CASE

OSTEOMYELITIS TUBERKULOSIS
Dosen Pembimbing: dr. Antonius Kurniawan, Sp. B, FINACS, FICS

Disusun oleh:
Efsan Adhiputra (2014 061 185)
Cindy Amadea (2015 061 197)
Deo Nixon (2015 061 198)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ATMA JAYA
RUMAH SAKIT SEKAR KAMULYAN CIGUGUR

PERIODE 12 SEPTEMBER 15 OKTOBER 2016

I.

Identitas

II.

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pekerjaan
Alamat

: Nn. IW
: Perempuan
: 16 tahun
: Pelajar
: Cimuncang

Anamnesis (dilakukan secara auto dan alloanamnesis 22/9/2016)

Keluhan Utama

 Benjolan multiple pada punggung tangan kiri sejak 1 bulan SMRS, pada pergelangan
kaki kiri sejak 2-3 minggu SMRS dan pada lutut kanan sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan
-

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada punggung tangan kiri yang awalnya
sebesar biji jagung, berwarna merah, dan tidak panas dan nyeri. Kemudian bejolan
tersebut dipencet oleh pasien hingga pecah dan mengeluarkan nanah. Keluhan sempat
membaik beberapa saat, namun benjolan tersebut muncul kembali di tempat yang sama
dengan ukuran lebih besar dan karakteristik yang menyerupai benjolan sebelumnya
disertai edema. Benjolan-benjolan lain juga muncul pada pergelangan kaki kiri dengan
karakteristik serupa tetapi dengan gejala yang lebih ringan dan pada lutut kanan mulai
muncul sebesar kelereng lalu bertambah besar disertai nyeri, hingga menyebabkan pasien
tidak bisa menggerakan tungkai bawah. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam lebih
dari 2 minggu, batuk lebih dari 3 minggu, bengkak pada sendi, keringat pada malam hari,
dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya
Riwayat alergi, diabetes, dan hipertensi disangkal
Riwayat operasi dan perawatan di rumah sakit disangkal oleh pasien
Riwayat trauma pada bagian yang mengalami lesi juga disangkal oleh pasien

Riwayat Keluarga
Ayah pasien meninggal dunia 1 tahun yang lalu karena komplikasi TB paru.
Riwayat alergi, diabetes, dan hipertensi disangkal

Riwayat Sosial
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien
Pasien sedang tidak mengonsumsi obat-obatan apapun
Pasien mengaku berolahraga rutin

Riwayat Imunisasi
Pasien mengaku belum pernah di imunisasi

III.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
i. GCS
3. Berat Badan / Tinggi Badan

: tampak sakit sedang

: compos mentis
: E4M6V5
: 35 kg / 150 cm

i. BMI
4. Tanda-tanda Vital
i. Tekanan Darah
ii. Nadi
iii. Laju pernapasan
iv. Suhu

: 15.5 (underweight)
: 120/70 mmHg
: 98x/menit
: 20x/menit
: 36.8oC

5. Kepala
: normocephali, deformitas (-)
6. Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-)
7. Hidung
: deformitas (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-)
8. Telinga
: deformitas (-), sekret (-)
9. Mulut
: mukosa oral basah
10. Leher
: KGB tidak teraba
11. Paru-paru
i. Inspeksi
: simetris
ii. Palpasi
: fremitus taktil kiri lebih rendah dibandingkan
kanan
iii. Perkusi
: pekak lapang paru kiri bawah.
iv. Auskultasi
: vesikuler (+/ pada lapang paru kiri bawah),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
12. Jantung
i. Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
ii. Palpasi
: iktus cordis teraba pada ICS V
iii. Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
iv. Auskultasi
: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
13. Abdomen
i. Inspeksi
: datar
ii. Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-)
iii. Perkusi
: timpani
iv. Auskultasi
: bising usus 9x/menit
14. Punggung

: deformitas (-), alignment vertebrae masih baik.

15. Ekstremitas
Ekstremitas atas
:
i. ulkus pada dorsal manus sinistra dengan ukuran diameter
2.5 cm,
dengan dasar tulang, nyeri (+), edema (+), tidak teraba hangat.
Ekstremitas bawah :
i. Massa pada genu dextra dengan ukuran diameter 8 cm, nyeri (+), edema
(+), eritema (-), fluktuasi (+), immobile terhadap kulit.
ii. Ulkus pada ankle sinistra dengan ukuran diameter terbesar 2 cm dan 1,5
cm, dasar tendon, edema (-), nyeri (+), eritema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Complete Blood Count (20/9/2016)
o Hemoglobin
: 9.7
o Hematokrit
: 30
o Eritrosit
: 4.16
o Leukosit
: 8,100
o Trombosit
: 564,000
Bleeding Time
: 2 menit
Prothrombin Time
: 4 menit
HBsAg
: Albumin
: 3.79
SGOT
: 36
SGPT
: 23
Glukosa Darah Sewaktu
: 115
2. Radiologi (19/9/2016)

Thoraks
Suspek proses
spesifik paru
dengan DD/

bronchopneumonia dan efusi pleura sinistra


Genu dextra suspek lesi litik destruktif pada patella dextra sisi inferior
dengan DD/ kalsifikasi soft tissue

Manus sinistra Lesi pada metacarpal digiti III, suspek osteomyelitis

dengan DD/ benign bone cyst

DIAGNOSA BANDING
1. Abscess multiple
2. Bone cyst
3. Acute Suppurative Arthritis

DIAGNOSIS
Osteomyelitis ec suspek TB

RENCANA TERAPI
-

Test Mantoux
Kultur darah dan sekret
Debridement

TERAPI
Dalam perawatan di rumah sakit pasien diberikan pengobatan sebagai berikut :

Cefriaxone 2 x 1 gram IV
Metronidazole 3 x 500 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV

Pasien dipulangkan dengan membawa obat-obatan :

Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO

Levofloxacin 1 x 500 mg PO

PROGNOSIS
-

Quo ad vitam: bonam

Quo ad functionam: malam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi
Osteomyelitis adalah inflamasi tulang disebabkan oleh infeksi, biasa karena
organisme pyogenik, walaupun agen infeksi lain dapat berperan. Inflamasi dapat bersifat
lokal atau menyebar sepanjang tulang ke medulla, korteks, dan periosteum. Pada
osteomyelitis TB pathogen penyebab infeksi tersebut adalah bakteri infeksi
Mycobacterium tuberculosis. Osteomyelitis dapat dibagi menjadi 3 yaitu,
a. Infeksi pyogenik akut
b. Infeksi pyogenik kronis
c. Infeksi non-pyogenik

II.

Epidemiologi
Insidensi osteomyelitis mencapai 21,8 per 100.000 orang per tahun. Pada anak
dengan infeksi Mycobacterium tuberculosis yang tidak diobati dapat melibatkan tulang
dan sendi dengan angka kejadian sekitar 1-5%. Umumnya bakteri tuberculosis menyebar
ke struktur skeletal melalui jalur limfahematogen dari infeksi primer. Penyakit tersebut
menjadi simtomatik menjelang 1 hingga 3 tahun setelah infeksi primer. Masing-masing
tulang yang terinfeksi memiliki masa inkubasi tersendiri (contoh: 1 bulan pada dacytilitis
sedangkan pada tulang panggul selama 30 bulan). Semakin muda umur anak semakin
parah infeksi yang dialami akibat aliran darah yang besar pada tulang yang sedang
berkembang.

III.

Etiologi
Osteomyelitis hematogen akut biasa diderita oleh anak-anak. Organisme penyebabnya
sebagian besar adalah bakteri S.aureus (>70%), S.pyogenes, dan Group B streptococcus.
Pada anak-anak, biasa organisme masuk melalui luka abrasi, luka tusuk, kavitas gigi, atau
tali pusat yang terinfeksi pada neonatus. Sedangkan pada Osteomyelitis kronis banyak
terjadi sebagai akibat dari osteomyelitis akut, fraktur terbuka, atau pasca operasi. Patogen
yang biasa didapatkan adalah S.aureus, E.coli, S. pyogenes, P.mirabilis, dan
P.aeruginosa.

Infeksi tuberculosis dapat terjadi baik intra-paru atau ekstra-paru (meningeal, milier,
sendi, tulang, saluran pencernaan,kelenjar dan pleura).

IV.

Patofisiologi
Umumnya patofisiologi osteomyelitis dibagi menjadi tiga menurut klasifikasinya,

yaitu:
a. Infeksi pyogenik akut Perubahan metafisis tulang (reaksi inflamasi akut
dengan kongesti vaskuler, eksudasi, dan infitrasi leukosit polimorfonuklear),
tekanan intraosseus meningkat dan mengakibatkan obstruksi pembuluh darah
Pembentukan pus dalam tulang, menyebar melalui kanal Volkmann ke korteks
dan membentuk abses periosteum. Peningkatan tekanan intraosseus, stasis
vaskuler, dan pelepasan periosteum dari tulang mengakibatkan nekrosis tulang

dan terbentuk sequestrum Sequestrum dikelilingi pembentukan tulang baru

(involucrum) Bila infeksi berlanjut, pus dapat menembus involucrum dan
keluar ke kulit melalui sinus-sinus.
b. Infeksi pyogenik kronis Terjadi kerusakan dan kematian tulang pada daerah
fokus infeksi dan terdapat kavitas berisi pus dan sequestra yang dikelilingi
involucrum. Sequestra merupakan tempat adhesi bakteri dan merupakan tempat
infeksi sampai sequestra dihilangkan atau menembus keluar involucrum dan
melalui sinus keluar ke kulit Sinus pada kulit mungkin menutup memberikan
gambaran proses penyembuhan namun dapat terbentuk sinus di tempat lain ketika
tekanan jaringan meningkat Destruksi tulang dan sklerosis yang rapuh dapat
membuat fraktur patologis.
c. Infeksi non-pyogenik infeksi organisme yang menyebabkan reaksi seluler
pembentukan granuloma berisi limfosit, makrofag, dan giant cells, reaksi biasa
terlihat pada infeksi tuberculosis.
Umumnya bakteri tuberculosis menyebar ke struktur skeletal melalui jalur
limfahematogen dari infeksi primer. Penyakit tersebut menjadi simtomatik menjelang 1
hingga 3 tahun setelah infeksi primer. Masing-masing tulang yang terinfeksi memiliki
masa inkubasi tersendiri (contoh: 1 bulan pada dacytilitis sedangkan pada tulang panggul
selama 30 bulan). Semakin muda umur anak semakin parah infeksi yang dialami akibat
aliran darah yang besar pada tulang yang sedang berkembang. Umumnya lesi dimulai
pada area metaphysis dari tulang panjang akibat adanya suplai darah yang besar pada
daerah tersebut; lesi dapat berjumlah single atau multipel.
Tulang veterbrae merupakan tempat yang paling sering diserang diantara tulang
lain. Suatu penelitian pada 1074 pasien dengan infeksi tuberculosis dengan manifestasi ke
tulang menunjukan, 440 menyerang vertebrae, 89 pada lutut, 81 pada tulang panggul, dan
51 pada siku. Tulang ekstremitas atas dan nonweight-bearing bones, seperti tengkorak,
klavikula dan mandibular jarang didapatkan. Dan juga didapatkan riwayat trauma
memiliki peran dalam perkembangan penyakit ini. Spondilitis TB umumnya menyerang
vertebra torakal khususnya T12. Pada suatu penelitian pada 64 kasus spondylitis pada
anak didapatkan, lesi pada vertebrae torakal sebanyak 24, vertebra lumbar 19, dan pada
keduanya sebanyak 13.

Infeksi pada tulang khususnya pada vertebrae dapat disebabkan oleh 2

mekanisme: (1) penyebaran langsung ke kelenjar limfa paravetebrae melalui jalur
limfatik (2) penyebaran hematogen atau limfatik dari tulang sekitar. Dengan hancurnya
tulang akibat nekrosis dan pembentukan cold abscess, struktur sendi sekitar juga dapat
terserang. Perjalanan dari spondylitis dari foto konvensional, awalnya ditemukan
pemendekan minimal dari disk space dan tulang vertebrae; hingga pemendekan disk
space dan badan vertebra yang jelas, sehingga menyebabkan angulasi dari tulang
belakang (gibbus); hingga destruksi tulang vertebrae yang menyeluruh menyebabkan
kifosis berat (Pott disease).

V.

Manifestasi Klinis
a. Pada anak:
i. Nyeri hebat
ii. Demam dan malaise
iii. Laju nadi >100x per menit
iv. Pseudoparalisis
v. Tanda inflamasi pada kulit
vi. Limfadenopati
vii. Kadang terdapat sinus pada kulit yang mengeluarkan cairan seropurulen
b. Pada dewasa
i. Demam
ii. Nyeri tekan pada bagian yang terinfeksi
iii. Kadang terdapat sinus pada kulit yang mengeluarkan cairan seropurulen
Pada spondylitis TB manifestasi dapat berupa night cries, low-grade fever, dan
gait. Sedangkan manifestasi neurologis merupakan komplikasi apabila terdapat
keterlibatan vertebrae cervical dan lumbar yang dapat berakibat paraplegia hingga
quadriplegia. Tuberkulosis lutut dapat dibagi menjadi beberapa jenis klinis224: efusi sendi
tanpa erosi tulang dan pengurangan range of motion minimal; penebalan dan fibrosis dari
membran sinovial tanpa erosi tulang tetapi dan pengurangan range of motion yang jelas;
Kelainan pada sinovial dan tulang tapi ruang sendi utuh; dan penyakit sinovial dan
menghilangnya range of motion. Beberapa derajat nyeri, kekakuan, dan pincang,
biasanya intermiten dalam kasus-kasus ringan.
Tuberkulosis lutut dapat dibagi menjadi beberapa jenis klinis224: efusi sendi tanpa
erosi tulang dan pengurangan range of motion minimal; penebalan dan fibrosis dari

membran sinovial tanpa erosi tulang tetapi dan pengurangan range of motion yang jelas;
Kelainan pada sinovial dan tulang tapi ruang sendi utuh; dan penyakit sinovial dan
menghilangnya range of motion.629 Beberapa derajat nyeri, kekakuan, dan pincang,
biasanya intermiten dalam kasus-kasus ringan.
VI.

Diagnosis
a. Evaluasi gejala klinis
b. Anamnesis riwayat keluarga, penyakit, trauma, dan pengobatan (terutama riwayat
persalinan, pemasangan kateter dan infus, dan riwayat operasi)
c. Pemeriksaan fisik:
i. Inspeksi: Pasien terlihat kesakitan, pasien enggan menggerakan bagian
terinfeksi, tanda inflamasi pada bagian terinfeksi, kadang terdapat sinus di
kulit
ii. Palpasi: Tanda inflamasi pada bagian terinfeksi, terdapat nyeri tekan
d. Pemeriksaan laboratorium
i. Umumnya didapatkan peningkatan CRP dan laju endap darah, leukositosis
e. Pemeriksaan penunjang
i. Foto Xray:
1. Infeksi pyogenik akut: ditemukan gambaran garis halus di luar
korteks tulang yaitu pembentukkan tulang periosteum baru yang
merupakan

tanda

awal

osteomyelitis

pyogenik.

Penebalan

periosteum akan semakin terlihat dan akan didapatkan patchy

rarefaction pada metafisis. Pada tahap lanjut, akan didapatkan
gambaran osteoporosis regional.
Gambar 1 Foto Xray Infeksi Pyogenik Akut

2. Infeksi pyogenik kronis: Terdapat gambaran resorpsi tulang

(patchy loss of density) dengan penebalan dan sklerosis pada
tulang sekitarnya.
Gambar 2 Foto Xray Infeksi Pyogenik Kronis

3. Infeksi non-pyogenik: Pemendekkan minimal dari disk space dan

tulang vertebrae; hingga pemendekan disk space dan badan
vertebra yang jelas, sehingga menyebabkan angulasi dari tulang
belakang (gibbus); hingga destruksi tulang vertebrae yang
menyeluruh menyebabkan kifosis berat (Pott disease).
ii. USG: ditemukan penumpukan cairan subperiosteum yang merupakan
tanda awal osteomyelitis
iii. CT scan dan MRI: digunakan untuk membedakan antara infeksi jaringan
lunak dengan osteomyelitis, dapat juga menunjukkan luas kerusakan
tulang, edema, abses, dan sequestra.
Untuk diagnosa tuberculosis pada tulang perlu dipertimbangkan segera apabila
melihat adanya anak terinfeksi dengan basil tuberculosis dan memiliki lesi pada tulang
ataupun sendi yang persisten dan tidak didapatkan penyebab pastinya. Anak-anak dengan
TBC pada tulang-sendi biasanya reaktif dengan uji tuberkulin.
Meskipun jumlah basil tuberkulosis di lesi tulang yang aktif jauh lebih rendah
daripada di lesi paru-paru, organisme hampir selalu dapat didapatkan dengan kultur, dan
yang specimen dapat diambil dengan cara aspirasi atau biopsy terbuka. Diagnosis
banding harus disertakan seperti infeksi ringan yang disebabkan oleh Staphylococcus,
Haemophilus infuenzae, Salmonella, dan Brucella; infeksi jamur; radang sendi; penyakit

ganas tulang; granuloma eosinofilik, khususnya pada tengkorak atau lesi panggul;
osteochondrosis, selulitis, arthritis supuratif akut, Gauchers Disease
VII.

Tatalaksana
a. Infeksi pyogenik akut:
i. Suportif (analgetik dan cairan)
ii. Pembidaian (imobilisasi)
iii. Pemberian antibiotic
iv. Drainase.
b. Infeksi pyogenik kronis:
i. Kultur bakteri
ii. Pemberian antibiotik sensitif
iii. Drainase