ABORTUS INKOMPLIT (O 03.

4)
CLINICAL PATHWAY

Kriteria Inklusi
Kehamilan yang berakhir sebelum periode viabilitas janin
(kurang dari 20 minggu, berat janin kurang dari 500 gram)
Amenorea dengan plano (+)
Perdarahan dari jalan lahir
Jalan lahir terbuka dan telah keluarnya sebagian hasil konsepsi

Kriteria Eksklusi
Pasien dengan :
Kehamilan yang berakhir lebih dari 20 minggu, berat janin lebih
dari 500 gram
Jalan lahir tertutup
Hasil konsepsi masih di dalam cavum uteri
Hasil konsepsi telah keluar seluruhnya dari cavum uteri

Petunjuk Pengisian
Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan
diagnose dan komplikasi, terapi dan semua hal klinis dianggap
sebagai varian, dandicatat di kolom varian tentang :tgl/jam varian
terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan
dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak
bias dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5)
Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan
perawatan karena alas an ketidakmauan dan ketidakmampuan
ekonomi sehingga pasien tidak bias memenuhi tahapan
pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan
dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bias
dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negative berarti
tidak boleh dilakukan, tanda positif/negative berarti dilakukan
apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak
dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila tidak
dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan
Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak
dikerjakan
dengan
alasan
yang
tertulis
untuk
memperjelastindakan/pelayanan sesuai protocol CP
Protokol CP iniberlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014
(versi 1),berisi 4 lembar.
Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman

sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang
diberikan di Rumah Sakit untuk kondisi spesifik penyakit pasien,
dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta
pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien akan
berperan aktif sesuai protocol standar dan terbaik yang harus
diberikan. Clinical Pathway ini juga bias membantu pasien dan
keluarga pasien mengetahui rencana perawatan dan tindakan yang
akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bias
membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut
dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari
RumahSakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Namadokter
yang merawat, perawat dan semua petugas yang memberikan
pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan
tentang penyakit pasien dan perawatan yang dilakukan baik di
Rumah Sakit maupun selama di rumah.
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM
PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical
Pathway, Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) :
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaikbaiknya pelayanan selama di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Malang, ......
Pemberi Persetujuan
Saksi II
(

Dokter yang menerangkan Saksi I

()

()

CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
..

NamaPasien:

Diagnosis Awal
Abortus Inkomplit
R. Rawat
1.
2.

AktivitasPelayanan

Umur:
BeratBadan:

..kg
Kode ICD 10 : O 03.4
Tgl/Jam
masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Rwt

Kelas
:

Tarif/hr (Rp):

Biaya (Rp)

UGD/ IRJ ..
Ruang 10
..

... hari
... hari

..

..

Admisi
IGD

IRJ

RawatInap
Hari
Rawat 1

PenyakitUtama
RuangRawatan
PenyakitPenyerta
Hipertensi
Diabetes Melitus
PenyakitJantung
PenyakitGinjal
.

TinggiBadan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : 2 hari

Abortus Inkomplit (O 03.4)

UGD/ IRJ

Ruang 10

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

Biaya

Keteran
gan

Komplikasi Maternal
:

Syok hipovolemik

.
PENILAIAN AWAL
Penilaian
Airway,
Breathing,
circulation
PenilaianKlinik
PEMBERIAN
CAIRAN
IVFD RL
..

+/+/+/-

+/+/+/-

+
+

+
+

+/+/-

+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+
+
+
+

+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/+/-

+/+/-

AssesmenKlinis
Pemeriksaan Dokter

Konsultasi

Anestesi

..

.............
Pemeriksaan
Penunjang:

DL

Plano

..

..
Tindakan :

Pemasangan infuse

Kuretase

..............

Obat Obatan:

Antibiotik

.............................

Pembiusan
Gas:

Umum

Pembiusan
Injeksi:

Umum

+
+/+/-

+
+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

Sesuai
formula
rium
nasional
2013

Pembiusan
Regional/Lokal:

Nutrisi:
TKTP
.

Mobilisasi:
Tirah Baring
Duduk
Berdiri
Jalan

Hasil(Outcome):
Sisa konsepsi
+/+/berhasil
dikeluarkan

+/+/

+/+/

+/+/Pendidikan/PendidikanKesehatan/RencanaPemulangan
+
Resiko
dan
komplikasi
Abortus inkomplit
+
Rencana perawatan
dan tindakan
+
Informasi
kapan
pasien
bias
dipulangkan,
indicator
hasil
pemeriksaan
yang dinilai
+
Pemeriksaan rutin
post kuret, resiko
pada kehamilan
berikutnya

Varians:
..
..

Perawat (PPJP)

DPJP Admisi:
..
DPJP :

Diagnosis Akhir:
Utama

Abortus
Inkomplit

Kode ICD 10

JenisTindakan:

O 03.4

JumlahBiaya

..
Kode ICD 9 CM

DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ..................
...........
Verifikator:

Penyert

Kompli

a
kasi