Anda di halaman 1dari 7

Terjemahan HARRISONS

TBC, salah satu penyakit tertua yang diketahui mempengaruhi manusia, merupakan penyebab
utama kematian di seluruh dunia. Penyakit ini, yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tersebut TBC kompleks, biasanya mempengaruhi paru-paru, meskipun organ lain yang terlibat
dalam sampai sepertiga dari kasus. Jika diobati, TBC disebabkan oleh obat-rentan strain dapat
disembuhkan dalam hampir semua kasus. Jika tidak diobati, yang penyakit dapat berakibat fatal
dalam waktu 5 tahun di 50-65% kasus. Penularan biasanya terjadi melalui udara penyebaran
droplet nuklei yang dihasilkan oleh pasien dengan TBC paru menular
Mikobakteri milik keluarga Mycobacteriaceae dan urutan Actinomycetales. Dari patogen spesies
milik M. tuberculosiscomplex, yang agen yang paling umum dan penting dari penyakit manusia
adalah M. tuberculosis. Komplek ini mencakup M. bovis (yang bovine tubercle bacillus-khas
tahan terhadap pirazinamid, sekali penyebab penting tuberkulosis TUBERKULOSIS ditularkan
oleh susu yang tidak dipasteurisasi, dan saat ini penyebab sebagian kecil kasus di seluruh dunia),
M. Caprae (Terkait dengan M. bovis), M. africanum (diisolasi dari kasus di Barat, Tengah, dan
Afrika
Timur),
M.
microti
(yang
"tikus"
bacillus, kurang virulen dan jarang ditemui organisme), M. pinnipedii (bacillus yang menginfeksi
anjin laut dan singa laut di belahan bumi selatan dan baru-baru diisolasi dari manusia), dan M.
canettii (isolat langka dari Afrika Timur kasus yang menghasilkan koloni halus yang tidak biasa
pada padat Media dan dianggap terkait erat dengan seharusnya Jenis progenitor)
DARI PAPARAN KE INFEKSI
M. tuberculosisis paling sering ditularkan dari orang dengan TB paru menular kepada orang lain
oleh droplet nuklei, yang aerosol oleh batuk, bersin, atau speaking.The tetesan kecil kering
dengan
cepat;
itu
terkecil (<5-10m diameter) dapat tetap ditangguhkan di udara selama beberapa jam dan dapat
mencapai terminal saluran udara ketika dihirup. Mungkin ada sebanyak 3000 inti menular per
batuk. -rute lain transmisi basil tuberkulosis (misalnya, melalui kulit atau plasenta) jarang terjadi
dan tidak ada epidemiologi makna. Probabilitas kontak dengan seseorang yang memilik bentuk
infeksi tuberkulosis, keintiman dan durasi kontak itu, tingkat penularan dari kasus ini, dan
lingkungan bersama di mana kontak mengambil Tempat semua penentu penting dari
kemungkinan transmisi. Beberapa studi situasi dekat-kontak telah jelas menunjukkan bahwa
pasien TB yang dahak mengandung AFB terlihat dengan mikroskop yang paling mungkin
menularkan infeksi. Yang paling menular pasien memiliki penyakit paru dengan kavitas atau,
apalagi umum, TB laring dan menghasilkan sputum mengandung sebanyak 105-107 AFB / mL.
pasien dengan sputum BTA-negatif TB / budaya-positif kurang menular, dan orang-orang dengan
paru budaya-negatif penyakit dan TBC paru pada dasarnya menular. Karena orang dengan
infeksi HIV dan tuberkulosis cenderung memiliki kavitasi, mereka mungkin kurang menular dari
orang tanpa koinfeksi HIV. Berkerumun di kamar berventilasi buruk adalah salah satu faktor
yang paling penting dalam penularan basil tuberkulosis karena meningkatkan intensitas kontak
dengan kasus. Singkatnya, risiko tertular M. Tuberculosisinfection ditentukan terutama oleh
faktor eksogen. Karena keterlambatan dalam mencari perawatan dan dalam membuat diagnosis,

itu adalah Diperkirakan bahwa dalam pengaturan prevalensi tinggi, hingga 20 kontak dapat
terinfeksi oleh setiap kasus AFB-positif sebelum kasus indeks yang ditemukan memiliki TB

DARI INFEKSI KE PENYAKIT


Berbeda dengan risiko tertular infeksi M. tuberculosis, risiko penyakit berkembang setelah
terinfeksi
tergantung pada faktor-faktor endogen, seperti
imunologi bawaan individu dan nonimmunologic pertahanan dan tingkat fungsi imunitas seluler
(CMI). penyakit klinis langsung setelah infeksi diklasifikasikan sebagai tuberculosisand utama
adalah umum di antara anak-anak sampai usia 4 tahun dan di antara orang immunocompromised.
Meskipun tuberkulosis primer mungkin parah dan disebarluaskan, itu umumnya tidak terkait
dengan tingkat tinggi transmisibilitas. Ketika infeksi diperoleh di kemudian hari, kesempatan
lebih besar bahwa Sistem kekebalan tubuh yang matang akan mengandung setidaknya
temporarily.The mayoritas individu terinfeksi yang akhirnya mengembangkan TB melakukannya
dalam tahun pertama atau dua setelah infeksi. basil aktif, bagaimanapun, mungkin bertahan
selama bertahun-tahun sebelum mengaktifkan untuk menghasilkan sekunder (Atau postprimary)
tuberkulosis, yang, karena sering kavitasi, lebih sering menular dari penyakit utama. Secara
keseluruhan, diperkirakan bahwa sampai 10% dari yang terinfeksi orang akhirnya akan
mengembangkan TB aktif dalam seumur hidup mereka. risiko jauh lebih tinggi di antara orang
HIVinfected. Reinfeksi dari sebelumnya terinfeksi individu, yang umum di daerah dengan
tingkat tinggi penularan tuberkulosis, juga dapat mendukung perkembangan penyakit. Pada
puncak kebangkitan tuberkulosis di Amerika Serikat pada awal 1990-an, molekul mengetik dan
perbandingan strain M. Tuberculosis menyebutkan bahwa hingga sepertiga dari kasus TB aktif di
beberapa komunitas dalam kota disebabkan oleh transmisi baru-baru ini bukan untuk reaktivasi
laten
infeksi. Usia merupakan faktor penentu penting dari risiko penyakit setelah orang yang terinfeksi
infection.Among, kejadian TB tertinggi selama masa remaja akhir dan awal masa dewasa; alasan
yang kejadian unclear.The antara puncak perempuan di 25-34 tahun. Dalam kelompok usia ini,
tarif antara perempuan mungkin lebih tinggi daripada mereka di antara manusia; di usia tua,
sebaliknya adalah benar. risiko mungkin meningkatkan pada orang tua, mungkin karena
kekebalan memudarnya dan komorbiditas. Berbagai penyakit dan kondisi mendukung
pengembangan TB aktif (Tabel 12-1). Yang paling faktor risiko potensial untuk TB di antara
orang yang terinfeksi jelas HIV co-infeksi, yang menekan imunitas seluler. risiko yang laten M.
Tuberculosis infeksi akan melanjutkan ke penyakit aktif secara langsung terkait untuk gelar
pasien imunosupresi. Dalam sebuah penelitian dari yang terinfeksi HIV, tes PPD ()-positif orang,
risiko ini bervariasi 2,6-13,3 kasus per 100 orang-tahun dan meningkat sebagai jumlah sel CD4 +
T menurun
PATOGENESISDARI DAN KEKEBALAN
INFEKSI DAN MAKROFAG INVASION
Interaksi M. tuberculosiswith host manusia dimulai ketika droplet nuklei yang mengandung
mikroorganisme dari pasien menular yang inhaled.Although mayoritas basil terhirup terjebak di
saluran napas atas dan diusir oleh sel mukosa bersilia, sebagian kecil (biasanya <10%) mencapai
alveoli.There, makrofag alveolar yang belum diaktifkan memfagositosis basil. Invasi makrofag
oleh hasil mikobakteri sebagian besar dari pengikatan dinding sel bakteri dengan berbagai

molekul permukaan sel makrofag, termasuk reseptor komplemen, reseptor mannose,


immunoglobulin GFcreceptor, dan tipe A reseptor pemulung. Fagositosis ditingkatkan oleh
aktivasi komplemen, yang mengarah ke opsonisasi basil dengan produk aktivasi C3 seperti
sebagai C3b. Setelah bentuk phagosome, kelangsungan hidup M. Tuberculosis di dalamnya
tampaknya tergantung pada mengurangi keasaman karena kurangnya akumulasi vesikular
protonadenosine trifosfatase. Serangkaian kompleks peristiwa ini mungkin dihasilkan oleh
bakteri glycolipid sel-dinding lipoarabinomannan (LAM). LAM menghambat peningkatan
intraseluler Ca2+. Jadi, Ca2+/ Calmodulin jalur (Mengarah ke phagosome-lisosom fusion)
terganggu, dan basil dapat bertahan hidup dalam phagosomes. Jika basil berhasil dalam
menangkap phagosome pematangan, kemudian replikasi dimulai, dan makrofag akhirnya pecah
dan melepaskan isinya basiler nya.
VIRULENSI BASIL TUBERKULOSIS
Beberapa gen berpikir untuk berunding virulensi M. tuberculosis telah diidentifikasi. Gen katG
mengkode enzim katalase / peroksidase yang melindungi terhadap oksidatif stres; rpoVis utama
transkripsi faktor sigma memulai dari beberapa gen. Cacat pada dua gen ini mengakibatkan
hilangnya virulensi. Gen ERP, pengkodean protein yang diperlukan untuk perkalian, juga
memberikan kontribusi untuk virulensi. Alunan genotipe keluarga Beijing / W telah diidentifikasi
di kondisi wabah di berbagai pengaturan di seluruh dunia dan telah dikaitkan dengan tingkat
kematian yang lebih tinggi dan kadang-kadang dengan resistensi multidrug.
BAWAAN KETAHANAN TERHADAP INFEKSI
Beberapa pengamatan menunjukkan bahwa faktor genetik memainkan kunci peran dalam
ketahanan nonimmune bawaan untuk infeksi M. tuberculosisand perkembangan penyakit.
Adanya resistensi ini, yang poligenik di alam, adalah disarankan oleh derajat yang berbeda dari
kerentanan terhadap tuberkulosis pada populasi yang berbeda. Pada tikus, gen disebut Nramp1
(macrophage resistensi terkait alami protein 1) memainkan peran regulasi dalam perlawanan /
kerentanan terhadap mycobacteria. Manusia NRAMP1 homolog, yang memetakan ke kromosom
2q, mungkin memainkan peran dalam menentukan kerentanan terhadap tuberkulosis, seperti
yang disarankan oleh belajar antara Afrika Barat. Polimorfisme di beberapa gen, seperti yang
encoding untuk histocompatibility leukosit antigen (HLA), interferon (IFN-), sel T faktor
pertumbuhan (TGF-), interleukin (IL) 10, mannosebinding protein, IFN-receptor, Toll-like
receptor (TLR) 2, reseptor vitamin D, dan IL-1, telah dikaitkan dengan kerentanan terhadap
tuberkulosis.
THE HOST RESPON
Pada tahap awal interaksi host-bakteri, baik fusi antara phagosomes dan lisosom terjadi,
mencegah kelangsungan hidup basiler, atau basil mulai menggandakan, akhirnya membunuh
makrofag. Berbagai chemoattractants yang dirilis setelah sel lisis (misalnya, pelengkap
komponen, molekul bakteri, dan sitokin) merekrut tambahan dewasa monosit yang diturunkan
makrofag, termasuk sel dendritik, yang bermigrasi ke pengeringan yang kelenjar getah bening
dan antigen mikobakterium hadir untuk T limfosit. Pada titik ini, perkembangan CMI dan
kekebalan
humoral
begins.These
tahap
awal
infeksi

biasanya tanpa gejala. Sekitar 2-4 minggu setelah infeksi, dua respon host M.
tuberculosisdevelop: a CMI makrofag-mengaktifkan respon dan jaringan yang merusak
response.The macrophageactivating responseis fenomena diperantarai sel T menghasilkan
aktifasi makrofag yang mampu membunuh dan mencerna basil tuberkel. jaringan-merusak
Tanggapan adalah hasil dari tertunda-jenis hipersensitivitas (DTH) reaksi terhadap berbagai
antigen basiler; menghancurkan makrofag unactivated yang mengandung mengalikan basil tetapi
juga menyebabkan nekrosis caseous dari jaringan yang terlibat (sampai nanti). Meskipun kedua
tanggapan tersebut dapat menghambat pertumbuhan mikobakteri, itu adalah keseimbangan
antara dua yang menentukan bentuk tuberkulosis yang akan berkembang kemudian.
GRANULOMA PEMBENTUKAN
Dengan perkembangan imunitas spesifik dan akumulasi sejumlah besar makrofag diaktifkan
pada lokasi lesi primer, lesi granulomatosa (tuberkel) adalah lesi formed.These terdiri dari
akumulasi limfosit dan makrofag diaktifkan yang berevolusim menuju epithelioid dan morfologi
sel raksasa. Mulanya, respon jaringan yang merusak dapat membatasi mikobakteri pertumbuhan
dalam macrophages.As dinyatakan di atas, respon ini, dimediasi oleh berbagai produk bakteri,
tidak
hanya
menghancurkan
makrofag tetapi juga menghasilkan awal nekrosis padat di pusat tubercle.Although M.
tuberculosiscan bertahan hidup, pertumbuhannya terhambat dalam lingkungan nekrotik ini
dengan tekanan oksigen rendah dan pH rendah. Pada titik ini, beberapa Lesi dapat sembuh
dengan fibrosis dengan kalsifikasi berikutnya, tapi peradangan dan nekrosis terjadi pada lesi
lainnya.
MAKROFAG-MENGAKTIFKAN RESPONSE
CMI sangat penting pada tahap awal. Pada sebagian besar individu yang terinfeksi, makrofag
lokal diaktifkan bila antigen basiler diproses oleh makrofag merangsang T limfosit untuk
melepaskan berbagai limfokin. Ini makrofag diaktifkan agregat sekitar pusat lesi dan efektif
menetralisir basil tuberkulosis tanpa menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Di bagian
tengah dari lesi, bahan nekrotik menyerupai keju lembut (caseous nekrosis) -a fenomena yang
juga dapat diamati di kondisi lain, seperti neoplasma. Bahkan ketika penyembuhan Dibutuhkan
tempat, basil layak dapat tetap aktif dalam makrofag atau bahan nekrotik selama bertahun-tahun.
Ini "sembuh" lesi pada parenkim paru dan hilar kelenjar getah bening kemudian dapat
mengalami kalsifikasi
MANIFESTASI KLINIS
PENYAKIT UTAMA
tuberkulosis paru primer terjadi segera setelah infeksi awal dengan basil tuberkulosis. Di daerahdaerah yang tinggi penularan tuberkulosis, bentuk penyakit ini sering terlihat pada anak-anak.
Karena udara yang paling terinspirasi didistribusikan ke zona tengah dan paru-paru lebih rendah,
daerah-daerah
yang
paru-paru yang paling sering terlibat dalam TB primer. lesi membentuk setelah infeksi biasanya
perifer dan disertai di lebih dari separuh kasus oleh hilus atau limfadenopati paratrakeal, yang
mungkin

tidak terdeteksi pada radiografi dada. Dalam kasus majorityof, menyembuhkan lesi spontan dan
mungkin kemudian menjadi jelas sebagai nodul kalsifikasi kecil (Ghon lesi). Pada anak-anak dan
pada orang dengan kekebalan terganggu (Misalnya, orang-orang dengan kekurangan gizi atau
infeksi HIV), tuberkulosis paru primer dapat berkembang dengan cepat untuk klinis illness.The
lesi awal peningkatan ukuran dan dapat berkembang dengan cara yang berbeda. efusi pleura,
yang ditemukan di hingga dua-pertiga kasus, hasil dari penetrasi basil ke dalam rongga pleura
dari fokus subpleural yang berdekatan. Dalam kasus yang parah, situs utama dengan cepat
membesar, bagian tengah yang mengalami nekrosis, dan kavitasi berkembang (TB primer
progresif). TBC pada anak-anak hampir selalu disertai oleh hilus atau limfadenopati
mediastinum disebabkan oleh penyebaran basil dari parenkim paru melalui pembuluh limfatik.
pembesaran kelenjar getah bening dapat kompres bronkus, menyebabkan obstruksi dan
segmental berikutnya atau keruntuhan lobar. obstruksi parsial dapat menyebabkan emfisema
obstruktif, dan bronkiektasis juga dapat berkembang. diseminasi hematogen, yang umum dan
sering tanpa gejala, dapat mengakibatkan manifestasi yang paling parah primer M.
tuberculosisinfection. Basil mencapai aliran darah dari lesi paru atau kelenjar getah bening dan
menyebarkan ke berbagai organ, di mana mereka dapat menghasilkan lesi granulomatosa.
Meskipun penyembuhan sering terjadi, immunocompromised orang (misalnya, pasien dengan
infeksi HIV) dapat mengembangkan tuberkulosis milier, meningitis TB, atau keduanya.
PENYAKIT POSTPRIMARY
Juga disebut dewasa-jenis, reaktivasi, atau TB sekunder, Hasil penyakit postprimary dari
reaktivasi endogen infeksi laten dan biasanya diterjemahkan ke apikal dan segmen posterior
lobus
atas,
di
mana
jauh lebih tinggi berarti tekanan oksigen (dibandingkan dengan yang di zona yang lebih rendah)
nikmat mikobakteri pertumbuhan. Selain itu, segmen superior yang lebih rendah
lobus sering terlibat. Luasnya paru keterlibatan parenkim sangat bervariasi, dari infiltrat kecil
untuk penyakit kavitas yang luas. Dengan formasi rongga, cair isi nekrotik pada akhirnya
dibuang ke dalam saluran udara, yang mengakibatkan lesi satelit dalam paru-paru yang pada
gilirannya menjalani kavitasi (Gambar. 12-4 and12-5). Keterlibatan besar dari segmen paru atau
lobus, dengan perpaduan dari lesi, menghasilkan pneumonia tuberkulosis. Meski hingga
sepertiga dari yang tidak diobati pasien dilaporkan menyerah pada TB paru yang parah dalam
beberapa minggu atau bulan setelah onset (yang klasik "berderap konsumsi" dari masa lalu),
yang
lain
mengalami
proses
remisi
spontan
atau
melanjutkan
sepanjang, semakin melemahkan saja kronis ("konsumsi"). Dalam keadaan ini, beberapa lesi
paru menjadi fibrotik dan kemudian mungkin kapur, tapi rongga bertahan di bagian lain dari
paru-paru. Individu dengan penyakit kronis seperti terus debit tuberclebacilli ke lingkungan.
Kebanyakan pasien merespon pengobatan, dengan penurunan suhu badan sampai yg normal,
penurunan batuk, berat badan, dan perbaikan secara umum dalam kesejahteraan dalam beberapa
minggu. Pada awal perjalanan penyakit, gejala dan tanda-tanda sering tidak spesifik dan
berbahaya, terutama terdiri dari demam dan keringat malam, penurunan berat badan, anoreksia,
umum malaise, dan kelemahan. Namun, dalam sebagian besar kasus, batuk akhirnya
berkembang-sering awalnya tidak produktif dan kemudian disertai dengan produksi sputum
purulen, kadang-kadang dengan goresan darah. hemoptisis masif mungkin terjadi sebagai akibat

dari erosi pembuluh darah di dinding rongga. hemoptisis, Namun, mungkin juga hasil dari
pecahnya pembuluh melebar dalam rongga (aneurisma Rasmussen) atau dari aspergilloma
formasi dalam rongga tua. nyeri dada pleuritik kadang-kadang berkembang pada pasien dengan
lesi parenkim subpleural. penyakit yang luas dapat menghasilkan dyspnea dan, di langka contoh,
gangguan pernapasan dewasa syndrome (ARDS). Temuan fisik adalah penggunaan terbatas di
TB paru. Banyak pasien tidak memiliki kelainan terdeteksi oleh Pemeriksaan dada, tetapi yang
lain memiliki aturan yang terdeteksi di terlibat daerah selama inspirasi, terutama setelah batuk.
Kadang-kadang, ronki disebabkan oleh sumbatan sebagian bronkus dan napas amphoric klasik
terdengar di daerah dengan besar rongga dapat didengar. sistemik berupa demam (Sering kelas
rendah dan intermiten) di hingga 80% dari kasus dan membuang-buang. Tidak adanya demam,
bagaimanapun, tidak mengecualikan TBC. Dalam beberapa kasus, pucat dan jari clubbing
develop.The temuan hematologi yang paling umum adalah ringan anemia dan leukositosis.
Hiponatremia yang disebabkan oleh Sindrom sekresi pantas hormon antidiuretik (SIADH) juga
telah dilaporkan.
PENGUJIAN KULIT TUBERKULIN
Pada tahun 1891, Robert Koch menemukan bahwa komponen M. tuberculosisin media kultur
cair terkonsentrasi, kemudian bernama "tuberkulin tua" (OT), yang mampu memunculkan reaksi
kulit ketika disuntikkan ke bawah kulit pasien dengan TB. Pada tahun 1932, Seibert dan Munday
dimurnikan produk ini dengan amonium sulfat curah hujan untuk menghasilkan fraksi protein
akti dikenal sebagai tuberkulin dimurnikan protein derivatif (PPD) .Dalam 1941, PPD-S, yang
dikembangkan oleh Seibert dan Glenn, terpilih sebagai standar internasional. Kemudian, WHO
dan UNICEF disponsori produksi skala besar master batch PPD (rt23) dan membuatnya tersedia
untuk umum menggunakan. Keterbatasan terbesar dari PPD adalah kurangnya mikobakteri
spesifisitas spesies, properti yang disebabkan oleh jumlah besar protein dalam produk ini yang
sangat kekal dalam berbagai jenis. Sebagai tambahan, subjektivitas interpretasi kulit-reaksi,
kerusakan produk, dan batch-ke-batch variasi membatasi kegunaan PPD. pengujian kulit dengan
tuberkulin-PPD (TST) adalah yang paling banyak digunakan dalam skrining untuk laten M.
tuberculosisinfection (LTBI) uji .Hotel ini nilai terbatas dalam diagnosis TB aktif karena
sensitivitas yang relatif rendah dan spesifisitas dan ketidakmampuannya untuk membedakan
antara infeksi laten dan penyakit aktif. Negatif palsu Reaksi yang umum pada pasien
imunosupresi dan pada mereka dengan tuberkulosis luar biasa. Reaksi Falsepositive dapat
disebabkan oleh infeksi dengan mikobakteri nontuberculous dan oleh bacille CalmetteGurin
(BCG) vaksinasi