LAPORAN KASUS

HYDROCEPHALUS

A.

B.

Identitas pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
No. Rekam medik
Tggl. Masuk RS

: An. M.D
: Laki-laki
: 9 bulan
: 734155
: 06 januari 2016

Anamnesis
Keluhan Utama

: Kepala membesar

Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak pasien lahir kurang lebih 2 bulan yang lalu. Tampak kepala
membesar dengan kulit kepala mengkilap, selain itu mata yang cenderung menoleh ke
bawah. Riwayat demam tidak ada, riwayat kejang tidak ada, riwayat muntah tidak
ada.
Selama kehamilan, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan. Riwayat
ibu mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan selama hamil tidak ada. Riwayat
mengalami demam selama kehamilan disangkal.
Riwayat Persalinan bayi lahir normal di rumah ditolong bidan. Bayi lahir
cukup bulan, langsung menangis, Berat Badan Lahir 2,5 kg, Panjang badan dan
lingkar kepala saat lahir tidak diketahui.
Pasien tidak batuk dan sesak. Buang air kecil lancar, buang air besar biasa,
berwarna kuning dengan ampas, lendir (-), darah (-) Riwayat trauma tidak ada.

C.

Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang / gizi cukup/ sadar
BB : 7 kg ; PB : 65 cm ; LK : 61,5 cm
Status Vitalis
Nadi
: 102 x/menit
Pernapasan
: 24 x/menit

Suhu

: 36,7 oC (axilla)

Pemeriksaan Fisik menyeluruh:

kepala:
rambut
:
bentuk/ukuran
:
ubun-ubun
:
muka
:
mata
:
telinga
:
Hidung
:
bibir
:
mulut / Gigi
:
selaput mulut
:
tenggorok
:
tonsil
:
leher
:
inspeksi

Palpasi

Perkusi

inspeksi
palpasi
perkusi

:
:
:

Auskultasi

hitam, lurus, sukar dicabut

makrocephal /43,5 cm (normal 38-41 cm)
fontanella cembung, sutura kesan melebar
simetris kiri = kanan
sunset eye phenomena (+),ikterik/anemi (-)
low set ear tidak ada
rhinorea tidak ada
pucat/sianosis (-) , labiopalatoschisis (-)
belum ada
stomatitis tidak ada
tidak hiperemis
T1-T1 tidak hiperemis
limfadenopati tidak ada
tampak kepala membesar,
ubun-ubun (fontanella) menonjol
tampak dilatasi vena-vena perifer pada kepala.
tampak sunset eye phenomena pada mata pasien.
teraba fontanella cembung
sutura teraba meregang
lingkar kepala 44 cm
Cracked pot sign (+)

Paru :

Jantung :
Inspeksi
palpasi
Perkusi

:
:
:

hemitoraks kiri = kanan

sela iga kiri = kanan
batas paru hepar ICS VI dextra
sonor pada kedua hemitoraks
bunyi pernapasan bronchovesikuler
Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Ictus cordis tidak tampak
Thril tidak teraba
batas atas jantung ics III sinistra
batas kiri linea midclavicularis sinistra
batas kanan linea parasternalis dextra
Bunyi jantung I/II murni regular, Bising (-)

Auskultasi

Abdomen
inspeksi
auskultasi
palpasi
perkusi

:
:
:

datar, supel ,ikut gerak napas

peristaltik ada kesan normal
hepar dan lien tidak teraba,massa tidak ada
tympani

Alat kelamin

tidak ada kelainan

ekstremitas
columna vertebralis

:
:

kulit

tidak ada kelainan

gibbus tidak ada, scoliosis tidak ada
spina bifida tidak ada
tidak ada kelainan

Status Lokalis

pemeriksaan lokalis

REGIO

INSPEKSI

PALPASI

Cephal

Makrocephal (LK 61,5 cm),

Ubun-ubun

Kulit

teraba cembung

kepala

dilatasi
fontanella

vena,

mengkilap,
bulging

PERKUSI
besar

Cracked pot sign

(+)

Orbita

Sunset eye (+)

Pupil bulat isokor, reflex

cahaya +/+

D.

Resume
Seorang anak laki-laki berumur 9 bulan datang dengan keluhan kepala membesar
sejak 2 bulan yang lalu. Kepala makin membesar terutama bagian atas kepala.
Tampak kuli kepala mengkilap, selain itu mata yang cenderung menoleh ke bawah.
Riwayat demam tidak ada, riwayat kejang tidak ada. Riwayat muntah tidak ada.
Selama kehamilan, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan. Riwayat
ibu mengalami demam dan meminum obat-obatan serta jamu-jamuan selama
kehamilan tidak disangkal.
Riwayat Persalinan bayi lahir normal ditolong bidan di rumahnya. Bayi lahir
cukup bulan, langsung menangis, Berat Badan Lahir 2,5 kg, Panjang badan dan
lingkar kepala saat lahir tidak diketahui.
Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran GCS 15, tanda vital dalam batas
normal, status lokalis tampak makrocephali (LK= 61,5cm), kulit kepala mengkilap,
bulging fontanella, dilatasi vena kepala, cracked pot sign pada region cephal dan
tampak sunset eye phenomenon pada regio orbitalis.

E.

Diagnosis Sementara
Hydrocephalus

F.

Planning
CT Scan Kepala
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

G.

Rencana Terapi
Rencana operasi ventriculo peritoneal shunt

CT-Scan

BAGIAN BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

LAPORAN KASUS UJIAN

JANUARI 2016

UNIVERSITAS HASANUDDIN

HIDROCEPHALUS

OLEH:

ARWINI MUDRIKA
C111 10 263
SUPERVISOR:

Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam ,Sp.BS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

SUBDIVISI BEDAH SARAF BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015