Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Hidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari
biasanya yaitu, merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap lingkungan
yang tidak menguntungkan.(1)
Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya
pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh darah
yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabangcabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri Sphenopalatina.(2)
Epistaksis adalah perdarahan yang berasal dari hidung dan dapat timbul spontan tanpa
dapat ditelusuri sebabnya.(3) Epistaksis bukanlah suatu penyakit melainkan suatu tanda atau
gejala. Walau pada umumnya epistaksis dapat diatasi dengan mudah, namun perdarahan hidung
merupakan masalah yang sangat lazim, sehingga tiap dokter harus siap menangani kasus
demikian.(1)
Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian
posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri Ethmoidalis
anterior. Sedangkan epistakasis posterior dapat berasal dari arteri Sphenopalatina dan arteri
Ethmoidalis posterior.
Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa juga sedikit.
Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu memanggil dokter.

BAB II
PEMBAHASAN
II.1. DEFINISI
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung dan merupakan suatu tanda atau keluhan
bukan penyakit.(1,3) Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat
menjengkelkan dan mengganggu, dan dapat pula mengancam nyawa. Faktor etiologi harus
dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif.(3)
II.2. ETIOLOGI
Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa
hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach
(area Little).
Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan
mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis. (4) Epistaksis dapat
ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik.(3,4,5,6)
1) Lokal
a. Trauma
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan sekret
dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya.
Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga
menyebabkan epistaksis.
b. Infeksi
Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik,
seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis.

c. Neoplasma
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten,
kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma,
serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.
d. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan
telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia / Osler's disease). Pasien
ini juga menderita telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal
dan/atau pembuluh darah paru.
e. Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum.
Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi
perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi,
akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung.
Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma
digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan
kemudian perdarahan.
f. Pengaruh lingkungan
Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau
lingkungan udaranya sangat kering.
2) Sistemik
a. Kelainan darah
Misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia, ITP, diskrasia darah, obatobatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat pula mempredisposisi
epistaksis berulang.

b. Penyakit kardiovaskuler
Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis
kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis
akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik.
c. Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid.
Dimana pada kasus-kasus ini terjadi kerapuhan embuluh darah sehingga mudah
terjadi pendarahan pada kapiler, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara prosuksi dan
penggunaan yang meningkat dari trombosit atau factor pendarahan lainnya hal ini secara
tidak langsung menyebabkan mmemanjangnya proses pendarahan.
d. Gangguan endokrin
Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadangkadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase
menstruasi.
e. Defisiensi Vitamin C dan K
Vitamin C berperan penting dalam proses penyerapan zat besi, yang merupakan
salah satu bahan pembentuan sel darah merah sehingga apabila asupannya menurun maka
proses pembentukan sel darah merah menurun yang secara tidak langsung akan
berpengaruh juga pada proses pembekuan darah.
Sementara vitamin K merupakan salah satu factor dalam proses pembekuan darah
sehingga, jika asupannya menurun secara langsung mempengaruhi proses pembekuan
darah yang akan memperpanjang masa pendarahan.
f. Alkoholisme
Alkohol secara langsung merusak sumsum tulang, terutama prekursor eritrosit dan
prekursor leukosit. Alkohol juga secara langsung menghambat pembentukan trombosit
serta mempengaruhi fungsinya sehingga memperpanjang waktu pendarahan.

g. Penyakit von Willebrand


Penyakit Von Willebrand (VWD) adalah kelainan perdarahan, dimana seseorang
dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup Faktor Von Willebrand (VWF) di dalam
darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara normal. Akibatnya VWF tidak dapat
bertindak sebagai perekat untuk menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah
yang mengalami kerusakan. Trombosit tidak dapat melapisi dinding pembuluh darah.
Selain itu VWF merupakan pembawa Faktor VIII. Faktor VIII adalah salah satu protein
yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat. Tanpa adanya faktor VIII dalam
dalam jumlah yang normal maka proses pembekuan darah akan memakan waktu yang
lebih lama.
II.3. VASKULARISASI
Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis yaitu, arteri karotis eksterna dan
karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi
melalui :
1) Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen
sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding
lateral hidung.
2) Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan
melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum
nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid
anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior.

Gambar

1.Vaskularisasi
hidung
(dikutip dari http://www.aafp.org/afp/ 20050115/305_f1.jpg)

II.4. LOKASI EPISTAKSIS


Menentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar
ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior
dan posterior.
1)

Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber


perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal dari arteri ethmoid
anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan
tindakan sederhana.(3,5,6)

Gambar 2. Epistaksis anterior (dikutip dari


http://2.bp.blogspot.com/_xZs05pnMnmA/SDGr_fthRkI/AAAAAAAAAHE/LAPUON5Ekg/s320/01e61e00.jpg)
2)

Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.
Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat
menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular.(3,5,6)

Gambar 3. Epistaksis posterior (dikutip dari


http://2.bp.blogspot.com/_xZs05pnMnmA/SDGr_fthRkI/AAAAAAAAAHE/LAPUON5Ekg/s320/01e61e00.jpg)

II.5. GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN


Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang
hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau
pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.(5)
Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek
hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa
hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. Riwayat pengobatan
atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara
teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat
menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung
beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak

produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi
pembekuan secara bermakna.(6)
Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan pasien epistaksis adalah lampu kepala,
speculum hidung, alat penghisap (bila ada), pinset bayonet, kapas dan kain kassa.(6)
Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian
yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau
mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat
pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang
sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk
mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan,
dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2%
atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk
menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan
dapat berhenti untuk sementara.(3,5,7) Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung
dikeluarkan dan dilakukan evaluasi.(7)
Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang
bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan
perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.
Pemeriksaan yang diperlukan berupa : (5,6)
a) Rinoskopi anterior
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior.
Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha
inferior harus diperiksa dengan cermat.
b) Rinoskopi posterior
Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien
dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan
neoplasma.
9

c) Pengukuran tekanan darah


Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena
hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.
d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI
Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi.
e) Endoskopi hidung
Untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya.

Gambar 4. Tampilan endoskopi epistaksis posterior


(dikutip dari http://www.ghorayeb.com/EpistaxisPosteriorEndoscopicView.html)
f) Skrining terhadap koagulopati
Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin
parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan.
10

g) Riwayat penyakit
Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan
yang mendasari epistaksis.
II.6. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Hal-hal yang
penting dicari tahu adalah: (1,5,6)
1. Riwayat perdarahan sebelumnya.
2. Lokasi perdarahan.
3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari
hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.
4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya
5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga
6. Hipertensi
7. Diabetes mellitus
8. Penyakit hati
9. Gangguan koagulasi
10. Trauma hidung yang belum lama
11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon
Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu:
1. Menghentikan perdarahan
2. Mencegah komplikasi
3. Mencegah berulangnya epistaksis.
Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien.(6) Tindakan yang dapat
dilakukan antara lain: (3,6,7)
a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali
bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.
b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan
dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke

11

arah

septum

selama

beberapa

menit

(metodeTrotter).

Gambar 5. Metode Trotte (dikutip dari http://www.scribd.com )


c) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi
dengan adrenalin dan pantokain/lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk
membersihkan bekuan darah.
d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan
kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan
elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu.
e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan
pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang
dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari
kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis
mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus
menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.
12

Gambar 6
& 7.
Tampon

anterior

dan tampon

rol

anterior
(dikutip

dari

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15_PenatalaksanaanEpistaksis.pdf/15_PenatalaksanaanEpi
staksis.html dan http://www.scribd.com )
f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon
Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3
buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon
harus menutup koana (nares posterior).

Teknik Pemasangan

13

Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares


anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung
kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon
Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui
hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong
tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan
pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di
tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi
lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan
diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut
setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

Gambar 8.

Tampon Bellocq
(dikutip dari
http://www.scribd.com )

g) Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon
diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

14

Gambar 9. Tampon posterior dengan Kateter Foley


(dikutip dari http://www.scribd.com )
h) Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi
ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya.
i) Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi
dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.
II.7. KOMPLIKASI
Dapat

terjadi

langsung

akibat

epistaksis

sendiri

atau

akibat

usaha

penanggulangannya. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena


ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir
secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan
tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole
dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.
Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang
turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard
dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah.(6)

15

II.8. DIAGNOSIS BANDING


Termasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah mengalir keluar dari
hidung seperti hemoptisis, varises oesofagus yang berdarah, perdarahan di basis cranii yang
kemudian darah mengalir melalui sinus sphenoid ataupun tuba eustachius.

II.9. PENCEGAHAN
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara
lain: (9)
1. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli,
pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes
larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir gelas,
didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku. 2. Gunakan alat untuk
melembabkan udara di rumah.
2. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan
3.
4.
5.
6.

masukkan cotton bud melebihi 0,5 0,6cm ke dalam hidung.


Hindari meniup melalui hidung terlalu keras.
Bersin melalui mulut.
Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari.
Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti

aspirin atau ibuprofen.


7. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa.
8. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan
menyebabkan iritasi.

II.10. PROGNOSIS
Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien
hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan
prognosisnya buruk.(6)

16

BAB III
KESIMPULAN
Epistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suat penyakit, yang
disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. Epistaksis bisa bersifat
17

ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal. Epistaksis disebabkan oleh banyak hal, namun
dibagi dalam dua kelompok besar yaitu sebab lokal dan sebab sistemik. Epistaksis dibedakan
menjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Dalam
memeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat dan dalam posisi yang
memungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnya sendiri.
Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi
dan mencegah berulangnya epistaksis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa
pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan
tekanan darah, foto rontgen sinus atau dengan CT-Scan atau MRI, endoskopi, skrining
koagulopati dan mencari tahu riwayat penyakit pasien.
Tindakan-tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah:
a. Memencet hidung
b. Pemasangan tampon anterior dan posterior
c. Kauterisasi
d. Ligasi (pengikatan pembuluh darah)
Epsitaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukkan benda keras ke dalam
hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin melalui mulut,
menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan, dan terutam berhenti merokok.

DAFTAR PUSTAKA
1. Adam GL, Boies LR, Higler PA. (eds) Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam,
Philadelphia : WB Saunders, 1989. Editor Effendi H. Cetakan III. Jakarta, Penerbit EGC,
1997
18

2. Warta Medika. Mimisan atau Epistaksis. Warta Medika [serial online] 2007 Jul 2 [cited 2009
Mar 4] Available from : http://www.wartamedika.com/2007/07/mimisan-atau-epistaksis.html
3. Iskandar N, Supardi EA. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi
Keempat, Jakarta FKUI, 2000, hal. 91, 127-131
4. Wikipedia. Epistaxis. Wikipedia 2009 Feb 10 [cited 2009 Feb 28] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Epistaxis
5. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb 19 [cited
2009 feb 28] Available from: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784
6. Suryowati E.Epistaksis.Medical Study Club FKUII [cited 2009 Mar1] Avalaible from:
http://fkuii.org/tikidownload_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM%20FK%20UII
7. Evans JA. Epistaxis: Treatment & Medication.eMedicines Specialities 2007 Nov 28 [cited
Mar 2] Available from: http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment
8. Anias CR. Epistaxis. Otorrhinolaryngology [serial online] cited 2009 Mar 4 Available from :
http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm
9. Freeman R. Nosebleed. Health Information Home [serial online] 2007 Feb 2 [cited 2009 Mar
4] Available from :
http://my.clevelandclinic.org/disorders/Nosebleed/hic_Nosebleed_Epistaxis.aspx
10. http://www.affp.org/afp/20050115/305 fl.jpg
11.http://2.bp.blogspot.com/_xZs05pnMnmA/SDGr_fthRkI/AAAAAAAAAHE/LAPUON5Ekg/s320/01e61e00.jpg
12. http://www.ghroyeb.com/EpistaxisPosteriorEndoscopicView.html
13. http://www.scribd.com
19