Anda di halaman 1dari 10

BAB III

STATUS PASIEN

A Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal periksa
No. RM
2. Keluhan Utama
Pusing
3

: Tn. AP
: 31 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Supir
: Donorojo, Pacitan, Jawa Tengah
: 12 Oktober 2016
: 01345XXX

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke poli jantung RS dr. Moewardi dengan keluhan
pusing. Pasien merasa pusing sejak 2 hari sebelum masuk RS saat pasien
sedang bekerja di kebun. Pusing dirasakan hilang timbul kurang lebih
selama 5 menit setiap kali muncul. Pusing dirasa berkurang dengan
istirahat. Pasien juga merasakan berkunang-kunang. Pasien tidak
mengonsumsi obat apapun untuk mengurangi keluhan. Nyeri dada disertai
keringat dingin disangkal, mual dan muntah disangkal, sesak napas
disangkal, dan dada berdebar-debar disangkal. Ujung-ujung kaki dan
tangan pasien kebiruan dan membesar sejak kecil.
Satu hari sebelum masuk RS, pasien memeriksakan diri ke
laboratorium Prodia untuk pemeriksaan darah rutin sebelum kontrol ke
RS. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin
pasien 28 g/dl dan hematokrit 77%.
Tiga bulan sebelum masuk RS, pasien dirawat di RS dr. Moewardi
dengan diagnosis Tetralogy of Fallot selama 4 hari. Saat pulang, pasien
diberikan obat propranolol dan satu buah obat lagi yang pasien tidak tahu
namanya. Pasien sudah diedukasi untuk kateterisasi jantung, namun pasien

menolak dan pasien diminta untuk kontrol satu bulan kemudian serta
kembali ke poli jika ada keluhan dengan membawa hasil pemeriksaan
darah.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat penyakit jantung

: pasien memiliki riwayat penyakit

jantung bawaan yang diketahui sejak bulan Juli 2016. Pasien didiagnosis
-

: disangkal
: (+) 5 tahun lalu, pengobatan lengkap

Riwayat Penyakit Keluarga


-

dengan Tetralogi of Fallot.


Riwayat hipertensi
Riwayat TB

Riwayat penyakit jantung


Riwayat hipertensi

: disangkal
: disangkal

Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok

: (+)

Riwayat olah raga

: (-)

Riwayat konsumsi alkohol

: disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien saat ini bekerja sebagai supir dan menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan BPJS.

B Pemeriksaan Fisik
1

Keadaan umum
Komposmentis (E4V5M6), tampak sakit sedang, gizi kesan cukup

Tanda vital
Tensi
Laju napas

: 126/63 mmHg
: 18 x/menit

Denyut nadi
Detak jantung
Suhu
Saturasi O2 pulse

: 76 x/menit
: 76 x/menit
: 36,6 C
: 80 % dengan oksigen ruangan

Keadaan Sistemik
Kulit

: sawo matang, ikterik (-), anemis (-), sianosis (+) pada ujung

ekstremitas
Kepala
: mesocephal
Mata
: konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thorax

cekung tidak ada, edema palpebra tidak ada


: sekret tidak ada
: nafas cuping hidung, sekret, dan epistaksis tidak ada
: mukosa basah, sianosis (+)
: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
: bentuk normochest, simetris, tidak retraksi
Cor
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan melebar ke arah lateral
Auskultasi : bunyi jantung SI-SII intensitas normal,
reguler, bising sistolik (+) di apex
Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan

dada kiri
Palpasi

: fremitus raba dada kanan sama dengan

dada kiri
Perkusi
: sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas
tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: dinding perut sejajar dinding dada


: bising usus (+) normal
: timpani
: supel, nyeri tekan disangkal, hepar dan lien tidak teraba

Oedem

Akral dingin

Clubbing fingers

C Pemeriksaan penunjang
Rontgen Thorax AP

Foto thoraks AP asimetris


Inspirasi cukup
Cor:
CTR 60%
Cor kesan melebar ke arah lateral
Pulmo:
Tampak ada infiltrate perselubungan di apex pulmo sinistra dan parahiler
dextra
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
Sudut costophrenicus tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik.
Kesimpulan : Tampak pembesaran jantung ke arah lateral
Laboratorium darah (11 Oktober 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

24.1 ()

g/dl

13.2 17.3

Hematokrit

71.4 ()

40 52

Leukosit

2.9 ()

ribu/ul

3.8 10.6

Trombosit

108 ()

ribu/ul

150 450

Eritrosit

8.39 ()

juta/ul

4.50 5.90

MCV

85.1

/um

80.0 100.0

MCH

28.7

Pg

26.0 34.0

MCHC

33.8

g/dl

32.0 36.0

Eosinofil

3.00

2.00 4.00

Basofil

0.00

0.00 0.100

Neutrofil

63.00

50.00 70.00

Limfosit

30.00

25.00 44.00

Monosit

2.00

2.00 8.00

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS

D Diagnosis
A(x)
F(x)
E(x)

: Suspek Tetralogi of Fallot


: : Penyakit Jantung Bawaan (PJB)

E Terapi
1

Bedrest

O2 3 lpm nasal kanul

Diet jantung III 1700 kkal

Infus RL 60 ml/jam

Propanolol 3 x 10 mg

Simarc 2 mg 0 0 1
Plan :

Plebotomi 13 Oktober 2016

Echocardiography

FOLLOW UP

Tanggal

13/10/16
DPH I
Aster 5

Keluhan/KU/VS

Pemeriksaan/Diagnosis

Nyeri dada tidak Px Fisik


Cor
ada, ada sesak
I: IC tak tampak
nafas,
tidak
P:IC
tak
kuat
berdebar
TD:108/49mmHg
HR : 54x/menit
RR : 54x/menit
Nadi : 18x/menit
SiO2 : 80%

angkat
P: Batas
kesan

Penatalaksanaan

Terapi
1. Bedrest total
2. O2 3 lpm nasal kanul

jantung 3. Diet jantung III 1700 kkal


melebar ke 4. Infus RL 60cc/jam

5. Propanolol 10 mg tiap 8
arah lateral
A: bunyi jantung SIjam po
SII
intensitas 6. Simarc 2 mg tiap 24 jam
normal,

reguler,

po malam hari

bising sistolik (+) di


apex
Pulmo: SDV

(+/+),

Plan

RBH tidak ada, RBK -

Plebotomi

tidak ada

2016

Diagnosis :
A(x) : TOF
F(x) : E(x) : PJB
P : Polisitemia (Hb = -

Plan kateterisasi jantung

24, Hct = 71)

13

Oktober

Cek INR/PT/APTT post


plebotomi
Echocardiography

14/10/16
DPH II
ASTER 5

Nyeri dada tidak Cor


ada, sesak nafas
sudah tidak ada,
tidak berdebar
TD:100/60mmHg
HR : 81x/menit
RR : 19x/menit
Nadi :81 x/menit
SiO2 : 83%

Terapi
I: IC tak tampak
P:IC
tak
kuat
angkat
P: Batas
kesan

jantung

melebar

ke

1. Bedrest total
2. O2 3 lpm nasal kanul
3. Diet jantung III 1700 kkal

4. Infus RL 60cc/jam
arah lateral
A: bunyi jantung 5. Propanolol 10 mg tiap 8
jam po
SI-SII
intensitas
reguler, 6. Simarc 2 mg tiap 24 jam
po malam hari
bising sistolik (+) di
normal,

apex
Pulmo: SDV

(+/+), Plan
RBH tidak ada, RBK
- Plebotomi 14 Oktober
tidak ada
2016
Diagnosis :
- Plan kateterisasi jantung
A(x) : TOF
- Echocardiography
F(x) : E(x) : PJB
P : Polisitemia (Hb =
22.1, Hct = 66)
Hasil Lab:
PT: 18.5
APTT: 39.4
INR 1.640
EKG

Hasil : Sinus Rythm, HR 58x/menit, LAD, P wave mitral? (+) . s, PR int 0,2 s, QRS
comp 0,06 s, pathologic Q wave (?), ST elevasi (?), ST depresi (?), T inverted (?),
LVH(?)
15/10/16
DPH III
ASTER 5

Tidak ada nyeri Px Fisik


Cor
dada,
sesak
I: IC tak tampak
nafas , berdebar
P:IC
tak
kuat
T : 114/50mmHg
HR : 53x/menit
RR : 21x/menit
Nadi : 53 x/menit
SiO2: 83 %

angkat
P: Batas
kesan

Terapi
1. Bedrest total
2. O2 3 lpm nasal kanul

jantung 3. Diet jantung III 1700 kkal


melebar ke 4. Infus RL 60cc/jam

5. Propanolol 10 mg tiap 8
arah lateral
A: bunyi jantung
jam po
SI-SII
intensitas 6. Simarc 2 mg tiap 24 jam
normal,

reguler,

po malam hari

bising sistolik (+) di


apex
Pulmo: SDV

(+/+),

Plan

RBH tidak ada, RBK tidak ada

Plan kateterisasi jantung


Echocardiography

Diagnosis :
A(x) : TOF
F(x) :
E(x) : PJB
P : Polisitemia (Hb =
21.4, Hct = 65)