Anda di halaman 1dari 15

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. LS

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Semawung Daleman, RT12 RW04, Kutoarjo, Purworejo

No CM

: 1094274

Tanggal masuk

: 20 Maret 2013

SUBJEKTIF
Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 21 Maret pkl. 14.30 WIB
1. Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kanan dan kiri sejak 7 hari
SMRS, lebih berat pada kaki kanan.
2. Onset
Kronik eksaserbasi akut
3. Gejala Mendahului
Kaki terasa pegal dan kaku
4. Gejala Penyerta
Saat memberat, badan terasa lemas dan kaku
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 7 hari SMRS , pasien merasakan

nyeri pada pinggang belakang.

Menurut pasien sebelumnya pasien mengangkat keranjang cucian yang berisi


pakaian basah yang cukup berat, kemudian pinggangnya terasa sedikit nyeri dan
pegal pada sore hari ; karena nyerinya tidak terlalu hebat, pasien mengabaikan
nyeri pada pinggangnya.
3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri semakin bertambah diisertai pegal
dan kaku dan mulai menjalar ke kaki kanan, namun masih dapat digunakan untuk
berjalan.
1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri semakin bertambah hebat yang menjalar
pada kaki kanan hingga kaki pasien sulit digerakan dan tidak bisa berjalan. Pasien
1

merasa sangat kesakitan hingga badan terasa lemas dan pegal, selain itu pasien
tidak dapat tidur dan beristirahat. Karena merasa cemas pasien meminta
keluarganya untuk mengantarkan ke RS agar segera mendapatkan perawatan.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
2 tahun yang lalu, pasien pernah jatuh terpeleset di kamar mandi dan terjatuh
dengan posisi terduduk, hingga menderita keluhan nyeri punggung, namun
membaik setelah dibawa ke dokter dan menggunakan korset.
Riwayat Hipertensi (-) , Stroke (-) , Diabetes (-), Asma (-)
7. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (+) , Stroke (-) , Diabetes (-), Asma (-)
8. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi rendah.
III.

OBJEKTIF
1. Status Generalis tanggal 21 Maret 2013
Kesadaran

: Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,20C

Kepala

: Normocephali, anemis -/- , ikterik -/-.

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Thorax

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Jantung

: Suara 1 dan 2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru

: suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-)

Alat kelamin

: tidak dilakukan

2. Status Psikis
Cara berpikir

: baik

Perasaan hati

: wajar

Tingkah laku

: wajar

Ingatan

: baik
2

Kecerdasan

: Baik

3. Status neurologis
a. Kepala
Bentuk

: Normocephali

Nyeri tekan

: Tidak ada

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: Teraba pulsasi A. Temporalis

b. Leher
Sikap

: Tegak

Pergerakan

: Bebas

Kaku kuduk

: Tidak ada

c. Syaraf Kepala
NI

kanan

Subjektif

normosomia

Dengan bahan

tidak dilakukan

kiri
normosomia
tidak dilakukan

N II
Tajam penglihatan

5/6

5/6

Lapangan pandang

Normal

Normal

Melihat warna

Normal

Normal

Fundus okuli

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N III
Pergerakan bulbus

Baik

Strabismus

Tidak ada

Nystagmus

Tidak ada

Tidak ada

Exopthalmus

Tidak ada

Tidak ada

Pupil

Besar

3mm

3mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Refleks terhadap sinar

Baik

Baik

Melihat kembar

Tidak ada

Tidak ada

Baik

Baik

Baik
Tidak ada

N IV
Pergerakan mata

(ke bawah- keluar)


Sikap bulbus

Simetris

Simetris

Melihat kembar

Tidak ada

Tidak ada

Membuka mulut

Baik

Baik

Mengunyah

Baik

Baik

Menggigit

Baik

Baik

NV

Refleks kornea
Sensibilitas

Tidak dilakukan
Baik

Baik

N VI
Pergerakan mata ke lateralBaik

Baik

Sikap bulbus

Simetris

Simetris

Melihat kembar

Tidak ada

Tidak ada

Mengerutkan dahi

Baik

Baik

Menutup mata

Baik

Baik

Memperlihatkan gigi

Baik

Baik

Bersiul

Tidak dilakukan

Perasaan lidah di bagian muka

Baik

N VII

Baik

N VIII
Detik arloji

Baik

Baik

Suara berisik

Baik

Baik

Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Perasaan bg belakang lidah

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Sensibilitas

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Pharynx

simetris

simetris

N IX

NX
4

Arcus pharynx

simetris

simetris

Bicara

Baik

Baik

Menelan

Baik

Baik

Nadi

Reguler

Reguler

Mengangkat bahu

Baik

Baik

Memalingkan kepala

Baik

Baik

Pergerakan lidah

Baik

Baik

Tremor Lidah

tidak ada

tidak ada

Artikulasi

tidak ada

tidak ada

Atrofi

tidak ada

tidak ada

N XI

N XII

d. Badan dan anggota gerak

Badan
Motorik

Respirasi

: torako abdominal

Duduk

: tidak bisa

Bentuk columna vertebralis

: lurus

Pergerakkan collumna vertebralis : normal


Sensibilitas

kanan
+

kiri

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Tidak dilakukan

Ekstremitas atas

Tidak dilakukan

Motorik

Pergerakkan

Kekuatan

Trofik

kanan

kiri

Bebas

Terbatas

eutrofik

eutrofik
5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Refleks

R. Bisep

R. Trisep

R. Hoffman Tromner

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Ekstremitas bawah

Tidak dilakukan

Motorik

Pergerakan

Kurang bebas

Kekuatan

Trofik

eutrofik

Tonus

Normotonus

Bebas

5
eutrofik
Normotonus

Refleks

R. Patela

R. Achilles

R. Patologis

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Tes lasegue

Tes Kernig

Tes Patrick

Tes contra Patrick

Sensibilitas
6

Taktil

Nyeri

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Tidak dilakukan

e. Koordinasi

Cara berjalan

Tidak bisa jalan

Romberg test

Tidak dilakukan

Uji Disdiadokokinensia

Tidak dilakukan

Dismetria

Tidak dilakukan

Rebound phenomenon

Tidak dilakukan

Ataksia

Tidak dilakukan

f. Gerakan involunter

Kanan

Kiri

Tremor

Khorea

Ballismus

Mioklonus

Atetosis

Distonia

Spasmus

Susunan saraf otonom

: salivasi dalam batas normal, keringat

dalam batas normal


g. Alat vegetatif

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

h. Tes tambahan

Tes nafziger : tidak dilakukan

Tes valsava

: tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium :
7

-Hb : 11,9 g/dl


-Leukosit : 11.510 /l
-Trombosit :301.000 /l
-Hematokrit : 37 %
-GDS : 97 mg/dl
-Ureum : 33 mg/dl
-Kreatinin : 0.89 mg/dl
-Cholesterol : 141 mg/dl
-Trigliserid : 85 mg/dl
-SGOT : 14 u/l
-SGPT : 12 u/l
Radiologi Foto Lumbal : Vertebra Lumbo-sakral
-Kurvatura melurus
-Tampak proyeksi pertengahan corpus vertebra LIII berada di ventral SI
-DIV Lumbal V-Sacral I tampak menyempit
-Tampak sklerotik sacroilliacal joint bilateral
Kesan : -Unstable lumbosacral.
-Suspek HNP antara LV S I
-Suspek Sacrolitis
V. DIAGNOSIS
Diagnosa klinik : Ischialgia dextra
Diagnosa topik : Radix L5,S1
Diagnosa etiologik: Ischialgia dextra post trauma
VI. PENATALAKSANAAN
1. Infus Dextrose 5S : Ringer Asetat = 1:1
2. Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg
3. Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
4. Injeksi Neurotropik 1 x 5000mcg
5. Tablet Diazepam 2 x 2 mg
6. Tablet Amitriptilin 2 x 12,5 mg

VII. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Pasien perempuan umur 39 tahun datang dengan diagnosis:
a. Diagnosis klinik

: Ischialgia dextra

b. Diagnosis topik

: Radix L5,S1 kanan

c. Diagnosis etiologi : Ischialgia dextra post trauma


Anamnesis
OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kanan sejak 7 hari SMRS, dan
memberat 1 hari SMRS
Pemeriksaan fisik dan neurologi
Pada pemeriksaan tanda tanda vital, tanda meningeal, dan nervi kraniales tidak didapatkan
kelainan. Penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas atas dan bawah tidak didapatkan
kelemahan

baik di sisi kiri maupun kanan. Tidak ditemukan kelainan pada proses

mendengar, melihat, memahami dan member respon pada pembicaraan. Ditemukan refleks
patologis pada ekstremitas bawah kanan pasien.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
-Hb : 11,9 g/dl
-Leukosit : 11.510 /l
-Trombosit :301.000 /l
-Hematokrit : 37 %
-GDS : 97 mg/dl
-Ureum : 33 mg/dl
-Kreatinin : 0.89 mg/dl
-Cholesterol : 141 mg/dl
-Trigliserid : 85 mg/dl
-SGOT : 14 u/l
-SGPT : 12 u/l

10

Radiologi Foto Lumbal : Vertebra Lumbo-sakral


-Kurvatura melurus
-Tampak proyeksi pertengahan corpus vertebra LIII berada di ventral SI
-DIV Lumbal V-Sacral I tampak menyempit
-Tampak sklerotik sacroilliacal joint bilateral
Kesan : -Unstable lumbosacral.
-Suspek HNP antara LV S I
-Suspek Sacrolitis
Pada kasus ini, langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga
menyebabkan pasien tersebut merasakan nyeri pada kaki kanan. Riwayat penyakit dahulu
mengindikasikan pasien pernah mengalami gejala yang hampir serupa setelah jatuh
terpeleset dari kamar mandi, pada saat itu pasien berobat ke dokter dan sempat disarankan
menggunakan korset hingga membaik.
Untuk membuktikan adanya proses patologis, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan foto rontgent lumbosakral. Pemeriksaan laboratorium menunjukan semua
masih dalam batas normal, sementara pada pemeriksaan rontgent lumbosakral nampak kesan
adanya unstable lumbosacral. Hal ini dapat menjadi perhatian dimana pada unstable
lumbosacral, berarti posisi lumbo sakral tidak tepat sesuai posisi anatomis pasien, sehingga
beban tubuh akan condong kearah depan/belakang dan tidak dapat ditumpu dengan baik oleh
tubuh. Gejala pada pasien muncul setelah pasien mengangkat benda berat dengan posisi
membungkuk, sehingga tekanan yang berlebihan pada pasien dengan unstable lumbosacral
akan dapat mengiritasi radix yang mempersarafi nervus ischiadicus yang akan menimbulkan
sensasi rasa nyeri, pegal-pegal, dan kesemutan seperti yang nampak pada pasien.

11

ISCHIALGIA
Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf
Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit, dalam kasus itu yang
terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah, Nyeri
daerah bokong, Rasa kaku/ terik pada punggung bawah, Nyeri yang menjalar atau seperti
rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai
kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah
melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang
otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang
disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Ketiga sebab diatas adalah kasus yang
banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat
diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis.
Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam
proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan
bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain : (1) Pleksus
lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri
dan ovarii, (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus
lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang
(sakrolitis), (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris, (4) Bursitis m.
piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii.Tempat dari proses
patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan
nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi
panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak
dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.
b. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati.
12

Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis
vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor
pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai
dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya
pada n. peroneus communis dan n. tibialis.
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati,
antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan
tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor
trauma, (4) lordosis lumbosakral mendatar, (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak
sendi (LGS) lumbosakral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes
laseque selalu positif.
c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.
Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti
inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri
yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada
foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n.
Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis
ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri
punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus
(DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis
ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m.
tibialis anterior dan m. peroneus longus.

Ischialgia / Sciatica
Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu:
13

1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, obat pemulihan saraf.


2. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik
3. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas
dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.
Tips untuk penderita Ischialgia:
1. Hindari banyak membungkukkan badan.
2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan
kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang,
sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk
kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga
mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta. Ischialgia dalam Neurologi Klinik Dasar. Cetakan ke
12. Jakarta: Dian Rakyat. Hal 95-104.
2. Priguna Sidharta. Rasa Tidak Enak yang Menjalar di Tungkai dalam Buku Sakit
Neuromuskuloskeletal dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat. 1984. Hal 235-254.
3. Rifqi Nurul Minaryanti. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Ischialgia Dengan Short Wave
Diathermy Dan Terapi Latihan Di Rsud Sragen.2009. Fakutas Ilmu Kesehatan.
Universitas Muhamadiyah Surakarta.
4. Lippincot Wiliams & Wilkens. Clinical Primer of Rheumatology, edited by William
Koopman, et al, 2003. Annual Scientific Meeting.
5. Angliadi L.S, Sengkey L, Gessal J, Mogi T.I. Ilmu kedokteran Fisik dan Reahabilitasi.
2006. Manado.

15