DE INICIO SISTMICO
I Calvo Penads
Unidad de Reumatologa Peditrica. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Calvo Penads I. Artritis idioptica juvenil de inicio sistmico.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:27-36
INTRODUCCIN
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La AIJiS es definida por la International League
of Associations for Rheumatology (ILAR) como
la artritis que afecta a una o ms articulaciones, que se acompaa o se precede de fiebre
de al menos dos semanas de duracin (siendo
necesario la constatacin durante al menos
tres das consecutivos), junto con uno o ms
de los sntomas/signos siguientes:
EPIDEMIOLOGA
La AIJiS representa aproximadamente un 1020% de la totalidad de los pacientes afectos de
artritis idioptica juvenil (AIJ)5. La prevalencia
exacta de la enfermedad no se conoce. Estudios basados en poblacin europea muestran
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MANIFESTACIONES CLNICAS
La AIJiS se caracteriza por la presencia de sntomas sistmicos, sistema musculoesqueltico, sistema reticuloendotelial y serosas.
Sntomas sistmicos
Fiebre
La fiebre presenta un patrn caracterstico, con
picos uno o dos veces al da hasta 39-40 C, con
un predominio por la tarde noche, con un descenso rpido hasta la normalidad o por debajo
de la normal (34,5-35 C) en los periodos intercrisis. Durante la fiebre, es tpico el incremento
de las artralgias, irritabilidad y postracin. La
fiebre debe estar presente durante al menos
dos semanas para cumplir con los criterios
diagnsticos, pero generalmente se prolonga
durante varios meses y se repite con los brotes
de la enfermedad.
PATOGENIA
Las caractersticas clnicas de la AIJiS que la
distinguen de los otros subtipos de AIJ sugieren diferencias en los mecanismos etiopatognicos, no debiendo ser definida como una
enfermedad autoinmune clsica. Cada vez
ms la evidencia apoya que la AIJiS se podra
definir como una enfermedad autoinflamatoria en la cual hay una alteracin de la respuesta inmunitaria innata.
Exantema
En la AIJiS se han encontrado alteraciones genticas que pueden estar relacionados con polimorfismos en los genes que codifican las citoquinas inflamatorias, la interleucina-6 (IL-6),
factor de necrosis tumoral (TNF-) y el factor de
inhibicin macrofgica inhibitoria. Algunos de
estos polimorfismos han demostrado ser funcionalmente relevantes y se asocian con una
mayor expresin del gen de la citoquina correspondiente. Esto sugiere que la predisposicin a
una mayor produccin de citoquinas inflamatorias, es parte de la base gentica de s-AIJ8.
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Tenosinovitis
Es frecuente en los pacientes con afectacin
poliarticular. Es ms frecuente en las vainas de
los tendones extensores del dorso de las manos, de los flexores de los dedos, de los extensores del dorso del pie, tibiales posteriores y
peroneos. La tenosinovitis del tendn oblicuo
superior puede causar un sndrome de Brown.
Sntomas musculoesquelticos
Artritis
Se puede afectar cualquier nmero de articulaciones al inicio o durante el curso de la enfermedad, pero la presentacin monoarticular es poco frecuente, siendo la afectacin
poliarticular y simtrica el patrn caracterstico de la enfermedad. Las articulaciones que
ms veces se afectan son las rodillas, las muecas y los tobillos. La afectacin de la columna cervical, caderas, pequeas articulaciones
de las manos y la articulacin temporomandibular, ocurren en ms de la mitad de los pacientes.
Mialgias
Son comunes durante los periodos de inflamacin sistmica activa y pueden ser ms dolorosas que la artritis. Se ha descrito miositis con
dolor muscular, aumento de enzimas musculares y cambios tpicos en la RM11.
Otras manifestaciones extraarticulares
Linfadenopata y esplenomegalia
La presencia de adenopatas y esplenomegalias son tpicos de la AIJiS. Las adenopatas simtricas y marcadas son particularmente frecuentes en las regiones cervical anterior, axilar
e inguinal, y pueden sugerir el diagnstico de
linfoma. Son tpicamente no dolorosas, firmes
y mviles. Las adenopatas dolorosas pueden
reflejar linfadenitis necrotizantes asociadas
con enfermedad de Kikuchi. Las adenopatas
mesentricas pueden causar dolor abdominal
o distensin, pudiendo llevar al diagnstico
errneo de abdomen quirrgico.
La esplenomagalia suele ser ms prominente
durante los primeros aos de enfermedad. El
grado puede ser extremo, pero no se ha asociado con sndrome de Felty en nios con AIJiS.
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Enfermedad heptica
COMPLICACIONES
Sndrome de activacin macrofgica (SAM)
Es la complicacin ms devastadora de la AIJiS.
Mantiene una gran semejanza con la linfohistiocitosis hemofagoctica (HLH) secundaria y
est asociado con importante morbilidad, pudiendo causar la muerte.
Afectacin cardiaca
Se caracteriza por actividad prominente de
linfocitos T y macrfagos, llevando a una respuesta inflamatoria incontrolada.
Pericarditis: la prevalencia de la afectacin pericrdica en la AIJiS es del 3-9%. Tiende a ocurrir en el nio mayor, pero no se relaciona con
el sexo, edad al inicio o gravedad de la enfermedad articular. Puede ocurrir en cualquier
momento de la enfermedad, generalmente
con la exacerbacin de la clnica sistmica. Los
episodios tpicamente persisten de una a ocho
semanas. La mayora de los derrames pericrdicos son asintomticos.
Clnicamente se caracteriza por la rpida aparicin de fiebre persistente, hepatoesplenomegalia, linfadenopatas, disfuncin heptica,
encefalopata, prpura, equimosis y sangrado
de mucosas. Los pacientes ms afectados desarrollan afectacin multiorgnica con distrs
respiratorio, fallo renal, desorientacin, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia,
hipotensin y shock.
Los estudios de laboratorio indican la presencia de citopenias, especialmente trombopenia, teniendo en cuenta que se debe sospechar SAM ante la presencia de citopenias
relativas para el grado de inflamacin sistmica. Es tpico el aumento de transaminasas, lactatodeshidrogenasa, triglicridos y ferritina.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
puede disminuir bruscamente y mantenerse
paradjicamente baja en asociacin con hipofibrinogenemia inducida por la coagulopata
de consumo y la coagulacin intravascular diseminada. La protena C reactiva (PCR) se en-
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Osteoporosis
LABORATORIO
En los pacientes con SAM se han descrito alteraciones inmunolgicas similares a las observadas en la HLH (actividad citoltica natural
killer disminuida, a menudo asociada a niveles
anormales de expresin de perforinas) pero
reversibles15.
Amiloidosis
La amiloidosis secundaria constituye una de
las complicaciones ms graves a largo plazo.
Puede llevar a insuficiencia renal por depsito
de amiloide A en el parnquima renal. Es consecuencia de la actividad inflamatoria mantenida, y el tratamiento es el control de la enfermedad de base.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndromes autoinflamatorios: fiebre mediterrnea familiar, dficit de mevalonato kinasa, PFAPA (fiebre peridica, estomatitis
aftosa, faringitis y adenitis), sndrome peridico asociado al receptor del FNT, criopirinopatas.
TRATAMIENTO
Cuando la constelacin de hallazgos clnicos y
de laboratorio no es tpica de AIJiS, se debe
ampliar el estudio incluyendo pruebas de imagen de trax y abdomen, estudio de mdula
sea, pudiendo ser necesarias las biopsias de
ganglio linftico o de los rganos afectados.
Antiinflamatorios no esteroideos
A menudo es apropiado iniciar con AINE, tanto
para controlar los rasgos de enfermedad sistmica como para modular el dolor e inflamacin articular.
Malignidad.
Prednisona oral 1-2 mg/kg hasta un mximo
de 60 mg/da en una o ms dosis diarias. En pacientes con AIJiS grave puede ser muy difcil el
descenso de los corticoides hasta una dosis mnima aceptable o su suspensin, pero debe ser
un objetivo principal para minimizar los efectos
secundarios del tratamiento a largo plazo.
Si el nmero de articulaciones con inflamacin resistente es pequeo, la infiltracin intraarticular con corticoides puede ser muy
efectiva, y se debera considerar la infiltracin
intraarticular mltiple. Sin embargo, su efecto
puede ser menos duradero que en el caso de
otros subtipos de AIJ.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Castleman.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
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JiS. Indicacin en ficha tcnica para el tratamiento de la AIJiS en mayores de dos aos.
Bloqueo de IL6
Frmacos biolgicos
Han cambiado el manejo teraputico de la AIJiS. Cada vez existe mayor evidencia de la eficacia del bloqueo de IL1 e IL6 en un nmero
significativo de pacientes con AIJiS persistente, con mejora tanto de la enfermedad sistmica como de la articular. En caso de artritis
persistente sin rasgos sistmicos, puede estar
indicado el tratamiento con anti-TNF (etanercept, adalimumab) y con abatacept, todos con
indicacin para el tratamiento de AIJ.
Bloqueo de IL1
Anakinra (antagonista del receptor de IL1):
se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
la AIJiS, eficacia confirmada en un estudio
controlado. Se administra por va subcutnea en dosis de 1-2 mg/kg al da, con dosis
mxima de 100 mg/da. En la actualidad no
tiene indicacin aprobada para el tratamiento de la AIJiS. Su indicacin en ficha
tcnica es para artritis reumatoide, a pesar
de que en todas las guas de tratamiento de
AIJiS es recomendada.
Bloqueo de anti-TNF
Aunque algunos pacientes pueden responder
muy favorablemente a los frmacos anti-TNF,
la inhibicin del TNF no es tan eficaz en la AIJiS
como en los otros subtipos de AIJ, y existe
poca evidencia sobre su eficacia para los sntomas sistmicos.
Todava queda por aclarar cul es el momento
exacto de iniciar tratamiento biolgico. Su introduccin precoz puede limitar la toxicidad
por los corticoides.
Canakinumab (anticuerpo monoclonal anti-IL1): se ha mostrado eficaz en dos estudios fase III en pacientes con AIJiS con rasgos sistmicos activos. Se admnistra en
dosis de 4 mg/kg/mes, con dosis mxima
de 300 mg16. En la actualidad tiene indicacin aprobada para el tratamiento de la AI-
Inmunoglobulina IV
La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) ha sido
utilizada para el tratamiento de la AIJiS, a pe-
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mayora de estos casos los sntomas sistmicos finalmente se resuelven, dejando la artritis
crnica como principal problema a largo plazo.
Esta resulta en afectacin progresiva de ms
articulaciones e incapacidad funcional moderada a grave en algunos estudios18.
sar de la evidencia que apoya que su uso es limitado. En estudios no controlados, la IgIV fue
eficaz en la manifestacin sistmica activa y
menor cuando la afectacin principal es la articular. La dosis habitual es de 1-2 g/kg/da,
admnistrado cada 2-4 semanas durante un
periodo al menos de seis meses.
Aquellos nios con un curso prolongado y grave pueden presentar una importante morbilidad secundaria al uso de corticoides a largo
plazo. El resultado funcional en estos casos
depende ms del nmero de articulaciones
afectadas y de la actividad mantenida de la
enfermedad que de la naturaleza sistmica.
Ciclosporina
A pesar de haber sido considerada como til
en el aspecto sistmico de la enfermedad. Los
resultados de un estudio multicntrico de 184
pacientes con AIJiS, que demostr falta de eficacia en el 65%, han apoyado su escasa utilizacin en estos pacientes. Sin embargo est indicada en el sndrome de activacin
macrofgica.
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BIBLIOGRAFA
9. Quartier P, Prieur AM. Arthritis juvenile idiopathiques: Les dieffrentes formes clniques.
Rev Prat. 2007;57:1171-8.
1. Still GF. On a form of chronic joint disease in children. Trans R Med Chir Soc. 1897;80:1-13 (reprinted in Am J Dis Child. 1978;132:195-200).
10. Cassidy TC, Petty RE. Juvenile rheumatoid arthritis. En: Textbook of pediatric rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2001. p. 218-321.
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