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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 224-235)

FORMACIN CONTINUADA
Formacin
acreditada

La hemorragia obsttrica. Actualizacin

A. Prez Solaz1,a, R. Ferrandis Comes2,a, J. V. Llau Pitarch2,b, M. J. Alcntara Noalles1,a, A. Abengochea Cotaina1,b,
M. Barber Alacreu1,c, F. J. Belda Ncher2,c
Hospital Universitario La Fe, Valencia. 2Hospital Clnico Universitario, Valencia.

Resumen
La hemorragia obsttrica masiva sigue siendo una de
las causas ms frecuentes de morbi-mortalidad materna
en todo el mundo. La hemorragia postparto primaria es
la ms frecuente siendo la atona uterina su etiologa
ms comn. Es prioritario garantizar la estabilidad
hemodinmica de la paciente y corregir las alteraciones
de la coagulacin. Si el tratamiento farmacolgico resulta insuficiente se deben emplear mtodos invasivos como
la radiologa vascular intervensionista o la ligadura de
los vasos arteriales. La histerectoma es la ltima opcin
cuando fracasan las medidas anteriores. Para que el pronstico sea favorable, ya no slo en trminos de mortalidad sino en mantener la fertilidad de la madre y minimizar la morbilidad, es fundamental que cada unidad
maternal cuente con un protocolo de actuacin bien definido y multidisciplinar que facilite el diagnstico y el
tratamiento inmediato.
Palabras clave:
Hemorragia porstparto. Tercer estadio parto. Misoprostol.
Embolizacin arterial. B-lynch, histerectoma.

1. Introduccin
2. Hemorragia obsttrica. Hemorragia postparto
3. Tratamiento de la hemorragia obsttrica.
Tratamiento de la atona uterina
4. Factor VII activado recombinante.
Uso en obstetricia
5. Conclusiones
6. Bibliografa

Mdico Adjunto. bJefe Clnico. cJefe de Servicio.

Correspondencia:
Dra. Amparo Prez Solaz
Hospital maternal. Hospital Universitario La Fe.
Av. Campanar, 21
46009 Valencia.
E-mail:psolaz@ono.com
Aceptado para su publicacin en marzo de 2010.

224

Obstetric bleeding: an update

Summary
Massive bleeding in obstetrics still ranks among the
most frequent causes of maternal morbidity and
mortality worldwide. The most frequent type is
primary postpartum hemorrhage, which is usually the
result of an atonic uterus. The clinical priorities are to
assure hemodynamic stability and to correct
coagulation abnormalities. If pharmacologic
treatment cannot achieve these goals, invasive
methods such as interventional vascular radiology or
artery ligation must be used. Hysterectomy is the last
resort when the previous methods fail. For the best
prognosis, in terms of preventing death, maintaining
maternal fertility and minimizing morbidity, every
maternity ward should have a well-defined
multidisciplinary protocol that facilitates diagnosis
and immediate treatment.
Key words:
Postpartum bleeding. Labor, third stage. Misoprostol. Artery
embolization, B-lynch suture. Hysterectomy.

1. Introduccin
En nuestra opinin en la asistencia obsttrica en
cuanto a la anestesiologa y reanimacin, hay dos
situaciones que requieren una formacin especfica y
una preparacin continua, la hemorragia obsttrica
masiva y la va area difcil. Estas situaciones pueden,
en un brevsimo plazo de tiempo, pasar a ser emergencias clnicas y de la prontitud del diagnstico y de
la rapidez en instaurar el tratamiento ptimo, depender el pronstico materno-fetal. De hecho, el 40-60% de
las situaciones clnicas en las que finalmente se produce la muerte materna son previsibles1 y son el resultado de un tratamiento tardo e inadecuado. En la ltima encuesta de mortalidad maternoinfantil realizada
en el Reino Unido correspondiente a 2000-20022,3, la
dificultad en el manejo de la va area es la causa
anestsica ms frecuente de fallecimiento cuando se
emplea anestesia general (1:20.000), pero en la mayora de las situaciones restantes la falta de comunica32

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A. PREZ SOLAZ ET AL La hemorragia obsttrica. Actualizacin

cin entre los diferentes especialistas que atienden a la

paciente, la falta de experiencia del profesional, la no
identificacin de la gravedad del cuadro clnico, y en
definitiva, a un tratamiento por debajo del estndar
son causas prevalentes.
La hemorragia obsttrica aguda, conlleva una elevada morbimortalidad4-6. Si bien, el cuadro hemorrgico
se puede presentar antes del parto, las que acontecen
despus del parto (hemorragia postparto, HPP) son
mucho ms frecuentes. La HPP sigue siendo la principal causa de mortalidad materna en pases en vas de
desarrollo y una de las tres primeras en las regiones
industrializadas7. Aunque es cierto que las cifras han
disminuido desde los aos 30 a los 80, no deja de ser
un problema serio en la actualidad. Su importancia es
de tal magnitud que mejorar la salud y disminuir el
riesgo de mortalidad materna en un 75% es uno de los
ocho objetivos del desarrollo del milenio (ODM) tal y
como se present en la 58 Asamblea Mundial de la
Salud en Ginebra celebrada en mayo de 20058.
En esta actualizacin se revisan los aspectos fundamentales de la hemorragia masiva obsttrica, y en particular la atona uterina, su prevencin y su tratamiento. La bsqueda bibliogrfica se realiz en Medline
ajustada al Tesauro MeSh, base de datos de Cochrane
Library Plus, UpToDate y en guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y de la American Collage of Obstetricians
and Gynecologists en el periodo de tiempo comprendido entre enero 1980 y diciembre 2007.
2. Hemorragia obsttrica. Hemorragia postparto
Durante el embarazo se producen cambios fisiolgicos9 en el sistema cardiovascular: aumento del gasto
cardiaco en un 45% que se mantiene hasta el final del
embarazo y aumenta un 11% ms durante el parto,
aumento del volumen plasmtico alrededor del 4050% que determina la anemia dilucional o fisiolgica
del embarazo, descenso de las resistencias vasculares
perifricas y pulmonares; y en la hemostasia: estado
de hipercoagulabilidad por aumento del fibringeno y
de los factores de la coagulacin VII, VIII, X, XII;
descenso en los niveles de antitrombina III (AT III),
protena C y protena S y disminucin de la fibrinolisis. Ambos permiten una buena tolerancia a la prdida
hemtica normal que se produce en el parto.
Hoy da la hemorragia obsttrica masiva todava
conlleva una elevada morbimortalidad con el agravante de que incide sobre una poblacin generalmente
joven y sana. El cuadro hemorrgico antes del parto
ocurre en un 5%-6% 10 sin embargo, las HPP son
mucho ms frecuentes. En la prctica clnica, cual33

quier causa de hemorragia anteparto puede resultar en

una hemorragia periparto o postparto. La hemorragia
por placenta previa11,12, total, parcial o marginal ocurre
en 0,3-0,5% de los embarazos sobre todo en mujeres
con cesrea previa o ciruga uterina13; el signo tpico es
dolor vaginal y la prdida sangunea durante la segunda mitad del embarazo que suele ceder espontneamente. La placenta creta14-16 (adherencia anormal que
no afecta al miometrio), ncreta (que invade el miometrio) y prcreta17 (que perfora el miometrio y afecta a
estructuras plvicas) suelen diagnosticarse tras la apertura del tero, porque la ecografa y la RM tienen baja
sensibilidad16. La incidencia de placenta creta va en
aumento debido al mayor nmero de cesreas previas
realizadas13,18, siendo su incidencia de 10% cuando el
tero tiene una cesrea previa y del 50% cuando tiene
ms de una. El desprendimiento prematuro de la placenta se presenta como hemorragia vaginal, dolor
hipogstrico y aumento de la actividad uterina; en ocasiones no es visible porque se acumula en forma de
hematoma retroplacentario (incluso de 1-2 litros) y
que con frecuencia (10%) produce coagulopata sobre
todo si coexiste muerte fetal (50%). La ruptura uterina
tiene como principal factor de riesgo la existencia de
una cicatriz uterina previa (0,2%)19. Cuando ocurre se
objetiva bradicardia fetal, contracciones uterinas anrquicas o hipertona y dolor abdominal agudo continuo
junto a signos clnicos de shock en la madre; si el tero tena una cicatriz previa, la ruptura puede ser
incompleta y manifestarse nicamente por alteraciones
de la frecuencia cardiaca fetal; el diagnstico se confirma con la exploracin manual del tero o laparotoma. Aunque es una situacin poco frecuente, supone
una elevada morbi-mortalidad materna, y requiere tratamiento inmediato mediante cierre quirrgico y/o histerectoma, segn el tipo de rotura, las condiciones clnicas de la paciente y el deseo de paridad20.
La HPP se define como todo cuadro clnico hemorrgico que acontece tras el parto y hasta las 6 semanas despus del mismo. Se considera HPP si supera los
500 mL en caso de parto vaginal o mayor de 1 L en
caso de extraccin por cesrea9. La prdida de sangre
es mayor segn la complejidad del parto21, y, teniendo
en cuenta que la estimacin de la prdida sangunea
suele ser visual, con mucha frecuencia subestima la
prdida real. Por ello tambin se considera HPP un
descenso del 10% en el valor del hematocrito comparado con el hematocrito basal antes del parto, o cuando dicha hemorragia determina signos de inestabilidad
hemodinmica en la madre o la necesidad de transfundir hemoderivados22,23.
La incidencia global de la HPP es de 4% en el parto vaginal y 6% en la cesrea. Constituye la tercera
causa de muerte materna7 en los pases desarrollados
225

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 4, 2010

TABLA 1

TABLA 2

Factores de riesgo de la hemorragia postparto (HPP)

Etiologa de la hemorragia postparto (HPP):

las 4 T

Factor riesgo
Tercer estadio prolongado
Preclampsia
Episiotoma mediolateral
Hemorragia postparto previa
Embarazo gemelar
Parto estacionado
Laceraciones titulares
Etnia asitica
Parto inducido
Parto instrumentado
Etnia hispnica
Episiotoma media
Nuliparidad

Odds Ratio
7,6
5,0
4,7
3,5
3,3
2,9
2,0
1,7
1,7
1,7
1,7
1,6
1,5

Causa

Incidencia

Tono

Atona uterina

60%

Tejido

Placenta retenida,
Placenta ncreta

20%

Trauma

Laceraciones, ruptura
Hematomas, inversin

10%

Trombina

Coagulopata

1%

Modificado de Anderson29.

Modificado de Maughan KL25.

TABLA 3

Factores de riesgo de atona

(13,4%), suponiendo alrededor de 125.000 muertes al

ao (1/2.800 nacimientos). En las regiones en vas de
desarrollo la HPP es la primera causa de muerte materna (1 muerte/16 partos), con una incidencia que llega
al 33,9%7. Desde los aos 80 se haba descrito una
meseta en la incidencia de la HPP; sin embargo, a partir del ao 2000 se ha observado un incremento en la
misma debido al aumento del nmero de cesreas24.
La HPP primaria o temprana (primeras 24 horas tras
el parto) es ms frecuente, ocasiona mayor prdida de
sangre y conlleva mayor morbilidad materna23 que la
HPP secundaria o tarda9 (entre 24 horas y 6 semanas
despus del parto).
Los factores de riesgo asociados25 se recogen en la
Tabla 1. A excepcin de la placenta previa/creta y la
prolongacin del tercer estadio del parto, ninguno de
ellos posee la suficiente sensibilidad ni especificidad
en el desarrollo de la HPP como para aplicar estrategias preventivas26. Las causas de HPP primaria se pueden clasificar en uterinas (90% de los casos) y no uterinas (10%)21,22,27. Otra clasificacin es la denominada
de las 4 T segn el defecto detectado (Tone, Tissue,
Trauma, Thrombin)28 que propuso la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecologa29 y que entre otras
recoge la SEGO en sus protocolos (Tabla 2). La atona
uterina, la retencin de restos placentarios y las laceraciones vaginales o cervicales suponen el 90% de
todas las causas de la HPP.
La atona uterina es la causa ms frecuente (entre un
50%-60% de la HPP). Se produce cuando fracasa el
mecanismo fisiolgico de retraccin y contraccin uterina tras la expulsin del feto. El tero, al contraerse y
retraerse disminuye la superficie de implantacin de la
placenta y facilita la separacin de la misma; al separarse totalmente la placenta, la contraccin uterina
facilita el alumbramiento de la misma y deja mltiples
vasos desgarrados que se comprimen con las contrac226

Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Parto prolongado.
Estimulacin con oxitocina.
Corioamnionitis.
Placenta previa.
Parto rpido.
Anestesia general.
Tocolticos.
Vejiga llena.

Modificado de Miranda9.

ciones uterinas, son las denominadas ligaduras

vivientes de Pinard, siendo ste el mecanismo hemosttico fundamental para el control de la hemorragia
tras el parto. Si este mecanismo falla, la hemorragia se
perpeta.
El diagnstico de una atona uterina se considera si
hay sangrado mantenido y un tero blando y distendido a la palpacin. En ocasiones, la hemorragia puede
no ser evidente y parecer escasa, dado que el tero distendido puede ser capaz de retener ms de 1 litro de
sangre. Existen varios factores relacionados o que predisponen al desarrollo de una atona uterina y que se
deben tener presentes para anticipar de forma planificada la asistencia de estas pacientes de riesgo 21,30,31
(Tabla 3).
La forma de prevenir la atona uterina es mediante
el manejo activo del tercer estadio del parto. El tercer
estadio del parto incluye el tiempo desde el parto del
feto hasta el alumbramiento de la placenta. De forma
natural cesa el pulso en el cordn umbilical, la placenta se separa de la pared uterina y se desprende, saliendo a travs del canal del parto por gravedad. La mayor
o menor hemorragia acompaante depender del tiempo que tarde en separarse la placenta y de la eficacia
de las contracciones uterinas en el periodo inmediato.
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A. PREZ SOLAZ ET AL La hemorragia obsttrica. Actualizacin

El manejo activo del tercer estadio consiste en

medidas y procedimientos que faciliten el alumbramiento de la placenta en el menor tiempo posible y
aumenten las contracciones uterinas 32. Con ello se
reduce el riesgo de HPP en ms de un 40%, la anemia,
la necesidad de transfusin y la de utilizar frmacos
uterotnicos como tratamiento33,34.
Entre las medidas a tomar se incluyen la administracin profilctica de frmacos uterotnicos en el
momento del parto del hombro anterior del feto o tras
la salida de la placenta; el clampaje y seccin del cordn umbilical tras el cese del pulso en el mismo; la
traccin controlada y continua del cordn umbilical, y
el masaje del fondo uterino tras el alumbramiento de
la placenta hasta que quede contrado, comprobando
cada 15 min que se mantiene contrado.
El frmaco uterotnico de eleccin en el momento
actual es la oxitocina. La dosis habitual es de 10 UI
por va intramuscular o 5-10 UI en perfusin continua
intravenosa en 3-4 horas. Su administracin inmediatamente antes del alumbramiento de la placenta no
aumenta el riesgo de retencin y extraccin manual de
la misma35,36.
A pesar de todo, la dosis ptima de oxitocina sigue
siendo controvertida, as como la va y la duracin de
su administracin. Su efectividad es similar a los derivados alcaloides ergticos (ergonovina, mertilergonovina) para prevenir la HPP, pero stos se asocian a
mayor retencin de productos placentarios37.
La carbetocina, un anlogo de la oxitocina, est
siendo estudiada para la prevencin de la HPP38,39. No
hay pruebas suficientes acerca de que la dosis de 100
g intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina para
prevenir la HPP. En comparacin con la oxitocina, la
carbetocina40 se asoci con un menor uso de agentes
uterotnicos adicionales y necesidad de masaje uterino. Recientemente comercializada en Espaa, la Sintometrina, una combinacin de 5 UI oxitocina y 0,5 mg
de ergometrina, resulta ms eficaz que la oxitocina en
prevenir la HPP pero presenta ms efectos adversos41,42.
Las prostaglandinas (PG) son efectivas para la prevencin de la HPP administradas por va oral o rectal,
pero aumentan la necesidad de utilizar otros agentes
uterotnicos43.
El misoprostol es un frmaco anlogo del alprostadilo o PGE1, pero se diferencia de las otras prostaglandinas en que puede ser administrado por va oral,
vaginal y rectal44-46 y tiene las ventajas de su bajo coste y fcil conservacin a temperatura ambiente47-50, lo
que hace de l un frmaco de primera lnea en la prevencin y tratamiento de la HPP en pases subdesarrollados econmicamente. Su utilizacin en la prevencin de la HPP a dosis 400 g-600 g va oral,
comparado con 10 UI de oxitocina intramuscular pre35

senta similar eficacia51,52, pero con mayor incidencia de

efectos secundarios (temblores e hiperpirexia53).
En el contexto de una hemorragia postparto, aunque
la atona uterina sea la etiologa ms frecuente, debemos descartar otras causas como la retencin de la placenta (20-30%) que frecuentemente origina y se asocia
a una atona uterina; la exploracin del tero y la
extraccin manual de parte o totalidad de la placenta
son prioritarias en este caso.
Las laceraciones y hematomas del crvix o la vagina54 son la tercera causa de HPP (10%), generalmente
asociados a un parto instrumentado, la realizacin de
episiotoma, presencia de feto macrosoma o cuando el
parto acontece sin la dilatacin cervical completa. Su
diagnstico requiere la exploracin del canal crvicovaginal y en la mayora de los casos suele ser tardo,
cuando el acmulo de sangre es tan importante a nivel
del espacio perivaginal y la fosa isquiorrectal que la
paciente presenta signos de inestabilidad hemodinmica junto con dolor en el lugar del hematoma, fiebre,
leo dinmico y/o edemas en las piernas. La episiotoma si no se repara inmediatamente ocasiona gran prdida hemtica.
La inversin uterina es una complicacin iatrognica rara y grave (1/2.500 partos); la exteriorizacin del
cuerpo uterino a travs del crvix puede ser completa
o incompleta y se produce cuando se ejerce una traccin excesiva del cordn umbilical cuando la placenta
no se ha separado totalmente del tero o por una presin abdominal excesiva; y se ve favorecida cuando el
tero est atnico. El diagnstico es obvio adems del
dolor abdominal y la gran prdida hemtica55 e inestabilidad clnica. El tratamiento debe ser inmediato recolocando el fondo uterino mediante la maniobra de
Johnson56, para lo cual suele ser necesaria una buena
relajacin uterina. Si no fuera posible debe realizarse
mediante una laparotoma.
Las coagulopatas, tanto adquiridas como el sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y
recuento plaquetrar disminuido) o congnitas como la
enfermedad de Von Willebrand57,58, las hemofilias59,60
as como las trombocitopenias como la trombopenia
asociada al embarazo61, la prpura trombocitopnica
idiomtica62-64 (PTI), rara vez ocasionan por s mismas
una HPP en comparacin con las otras causas referidas.
3. Tratamiento de la hemorragia obsttrica.
Tratamiento de la atona uterina
Cuando se desencadena una hemorragia obsttrica,
como cualquier cuadro hemorrgico, en funcin del
volumen y de la rapidez con que se instaura la prdida
227

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TABLA 4

Grados de shock hemorrgico. The American College of Surgeons66

Prdida sangre
Volemia (%)
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Relleno capilar
Respiracin
Diuresis (mL/h)
Conciencia

Compensado

Leve

Moderado

Severo

< 750 ml
< 15%
< 100 lpm
Normal

750-1500 ml
15-30%
100-120 lpm
Ligero descenso
80-100 mmHg
Enlentecido
Aumentada
20-30 rpm
Descendido
20-30 mL/h
Ansioso-Agitado

1500-2000 mL
30-40%
120-140 lpm
Descenso marcado
70-80 mmHg
Muy enlentecido
Taquipnea
30-40 rpm
Oligoanuria
5-20 mL/h
Confuso-Letargia

2.000 mL
> 40%
> 140 lpm
Profundo descenso
50-70 mmHg
Ausente
Marcada taquipnea
> 40 rpm
Anuria
< 5mL/h
Letargia-Coma

Normal
Normal
14-20 rpm
Normal
> 30 mL/h
Normal-Ansioso

sangunea, se presentan diferentes sntomas y signos

clnicos que marcarn la gravedad de la prdida hemtica, el grado del shock hemorrgico (Tabla 4) y el tipo
de maniobras de reanimacin a aplicar65-67.
Los signos y sntomas que se manifiestan de forma
sumatoria conforme la prdida sangunea es mayor,
pueden pasar desapercibidos en una mujer embarazada, porque son muy poco sensibles y pueden quedar
enmascarados por la adaptacin fisiolgica que supone la gestacin; por ejemplo, la taquicardia y la hipotensin en la gestante es frecuente que no se desarrolle como signo de hemorragia hasta que la prdida
supera 1 litro. Adems, como ya hemos comentado, la
estimacin visual de la prdida sangunea subestima la
realidad y puede llegar a tener un margen de error del
50%68-70 lo que supone un retraso en el diagnstico y
tratamiento aumentando la morbimortalidad.
Dada la rpida evolucin y la gravedad de la situacin clnica todos los centros hospitalarios deben contar con un protocolo de actuacin adaptado al medio
correspondiente71, disponible y conocido por los diferentes estamentos y especialistas implicados en la asistencia obsttrica. En este protocolo deben quedar claros varios puntos de actuacin, que el tratamiento es
multidisciplinar y debe ser coordinado, con la colaboracin y fluidez de comunicacin entre obstetras, anestesilogos, radilogos, hematlogos, enfermeramatronas y banco de sangre, y que el concepto de
hemorragia ha de estar bien definido, de forma que
cualquier sangrado anmalo en cantidad, frecuencia y
duracin debe captar la atencin para evitar un diagnstico tardo de HPP.
La actuacin inicial del anestesilogo va dirigida
como en cualquier cuadro hemorrgico grave a restaurar y mantener el volumen sanguneo, a garantizar la
oxigenacin tisular, a tratar las alteraciones de la
hemostasia y al mismo tiempo identificar y controlar
la causa de la hemorragia72,73 (protocolo ORDER 4,
Tabla 5). La monitorizacin bsica requerida ser el
electrocardiograma, la presin arterial, la pulsioxime228

tra y la diuresis horaria y, dependiendo de la gravedad

del cuadro clnico y de la situacin hemodinmica de
la paciente, se optar por la canalizacin venosa central (yugular o femoral) que permita la monitorizacin
de la presin venosa central (PVC), la saturacin
venosa mixta de oxgeno (SvO2) y la administracin
de frmacos vasopresores en caso necesario. La presin arterial de forma continua para mantener una cifra
de presin arterial media de 60-80 mmHg y facilitar la
determinacin seriada de hemograma, bioqumica y
coagulacin con la frecuencia que se considere necesaria74 que permita corregir las deficiencias existentes
y, al mismo tiempo, valorar el estado metablico de la
paciente con la gasometra. Si el tratamiento de la HPP
precisa de intervencin quirrgica, ser necesario
recurrir a la anestesia general, tomando todas las precauciones perianestsicas en la mujer gestante. Es fundamental prevenir la hipotermia que acompaa a toda
hemorragia masiva y a la reposicin agresiva de la
volemia y que por s misma produce coagulopata,
mediante el calentamiento de los lquidos a transfundir
y la utilizacin de mantas de aire caliente75.
3.1. La reposicin de la volemia requiere la infusin
rpida de fluidos a travs de, al menos, dos accesos
venosos perifricos de grueso calibre (14 16 G)76. El
tipo de fluido a infundir es motivo de controversia. Con
los conocimientos actuales y los fluidos disponibles, y
aunque la reposicin de volumen con cristaloides o con
coloides parece equivalente en trminos de morbimortalidad a corto-medio plazo77,78, se ha propuesto que
sean los cristaloides los fluidos de primera lnea, combinndolos adecuadamente con coloides por su mayor
capacidad de expansin volmica en menor tiempo79.
3.2. La transfusin de hemoderivados va dirigida a
restablecer el dficit de hemates, plaquetas, fibringeno o factores de la coagulacin. Los concentrados de
hemates (CH) deben estar disponibles en un tiempo
mximo de 30 min y si la situacin no permite ningu36

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TABLA 5

Protocolo ORDER
O. Organizacin
Aviso a obstetra, anestesilogo y matrona expertos.
Aviso a banco de sangre y hematlogo.
Registrar signos vitales por una enfermera, de forma continua.
Mantener preparado quirfano.
R. Restablecer volemia
Canalizar dos vas perifricas de gran calibre. Administrar Ringer
Lactato.
Cruzar y reservar 6 concentrados de hemates.
Realizar analtica: Hemoglobina, plaquetas, hemostasia, iones.
Tener previsto sangre 0 negativo.
D. Defectos de coagulacin
Analtica: recuento plaquetar, hemostasia (TTPA, TP, TT, Fibringeno, D-dmeros.
Si tiempos de hemostasia prolongados: transfundir plasma fresco.
Si recuento plaquetar < 50.000, transfundir plaquetas.
Si a pesar de plasma la hemostasia no se normaliza, dar crioprecipitados.
Antes de cualquier intervencin quirrgica, corregir hemostasia y
plaquetas.
E. Evaluar la respuesta
Monitorizar pulso, PA, PVC. Valorar estado metablico. Gasometra.
Control diuresis, horaria.
Analticas repetidas.
R. Remediar la causa
En HPP dar uterotnicos.
Examinar vagina y crvix, explorar cavidad uterina, ligar vasos
sangrantes. Taponamiento.
Ligar arterias uterinas, ovricas e hipogstricas.
Embolizacin arterial.
Histerectoma.
Modificado de Bonnar4.

na demora se administrar CH del grupo 0 negativo en

menos de 10 min78.
Su indicacin debe realizarse de forma juiciosa e
individualizada. La tendencia en los ltimos aos va
dirigida a ser restrictivos en la administracin de CH
por las complicaciones inherentes a la transfusin y
los escasos beneficios que se obtienen con niveles de
hemoglobina superiores a 8-9 g.dL1 en pacientes jvenes sin enfermedades asociadas y normovolmicas. No
existen guas de transfusin especficas publicadas
para estos eventos en obstetricia. Segn las recomendaciones de la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA)74 la transfusin de sangre ser raramente
indicada cuando las cifras de Hb sean mayores a 10
g.dL 1 y casi siempre estar indicada cuando estas
cifras sean inferiores a 6 gdL1. Entre 6 y 10 g.dL1 de
Hb la indicacin de transfusin depender del riesgo
de la paciente de sufrir complicaciones por una inadecuada oxigenacin tisular, sin olvidar que la gestante
tiene un ndice metablico aumentado y tolera peor la
anemia que la mujer no embarazada.
En los casos clnicos como la placenta previa, creta, pacientes testigos de Jehov, grupo sanguneo
37

infrecuente en los que se prev una prdida sangunea

considerable o la posibilidad de transfusin es difcil,
las tcnicas de ahorro de sangre pueden ser una alternativa a la transfusin alognica como la donacin de
sangre autloga preparto80, la hemodilucin intraoperatoria 81, la administracin de hierro oral durante el
embarazo82,83 y la utilizacin intraoperatoria del recuperador de sangre84-86. El uso de recuperadores todava
es controvertido, son pocos los casos y no hay estudios
controlados sobre este aspecto en obstetricia. Sin
embargo, los datos experimentales apuntan que con las
modernas tcnicas de transfusin autloga y los filtros
desleucocitarios es muy improbable que el uso de los
recuperadores origine una coagulopata o un embolismo de lquido amnitico y, por el contrario, es un
mtodo efectivo para reducir el riesgo de infeccin, de
reacciones inmunes y equivocaciones en la administracin de sangre alognica.
La transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado (PFC) viene guiada por los resultados analticos;
su uso profilctico no ha demostrado ser efectivo87. Si
la hemorragia se acompaa de alteraciones de la coagulacin (TTPA y TT 1,5 veces su valor normal o
INR > 1,5), la administracin de 15-20 mL.Kg1 de
PFC son suficientes para aumentar 33% los niveles
plasmticos de factores de coagulacin y recuperar su
capacidad hemosttica88. La transfusin de plaquetas
est indicada cuando su cuanta es menor de 50.000
plaquetas mL1 89. Se necesitan cifras superiores a 1
g.L1 de fibringeno para que la administracin de plaquetas pueda frenar el sangrado74. Cuando el fibringeno es inferior a 1 g.L1 es preferible la administracin
de fibringeno en vez de PFC. Estudios recientes en
pacientes no obsttricos con hemorragia masiva sugieren que la morbilidad y mortalidad se reducen cuando
la transfusin se realiza de forma precoz y cuando la
relacin entre CH: PFC transfundidos es 1:190,91.
3.3. El tratamiento etiolgico ha de realizarse
simultneamente a la reanimacin de la paciente una
vez que se ha identificado la causa; para ello debemos
descartar sin demora de tiempo las tres causas ms frecuentes de HPP: la atona uterina, la retencin de restos placentarios y las lesiones del tracto crvico-vaginal.
La retencin placentaria se asocia con frecuencia a
atona uterina; si tras el parto no se produce el alumbramiento de la placenta en su totalidad, la extraccin
manual de la misma y la exploracin del tero valorando la posicin del fondo uterino y la contraccin
del miometrio son los pasos a seguir; en caso de estar
hipotnico se administrarn frmacos uterotnicos
como en el caso de la atona uterina. Es frecuente que
la totalidad de la placenta se extraiga con un legrado
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TABLA 6

Tratamiento mdico de la hemorragia postparto

Frmaco

Dosis y va

Oxitocina
IM: 10UI
(pitocin)
IV: 20.40 UI EN 1L RL
(syntocinon)
o 5 ui bolo
Metilergonovina
IM: 0,2 mg
(methergin)
Mx 1,25 mg
15-metilprostrag- F2 IM: 0,25 mg
(Hemabate)
IMM: 0,25 mg
(Carboprost)
Mx 2 mg
Misoprostol
800-1.000 g rectal
(Cytotec)

Frecuencia

Efectos adversos

Contraindicaciones

Perfusin continua

Naseas y vmitos
Intox. Hdrica
Descenso presin arterial
Vasoespasmo arterial
Crisis hipertensin
Nuseas y vmitos
Nuseas, vmitos, rubefaccin,
cefalea, broncoespasmo, fiebre,
temblor, desaturacin.

Hipersensibilidad
al frmaco.

2-4 h
15-20

Coronariopata,
hipertensin arterial,
hipersensibilidad.
Cardiopata,
neuropata, hepatopata,
hipersensibilidad.

Modificado de Schuurmans24.

quirrgico, bien con anestesia general o regional

teniendo en cuenta la situacin clnica de la paciente y
las condiciones especficas de la mujer gestante.
Si el motivo del sangrado est en el tracto genital,
una vez descartada la retencin placentaria y la atona
uterina, el gineclogo debe revisar el canal vaginal, el
crvix y la episiotoma con las valvas pertinentes y el
anestesilogo debe mantener la hemodinmica de la
paciente y administrar la analgesia necesaria para facilitar las maniobras quirrgicas.
El tratamiento inicial de la atona uterina requiere la
administracin inmediata de frmacos uterotnicos
junto con el masaje bimanual del fondo uterino. En
Europa, las pautas de actuacin y reanimacin inmediata de la paciente ante una hemorragia obsttrica son
similares; sin embargo, el orden de eleccin de los frmacos a utilizar vara de unos pases a otros 42. En
nuestro medio la oxitocina sigue siendo el frmaco de
primera lnea, seguido por los alcaloides ergticos,
mientras que las prostaglandinas se administran cuando la hemorragia persiste.
La oxitocina (Pitocin, Syntocinon Laboratorio)
acta aumentando la frecuencia y la intensidad de las
contracciones uterinas en 2-4 min y su vida media es
de 5-12 min. Tambin relaja el msculo liso arteriolar.
Ante una hemorragia las dosis utilizadas son 5 UI im
o iv en bolo o 20-40 UI en perfusin tras dilucin en
1.000 mL de SF o RL92 iniciando a 60-100 mLh1
(alrededor de 35 mUI min1) pudiendo aumentar el ritmo de infusin hasta lograr la contraccin uterina
efectiva 92,93. Si existe shock circulatorio se pueden
administrar 10 UI por va intramiometrial.
Si en unos minutos no disminuye el sangrado a
pesar de la oxitocina se administrarn los alcaloides
ergticos, ergonovina (Ergotrate) o metilergonovina
(Methergin) en dosis de 0,25 mg im, repetidas cada 24 h hasta un mximo de 1,25 mg84. Ante una urgencia
se administra de forma iv en bolo de 0,125 mg en 1
230

minuto o va intramiometrial. Provocan la contraccin

intensa del msculo liso uterino, pero tambin del
msculo liso vascular pudiendo desencadenar crisis de
hipertensin arterial, arritmias y espasmo coronario94.
Su uso es controvertido y debe de evitarse en aquellas
pacientes con historia de hipertensin arterial (incluyendo preeclampsia) y coronariopata.
Si el tratamiento anterior es inefectivo y el sangrado se mantiene, sin demora de tiempo y en no ms de
30 min desde el diagnstico de HPP, se pasar a la
administracin de PG95. La de eleccin es 15 metilprostaglandin F2, carboprost (Hemabate) a dosis de
0,25 mg im o intramiometrial, con inicio de accin en
1 minuto e igualmente efectiva96,97; pudiendo repetir las
dosis cada 15-90 minutos hasta un mximo de 2 mg.
Entre sus efectos adversos figuran broncoespasmo,
nuseas, vmitos y diarrea, cefalea, hipertensin arterial, aumento de la temperatura corporal con sudoracin, temblores y escalofros. No debe emplearse en
pacientes con patologa cardiopulmonar, heptica o
renal. Se ha demostrado que puede causar hipoxemia
por aumento del shunt intrapulmonar98.
El misoprostol (Citotec) se utiliza en obstetricia
para el manejo activo del tercer estadio del parto99,
para la maduracin cervical100, para la induccin del
aborto por va vaginal (como uso compasivo Real
Decreto 561/1993)101,102 y en el tratamiento de la HPP99.
Su administracin por va vaginal tiene mayor efectividad en aumentar las contracciones uterinas y con
menos efectos sistmicos que por va oral89. No obstante, en la HPP, la va vaginal queda descartada y ante
la posibilidad de ser necesario realizar exploraciones
quirrgicas con anestesia general, la administracin
oral tampoco est indicada. Una alternativa vlida es
la administracin por va rectal; la absorcin a travs
de la mucosa rectal es tan efectiva como por cualquiera de las otras vas utilizadas, aunque los niveles plasmticos alcanzados son menores. Su vida media es
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ms prolongada y la aparicin de efectos adversos

como escalofros y aumento de la temperatura tambin
son menos frecuentes99,103. Se han realizado estudios
donde la administracin rectal de misoprostol a dosis
de 800 g ha resultado ms eficaz que la administracin de oxitocina en perfusin continua intravenosa y
que la sintometrina104,105. Por tanto el misoprostol debe
figurar en las guas de actuacin hospitalarias del tratamiento de la HPP, aunque su indicacin queda reservada para las situaciones refractarias a oxitocina y
metilergonovina.
3.4. Tratamiento quirrgico
Cuando las medidas teraputicas anteriores fracasan
y el sangrado se perpeta, el siguiente paso va dirigido a tomar medidas invasivas en un plazo no mayor de
30 min. La tcnica elegida depender de la situacin
hemodinmica de la paciente, de la infraestructura y
disponibilidad de personal experto en cada centro hospitalario.
El packing" uterino106 ya se utilizaba ampliamente
en los aos 50, pero su uso se desestim por la aparicin de infecciones. Esta tcnica resurgi en los aos
80-90; debe considerarse como una alternativa vlida
para el control de la hemorragia. Es una tcnica rpida, fcil de realizar por personal inexperto, efectiva y
no requiere apenas analgesia-anestesia. Diferentes dispositivos se pueden emplear para taponar el tero:
tubo Sengstaken-Blakemore107, el baln de taponamiento SOS Bakri108 e incluso con una o varias sondas
Foley109.
La embolizacin arterial es un mtodo alternativo
en el control de la HPP junto con el tratamiento mdico o cuando ste falla. Hoy da la embolizacin arterial selectiva es el paso previo a la ligadura de la arteria hipogstrica o a la realizacin de una histerectoma
all donde la infraestructura y las condiciones de la
paciente lo permitan110. Adems de su eficacia cercana
al 98%, preserva la fertilidad. Utilizada por primera
vez en 1979 por Brown111 para la embolizacin de la
arteria uterina, son muchos los casos publicados con
alta tasa de xito; por ello hoy da se considera una
alternativa vlida, fiable y de primera eleccin cuando
fracasa el tratamiento mdico112,113. No es un procedimiento exento de riesgos y complicaciones, cuya incidencia es de alrededor del 6-7%114,115 (sndrome postembolizacin, neuropata citica o femoral,
perforacin arterial, isquemia gltea transitoria, absceso plvico o de la pared abdominal, nefrotoxicidad).
No debe olvidarse que la tcnica en manos expertas
puede tener una duracin de una hora, lo cual quiere
decir que el anestesilogo debe asegurar la estabilidad
de la paciente durante su traslado y mientras dura el
39

procedimiento, preferiblemente con anestesia general.

En aquellas pacientes en las que se prevea una hemoirragia postparto (placenta previa/creta, etc.) la colocacin profilctica de los catteres arteriales y, en caso
de hemorragia el inflado del baln intrarterial hasta la
realizacin de la embolizacin es una solucin vlida116.
La sutura B-Lynch, descrita en 1997 ha sido empleada tambin con xito117,118. Consiste fundamentalmente en insertar un par de suturas verticales que abracen
al tero de forma que la pared posterior y la pared
anterior establezcan contacto y presin de forma continua. Se han realizado modificaciones sobre esta tcnica que son ms fciles de realizar en caso de emergencia, que constan de mltiples suturas describiendo
cuadrados con el objetivo de reducir la cavidad uterina sin la apertura de la misma119. Preserva la fertilidad
y no parece tener consecuencias para futuras gestaciones.
La ligadura de vasos arteriales se suele realizar
cuando fallan el taponamiento uterino y la embolizacin o, incluso, puede realizarse en el mismo momento de la cesrea. La ligadura de las arterias uterinas, si
el sangrado es uterino, es una tcnica fcil, con escaso
nmero de complicaciones y con alto porcentaje de
xito. Debera ser el primer paso quirrgico. La circulacin colateral y su recanalizacin se producen en 68 semanas, conservando la fertilidad. Si persiste la
hemorragia, se puede realizar la ligadura de las arterias
ovricas. La ligadura de la arteria ilaca interna (o
hipogstrica) es til tanto para el sangrado uterino
como vaginal. Al ligar bilateralmente las arterias hipogstricas se reduce en un 85% la presin de pulso en
las arterias distales y as disminuye el flujo sanguneo
en un 50%, simulando un lecho vascular venoso que
facilite la formacin de un cogulo sanguneo. Es una
tcnica difcil, porque se realiza en el espacio retroperitoneal donde es muy fcil lesionar el urter que cruza a nivel de la bifurcacin de la arteria ilaca comn
y por la existencia en muchas ocasiones de edema y
hematoma de la zona que dificulta la identificacin
anatmica. La tasa de xito est alrededor del 42%.
Adems existe el riesgo de lesionar las venas ilacas,
ligadura de arteria ilaca externa o comn con la consiguiente isquemia del miembro inferior120,121.
La combinacin de la embolizacin arterial y sutura B-Lynch es efectiva en el 91% de los casos, mientras que la ligadura arterial con el taponamiento uterino presentan un 81% de eficacia122.
Si todas las opciones anteriores fallan, la histerectoma urgente es la ltima medida para controlar el sangrado y salvar la vida de la paciente. La mayora de
los casos publicados de histerectoma periparto fueron
debidos a la atona uterina. Si el sangrado no procede
231

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del segmento uterino inferior se puede realizar una

histerectoma subtotal que es ms rpida, fcil y con
menor prdida sangunea123.
4. Factor VII activado recombinante.
Uso en obstetricia
Frmaco procoagulante, anlogo del factor VII de la
coagulacin. Su uso slo est aprobado en pacientes
con hemofilia (congnita o adquirida) con inhibidores,
en la deficiencia congnita del factor VII y en las
trombastenias con alteraciones plaquetarias (trombastenia de Glanzmann)124. Los buenos resultados obtenidos en estos pacientes y su particular mecanismo de
accin, ha hecho que su uso se extienda a pacientes no
hemoflicos como frmaco de uso compasivo, con el
fin de mejorar la hemostasia y prevenir o tratar las
hemorragias graves que no responden a la terapia convencional. Aunque el uso del factor VII activado
recombinante (rFVIIa) en obstetricia es escaso, cada
vez son ms los casos publicados en los que la administracin emprica del rFVIIa ha sido efectiva en el
tratamiento de la HPP que no responda al tratamiento
convencional125-129.
Tanto el momento como la dosis ptima a administar y los intervalos de repeticin de la misma siguen
siendo objeto de debate, variando habitualmente entre
20-120 gKg1 130,131.
En cuanto al momento ptimo de su administracin
est tambin por definir, dado que en todas las situaciones en las cuales se administr rFVIIa ya se haban
empleado otras medidas para yugular el sangrado,
incluidas diferentes tcnicas quirrgicas. Para que sea
efectivo debemos contar con un recuento plaquetario
superior a 50.000 plaquetas L1 y un nivel plasmtico
de fibringeno mayor a 1 g.L1.
Actualmente no se dispone de suficiente informacin que garantice su seguridad en la paciente obsttrica, si adems tenemos en cuenta el estado protrombtico que las caracteriza. Tampoco existen datos
publicados sobre la incidencia de complicaciones
trombticas por el uso de rfVIIa en pacientes gestantes132. Aunque hoy da se considera como parte del tratamiento de la HPP, no debe sustituir o retrasar cualquier otro procedimiento quirrgico o de
embolizacin133.
5. Conclusiones
En la actualidad la HPP sigue siendo la principal
causa de mortalidad en la mujer embarazada. La indicacin de cesrea cada vez ms frecuente aumenta los
232

factores de riesgo para desarrollar una HPP, siendo la

atona uterina la primera causa a descartar.
La hemorragia obsttrica es una urgencia mdicoquirrgica que requiere adiestramiento y conocimiento
en los aspectos terico-prcticos de su diagnstico y
tratamiento. El diagnstico debe ser rpido y sin
demora. El objetivo del tratamiento es mantener la
hemodinmica de la paciente con la reposicin agresiva de la volemia, la correccin de los defectos de la
coagulacin, la transfusin de hemoderivados y aplicar
el tratamiento etiolgico. En el caso de la atona uterina el frmaco de eleccin es la oxitocina iv, sin superar dosis de 5 UI en bolo. Las prostaglandinas se
emplean como tercera opcin farmacolgica y, junto al
carboprost, el misoprostol rectal debe figurar en los
protocolos de actuacin.
La embolizacin arterial es fiable y eficaz, tanto
como prevencin de la HPP como tratamiento del sangrado masivo. Se considera la tcnica previa a cualquier maniobra quirrgica siempre que se disponga de
un radilogo experto y las condiciones clnicas de la
paciente permitan su traslado y la realizacin del proceso que requiere un margen de tiempo considerable,
mmimo 1-2 h.
El packing" uterino y la ligadura de los vasos arteriales son opciones de segunda lnea cuando fracasa la
embolizacin. La histerectoma periparto es el ltimo
escaln teraputico.
El rFVIIa se considera parte del tratamiento de la
HPP, como coadyuvante del tratamiento mdico y tcnicas invasivas, siendo stas prioritarias. Su dosificacin y momento ptimo de administracin est por
determinar.
Es fundamental que cada centro maternal disponga
de un protocolo de actuacin de la hemorragia obsttrica, adaptado al medio y conocido por todos los
especialistas que atienden a la paciente embarazada,
de forma que el diagnstico y el tratamiento de la HPP
est actualizado y consensuado.
Todos los especialistas que asistimos a la paciente
obsttrica debemos estar concienciados de la importancia y la repercusin familiar y social que tiene la
muerte de una mujer joven y sana. Asimismo no debe
olvidarse que el tratamiento es multidisciplinar, con
colaboracin y comunicacin estrecha entre obstetras,
anestesilogos, radilogos y hematlogos.
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