Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN ASSESMENT GERIATRIC

SEORANG WANITA DENGAN


DIABETES MELITUS DAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat


dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 27 Juni 2016 9 September 2016

Penyusun :

Tasya Rahmani

030.09.251

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat


Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
2016
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perubahan pada lansia meliputi perubahan fisik-biologis/jasmani, mental
emosional/jiwa, dan kehidupan seksual. Perubahan fisik biologis/ jasmani meliputi: 1)
kekuatan fisik secara menyeluruh dirasakan berkurang, merasa cepat capek dan stamina
menurun, 2) sikap badan yang semula tegap menjadi membongkok, otot-otot mengecil,
hipotrofis, terutama di bagian dada dan lengan, 3) kulit mengerut dan menjadi keriput,
garis-garis pada wajah di kening dan sudut mata, 4) rambut memutih dan pertumbuhan
berkurang, 5) gigi mulai rontok, 6) perubahan pada mata : pandangan dekat berkurang,
adaptasi gelap melambat, lingkaran putih pada kornea dan lensa menjadi keruh, 7)
pendengaran, daya cium, dan perasa mulut menurun, dan 8) pengapuran pada tulang
rawan, seperti tulang dada sehingga rongga dada menjadi kaku dan sulit bernafas.1
Penyakit yang menonjol pada lansia yaitu: 1) gangguan pembuluh darah : dari
hipertensi sampai stroke, 2) gangguan metabolik ; DM, 3) gangguan persendian:
artrirtis, sakit punggung, dan terjatuh, 4) gangguan sosial : kurang penyesuaian diri dan
merasa tidak punya fungsi lagi.2
Begitupula dengan pasien kami pada karya ilmiah ini merupakan seorang nenek
berusia 73 tahun dengan penyakit diabetes melitus. Sejalan dengan penyakit-penyakit
tersering pada lansia yang telah disebutkan diatas.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Memberikan pelayanan kepada salah satu pasien geriatri berupa kunjungan
rumah dan observasi serta evaluasi kesehatan.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui dan mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan pasien secara
menyeluruh
b. Mengetahui dan mengidentifikasi faktor pemicu masalah/penyakit pada
seseorang.
c. Memberikan edukasi mengenai penyakit, faktor pemicu penyakit dan cara
mengatasinya.
d. Memantau status kesehatan pasien .

e. Memberikan masukan mengenai peran keluarga dalam menjaga kesehatan


dan mengatasi suatu penyakit yang diderita pasien.

C.

Manfaat Kegiatan
1. Manfaat bagi Penulis
1.1 Melatih kemampuan berkomunikasi dan berinteraksi dengan masyarakat.
1.2 Melatih kemampuan analisis dan pemecahan masalah/penyakit dengan
peran keluarga serta lingkungannya.
2. Manfaat bagi Puskesmas
2.1 Membantu puskesmas Kecamatan Cilandak dalam mengontrol penyakit
yang diderita seseorang terutama lansia.
3. Manfaat bagi Masyarakat
3.1 Membantu seorang pasien lansia dalam memahami penyakitnya.
3.2 Membantu seorang pasien lansia dalam mengidentifikasi faktor pemicu
pada dirinya dan lingkungan.
3.3 Pasien lansia dapat memahami pola hidup sehat.

GERIATRIC ASSESSMENT
I.

Identitas Pasien
Nama
Gender
Umur
Alamat
Riwayat pekerjaan
Nama Orang terdekat
Jumlah Anak
Jumlah Cucu
Jumlah Cicit
Pendidikan
Pendapatan
Sumber pendapatan

: Ny. A
: Perempuan
: 73 tahun
: Gg. Musholla Karang Tengah
: Pensiun karyawan swasta
: Ny. R
: 1 orang
Pria: 1 orang
: 1 orang
: : SMP
: Tidak ada
: Dari anak
2

Pembiayaan kesehatan
II.

: BPJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik


A. Riwayat Medis
1. Keluhan utama
Kaki terasa kesemutan
2. Keluhan tambahan
Batuk berdahak
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan kedua kaki sering terasa kesemutan dan baal sejak
1 tahun terakhir. Pasien mempunyai riwayat kencing manis sejak 5 tahun
terakhir. Pada malam hari, pasien sering terbangun untuk buang air kecil.
Pasien mengaku mempunyai riwayat kencing manis sejak 3 tahun yang lalu
dan meminum obat metformin 500 mg sejak saat itu.
Di samping itu, pasien juga mengeluh batuk sejak 4 hari yang lalu.
Batuk yang dirasakan awalnya kering namun sejak 2 hari yang lalu mulai
disertai dahak yang berwarna putih bening. Pasien menyangkal adanya pilek.
Tidak ada obat yang dikonsumsi untuk mengobati batuknya ini.
Pada tahun 2009, pasien mengalami stroke dimana pada awalnya
terjatuh saat di kamar mandi dan sisi tubuh sebelah kiri terasa lemas.
Gangguan bicara disangkal oleh pasien. Pasien sempat dirawat di RSUD
Budhi Asih selama 5 hari dan sejak saat itu pasien menggunakan tongkat
untuk membantu aktivitas sehari-hari dan butuh didampingi orang lain pada
saat bepergian.
Pasien mengaku rajin kontrol ke puskesmas sejak 2 bulan terakhir
untuk memeriksakan penyakit diabetes mellitus yang dideritanya.
4. Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun

Jenis Operasi

5. Riwayat opname rumah sakit


Tanggal / tahun

Rumah Sakit

Diagnosis / Penyakit

Juli 2009

RSUD Budhi Asih

Stroke

6. Riwayat kesehatan lain


Melakukan pemeriksaan kesehatan pada: Dokter puskesmas Kecamatan
Cilandak

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:


XCCSCSSS SSSSCSXX

876 54 321

12345678

8 7 6 54321
X X C C S S SS

12345678
SSSSCCXX

X : Tidak ada gigi


C : Caries
S : Gigi Sehat

Lain-lain: Tidak ada.


7. Riwayat alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
8. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok? - Tidak
Apakah orang terdekat atau di sekitar anda merokok? - Ya
Minum alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? - Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga? - Tidak
Minum kopi? - Tidak
9. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter

Dosis dan pemakaian

Metformin 500 mg
Vitamin B1
Vitamin B12

10-1
3x1
3x1

Tanpa resep dokter

Dosis dan pemakaian

10. Penapisan depresi


Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Pertanyaan
a. Berapa seringkah bulan
yang
lalu
masalah
kesehatan
anda
menghalangi kegiatan anda
(mis. pergi mengunjungi
teman, aktivitas sosial)?
b. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa gugup?
c. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan
damai?
d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali?
e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia?
f. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa begitu sedih
sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin
menghiburnya?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja
anda sehari-hari?
h. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada
lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga?
j. Berapa sering selama bulan
lalu anda merasa ingin
menangis apa saja?
k. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?

Setiap
waktu

Sering
sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

Tidak
perna
h

Kesimpulan: Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresif).


11. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Bertelpon

Perlu
bantuan
seseorang

Tergantung
orang lain
sepenuhnya

Kesimpulan: Pasien tergolong mandiri.


b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?

Berbagai pekerjaan berat (mis.


angkat barang, lari)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.
menggeser meja/almari, angkat
barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang
biasa dikerjakan
Mengerjakan
pekerjaan
(di
kantor/sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian, ke WC

> 3 bulan

< 3 bulan

Tak terbatasi

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital

Tekanan darah

Baring
130/90 mmHg

Duduk
130/90 mmHg

Berdiri
6

Nadi / menit
Laju respirasi / menit

88 x/menit
20 x/menit
2 bulan yl
66 kg
164 cm
24,5

Berat badan
Tinggi badan
BMI

2. Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Dekubitus

88 x/menit
20 x/menit
1 bulan yl
66 kg
164 cm
24,5

Saat ini
65 kg
164 cm
24,1
(overweight)

: Kering
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

3. Pendengaran
Ya

Dengar suara normal


Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

Tidak

4. Penglihatan

Dapat membaca huruf surat kabar


- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata

Ya

Tidak

(Tidak memiliki
kacamata)

(Tidak memiliki
kacamata)

Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Dapatan
funduskopi:
Kanan
Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

(Tidak dilakukan pemeriksaan)

5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu

Baik

Tidak

Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)

6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Normal

Bekas luka pada tiroid


Massa lain
Kelenjar limfe membesar/tidak

Abnormal (jelaskan)

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

7. Dada
Massa teraba/tidak : Tidak ada
Kelainan lain
: Tidak ada
8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi:
- Suara dasar
- Suara tambahan

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

Vesikuler
Ronkhi (+), Whezzing (-)

Vesikuler
Ronkhi (+), Whezzing (-)

Regular

Ya

Ireguler

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising
- Gallop
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: Kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri

Ada
Ada

Ada

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Kanan

Tak ada

d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

+1

+2

+3

+4

Pinggul

Lutut

10. Abdomen
Hati membesar/tidak
Massa abdomen lain
Bising/bruit
Nyeri tekan
Cairan asites
Limpa membesar/tidak

: Tidak
: Tidak ada
: Bising usus normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak

11. Rektum/anus: Tidak dilakukan pemeriksaan.


12. Genital / pelvis: Tidak dilakukan pemeriksaan.

13. Muskuloskeletal
Tak ada
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan

Tl. Blkg

Bah
u

Siku

Tangan

Kaki

14. Neurologik / Psikologik


a. Status Mentalis
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek setelah 5 menit segera
(mengulang)

Terganggu

Kuesioner pendek / portable ttg Status Mental

Tanggal berapakah hari ini ?


Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Betul
Salah

(Tidak memiliki telpon rumah)

Jumlah kesalahan: 5
0-2
kesalahan : baik
3-4
kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7
kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
Terdapat 2 buah kesalahan yang menunjukkan bahwa fungsi intelektual
pada pasien ini adalah baik.
b. Perasaan hati / afeksi:
Baik

c. Umum
Normal
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan

- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Abnormal
(jelaskan)

4 pada sisi kiri


tubuh

Post stroke

10

hemipegic gait

d. Tanda-tanda lain
Ya
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

C. Data Laboratorik (1 Agustus 2016)


GDP: 107 mg/dL
GD2PP: 155 mg/dL
D. Hasil Pemeriksaan Tambahan Lain
Tidak ada.
E. Daftar Masalah & Rencana Penanganan
Tanggal
1 Agustus 2016

Problem/diagnostik

Rencana

Diabetes Mellitus tipe 2

1. Pemberian informasi dan edukasi


mengenai:
- Penyakit
DM
yang
dideritanya
beserta
komplikasi yang bisa terjadi
jika tidak berobat teratur
- Memotivasi pasien untuk
mengontrol rutin kesehatan
pasien ke puskesmas, juga
meminum
obat
secara
teratur
- Edukasi kepada pasien
untuk mengatur pola makan
sehari-hari
- Edukasi pasien untuk selalu
memakai alas kaki supaya
tidak menimbulkan luka
2. Rencana pengobatan:
Metformin 500 mg, 1 x pagi dan 1 x
malam
1. Pemberian informasi dan edukasi
mengenai:
- Penyebab batuk berdahak;

Batuk berdahak

11

Edukasi cara batuk yang baik dan


benar supaya tidak menulari
orang lain;
- Edukasi untuk memeriksakan
kesehatan ke puskesmas.
2. Rencana pengobatan:
OBH syrup, 1 x C1

F. Laporan Lanjutan
Pasien seorang perempuan berusia 73 tahun dengan keluhan kaki terasa
kesemutan dan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan BMI pasien 24,1 yaitu overweight menurut klasifikasi Pada tahun
2009, pasien mengalami stroke sehingga saat ini harus menggunakan tongkat
untuk membantu aktifitas sehari-hari.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa
pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
1. Infeksi saluran pernapasan atas
2. Diabetes melitus
Pada kunjungan pertama, dilakukan pada 1 Agustus 2016, dilakukan
anamnesis awal dan pemeriksaan fisik. Kemudian pasien diberiksan edukasi
untuk memperbaiki pola makannya, yaitu dengan mengurangi konsumsi
makanan/minuman yang manis dan mengatur pola makan sesuai dengan anjuran
diet DM (3J: jumlah, jadwal dan jenis). Pasien disarankan untuk istirahat yang
cukup, selalu menggunakan alas kaki untuk menghindari terjadinya luka dan
menjaga kebersihan di dalam rumah. Pasien diajarkan cara batuk yang baik dan
benar. Pasien dimotivasi untuk memeriksakan kesehatan dirinya ke puskesmas
terdekat , terutama untuk masalah batuk berdahak yang dialaminya.
Kunjungan kedua dilakukan pada hari 4 Agustus 2016. Saat kunjungan
didapatkan keluhan pasien berupa batuk namun keluhan kaki terasa kesemutan
masih sering dirasakan. Pasien mengaku sudah berobat ke puskesmas untuk
masalah batuk berdahak yang dialaminya dan mendapatkan obat OBH Syrup
yang diminum 1x sehari 1 sendok makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 140/90 mmHg. Pasien diberikan edukasi untuk selalu mengatur

12

pola

makannya

sesuai

diet

DM

(3J),

dan

tidak

mengkonsumsi

makanan/minuman yang manis.


Kunjungan ketiga dilakukan pada hari 10 Agustus 2016. Saat kunjungan
didapatkan keluhan pasien berupa batuk berdahak sudah tidak ada dan rasa
kesemutan di kaki terkadang masih dirasakan. Pasien diberikan edukasi kembali
untuk selalu mengatur pola makannya sesuai diet DM (3J), dan tidak
mengkonsumsi makanan/minuman yang manis. Pasien disarankan untuk
melakukan pemeriksaan laboratorium (GDP dan GD2PP) dan terus dimotivasi
untuk rajin memeriksakan kesehatan dirinya ke puskesmas terdekat agar ia bisa
mendapatkan obat-obatan untuk diabetes mellitus yang dideritanya.

Tanggal

Problem Diagnostik

1 Agustus
2016

Diabetes Mellitus
ISPA

4 Agustus
2016

Diabetes Mellitus
ISPA

Kegiatan
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik
- Edukasi mengenai etiologi, faktor risiko,
gejala, pengobatan, dan komplikasi yang
mungkin terjadi dari penyakit diabetes
mellitus
- Edukasi mengenai gaya hidup sehat dan
pola makan yang baik sesuai dengan diet
DM (3J)
- Edukasi untuk selalu menggunakan alas
kaki supaya tidak menimbulkan luka
- Edukasi mengenai cara batuk yang baik
dan benar
- Anjuran untuk segera memeriksakan
kesehatan diri ke puskesmas agar
mendapatkan pengobatan untuk batuk
berdahak
- Pemantauan keluhan dan keadaan umum
- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup
sehat dan pola makan yang baik sesuai
dengan diet DM (3J)
- Edukasi untuk selalu menggunakan alas
kaki supaya tidak menimbulkan luka
- Edukasi mengenai cara batuk yang baik
dan benar
- Edukasi untuk rutin kontrol penyakit DM

13

10 Agustus
2016

Diabetes Mellitus

ke puskesmas
Pemantauan keluhan dan keadaan umum
Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup
sehat dan pola makan yang baik sesuai
dengan diet DM (3J)
Edukasi untuk selalu menggunakan alas
kaki supaya tidak menimbulkan luka
Anjuran untuk memeriksakan kesehatan
diri ke puskesmas, terutama pemeriksaan
laboratorium (GDP dan GD2PP) untuk
diabetes mellitus

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)


Pasien diberikan penjelasan mengenai penyakit yang dideritanya.
Penjelasan meliputi etiologi, faktor risiko, gejala, penatalaksanaan, serta
komplikasi yang mungkin terjadi.
Rencana awal penatalaksanaan pada pasien Ny. A adalah dengan
modifikasi gaya hidup pasien dan anjuran untuk pemeriksaan kesehatan secara
rutin di puskesmas. Modifikasi gaya hidup yang dianjurkan adalah dengan
mengatur pola makan sesuai diet DM, minum air putih dengan jumlah yang
cukup, serta istirahat yang cukup. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk rajin
kontrol ke puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya, terutama untuk batuk
berdahak dan diabetes mellitus yang di deritanya.
Secara psikologis, pasien diberikan dukungan untuk tetap semangat dalam
menjalani gaya hidup sehat dan selalu berpikiran positif dalam hal apapun.
Pasien juga dianjurkan untuk senantiasa mendekatkan diri kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
Secara sosial, pasien dianjurkan untuk lebih sering berinteraksi dengan
tetangga sekitar rumah dan mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan
rumah.

Masalah
Diabetes Mellitus

Anjuran
Pemberian obat DM Edukasi pola makan Edukasi
untuk
menggunakan alas
kaki

Keterangan
Metformin 500 mg 1 0 1
Konsultasi ke bagian gizi di
Puskesmas untuk menu makanan
harian yang sesuai dengan
keadaan pasien.
14

Batuk berdahak

Motivasi
pemeriksaan
laboratorium
bulan

untuk tiap
-

Pemberian
obat batuk
Penjelasan
cara
batuk yang benar

Edukasi
untuk
selalu
menggunakan alas kaki supaya
tidak luka
Motivasi pasien untuk selalu
melakukan
pemeriksaan
laboratorium (GDP dan GD2PP)
tiap bulan
OBH Syrup 3 x C1
Edukasi cara batuk yang baik dan
benar

DAFTAR PUSTAKA
1. Kasper DL, Fauci AS, Lonjo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL: Harrison's
Principles Of Internal Medicine, 16 th ed, Mc Graw Hill Med. Publ.Div., 2005.
2. Mansjoer A, Suprohalita, Wardhani WL, Setiowulan W: Kapita Selekta Kedokteran,
Jakarta, Media Aaesculapius FKUI, 2001.

15

LAMPIRAN

16

17

Anda mungkin juga menyukai