Imss 646 13 Txmedicoynutric Estomasdeeliminacionger

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Tratamiento mdicomdico-nutricional del paciente con

E STOMAS DE ELIMINACIN DE TUBO
DIGESTIVO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica:IMSS
clnica:IMSSIMSS-646646-13
Tratamiento mdico-nutricional del paciente con estomas de eliminacin de tubo digestivo
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en
el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.
Deber ser citado como: Tratamiento mdicomdico- nutricional del paciente con estomas
estoma s de eliminacin de tubo digestivo.
digestivo. Mxico:
Secretara de Salud; 2013.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-9: 46.50 Estoma intestino

GPC: Tratamiento mdico-nutricional del paciente con estomas de
eliminacin de tubo digestivo
Coordinadores:
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Nutriologa Clnica
Pediatra Mdica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Autores :
LN. Nora Ivonne Reyes
Martnez
Lic. en Nutricin,
Nutriloga Certificada
Dr. Erick Romero Arredondo
Ciruga General
Dra. Aurora Elizabeth Serralde

Ziga
Nutriloga Clnica
Doctorado en Ciencias
Medicina Interna
LN Mara Guzmn Guerrero
Nutricionista Dietista
LN Rosa Mara Andrade
Especialista en Nutricin
y Diettica
Enf. Sandra Gonzlez Prez
Enfermera
Dra. .Judith Gutirrez Aguilar
Nutriologa Clnica
Pediatra Mdica
Especialista en Nutricin
y Diettica
Licenciada en Nutricin
Dra. Elizabeth Prez Cruz
Mdica Nutriloga Clnica

Mdica Internista
Secretara de Salud
Dra. Mara Esther Ramrez

Hurtado
Medicina Interna
Validacin interna:
LN Nallely Snchez
Hernndez
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y

Nutricin Salvador Zubirn
Hospital ngeles Metropolitano
CENETEC
Fundacin Mexicana para la Salud

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn
Jefe de rea
Divisin de Excelencia Clnica
Adscrita al Servicio de
Nutriologa Clnica
Mdico Adscrito
Asesor Sectorial de Guas de Prctica
Clnica
Asesor en Nutricin
Jefa de Departamento de Nutricin y
Diettica
Hospital General de Zona No. 197
Texcoco
Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional SXXI
Enfermera
Jefe de rea
Divisin de Excelencia Clnica
Adscrita al Servicio de Nutricin y

Diettica
UMAE Hospital de Especialidades
Dr. Antonio Fraga Mouret, CMN la Raza
Hospital Jurez de Mxico ,
Encargada del Servicio de Apoyo
Nutricio Coordinadora de la Clnica de
Obesidad y Trastornos Metablicos
Mdica Adscrita
UMAE Hospital de Especialidades,
Puebla
Servicio de Nutricin Parenteral y
Enteral
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder ............................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ......................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo ................................................................................................................................................ 8
3.3 Definicin.............................................................................................................................................. 8
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 9
4.1 Tipos de estomas de eliminacin del tubo digestivo ................................................................. 10
4.2 Generalidades del tratamiento de estomas del tubo digestivo ............................................ 13
4.3 Complicaciones y tratamiento mdico.......................................................................................... 16
4.3.1 Consecuencias metablicas en el postoperatorio.............................................................. 16
4.3.2 Prdidas hdricas: diarrea y desequilibrio hidroelectrolitico ....................................... 17
4.3.3 Alteraciones de absorcin y estado de nutrimentos......................................................... 20
4.3.4 Sndrome confusional ............................................................................................................ 22
4.3.5 Complicaciones locales del estoma ...................................................................................... 23
4.3.6 Litiasis ....................................................................................................................................... 23
4.3.7 Oclusin del estoma .............................................................................................................. 24
4.4 Apoyo nutricio especializado ......................................................................................................... 25
4.4.1 Alimentacin parenteral ........................................................................................................ 25
4.4.2 Alimentacin enteral .............................................................................................................. 25
4.5 Dietoterapia en el paciente con estoma ..................................................................................... 26
4.6 Cuidados de enfermera .................................................................................................................. 33
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 35
5.1 Protocolo de Bsqueda................................................................................................................... 35
5.2 Escalas de Gradacin ...................................................................................................................... 37
5.3 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 50
5.4 Listado de Recursos ......................................................................................................................... 51
5.4.1 Tabla de medicamentos............................................................................................................ 51
6. Glosario .................................................................................................................................................... 52
8. Agradecimientos ...................................................................................................................................... 56
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 57
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 58
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 59
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSSIMSS-646646 -13
Profesionales de la salud.
Mdico internista, Mdico nutrilogo clnico, Cirujano, Pediatra, Licenciada en Nutricin, Nutricionista Dietista, Dietista, Enfermera
Clasificacin de la
enfermedad.
Categora de GPC.
Primero, Segundo y Tercer nivel de atencin.
Usuarios potenciales.
Mdico internista, Cirujano, Pediatra, Licenciada en Nutricin, Nutricionista Dietista, Dietista, Mdico familiar.
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Poblacin blanco.
Paciente adulto con estoma de eliminacin de tubo digestivo
Fuente de financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y actividades
consideradas.
Impacto esperado en salud.
Disminucin de las complicaciones secundarias a estomas de eliminacin de tubo digestivo. Disminucin de la desnutricin en pacientes con estomas.
Metodologaa.
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro
Actualizacin
Adopcin y adaptacin de guas de prctica clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y
utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin y adaptacin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de
evidencias.
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 59
Guas seleccionadas: 8
Revisiones sistemticas: 1
Meta-anlisis: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 3
Reporte de casos: 22
Otras fuentes seleccionadas: 24
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Mxico, SSA y Hospital Jurez, SSA
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
IMSS-646-13
Fecha de publicacin: 27 de junio de 2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la
publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a Responder
1. Qu tipo de estomas de eliminacin del tubo digestivo existen?
2. Cules son las alteraciones metablico-nutricionales ms frecuentes en los pacientes durante la
adaptacin de los diferentes estomas del tubo digestivo?
3. Cmo se trata medicamente al paciente con estomas del tubo digestivo?
4. Cules son las indicaciones del apoyo nutricio especializado en el paciente con estomas del tubo
digestivo?
5. Cul es la intervencin dietoteraputica para los pacientes con diferentes estomas del tubo
digestivo?
6. Cules son los cuidados generales de enfermera para los pacientes con estomas del tubo
digestivo?
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
Desde 1795 se reportan intervenciones quirrgicas para generar colostomas en pacientes con
enfermedad gastrointestinal. La morbilidad de los pacientes con estomas puede variar del 5% al 39%,
condicionado por diferentes factores como el tipo de estoma, tiempo quirrgico y complicaciones
postoperatorias (Min Sang Kim, 2012). Las complicaciones que afectan frecuentemente el estado
nutricional son la diarrea y la deshidratacin, as mismo el segmento resecado incide mucho en la
alteracin especfica de absorcin del nutrimentos de acuerdo a la porcin remanente (Matarese
2012).
En el estudio publicado por Cruz-Castaeda y cols. se reportan las caractersticas de 1688 pacientes
con estomas, los cuales recibieron atencin mdica en once hospitales de instituciones pblicas y
privadas del Distrito Federal . Los recin nacidos (1 a 29 das) son el grupo etreo con el porcentaje
ms alto de estomas de eliminacin y en la edad adulta los estomas son ms frecuentes entre los 19 y
50 aos de edad (Cruz-Castaeda O, 2009).
El tipo de estoma que se encontr con mayor frecuencia en los pacientes estudiados en 11 hospitales
del Distrito Federal (n=1688) fue la colostoma (63%) y le sigue la ileostoma en el 24% de la
poblacin mencionada. Las seis patologas que condicionaron la realizacin de un estoma de
eliminacin fueron: cncer de colon, malformacin ano-rectal, cncer de recto, traumatismo
abdominal, divertculos, y apendicitis complicada.
3.1 Justificacin
Las ostomas de eliminacin constituyen un procedimiento frecuente en los hospitales. La
identificacin de factores etiolgicos han permitido generar las polticas sanitarias para prevenir las
complicaciones como estancia hospitalaria prolongada, integracin social y laboral tarda, alteraciones
drmicas e infecciosas, incremento de coste de atencin (Cruz-Castaeda O, 2009) as como las
alteraciones nutricionales.
En el artculo publicado por el grupo de estomas del Hospital de Especialidades de Centro Mdico
Nacional Siglo XXI los autores establecen que aunque no hay investigaciones respecto al tratamiento
de los pacientes ostomizados, no es difcil suponer que se da un manejo inadecuado a los pacientes por
falta de uniformidad de los criterios, seguimiento sistemtico, informacin suficiente del manejo del
estoma y asesora adecuada (Snchez-Noguez, 2000).
3.2 Objetivo
La gua de prctica clnica: Tratamiento mdicomdico- nutricional del paciente con e stomas
stom as de
eliminacin de tubo digestivo forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas
de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional
de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1.
2.
3.
El tratamiento mdico-nutricional de los pacientes con estomas de tubo digestivo

Dietoterapia para los pacientes con estomas de eliminacin de tubo digestivo
Prevencin de las complicaciones mdico-nutricionales de los pacientes con estomas de
eliminacin de tubo digestivo
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Las derivaciones del tubo digestivo son aquellas que mediante el procedimiento quirrgico, permiten
salir las evacuaciones del organismo a travs del segmento intestinal ostomizado el cual sobrepasa la
pared abdominal, desalojndolas a travs de un estoma. Las derivaciones del tubo digestivo pueden
requerirse en patologas como cncer, trauma abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI,
Crohn), obstruccin intestinal, diverticulitis, entre otras.
Los diferentes tipos de estomas de eliminacin del tubo digestivo son: Ileostoma y colostoma
(National Digestive Diseases Information Clearinghouse, 2009).
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias
y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los
estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra representan
la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin
empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refiere a la
cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Gr ado
Ia
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs
Shekelle
de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva
Matheson, 2007
superior al juicio clnico del personal de salud
4.1 Tipos de estomas

estomas de eliminacin del tubo digestivo
Las ileostomas son de dos tipos:

Definitiva:
1. Terminal (Brooke)
2. Reservorio ileal continente
Temporal:
1. En asa
Nivel / Grado
IV
(E. Shekelle)
Doughty, 2012
Ileostoma Terminal (Ileostoma de Brooke).

Brooke Por
muchos aos una ileostoma terminal con la tcnica
de Brooke (eversin del intestino con exposicin de
la mucosa seguida de sutura mucocutnea) era el
tratamiento estndar de los pacientes que requeran
IV
una proctocolectoma total por enfermedad
(E. Shekelle)
inflamatoria intestinal o poliposis mltiple familiar
Doughty, 2012
(Ver Anexo 5.3, Figura 2).
La tcnica de Brooke es la aceptada para la creacin
de un estoma terminal, ya que previene el desarrollo
de serositis y la formacin concomitante de
estenosis.
La ileostoma terminal es an considerada como el

tratamiento estndar de los pacientes con
enfermedad
de
Crohn
que
requieren
IV
proctocolectoma. Sin embargo, los pacientes con
padecimientos confinados al colon y recto (Colitis
(E. Shekelle)
ulcerativa crnica inespecfica y poliposis mltiple Doughty, 2012
familiar) tienen la opcin de ciruga con preservacin
anal, reservorio ileal e ileostoma en asa temporal.
(Ver Anexo 5.3, Figura 1).
10
Durante la construccin de la ileostoma terminal una

consideracin quirrgica importante es que el
estoma debe protruir de 2 a 3 cm por arriba de la
D
piel.
piel De esta forma se facilita el drenaje a la bolsa
(E. Shekelle)
ostomal y se reduce el riesgo de que la descarga se
Doughty, 2012
fugue por debajo del equipo y se produzca lesin
enzimtica cutnea. (Ver Anexo 5.3, Figura 3).
Ileostoma en asa: Frecuentemente usada para la

derivacin fecal temporal despus de realizar
resecciones colorectales con reservorio ileal y
IV
preservacin anal (Ver Anexo 5.3, Figura 4).
(E. Shekelle)
Tambin es frecuentemente utilizada para proveer
Doughty, 2012
proteccin distal de anastomosis bajas coloanales o
colorectales, particularmente en pacientes que han
sido sometidos a radioterapia plvica.
Las ileostomas en asa tpicamente son ms difciles

de manejar, ya que el estoma frecuentemente vierte
su contenido cercano a la superficie de la piel. Una
IV
ileostoma en asa formada en conjuncin con un
(E. Shekelle)
reservorio ileal est localizada ms proximalmente en
el leon y por lo tanto tiene un gasto lquido y Doughty, 2012
enzimtico mayor. Este hecho tambin puede no
permitir la absorcin adecuada de agua, vitaminas,
minerales y electrolitos.
Cuando se forma una ileostoma en asa, sta se cierra

D
una vez que la anastomosis distal est bien
(E. Shekelle)
cicatrizada, aproximadamente de seis semanas a tres
Doughty, 2012
meses posteriores al procedimiento inicial.
Reservorio ileal continente: Originalmente descrito

por Nils Kock. Consiste en la formacin de un
reservorio mediante la detubularizacin del intestino
y que lo hace continente mediante la invaginacin de
IV
un segmento de leon (Ver Anexo 5.3, Figura 4).
(E. Shekelle)
El procedimiento original fue modificado por Barnett,
Doughty, 2012
quien aadi un collar ileal (un segmento de leon
colocado en asa alrededor del segmento intestinal
invaginado) mejorando el reservorio (Barnett
Continent Ileal Reservoir/BCIR).
11
La ventaja principal del BCIR es que el paciente no

usa una bolsa externa, en su lugar el reservorio es
IV
vaciado intermitentemente mediante sondeo e
(E. Shekelle)
irrigacin. La alta incidencia de complicaciones y el
Doughty, 2012
uso ms frecuente del reservorio leo-anal han hecho
que este procedimiento caiga en desuso.
En dos series retrospectivas de 34 y 64 pacientes con

ileostoma continente el ndice de complicaciones en
el periodo postoperatorio (30 das) fue del 31.3 III
(E. Shekelle)
35%. No hubo defunciones. En seguimiento de 5
aos las complicaciones se observaron en un 44.8 - Parc Y, 2011
60.9% requiriendo revisin quirrgica un 45.3%. El Lian L , 2009
grado de satisfaccin de los pacientes con ileostoma
continente fue alto en ambas series.
El reservorio ileal continente no debe ser realizado en

pacientes con enfermedad de Crohn.
Los pacientes en los que va a se realizar una

ileostoma continente deben ser informados del
ndice de complicaciones y posibilidad de ser
reoperados.
D
(E. Shekelle)
Doughty, 2012
Punto de buena prctica
COLOSTOMIA
Una colostoma se realiza cuando es necesario excluir
o remover un segmento de colon distal, recto o ano; y
IV
no es factible o recomendable mantener la integridad
(E. Shekelle)
del intestino. Si el recto distal y el esfnter anal son
Doughty, 2012
resecados, la colostoma es permanente; si el esfnter
es retenido existe la posibilidad potencial de volver a
conectar el intestino. (Ver Anexo 5.3, Figura 1).
12
Las colostomas al igual que las ileostomas se

construyen quirrgicamente en forma semejante (en
asa o terminal) sin embargo por la funcin que libran
son clasificadas en:
Colostoma de descompresin- Se utiliza en
pacientes con lesiones obstructivas del colon
que requieren descompresin para prevenir
una perforacin (colostoma en asa de
transverso o cecostoma).
Colostoma de derivacin- Se utiliza para
IV
desviar proximalmente el contenido
(E. Shekelle)
intestinal a un rea de inflamacin, trayecto
Doughty, 2012
fistuloso o anastomosis distal para promover
la cicatrizacin (colostoma de proteccin).
Colostoma temporal- En el cual se
contempla restablecer la continuidad
intestinal al resolverse el proceso inicial
(procedimiento de Hartmann).
Colostoma permanente- Habitualmente
realizada en casos de cncer del recto distal o
ano cuando se reseca el mecanismo
esfinteriano (reseccin abdomino-perineal).
4.2 Generalidades del tratamiento de estomas del tubo

digestivo
Nivel / Grado
El manejo adecuado de los pacientes ostomizados

III
puede disminuir la morbilidad de complicaciones
(E.
Shekelle)
potencialmente fatales (deshidratacin, hipocalemia,
Azzopardi N, 2011
hiponatremia, insuficiencia prerrenal).
La colaboracin de un equipo multidisciplinario

III
III
III
(enfermera enterostomal, nutriloga, mdico y
(E. Shekelle)
equipo quirrgico) es necesaria para mejorar la Persson, 2005
calidad del cuidado y la calidad de vida del paciente.
13
Los pacientes ostomizados tienen menor calidad de

III
III
vida porque viven con temor a la fuga del contenido
(E. Shekelle)
de la bolsa del estoma.
Chara, 2011
Se debe incluir en el manejo de los pacientes medidas

D
educacionales y teraputicas, as como
el
(E.
Shekelle)
seguimiento multidisciplinario, porque pueden
Chara, 2011
mejorar su calidad de vida.
III
El 10% de los pacientes refiere tener graves
(E. Shekelle)
problemas con la dieta debido a su estoma.
Nugent, 1999
Los objetivos de las recomendaciones dietticas son:

IV
evitar la obstruccin del estoma, contribuir a la
(E.
Shekelle)
cicatrizacin de la herida posterior a la ciruga,
disminuir la produccin de gas, olores desagradables, Akbulut, 2011
y constipacin.
En las siguientes 24 horas a la ciruga se puede iniciar

con dieta lquida que se progresa a dieta blanda.
En pacientes con Ileostomia se debe iniciar con dieta

restringida en lquidos para ayudar a la adaptacin
intestinal se recomienda iniciar con volmenes
III
mnimos y separando los alimentos slidos de los
(E. Shekelle)
lquidos, tomando en cuenta que la estrategia
ESPEN, 2009
principal para el inicio es una dieta fraccionada con
intervalos de 3hrs entre cada comida es decir:poco
pero frecuente.
En las 6-8 semanas posterior a la ciruga debido a que

el intestino se puede encontrar edematizado
IV
(E. Shekelle)
usualmente se prescribe dieta blanda, baja en fibra y
grasa.
Floruta, 2001
En los pacientes que tienen una colostoma no es

necesario el apego a una dieta muy estricta.
14
IV
(E. Shekelle)
Riob, 2007
III
(E. Shekelle)
Giunchi,1988
Para que una persona ostomizada tenga una

alimentacin correcta (variada, equilibrada,
D
adecuada, etc.) se deben adaptar las
(E. Shekelle)
recomendaciones que se dan a la poblacin general. Floruta 2001
Lo anterior depender del tipo de estoma y tiempo
de evolucin.
Se indicar una dieta baja en residuo de forma

D
transitoria cuando el paciente con una colostoma
(E. Shekelle)
presente deposiciones de consistencia semilquida, y
Riob 2007
segn la evolucin de cada paciente, se modificar la
dieta a nivel individual.
D
Los requerimientos nutrimentales dependern del
(E. Shekelle)
intestino remanente, su capacidad funcional y
Akbulut, 2011
comorbilidades.
B
No hay que
realizar restricciones dietticas
(E. Shekelle)
innecesarias a los pacientes ostomizados.
Kramer, 1987
Dar apoyo nutricio de acuerdo a la condicin clnica

D
conociendo el segmento resecado y qu tanto se ha
(E. Shekelle)
adaptado el estoma en el momento de la valoracin
Ukleja, 2010
clnica.
Iniciar en los pacientes con Ileostomia dieta con

C
volmenes pequeos separando los alimentos slidos
(E. Shekelle)
de los lquidos. La dieta fraccionada con intervalos
ESPEN, 2009
de 3hrs entre cada comida es til.
Dar en la semana 6 a 8, posterior a la ciruga dieta

blanda, baja en fibra y grasa.
D
(E. Shekelle)
Floruta, 2001
Un equipo multidisciplinario debe evaluar y dar

seguimiento a los pacientes ostomizados para
disminuir las complicaciones y mejorar la adaptacin
de los pacientes. Las recomendaciones dietticas
deben ser individualizadas considerando
las
caractersticas clnicas de cada paciente.
Punto de Buena Prctica

Prctica
15
4.3 Complicaciones
Complicaciones y tratamiento mdico
4.3.1
4.3.1 Consecuencias metablicas en el postoperatorio
Nivel / Grado
En un estudio retrospectivo en 603 pacientes con

III
ileostoma, el ndice de readmisin hospitalaria fue
(E. Shekelle)
del 16.9% (n 102), siendo la causa ms comn la
Messaris E, 2012
deshidratacin (43.1%), por el uso de diurticos en
el postoperatorio.
En un estudio en pacientes en los que se realiz una

ileostoma en asa, prospectivamente se determin la
filtracin glomerular (FG) al momento del alta y al
reingreso para su cierre. La mediana de FG al egreso
fue de 92.5 (60.75 223.88) y al reingreso fue de
75.25 (4-135.13) ml/min/1.73 m2 (p<0.001). En
IIa
20 pacientes la FG disminuy a menos de 60
(E. Shekelle)
2
ml/min/1.73 m , y en 6 la disminucin fue severa.
Parc Y, 2011
La razn para la formacin de la ileostoma, el gnero
Kaltenbach, 2011
o el tiempo entre la formacin y el cierre no afectaron
la funcin renal. En los pacientes en los que la FG
disminuy presentaron significativamente ms
complicaciones quirrgicas inherentes al cierre. Para
evitar esta complicacin se requiere control cercano
de balances hdricos y orientacin a los pacientes.
Dentro de los cuidados postoperatorio se deber

B
contemplar complicaciones metablicas secundarias a
(E. Shekelle)
la respuesta metablica a la lesin, por tal motivo se
ASPEN Clinical Guidelines,
deber tener estrecho control hemodinmico
2010
vigilando la presin arterial, frecuencia cardiaca,
volumen urinario y glucosa srica 110 150 mg/dl.
16
Inmediatamente despus de la intervencin

quirrgica, el profesional de salud deber conocer
cul es el tipo de estoma de tubo digestivo hecho, ya
C
que de esto depende los cuidados postoperatorios
(E. Shekelle)
relacionados principalmente con el gasto. El gasto ESPEN Guidelines, 2009
del estoma est condicionada principalmente por la
localizacin del lmite superior de la reseccin, las
enfermedades concomitantes y la dieta ingerida.
El paciente tiene que educarse y conocer los cuidados

del estoma, el gasto esperado en la adaptacin y las
seales de alarma de descompensacin. El control
adecuado del gasto total del estoma y volumen
urinario prevendrn los internamientos.
Los pacientes con ileostoma que reciben diurticos

C
ser tratados cautelosamente durante su estancia
(E. Shekelle)
hospitalaria y monitorizados estrechamente en casa
Messaris E, 2012
para disminuir reingresos al hospital por
deshidratacin.
C
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines, 2009
4.3.2
4.3.2 Prdidas hdricas
hdricas:
dricas: diarrea y desequilibrio
desequilibrio hidroelectroli
hidroelectroli tico
Nivel / Grado
Las ileostomas producen aproximadamente 1200

ml/da en las primeras 24 hrs y va disminuyendo el
III
III
gasto, cambiando las caractersticas de su contenido
(E. Shekelle)
y teniendo ms forma a los 2-3 meses con gastos de
Cooper, 1986
400-600 ml. Si el gasto es >1000 ml puede ocurrir
desequilibrio hidroelectroltico.
El estoma de alto gasto con prdidas mayores a 2000

ml/da, tiene incidencia de 16% en la fase precoz
III
(tres semanas posterior a la ciruga). El estoma de
(E. Shekelle)
alto gasto se presenta en el 5.7% en la fase tarda (a Arenas J, 2012
partir de la semana 4 del postquirrgico).
17
En estomas de alto gasto (>2000 ml/da) se debe

IV
manejar al paciente como sndrome de intestino
(E. Shekelle)
corto con un control de lquidos y electrolitos ms Baker ML, 2011
estricto, incluso con alimentacin parenteral.
Los pacientes con estomas de alto gasto pueden

tener complicaciones graves, los estomas de
segmentos intestinales de leo o yeyuno, cuyo gasto
III
es mayor a 2000 ml/da pueden condicionar
(E. Shekelle)
desnutricin a largo plazo y desequilibrio Arenas J, 2012
hidroelectroltico. El magnesio, calcio, sodio, potasio, Azzopardi N, 2011
entre otros, son electrolitos que se pierden en altas
cantidades y dan manifestaciones clnicas de
deficiencia.
Los estomas pueden complicarse y presentarse como

estomas de alto gasto secundario a enfermedades
asociadas. En la fase precoz no se identifica la causa
del alto gasto en el 50% de los pacientes.
Las enfermedades que pueden condicionar un estoma
III
de alto gasto son: sepsis intraabdominal, obstruccin
(E. Shekelle)
intestinal, enteritis infecciosa por Clostridium difficile
Arenas J, 2012
o Salmonella sp, suspensin de algunos
medicamentos como corticoides y opiceos,
administracin de procinticos, enfermedad
inflamatoria intestinal o enteritis en el segmento
remanente intestinal.
En estomas de alto gasto, la hipomagnesemia es una

III
(E. Shekelle)
complicacin frecuente grave y se manifiesta como
Arenas J, 2012
hiperreflexia, tetania y crisis convulsivas.
IIb
El consumo de lquidos hipotnicos (t, caf, etc.)
(E. Shekelle)
aumenta el flujo de sodio hacia la luz intestinal y Newton, 1985
exacerba la deplecin de este.
IIb
En los pacientes adaptados a una ileostoma
(E. Shekelle)
disminuye la prdida de agua y sodio.
Ladas, 1986
18
La presencia de una ileostoma debern contemplar

III
como parte de la hidratacin oral la presencia de un
(E. Shekelle)
mnimo 90mmol/L de sodio; ya que es importante ESPEN, 2009
recordar que el intestino delgado es un rgano
secretor de sodio manteniendo a nivel luminal una
concentracin constante de 100mmol/L; esto ayuda
a estabilizar la absorcin del agua.
El tratamiento mdico consiste en administrar

soluciones isotnicas, uso de antidiarreicos como la
loperamida a dosis altas hasta 32 mg al da e
D
inhibicin de acidez gstrica mediante dosis altas de
(E. Shekelle)
inhibidores de la bomba de protones, 40 mg cada12
Arenas J, 2012
horas. En caso de no disminuir el gasto del estoma se
debe incrementar la loperamida, en casos ms graves
hay que utilizar octretide a 200 ucg por 3 a 5 das.
Los pacientes con ileostoma deben incrementar de

D
500-750 ml el consumo de lquidos para mantener
(E. Shekelle)
un adecuado estado de hidratacin.
Rees, 2005
B
Para evitar la deshidratacin en pacientes con
(E. Shekelle)
estomas hay que separar el consumo de lquidos de
los alimentos slidos al menos 30 minutos, restringir Nightingale, 2006
el consumo de lquidos hipotnicos (<500 ml/da) e
hidratar al paciente con soluciones isotnicas
(glucosa/salina que contengan al menos 90 mmol/l
de sodio).
Los pacientes con estomas de alto gasto se deben

D
tratar en base a las guas de sndrome de intestino
(E. Shekelle)
corto.
Nightingale, 2006
Es conveniente evaluar y monitorear el estado
hidroelectroltico del paciente con el fin de evitar
complicaciones graves. Se debe capacitar al paciente
en la medicin de los egresos de heces y orina de 24 Punto de Buena Prctica
horas, para que identifique el gasto que puede
llevarlo a una deshidratacin y acuda a su unidad
mdica ms cercana.
19
4.3.3
4.3.3 Alteraciones de absorcin y e stado
stado de nutrimentos
Las complicaciones de la falta de un segmento

intestinal dependen de la extensin y sitio de
reseccin intestinal. La reseccin de yeyuno es mejor
IV
tolerada si el intestino residual est intacto. La
(E. Shekelle)
prdida del leon tiene mayores complicaciones
nutricionales y de metabolismo ya que en esa zona
existen reas especficas donde se absorben las sales
biliares, las grasas y la vitamina B12.
Las complicaciones nutricionales secundarias a una

IV
proctocolectoma incluyen la deficiencia de vitamina
(E. Shekelle)
B12, malabsorcin de grasa y deficiencia de algunos
Buckman SA, 2010
electrolitos y elementos traza.
Las causas que generan niveles sricos de vitamina

IV
B12 inadecuados en pacientes con proctocolectoma
(E. Shekelle)
son: capacidad de absorcin limitada, ingesta
diettica inadecuada, sobrecrecimiento bacteriano y Buckman SA, 2010
pouchitis.
Las causas que condicionan alteraciones de hierro en

IV
pacientes con proctocolectoma son la malabsorcin
(E. Shekelle)
intestinal, ingesta baja, incremento de requerimientos
Buckman SA, 2010
y prdida de sangre.
Los pacientes con la bolsa en J presentan 5 veces ms

anemia que los pacientes con bolsa en S.
La pouchitis al inflamar el intestino, atrofia las

vellosidades y disminuye la absorcin intestinal por lo
IV
que hay alteraciones de absorcin de lpidos y
(E. Shekelle)
vitamina E. Otra causa de malabsorcin de lpidos es
Buckman SA, 2010
la alteracin de absorcin de cidos biliares que
dependen de la absorcin pasiva, tiempo de trnsito
intestinal y frecuencia del ciclo enteroheptico.
20
IV
(E. Shekelle)
Buckman SA, 2010
Los elementos traza y el zinc se excretan del tracto

gastrointestinal, el cobre y manganeso en la bilis.
IV
Estos elementos traza se reabsorben por el intestino
(E. Shekelle)
Sheke lle)
delgado a travs de la circulacin enteroheptica. El
Buckman SA, 2010
selenio se excreta por orina.
Los elementos traza como el selenio y cobre no

tienen alteraciones en pacientes con bolsas ileales. El
IV
zinc se encuentran disminuidos en pacientes con
(E. Shekelle)
proctocolectoma.
Buckman SA, 2010
El 50% del magnesio de la dieta se absorbido en

IV
yeyuno proximal e leon, alrededor de 40 mg/da se
(E. Shekelle)
secretan en el intestino y slo 20 mg son
Arenas J, 2012
reabsorbidos en el colon y recto.
Conociendo el segmento resecado y los nutrimentos

que ah se absorben, podemos prevenir las
alteraciones de absorcin de los nutrimentos y por lo
tanto las alteraciones o desequilibrios de estos. Es
de importancia identificar la sintomatologa de las
deficiencias especficas.
Punto de Buena
Buena Prctica
Identificar la sintomatologa que presentan los

D
(E. Shekelle)
pacientes para diagnosticar la deficiencia de algn
Rhoda K, 2011
nutrimento en particular (Ver Anexo 5.3, Tabla 1).
Dar tratamiento de acuerdo a las deficiencias

especficas que el paciente presente, considerando las
D
complicaciones que conlleva (Ver Anexo 5.3, Tabla 2
(E. Shekelle)
y 3).
Rhoda K, 2011
Una parte muy importante del intestino delgado es el

leon terminal, se recomienda tratarlo cuando sea
C
posible y evitar la reseccin ya que en esta porcin se
(E. Shekelle)
absorbe la vitamina B12, sales biliares.
21
4.3.4
4.3.4 Sndrome confusional
Nivel / Grado
El sndrome confusional es multifactorial y se

relaciona a diversas causas como: hipoxia, dao
IV
heptico o renal, alteracin cardiaca, sepsis,
(E. Shekelle)
hipoglucemia o uso de medicamentos. En el paciente
con sndrome de intestino corto o estomas de
Guidelines for
eliminacin de alto gasto la sintomatologa se puede
management of patients
presentar
por
alteraciones
de
tiamina,
with a short bowel, 2006
hipomagnesemia, hiponatremia, acidosis lctica e
hiperamonemia.
El paciente con yeyunostoma puede presentar

IV
alteraciones del estado de alerta manifestando
(E. Shekelle)
confusin por la hiperamonemia, ya que el remanente
Guidelines for
intestinal no produce la cantidad adecuada de
citrulina para desentoxicar el amonio, a travs del
ciclo de la urea.
IV
La prescripcin de arginina en los pacientes con
(E. Shekelle)
hiperamonemia permite disminuir los niveles de
Guidelines for
amonio, para metabolizarse a travs del ciclo de la
urea.
C
(E. Shekelle)
Guidelines for
Prevenir o corregir la hipomagnesemia, hiponatremia management of patients
y deshidratacin. (Ver Anexo 5.3, Tabla 2 y tabla 4). with a short bowel, 2006
C
(E. Shekelle)
Rhoda, 2011
22
4.3.5
4.3.5 Complicaciones locales del estoma
Nivel / Grado
Arumugam report 97 pacientes con estomas, las

complicaciones se pueden presentar hasta en el
III
50.5% de los pacientes. El ndice de masa corporal
(E. Shekelle)
mayor al ideal est asociado con la retraccin del Arumugam PJ, 2003
estoma.
Identificar las complicaciones de los estomas como:

D
retraccin del estoma, hernia, prolapso, estenosis,
(E. Shekelle)
dermatitis periostomal y en ocasiones sangrado local. Doughty D, 2005
4.3.6 Litiasis
Nivel / Grado
IV
Los litos de oxalato de calcio son frecuentes en
(E. Shekelle)
pacientes con ileostomas y los de cido rico son
Worcester, 2002
ms frecuentes en las resecciones colnicas.
Para prevenir formacin de litos en pacientes con

D
ileostoma o colostoma hay que hidratar
(E. Shekelle)
adecuadamente al paciente y alcalinizar la orina
Worcester, 2002
llevndolo a un pH de 6.5.
Los pacientes con esteatorrea tienen riesgo de

hiperoxaluria, por el incremento de la permeabilidad
del oxalato. La dietoterapia consiste en disminuir
D
cidos grasos, oxalatos e incrementar el aporte de
(E. Shekelle)
Shekelle )
calcio para unirse a oxalatos en el lumen intestinal as Worcester, 2002
como el volumen urinario. Corregir citrato y
magnesio para disminuir la incidencia de litiasis.
23
4.3.7
4.3.7 Oclusin del estoma
Para minimizar el riesgo de oclusin postoperatoria

que se presenta de 6 a 8 semanas del postquirrgico,
hay que reducir la ingesta de fibra. La oclusin del
estoma a nivel del leon se presenta cuando la fibra
insoluble se encuentra cerca del estoma. Floruta
reporta que de 604 pacientes, el 88% no seguan las
recomendaciones nutrimentales al presentar una
oclusin del estoma.
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Guidelines. Clinical Best
Practice
Guidelines.
Ostomy
Care
and
Management, 2009
III
(E. Shekelle)
La irrigacin de la colostoma es un mtodo efectivo
y seguro como alternativa para la continencia de la
Practice
Guidelines.
colostoma descendente o del colon sigmoide.
Ostomy
Care
and
Management, 209
D
(E. Shekelle)
Evitar alimentos que puedan ocluir el estoma durante
Practice
Guidelines.
un perodo de 6 a 8 semanas en el postoperatorio.
Ostomy
Care
and
(Ver Anexo 5.3, Tabla 6).
Management, 2009
Akbulut, 2011
24
4.4
4.4 Apoyo nutricio especializado
4.4
4.4.1 Alimentacin parenteral
4.4
4.4.2 Alimentacin enteral
Nivel / Grado
La administracin menor a 5 das con apoyo nutricio

(E. Shekelle)
por va parenteral se asocia a complicaciones
secundarias a dficit nutricional en 45% de los Buckman SA, 2010
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que
requirieron ciruga de colon.
B
Dar Alimentacin Parenteral, si el paciente tiene
(E. Shekelle)
algn dficit nutricional, por lo menos 5 a 7 das
antes de la ciruga y continuar en el postoperatorio.
2009
El apoyo nutricio va parenteral disminuye el riesgo

de complicaciones que requieren ciruga.
III
(E. Shekelle)
Administrarla
por 14 das se asocia con el
incremento de albmina, transferrina, la fuerza Buckman SA, 2010
muscular y respiratoria.
El apoyo nutricio prequirrgico por va enteral es

III
apropiado ya que se asocia con el incremento en la
(E. Shekelle)
albmina y reduccin de las complicaciones
Buckman SA, 2010
infecciosas postquirrgicas.
25
4.5
4.5 Dietoterapia en el paciente con estoma
Nivel / Grado
Los pacientes adaptan su dieta para reducir el

malestar, consumiendo los alimentos bien tolerados.
IV
(E. Shekelle)
Buckman SA, 2010
Los pacientes optan por cambiar su alimentacin,
III
(E. Shekelle)
limitando el consumo de alimentos y bebidas
suponiendo que esto disminuir el gasto del estoma.
Wood, 1998
Las restricciones en la dieta son recomendadas en la

literatura, pero son pocos los estudios que evalan el
impacto de a dieta en el gasto del estoma. Las
III
personas ostomizadas evitan consumir algunos
(E. Shekelle)
alimentos por temor a que se presenten Floruta, 2001
complicaciones como: oclusin, diarrea, distensin,
constipacin, fuga de la bolsa, aumento en la
produccin de gas y de olor (Ver Anexo 5.3, Tabla
6).
Los pacientes con Ileostomia tienen trnsito intestinal

incrementado por falta de regulacin de la vlvula
ileocecal, por lo que se debe dar alimentacin
fraccionada y constante. Manteniendo horarios de
alimentacin regulares con intervalos recomendados
entre 3 y 4 hrs, que ayuda a mejorar la absorcin
intestinal y la consistencia de las evacuaciones.
El tener horarios de alimentacin regulares y

fraccionar adecuadamente la dieta ayuda a mejorar la
III
consistencia de las evacuaciones al aumentar la
(E. Shekelle)
digestin y absorcin de nutrimentos.
Giunchi , 1988
Reducir el volumen de la cena ayuda a reducir la

IV
excrecin nocturna de las heces. Masticar bien facilita
(E. Shekelle)
la digestin y se reducen las posibilidades de Riob, 2007
obstruccin del estoma.
26
III
(E. Shekelle)
E
E
Incorporar alimentos ricos en almidn ayuda a

IV
disminuir el gasto del estoma (pan blanco, pasta,
(E. Shekelle)
arroz, papas, pltano) aunque se debe tener Fulham, 2008
precaucin en los pacientes diabticos.
Los almidones de las leguminosas son menos
digeribles que los de los cereales.
IB
(E. Shekelle)
Shekelle)
Zhou, 2010
III
En pacientes con ileostoma hay mayor prdida de
(E. Shekelle)
aminocidos indispensables por el estoma.
Fuller, 1994
IIa
La fuente de las protenas no interfiere con su
(E. Shekelle)
Moughan, 2005
digestin al final del intestino delgado.
B
(E. Shekelle)
Los pacientes ostomizados pueden consumir
Moughan, 2005
protenas de cualquier origen: animal, vegetal, etc.
IV
Algunos pacientes evitan los lcteos al notar aumento
(E. Shekelle)
en la produccin de gas, distensin y diarrea.
Akbulut, 2011
D
Se recomienda consumir leche deslactosada o frmula
(E. Shekelle)
de soya para reducir los sntomas gastrointestinales.
Akbulut, 2011
Ib
Las dietas altas en grasa incrementan la prdida de
(E. Shekelle)
Highman, 1990
nitrgeno y el gasto por la ileostoma.
Iia
La dieta reducida en grasa y alta en fibra reduce la
(E. Shekelle)
absorcin de colesterol.
Ellegard, 2000
27
E
R
Ib
El consumo de avena disminuye la absorcin de
(E. Shekelle)
colesterol e incrementa la prdida de sales biliares al Ellegard, 2007
aumentar la viscosidad de las heces.
La fibra insoluble (por ejemplo, salvado de trigo)

II
causa voluminosidad de las heces. La soluble (como
(E. Shekelle)
pectina) retrasa el vaciado gstrico y tiempo de Ellegard, 2007
trnsito.
Se recomienda evitar el consumo de dietas altas en
grasa y fibra insoluble para disminuir el gasto por el
estoma y mejorar la absorcin de nutrimentos.
R
R
R
Alimentos altos en fibra, chicharos, frijoles, y cebolla

III
producen flatulencia. Los hongos, cebolla y pia
(E. Shekelle)
pueden generar dolor.
Thompson, 1970
Se recomienda quitar la cscara y semillas a las de

IV
frutas y verduras, masticar bien los alimentos para
(E. Shekelle)
evitar la obstruccin. Evitar en el posoperatorio
Shekelle)
nueces, chcharos, maz, hongos, que se pueden Burch J, 2008
introducir lentamente despus de 6 semanas.
Las nueces, las semillas, lechuga, col, zanahoria,
chcharos, maz, hongos, y frutos secos pueden no ser
III
digeridos por completo y ser identificables en las
(E. Shekelle)
heces. Las leguminosas, cebolla y bebidas gaseosas
Bingham, 1982
incrementan la produccin de gas y olor. En el Anexo
5.3, Tabla 5 y 6 se pueden ver algunos alimentos
relacionados al texto previo.
Los pacientes deben limitar las actividades que

D
aumentan el volumen de aire que se ingiere (por
(E. Shekelle)
ejemplo, fumar, beber con popotes, masticar chicle, Doughty, 2005
etc.) para reducir la produccin de gas.
La absorcin de elementos traza est disminuida 1020% con dietas altas en fitatos.
28
III
(E. Shekelle)
Agte V, 2005
Ia
(E. Shekelle)
En la mayora de los pacientes, el ayuno preoperatorio Guidelines on enteral
de medianoche no es necesario.
Nutrition: Surgery
including Organ
Transplantation ESPEN,
2006
A
Se debe fomentar el inicio de la va oral despus de la
(E. Shekelle)
ciruga.
Lassen, 2009
Valorar la condicin clnica y nutricional del paciente.

D
La progresin de la dieta depende de cada caso. Lo
(E. Shekelle)
importante ser observar la evolucin y la adaptacin Fulham, 2008
del intestino remanente y actuar en funcin a ello.
Se puede prescribir el uso de suplementos orales

A
(aproximadamente 200 ml, 2 a 3 veces al da) desde
(E. Shekelle)
el da de la ciruga, hasta que cubra su requerimiento a
Lassen, 2009
travs de la dieta.
Continuar con el suplemento nutricional en casa por
algunas semanas, en pacientes depletados.
Los cambios en la dieta van dirigidos a influir
positivamente sobre las caractersticas de las heces
(cantidad, frecuencia y consistencia) evitando la
D
presencia de diarrea o estreimiento, atenuar la
(E. Shekelle)
generacin de flatulencia y el mal olor, as como
Akbulut, 2011
prevenir la obstruccin del estoma. Otorgndole al
Spring, 2012
paciente control de la situacin y por lo tanto mayor
tranquilidad (Ver Anexo 5.3, Tabla 5 y 6).
Con la finalidad de no obstruir el estoma, se debe de

restringir en la dieta el aporte de (Ver Anexo 5.3,
Tabla 5 y 6):
a) Fibra diettica (sustancia que resiste a la
D
digestin)y en particular la insoluble, la cual se
(E. Shekelle)
encuentra en cscaras y semillas de cereales
Rosado, 2008
integrales, leguminosas, verduras y frutas crudas.
American Dietetic
b) Carnes fibrosas como de res, cerdo, mariscos y
Association, 2011
aquellas que tengan alguna envoltura como la
salchicha. Preferir carnes suaves como la de pollo,
pescado, huevo y queso.
c) Oleaginosas: nuez, cacahuate, almendra
29
A
(E. Shekelle)
Los pacientes que presenten integridad del colon Guidelines for the Use of
deben recibir dietas enterales ricas en hidratos de Parenteral and enteral
carbono complejos y bajas en grasa.
Nutrition in Adult and
Pediatric Patients, 2002
La prescripcin nutricional se debe individualizar y

considerar:
Estado de nutricin actual del paciente,
D
contemplar la prdida de peso y la ingestin de
(E. Shekelle)
alimentos previo a la admisin, la severidad de ASPEN Clinical Guidelines,
enfermedad,la presencia de comorbilidades, la 2009
funcionalidad digestiva y la absortiva del tracto
gastrointestinal.
Algunas intervenciones perioperatorias encaminadas a

proveer el mantenimiento de la funcin fisiolgica y
facilitar la recuperacin postoperatoria, en ciruga
electiva de colon son:
Evitar ayunos prolongados en el
A
postoperatorio
(E. Shekelle)
le)
Shekel
Restablecer la va oral en forma temprana, si
Lassen, 2009
es posible despus de la ciruga.
ESPEN Guidelines
Integrar a la nutricin dentro del manejo del
Surgery, 2006
paciente
Control metablico ejemplo: glucemia
Disminuir los factores que exacerban el
catabolismo relacionado al estrs o dao en la
funcin gastrointestinal.
Movilizacin temprana.
Perioperatorio.
El apoyo nutricio se debe ofrecer de 10 a 14 das
antes de una ciruga mayor en pacientes con riesgo
A
nutricional alto, diagnosticado con al menos una de
(E. Shekelle)
las siguientes caractersticas:
ESPEN Guidelines
Prdida de peso >10-15% en 6 meses
Surgery, 2006
IMC <18.5 kg/m2
Valoracin Global Subjetiva Grado C
Niveles sricos de albmina <30g/l (sin evidencia de
dao heptico o renal).
30
NE:
NE:
La alimentacin oral o enteral temprana reduce el

A
estrs de la ciruga, minimizando la resistencia a la
(E. Shekelle)
insulina y posiblemente mejora la tolerancia a la va
Fearon, 2005
oral.
Lassen, 2009
El principal objetivo en los pacientes con ostomas es
el evitar la prdida de lquidos y electrolitos (evitando
la diarrea), puede ser necesario el uso de soluciones
de rehidratacin oral.
Se aconseja iniciar la va oral con una dieta de lquidos

claros. No se recomienda ofrecer concentrados de
fructosa, bebidas o alimentos muy dulces por su alta
osmolaridad debido a que su presencia en colon
incrementa la prdida hdrica.
IV
(E. Shekelle)
Riob, 2007
En caso de no tolerar la dieta se sugiere utilizar

suplementos alimenticios orales, con frmulas
polimricas o peptdicas dependiendo de la capacidad
D
de absorcin.
(E. Shekelle)
(Las frmulas comerciales son libres de lactosa, de
gluten y por lo regular son isosmolares).
2009
La presencia de la diarrea durante la alimentacin oral
o enteral amerita una investigacin exhaustiva de su
etiologa.
La progresin de la dieta depender del sitio de la

ostoma y del segmento de intestino resecado. En el
caso
de ileostoma, colostoma ascendente,
D
hemicolectoma derecha con anastomosis leo clica,
(E. Shekelle)
colectoma total o bien si una colostoma descendente
o sigmoidectoma presentan deposiciones de Riob, 2007
consistencia semilquida, se recomienda una dieta baja
en residuo. En las sigmoidectoma y hemicolectoma
izquierda la adaptacin es muy pronta por lo que su
dieta no es tan restringida.
31
Para dar ms consistencia y reducir el volumen de las

heces. Se recomienda que la dieta sea baja en residuo.
Los cereales se recomiendan refinados y no integrales
ya que de esta manera se disminuye
IV
considerablemente el contenido de la fibra.
(E. Shekelle)
Para disminuir el volumen de las heces hay que
Rosado, 2008
restringir la fibra insoluble ya que incrementa el
Spring, 2012
trnsito intestinal. Evitar las frutas y verduras crudas
con cscara y semillas como: zanahoria, betabel,
berenjena, esprrago, brcoli, calabaza, cscara de la
papa y del jitomate. Cereales integrales como linaza,
salvado, entre otros.
Ofrecer frutas y verduras sin cscara ni semillas en
jugo, pur o enlatadas.
Limitar alimentos y acciones que generan gas. La

IV
excesiva produccin de gas favorece a que la bolsa se
(E. Shekelle)
distienda y se tense, haciendo factible el American Dietetic
desalojamiento accidental.
Association, 2011
Sugerir el consumo de alimentos que pueden atenuar

el mal olor de las heces.
Evitar o reducir el consumo de lactosa, ofrecer

alimentos deslactosados.
Masticar perfectamente bien los alimentos.

(E. Shekelle)
Establecer horarios de comidas. Realizar 5 tiempos de
comidas al da, en el ltimo tiempo procurar merendar Stewart, 1998
o cenar ligero con la finalidad de que se genere poco
volumen en la bolsa.
Evitar el consumo de alimentos o sustancias que

irriten al intestino o bien que aceleren el trnsito
IIa
intestinal: caf, bebidas de cola, bebidas carbonatadas,
(E. Shekelle)
chocolate, picante, concentrados de fruta o jugos
Stewart, 1998
envasados (debido a que su alta osmolaridad lo que
favorece a la diarrea), elevado contenido de grasa,
alcohol y tabaco.
32
IV
(E. Shekelle)
American Dietetic
Association, 2011
(E. Shekelle)
Akbulut, 2011
En pacientes con colostoma se recomienda tomar

IIa
abundantes lquidos de 8 a 10 vasos con agua o de 15
(E. Shekelle)
a 30 ml/Kg de peso. Es importante que se ingieran American Dietetic
entre las comidas.
Association, 2011
En el caso de constipacin se requiere evitar la

inactividad, se sugiere realizar caminata, incrementar
el aporte de fibra soluble, agregar fibra insoluble
(E. Shekelle)
cuidando la consistencia (sin semillas que puedan
Elia, 2008
obstruir el estoma) y cubrir el requerimiento de
lquidos.
En caso de que el paciente tenga reseccin intestinal

con conservacin del colon, se debe evitar el
IV
(Shekelle)
consumo de alimentos ricos en oxalato, en especial
cuando el oxalato urinario es mayor de 50mg/da.
Thompson, 2011
Riob, 2007
El plan de alimentacin est determinado por la

adaptacin intestinal, la cual es variable de acuerdo al
paciente, al estoma y al sitio de la reseccin (Ver
anexo, tabla 7 y 8).
4.6
4.6 Cuidados de enfermera
Valoracin de la ostoma:
Tipo, ubicacin, construccin, forma, efluente, ngulo
de drenaje, caractersticas de la piel periestomal.
33
Nivel / Grado
II a
(E. Shekelle)
R Guzmn, 2011
Con base a la valoracin se sugiere el uso del sistema

II b
colector, el cul puede ser de una o dos piezas, plano
(E. Shekelle)
o convexo, precortado o recortable a la medida, bolsa
R Guzmn, 2011
transparente u opaca.
En caso de que la ileostoma est plana o retrada, se

deber usar un sistema colector convexo y cinturn.
En caso de que la ileostoma est protruida, se deber

usar un dispositivo plano.
En caso de existir dermatitis periestomal, aplicar
protector cutneo sin base de alcohol y polvo
hidrocoloide, previo a la colocacin del sistema
colector y valorar la frecuencia de cambio.
El uso de accesorios (protector cutneo, removedor

de adhesivo universal, pasta hidrocoloide, cinturn,
deodorizante, faja) depender de las condiciones
econmicas del
paciente
y/o protocolos
institucionales.
Para realizar el cambio de sistema colector se
recomiendan los siguientes pasos:
1. Preparar el material y/o equipo.
2. Retirar suavemente la barrera de la piel, con ayuda
de una gasa hmeda o toalla de removedor de
adhesivo.
3. Limpiar la piel periestomal con agua de irrigacin o
grifo, utilizar jabn si la piel tiene remanentes de
efluente.
4. Secar la piel periestomal.
5. Aplicar protector cutneo si es necesario.
6. Medir la ostoma, marcar la medida en la parte
posterior de la barrera y recortarla.
7. Aplicar pasta hidrocoloide si las condiciones de la
piel y abdomen lo requieren.
8. Colocar la barrera sobre el abdomen.
9. Embonar la bolsa a la barrera si es sistema colector
de dos piezas.
10. Colocar la pinza a la bolsa, asegurndonos de
cerrarla perfectamente.
34
II b
(E. Shekelle)
R Guzmn, 2011
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Tratamiento mdico-nutricional del paciente con estomas de tubo digestivo
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Tratamiento mdico-nutricional del paciente con estomas de tubo digestivo en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados
del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Ostomy or therapeutics. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): therapy, treatment, therapeutics, humans. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 21 resultados, de los cuales se utiliz 1 documento por
considerarlo pertinente y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
ResultadoObtenido
((ostomy[MeSH Terms] OR ostomy[All Fields] OR ostomies[All Fields]) AND
#therapy[Subheading] OR therapy[All Fields] OR treatment[All Fields] OR
therapeutics[MeSH Terms] OR therapeutics[All Fields]#) AND #2007/09/20[PDAT] :
2012/09/17[PDAT] AND humans[MeSH Terms] AND Practice Guideline[ptyp]# AND
(2007/09/20[Pdat] : 2012/09/17[Pdat] AND (Practice Guideline[ptyp] OR systematic[sb])
AND English[lang])
35
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 5 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 2 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
5
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
AHRQ
ESPEN
15
15
1
7
2
40
2
0
0
0
2
4
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de estomas del tubo digestivo. Se obtuvieron 2 RS, que no tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua.
Cuarta etapa
Por no existir suficiente informacin se extendi la bsqueda a 10 aos, documentos publicados en
ingls y espaol, estudios en humanos y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Ostomy or therapeutics. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): therapy, treatment, therapeutics, humans. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 21 resultados, de los cuales se utiliz 3 documento por
considerarlo pertinente y de utilidad en la elaboracin de la gua.
ResultadoObtenido
(("ostomy"[MeSH Terms] OR "ostomy"[All Fields]) AND ("therapeutics"[MeSH Terms] OR
"therapeutics"[All Fields]) AND ("diet"[MeSH Terms] OR "diet"[All Fields])) AND (("loattrfull
text"[sb] AND "loattrfree full text"[sb]) AND "2003/03/19"[PDat] : "2013/03/15"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms])
36
5.2
5.2 Escalas de Gradacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine WorkingGroup 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorio
Iia. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
Iib. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal

como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en

recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I
o II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras
II, III
B. Directamente basada en evidencia categora II o

recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
37
Figuras
Figura 1. Estomas de eliminacin de tubo digestivo: Colostoma e ileostoma
COLOSTOMA
Colostoma ascendente
Colostoma transversa
Colostoma ascendente
Colostoma en sigmoides
ILEOSTOMA
Tomadas de Rees Parrish C. Ostomies and fistulas: a collaborative approach. Practical Gastroenterology
2005; 73-9.
38
Figura 2. Ileostoma de Brooke

A. Se colocan suturas transmurales absorbibles a travs del extremo intestinal, seromusculares 2 cm
proximales al borde distal y subcuticulares.
B. Al amarrar las suturas, el extremo distal se evierte quedando expuesta solo la mucosa.
C. Ileostoma de Brooke madurada, evertida con las suturas en la unin mucocutnea.
Figura 3. Extremo distal y proximal del estoma

A. Un segmento de intestino es extrado por arriba de la pared abdominal asegurndose que este
colocado libre de tensin.
B. Se realiza una enterotoma sobre el extremo eferente del asa (o distal).
C. Utilizando suturas absorbibles se evierte el extremo proximal aferente dejando el distal eferente a
nivel cutneo.
39
Figura 4. Reservorio ileal

El reservorio ileal se forma de un asa de leon, doblada sobre s misma en forma de U, suturada
sobre su borde antimesentrico. Las asas se inciden exponiendo la mucosa y se crea la vlvula. La
bolsa se cierra y posiciona bajo la pared abdominal. Ntese que el estoma est a ras de la piel.
40
TABLA 1 . DEFICIENCIAS ESPECFICAS DE NUTRIMENTOS

EN PACIENTES CON ESTOMAS DE ELIMINACIN DE TUBO DIGESTIVO
Calcio
Fsforo
Signos y sntomas
1. Hiperreflexia, mareo,
irritabilidad, convulsiones,
hiperventilacin
2. Tetania, hormigueo de los
dedos.
1. Confusin, convulsiones,
coma
2. Dolor de pecho
3. Dificultad respiratoria
4. Debilidad
5. Dolor de huesos
Fisiopatologa
1. Debido al aumento de la excitabilidad de las
clulas nerviosas y musculares.
2. Debido a contracciones espontneas y repetitivas
del msculo esqueltico.
1. Reduccin de oxigenacin miocrdica
2. Menos ATP en el msculo cardiaco, lo que
disminuye el gasto cardiaco y la presin arterial e
incrementa la presin capilar en cua.
3. Disminuye el 2,3 difosfoglicerato y el ATP en los
glbulos rojos
4. Falta de fsforo y ATP en el msculo causando
disminucin de la fuerza en la contraccin muscular
5. Cambios en fsforo y ATP incrementan el dficit
de la resorcin sea, osteomalacia y baja de calcio,
fsforo y magnesio en hueso,
6. Debido a la disfuncin de las plaquetas
7. Disminucin de la disponibilidad de fosfatos que
contiene energa.
6. Hematomas, sangrado
7. Disfuncin respiratoria
Magnesio
1.Debilidad, letargo, calambres 1. Incremento del calcio causando tensin del
musculares
msculo liso vascular.
2.Cambios de humor,
2. Cambios en el Sistema Nervioso Central
confusin
3. Incremento del calcio causando tensin del
3. Vmito, disminucin del
musculo liso vascular.
gasto cardiaco
Sodio
1. Nusea, vmito, dolor de
1. Relacionado a los cambios en la osmolaridad srica
cabeza, calambres musculares, en el Sistema Nervioso Central.
desorientacin, debilidad,
letargo, confusin, mareos,
convulsiones, coma, muerte.
Potasio
1.Constipacin
1. Causada por la debilidad del msculo liso.
2.Debilidad
2. Debido a un incremento de la relacin de
3.Letargo
potasio intracelular al extracelular.
4.Anormalidades
electrocardiogrficas
Tomado y traducido de Rhoda K. Fluid and Elecrolyte management: Puttin a plan in motion. J Parent
and Enteral Nutrit, 2011; 36(6): 675-685.
41
Nutrimento
Calcio
TABLA 2. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLTICAS

Cuando los niveles estn altos
Cuando los niveles estn bajos
Oral:
Oral:
Dieta baja en calcio. Reducir
Dar calcio de 1,000 1,500 mg/d
Vitamina A, Vitamina D y/o
anticidos que contienen
calcio.
IV:
Fsforo
Oral
Iniciar solucin salina de

200 a 300 ml/hora. En
ocasiones se requiere iniciar
furosemide IV cuando est
rehidratado.
Oral (reemplazo leve)

Aumento de la ingesta diettica o considere
un multivitamnico que contenga fosfato.
Dieta baja en fsforo

Quelantes de fsforo
IV
Magnesio
Oral
IV (tetania presente):
10 20 ml de gluconato de calcio al 10%
durante 4 horas o ms. No exceder de 0.8 a
1.5 mEq/min.
Evaluar la necesidad de
reposicin de volumen.
La dilisis puede ser
necesaria en casos graves
Retire los medicamentos que

contienen magnesio
Considere iniciar diurticos
IV (reemplazo moderado)
Suplementacin oral: 2.5 3.5 g/d en dosis
divididas de 0.32 0.64 mmol/kg IV
(mximo 30 mmol Na2 PO4) , infundir
lentamente durante 6 horas.
IV (reemplazo severo)
1 mmol/kg IV (mximo 80 mmol Na2 PO4)
lentamente durante 8 12 horas.
Oral (Leve)
Aumento de la ingesta diettica
Suplementacin oral (ej. Lactato de
magnesio)
IV (severo >12.5 32 mg/dl)

En casos graves iniciar 10 ml IV (moderado)
de gluconato de calcio al
8 32 mEq (mximo 1.0 mEq /kg)
10%
lentamente con 8 mEq durante 1 2 hrs
diario.
Infusin por va central 7.8
13.6 mEq Ca durante 5 10
IV Severo (<1 mg/dl)
min,
32 64 mEq (mximo 1.5 mEq/kg)
por va perifrica 4.56 12.7
lentamente
mEq Ca durante 3 10 min.
Posterior a la infusin previa, continuar
diario la infusin de 8 mEq en un tiempo de
1 2 hr.
42
Sodio
Oral
IV
Oral
Dieta baja en sodio

Aumentar la ingesta de
lquidos va oral
No de agua sin electrolitos
IV (leve a moderada)
No de agua sin electrolitos
Disminuir o suspender la
Administrar solucin salina al medio y/o
administracin de sodio al
reemplazar el dficit de agua.
solucin salina normal (corregir a velociad
de 1 2 mEq/L/h)
IV (severo)
Cloruro de sodio al 3% (corregir a velocidad
de 1 2 mEq/L/h)
Potasio
Oral
Oral
Aumento de la ingesta diettica y/o agregar
sustitutos de sal
Suplementacin oral: 40 100 mEq diario en dosis
divididas
Dieta baja en potasio

Retire medicamentos
ahorradores de potasio
Considere uso de diurticos
IV (leve)
40 mEq va estoma dosis nica o 10 mEq IV
en 1 hora, 3-4 dosis.
No exceder 20 mEq por hora.
IV (asintomticas)
Bicarbonato de sodio (50
100 mEq)
Infusin de dextrosa (25
100g con 5 10 unidades
de insulina)
IV (moderado)
20 mEq va estoma cada 2 horas por 3 dosis
o 10 mEq IV en 1 hora por 4 dosis, evaluar y
IV (sintomtica)
repetir si es necesario. No exceder 20 mEq
Gluconato de calcio (1 2 g)
por hora.
IV (severo)
40 mEq infundido en 2 a 4 horas, evaluar y
repetir la misma dosis si se considera
necesario.
Ca Calcio; IV intravenoso; NA2PO4, Fosfato de sodio; VO Va oral.
Tomado y traducido de Rhoda K. Fluid and Elecrolyte management: Puttin a plan in motion. J Parenter
Enteral Nutr; 2011; 36(6):675-685.
43

TABLA 3. EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES, EN PACIENTES CON ESTOMAS DE ELIMINACIN DE TUBO DIGESTIVO
Medicamentos
Tipo de medicamentos
Tipo de estoma
Cometarios generales
Analgsicos
Acetaminofeno
Conducto Ileal
*Orina turbia, hematuria, erupcin cutnea, picazn.
Ileostoma
*Los analgsicos no deben ser de accin prolongada
para ileostoma
*Diarrea en sobredosis
Ileostoma
*Tomar con las comidas para la absorcin.
*Evita el revestimiento entrico debido a la
absorcin prolongada
Salicilato
*La coloracin de las heces: rosa o rojo, puede
Colostoma
indicar una hemorragia intestinal
Opiceo
Colostoma
*Monitorizar el patrn de eliminacin intestinal
*Estreimiento; puede requerir ablandadores de
heces para la colostoma descendente o sigmoidea
Ileostoma
*Heces engrosadas, leo paraltico.
Adrenocorticoides
Glucocorticoesteroides Piel periestomal
*Adelgazamiento de la piel, petequias,
hiperpigmentacin, dermatitis alrgica.
Anticidos
*Nota: productos de
Ileostoma
*Contraindicado en la obstruccin intestinal,
magnesio, calcio o
Colostoma
sangrado rectal
aluminio
*Puede causar diarrea, estreimiento
*Causa decoloracin o coloracin moteada en las
heces
*El uso crnico puede inducir dependencia de la
funcin intestinal
Antibiticos
Conducto ileal
* Dao renal, nefrotxicidad.
Ileostoma
*Nausea, vmito, diarrea moderada a severa
Colostoma
*Enterocolitis, mucositis.
*Colitis pseudomembranosa raro
*Erupciones en la piel periestomal
Antifngicos
Conducto ileal
*Superinfeccin del tracto gastrointestinal con
Ileostoma
sobrecrecimiento de pelusa negra en el estoma
Colostoma
*Las heces o la orina maloliente
Anticoagulantes
Heparina
Conducto ileal
*Hemorragia en heces u orina
Warfarina
Ileostoma
*Diarrea
Colostoma
*Aumento de sangrado en la mucosa del estoma
*Ileostoma: consumo de una dieta normal para
mantener un consumo adecuado de vitamina K;
puede requerir prescripcin.
Antidiarreico
Ileostoma
*Constipacin, erupcin, nusea, vmito, anorexia.
Colostoma
*leo paraltico
Antiflatulencias
Ileostoma
*Reacciones adversas sin significancia clnica
Colostoma
conocida o contraindicaciones.
Laxantes
*Formador de volumen Ileostoma
*Debido a la variacin de productos consultar con el
*Ablandador fecal
Colostoma
farmacutico las implicaciones especficas.
*Estimulante
* No se recomienda para ileostoma excepto el uso
de agentes formadores de volumen en algunas
situaciones.
*Contraindicado en obstruccin intestinal,
ulceracin, impactacin , dolor abdominal. No es
sustituto de una dieta alta en fibra.
El uso prolongado provoca coloracin marrn de la
mucosa llamado melanosis coli.
Con el tiempo puede haber dependencia de laxantes.
*Hiperosmtico
Ileostoma
*Diarrea excesiva, calambres abdominales,
deshidratacin, desequilibrio electroltico
*Lubricantes
Ileostoma
*Uso con cautela en ileostoma y colostoma
Colostoma
*No se recomienda en nios mayores de 6 aos de
44
Supositorios
Enema
Colostoma
Ileostoma
Colostoma
Control qumico del

olor
Ileostoma
Colostoma
Conducto ileal
Compuestos de
subcarbonato bismuto
Compuestos de
clorofila
Anticonceptivos
orales
Ileostoma
Colostoma
Vitaminas
Ileostoma
Conducto ileal
Colostoma
edad y en adultos mayores propensos a neumona

por aspiracin.
*Irritacin de la piel periestomal
*Interfiere con el sistema de sello de la ostoma
alrededor del estoma.
* Los supositorios no estn recomendados
*NUNCA REALIZAR EN ILEOSTOMIA O
CONDUCTO ILEAL
*Poco beneficio en colostomas ascendentes o
transversas debido a las heces pastosas.
*Para colostoma descendente y en sigmoides puede
ayudar a remover residuos de heces o partculas
posteriores a procedimientos de diagnstico
radiogrfico.
*Puede ser utilizado para limpiar fistulas mucosas
del intestino delgado utilizando solucin salina.
*Para minimizar el riesgo de perforacin intestinal se
recomienda el uso de un cono para la
administracin.
*Nunca use aspirina como un desodorante debido al
riesgo de ulceraciones de la mucosa.
*Lea cuidadosamente las instrucciones de
administracin: oral (uso interno) o la insercin en
la bolsa de ileostoma (uso externo).
*No hay necesidad de utilizar desodorante en la
bolsa pero puede utilizar vinagre diluido por razn
necesaria.
*La administracin puede ser oral o en bolsa.
*Oral pueden causar estreimiento y las heces color
negro.
*La administracin puede ser oral o en bolsa
*Oral puede causar heces lquidas y lengua
manchada color verde.
* Se absorbe en la parte ms proximal del leo
(intestino delgado) con buen efecto.
*El paciente debe ser instruido para observar
cualquier parte de la pastilla en la bolsa de
ileostoma que indica malabsorcin.
*Pacientes conocidos con sndrome de intestino
corto deberan ser aconsejados para utilizar un
mtodo alternativo.
*Monitorear una posible malabsorcin de vitamina
B12
*Pastillas con capa entrica no se pueden absorber,
por lo tanto deben ser utilizadas presentaciones
alternativas.
*La conjuncin de cido ascrbico con sulfas est
contraindicado debido a la cristalizacin en el rin.
*La vitamina C puede causar irritacin periestomal
*Generalmente las vitaminas pueden causar
aumento en el olor fecal y orina, tambin pueden
alterar el color de la orina.
Tomado de Guas de buenas prcticas clnicas. Cuidado y manejo de ostomas. Registered Nurses association of Ontario. Agosto 2009.
Consultado
en
http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/BPG_Cuidado_y_manejo_de_la_Ostomia__Guia_de_buenas_practicas_en_enfermeria.pdf
45
TABLA 4. SOLUCIN DE CONSUMO VA ORAL

PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON YEYUNOSTOMA DE ALTO GASTO
Cloruro de sodio
60 mmol (3.5 g)
Bicarbonato de sodio
(o citraro) 30 mmol (2.5 g) (2.9 g)
Glucosa
110 mmol (20g)
Agua
l Lt
Tomado y modificado de Nightingale J, Woodwarnd JM. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006; 55 (Suppl IV): iv 12. Doi:
10.1136/gut.2006.091108
TABLA 5 . ALIMENTOS QUE PUEDEN SER UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO EN PACIENTES

CON ESTOMAS DE ELIMINACIN DEL TUBO DIGESTIVO
Tratamiento de
Control del olor
Control de
Disminucin de gases
estreimiento
evacuaciones
diarreicas
Caf, frutas
Mantequilla, jugo de Pur de manzana,
T de hinojo, j ugo de
cocidas, vegetales arndano, jugo de
pltano, arroz hervido, arndano, mantequilla, menta.
cocidos, frutas
naranja, perejil, jugo
mantequilla de
frescas, jugo de
de tomate, yogurt,
cacahuate, tapioca,
Cambios de color
frutas, agua,
menta
pan de caja blanco o
laxantes suaves.
tostado, papas, pasta, Esprragos, betabel, remolacha,
galletas, te claro,
colorantes alimentarios, hierro
malvaviscos, jalea.
en tabletas, regaliz, fresas, salsa
de tomate.
Akbulut G. Nutrition in stoma patients: a practical view of dietary therapy. International Journal of
Hematology and Oncology 2011; 21(1): 61-66.
46
TABLA 6 .
ALIMENTOS QUE PRODUCEN DIVERSOS SNTOMAS Y SIGNOS

CON ESTOMAS DE ELIMINACIN DEL TUBO DIGESTIVO
Obstruccin del estoma Produccin de
Diarrea
Produccin de
olor
gases
Cscara de verdura,
futas y leguminosas
(frijol, lenteja, haba)
Fruta: Pia cruda, futa
seca, naranja
Semillas no masticables
ni digeribles como
guayaba, tuna,
jitomate, granada.
Carnes fibrosas: res,
cerdo, salchicha,
mariscos.
Oleaginosas (slo se
pueden consumir
licuadas en su
totalidad): Nuez,
cacahuate, almendras.
Esprragos
Brcoli
Frijoles cocidos
Huevo
Pescado
Cebolla
Ajo
Mantequilla de
cacahuate
Multivitaminicos
Quesos fuertes
Bebidas
alcohlicas
Granos
enteros
Cereales con
fibra
Calabaza
cocida
Frutas
fresca
Leche
Especies
Vegetales
crudos
Frijol
Soya
Calabaza
Leche
Nuez
Cebolla
Alimentos con alto

contenido en
oxalatos
Caf instantneo
Bebidas de cola
Espinaca
Fresa
Higo
Chocolate
Nuez
Bebidas
carbonatadas
Bebidas con alcohol
Grano de elote,
championes crudos.
1.
2.
Akbulut G. Nutrition in stoma patients: a practical view of dietary therapy. International Journal of Hematology and
Oncology 2011; 21(1): 61-66.
Guidelines. Clinical Best Practice Guidelines. Ostomy Care and Management. Toronto Canada, 2009. www,rnao.org
47
TABLA 7. EJEMPLO DE DIETA PARA PACIENTE CON ILEOSTOMA

Prescripcin con Sistema de Equivalentes
Dieta de 2,400 kcal, 120 g de protenas, 66 g de lpidos, 330 g de hidratos de carbono.
Fraccionada en 5 tiempos (tres comidas principales y dos colaciones).
Hora
Verduras
Frutas
Cerales
Carnes (AOA)
Leche
Aceites y grasas
Azcares
HORA/TIEMPO DE
ALIMENTACIN
8:00 am
1
DESAYUNO
1
2
2
2
1
2
11:00 am
COLACION 1
14:00 pm
COMIDA
17:00 pm
COLACION 2
20:00 pm
CENA
TABLA DE PLANEACIN DE EQUIVALENTES

11:00
14:00
17:00
1
3
1
2
4
1
1
4
1
1
4
2
2
-
8:00
2
2
2
1
2
2
20:00
1
1
2
2
-
EQUIVALENTES Y SUGERENCIAS DE MEN

SUGERENCIA DE MEN
EQUIVALENTES
equivalente de LECHE
equivalente de CEREALES
equivalente de AZUCAR
equivalente de CARNES
equivalente de GRASAS
equivalente de FRUTA
240 ml de yogurt natural bajo en grasa

1 rebanada de pan tostado con
2 cucharadas de mermelada
2 claras de huevo con 2 rebanas de jamn y
2 cucharadas de aceite.
1 rebanada de pan blanco
Pera cocida 1 pieza
2
1
1
1
2
1
equivalente de VERDURAS
equivalentes de AZUCARES
4
1
2
2
equivalente
equivalente
equivalente
equivalente
1 Sndwich de jamn con 2 rebanadas de

pan blanco, 2 rebanadas de jamn y 1
cucharada de mayonesa baja en grasa
taza de jcama picada
30 g de ate
taza de arroz con jitomate
PICADILLO
120 g de carne molida
Papa pieza
taza de zanahoria y taza de jitomate
2 cucharadas de aceite para guisar
2
1
2
de CARNES
de CEREALES
de VERDURAS
de GRASAS
1 equivalente de CEREALES
2 equivalente de FRUTAS
1 equivalente de LECHE
2 tortillas de maz
taza de chayotes hervidos
Agua de jamaica con 2 cucharadas de azcar
(tomar media hora despus de los alimentos)
1 pieza de amaranto de 30 g
1 pieza de durazno cocido sin piel
240 ml de yogurt natural
2
2
1
1
Tacos de pollo: 60 g de pollo2 piezas de

tortilla de maz
taza de ejotes salteados con 1 cucharada
de mantequilla
equivalentes de CARNES
18 piezas de uvas.
48
TABLA 8. EJEMPLO DE DIETA PARA PACIENTE CON COLOSTOMA

Prescripcin con Sistema de Equivalentes
Dieta de 1,800 kcal, 67 g de protenas, 60 g de lpidos, 248 g de hidratos de carbono.
Fraccionada en 5 tiempos (tres comidas principales y dos colaciones).
Hora
Verduras
Frutas
Cerales
Carnes (AOA)
Leche
Aceites y grasas
Azcares
HORA/TIEMPO DE
ALIMENTACIN
8:00 am
DESAYUNO
11:00 am
COLACION 1
14:00 pm
COMIDA
8:00
1
1
1
1
TABLA DE PLANEACIN DE EQUIVALENTES

11:00
14:00
17:00
1
3
2
2
2
1
2
2
2
4
1
-
20:00
1
3
1
2
1
EQUIVALENTES Y SUGERENCIAS DE MEN

SUGERENCIA DE MEN
EQUIVALENTES
1
1
1
1
equivalente de LECHE
equivalente de FRUTA
240 ml de leche deslactosada descremada

1 rebanada de pan tostado con
1 cucharadas de cajeta
Manzana cocida 1 pieza
2
2
1
2
QUESADILLAS
2 piezas de tortilla de maz
60 g de queso panela
3 tazas de ensalada de lechuga con
2 cucharadas de aceite de oliva
2
2
2
2
1
17:00 pm
COLACION 2
20:00 pm
CENA
1 equivalente de AZUCAR
1 taza de guarnicin de vegetales (zanahoria,

chayote, ejote, calabaza)
con 2 cucharadas de aceite de oliva
ALAMBRE DE POLLO
60 g de pollo
taza de pimiento morrn y cebolla
2 cucharadas de aceite para guisar
2 tortillas de maz
Agua de limn con 1 cucharada de azcar (tomar
media hora despus de los alimentos)
1 pieza de amaranto de 30 g
1 pieza de pltano
Atole de maizena sin leche (2 cucharadas de
maizena con 1 cucharada de azcar)
Sndwich de jamn
2 rebanadas de jamn de pavo
2 rebanadas de pan blanco
1 cucharada de mayonesa y 1/3 pieza de
aguacate
1 equivalentes de CARNES
2 equivalente de GRASAS
1 taza de papaya
49
5.3
5.3 Diagramas de Flujo
50
5.4 Listado de Recursos

5.4
5.4.1 Tabla de medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTOMA
CLAVE
MEDICAMENTO
PRESENTACIN
DOSIS UNITARIA
Unidad
MINISTRACIN
FRECUENCIA
150 mg CADA 6 HORAS
010.000.1233.00 RANITIDINA
GRAGEA O TABLETAS 150 mg
300
mg
ORAL
010.000.1234.00 RANITIDINA
SOLUCIN INYECTABLE 50 mg
300
mg
ORAL
60 mg CADA 6 HORAS
ORAL
4 A 8 g DOS VECES AL DA CON UN MXIMO DE

24 GR
010.000.4112.00 RESINA DE
COLESTIRAMINA
010.000.5186
PANTOPRAZOL,
OMEPRAZOL
010.000.5181.00 OCTREOTIDE
010.000.4184.00 LOPERAMIDA
010.000.1006.00 CALCIO.
010.000.1224
ALUMINIO-MAGNESIO
Tabletas, grageas o cpsulas

SOLUCIN INYECTABLE 1mg/5 ml
Tabletas, cpsulas o gragea
010.000.1705.00 HIERRO DEXTRN
SOLUCIN INYECTABLE. AMPULA
010.000.5379.00 ZINC
Cpsulas de 250 mg
SOLUCIN INYECTABLE
5 mg de zinc elemental en 3 ml
010.000.0523.00 SALES DE POTASIO

TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE
Bicarbonato de K 766 mg
Bitartrato de Potasio 460 mg
cido ctrico 155 mg
010.000.1708.00 VITAMINA B 12
Omeprazol 40 mg
PantoprazoL 20-40
mg
AMPOLLETA O FRASCO AMPULA.

CONTIENE 100 ucg DE
HIDROXICOBALAMINA
g
mg
CADA 24 HORAS
ORAL
50 a 100 ucg
ucg
SUBCUTNEA
DOS O TRES VECES AL DA
mg
ORAL
3mg cada 6 h dosis recomendada por el mdico
500 A 1,000
mg
ORAL
CADA 12 HORAS
2.5
ml
ORAL
MAGNESIO 100 mg CADA 12 HORAS
cpsula
ORAL
CADA 12 HORAS
100
mg
I.M.
CADA MES
8-15 mg/kg/da
mg
ORAL
mg
IV
Zinc va oral: 100 A 120 mg cada 24 horas, en dos

dosis
mg
VA ORAL
1 2 tabletas disueltas en 180 a 240 ml de agua,

cada 8 a 24 horas
ucg
INTRAMUSCULAR
COMPRIMIDOS
Calcio ionizable 500 mg COMPRIMIDOS
efervescente
SUSPENSION oral Al 3.7 mg, 4g o 8.9
g/100ml.
POLIVITAMINAS y
010.000.4376.00
MINERALES
010.000.4185.00 ACIDO
URSODESOXICLICO
4A8
Polvo. Sobre 4 g
5 mg de zinc
elemental en 3 ml
Bicarbonato de K
766 mg
Bitartrato de Potasio
460 mg
cido ctrico 155
mg
100 ucg DE
HIDROXICOBALAM
INA
51
CADA 12 hrs
100 ucg CADA 3 O 6 MESES
Tratamiento nutricional del paciente con estomas de eliminacin del tubo digestivo
6. Glosario
Adaptacin intestinal:
intestinal: proceso fisiolgico que ocurre en el intestino delgado en el cual la materia
fecal que sale por el estoma disminuye en volumen y se vuelve ms espesa. Este proceso se presenta
posterior a 2 meses de la ciruga.
Colectoma:
Colectoma Excisin de parte o todo el colon.
Convexidad:
Convexidad Superficie curva hacia la parte externa que provee tensin de la piel, que permite que
un estoma protuya de forma adecuada.
Estoma:
Estoma Apertura quirrgica para el drenaje del contenido. Derivado del Griego boca.
Estoma de alto gasto:
gasto Estoma que excreta ms de 2000 ml al da de heces.
Ileost
Ile ostoma
ostoma:
oma Segmento intestinal del leon, que se exterioriza mediante un procedimiento quirrgico
a la pared abdominal.
Prolapso
Prolapso del estoma:
estoma Complicacin del estoma quirrgico, en el cual sale el intestino a travs del
estoma.
Retraccin del estoma:
estoma Desaparicin de la protusin normal del estoma por debajo de la piel. La
retraccin puede ser intermitente cuando los pacientes estn sentados o el estoma est en funcin.
52
7. Bibliografa
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55
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
56
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefa de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
57
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial
Directorio institucional.
institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del SeguroSocial
SeguroSocial Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del
Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo
organis mo SNDIF
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secre
Secretario
cretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
58
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Director
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios
Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de
d e Tecnologas en Salud, CENETEC
59
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
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Titular
Titular
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Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
2013-2014
2014
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico

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Dr. Erick Romero Arredondo

Dra. Aurora Elizabeth Serralde

LN Mara Guzmn Guerrero

LN Rosa Mara Andrade

Enf. Sandra Gonzlez Prez

Dra. .Judith Gutirrez Aguilar

Instituto Mexicano del Seguro Social

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Dra. Elizabeth Prez Cruz

Mdica Nutriloga Clnica

Dra. Mara Esther Ramrez

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y

Instituto Mexicano del Seguro Social

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Adscrita al Servicio de Nutricin y

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