STATUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU OBSETRI DAN GINEKOLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: ny. Ferawati
Usia
: 23 th
Jenis kelamin : wanita
Alamat
: Sri Basuki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: IRT
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: D3
Nama suami
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Status
Pekerjaan
Suku
Agama
Pendidikan

: Agus
: 25 tahun
: Pria
: Sri Besuki, Pringsewu
: menikah
: Wiraswata
: Jawa
: islam
: D3

Dikirim oleh
: Bidan
Masuk rumah sakit
: 09 Mei 2012 pukul 20.45
Dilakukan pemeriksaan : 09 Mei 2012 pukul 21.00

II.

ANAMNESIS
Keluhan utama

: usia kehamilan 40 minggu belum ada tanda-tanda

melahirkan

Riwayat penyakit sekarang :

Os mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 41 minggu, namun tidak
mengeluh adanya mulas-mulas yang semakin sering atau semakin berat. Rasa mulas
dirasakan hanya jika akan buang air besar.
Os tidak merasa adanya nyeri kepala, badan lemas, ataupun mata yang
berkunang-kunang selama kehamilan. BAK tidak ada keluhan, dan saat BAB juga tidak
ada keluhan hanya sebelum BAB os merasa mulas-mulas. Namun pada saat BAB tidak
ada rasa nyeri dan jika selesai BAB mulas-mulas hilang.

Os juga mengatakan tidak ada keluar cairan berupa atau darah dari kemaluan
selama kehamilannya. gerakan janin dirasakan os masih sangat aktif. Os mengaku
gerakan janin lebih dari 10x/24jam.
Os mengaku rajin memeriksakan kehamilannya setiap satu bulan sekali ke
bidan. Pada usia kehamilan 28 minggu, os mengatakan bahwa bidan mendapatkan
kelainan posisi janin yaitu curiga letak lintang. Lalu bidan menyarankan agar ibu
melakukan usg di dokter spesialis kebidanan. Setelah melakukan pemeriksaan usg,
posisi janin positif letak sungsang. Namun sampai usia kehamilan sekarang yaitu 41
minggu, os tidak merasakan adanya tanda-tanda persalinan seperti mulas-mulas
ataupun keluarnya cairan dari jalan lahir.
Riwayat penyakit dahulu
: tidak ada
Riawayat penyakit keluarga : tidak ada
Riwayat obat-obatan
: minum obat penambah darah dari bidan
Riwayat Alergi
: tidak ada
Riwayat pernikahan
: menikah 1 kali tahun 2010
Riwayat obstetri
: belum pernah melahirkan
Riwayat menstruasi
:
Siklus haid
: 28 hari, teratur
Lamanya
: 5-7 hari , ganti 3x pembalut/hari
HPHT
: 31 Juli 2011
HPL
: 07 April 2012
UK
: 40 minggu 2 hari
Riwayat leukorhea
: keputihan sedikit, tidak berwarna dan berbau
Riwayat ANC
: setiap 1 bln sekali kontrol ke bidan
Riwayat imunisasi
: imunisasasi TT2 usia 7 bulan
Riwayat KB
: tidak menggunakan KB
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tidak tampak sakit
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
:
TD
: 110/80 mmhg
Rr
: 84 x/menit
Hr
: 22 x/menit
T
: 36,50c
Status gizi
TB
: 160 cm
BB
: 60 kg
LLA : 26,5 cm
Status generalis
Pemeriksaan Kepala

Kulit

: turgor dan elastisitas cukup, tampak chloasma gravidarum di pipi,

tampak linea nigra di abdomen.

Kepala

: Rambut hitam, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan

Wajah

: Tidak ditemukan bengkak

Mata

: palpebral edema (-/-), Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+),

sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung : nafas cuping hidung (-/-), Sekret (-/-), deviasi septum (-), polip(-/-)

Mulut

: bibir tidak sianosis, Mukosa bibir basah, tidak ditemukan tanda

radang, epulis gravidarum pada gusi sisi kiri.

Telinga

: otorea (-/-), Nyeri (-/-), ukuran telinga simetris dan tidak ada

deformitas

Leher

: Pembesaran KGB dan thyroid (-), JVP normal, tidak ada deviasi

trakea

Pemeriksaan Thorax
Paru depan
Inspeksi : dada simetris, tidak retraksi, tidak ada sikatrik, bentuk dada normal,
hiperpigmentasi areola mammae,
Palpasi : fremitus paru kanan-kiri normal
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi vocal breathing sound normal +/+, tidak ada suara tambahan
Paru belakang
I : dada simetris, tidak ada sikatrik, bentuk dada normal
P : fremitus paru kanan-kiri normal
P : sonor seluruh lapang paru
A : VBS +
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
Pa : ictus cordis tidak teraba
Pe : batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
A : bunyi jantung normal (S1 dan S2), tidak ada gallop, tidak ada bising
Abdomen

I : cembung, tidak terlihat gerakan jannin, tidak ada bekas operasi, darm contour (-),
darm steifiung (-), terlihat striae gravidarum.
A : peristaltic usus normal, dengan dropler terdengar DJJ (+) 147 x/menit/teratur
Pa : supel, nyeri tekan (-) di seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba
Pe : timpani

Pemeriksaan ektremitas
- Edema : superior -/-, inferior -/- Varises : -/-, -/- Kekuatan otot 5555
- Sensibilitas +/+, +/+

Pemeriksaan anogenitalia
Genitalia eksterna
Pada inspeksi vagina dan vulva tampak merah. Oue tidak ada radang, perineum
belum menonjol, anus tidak ada kelainan.
Pada VT :
- Portio : masih kuncup, lunak
- Oue belum membuka
- Promontorium tidak teraba
RT tidak dilakukan

Status obstetric
Inspeksi
Pipi

: tampak chloasma gravidarum pada kedua pipi

Thorak : hiperpigmentasi papillae dan areola mammae, papilla mammae menonjol, kelenjar
mammae membesar, colostroum (-)
Abdomen: cembung, terlihat striae gravidarum dan linea nigra
Palpasi Abdomen
Leopold 1: TFU 33cm, pada fundus teraba bagian keras, bulat
Leopold 2: Teraba janin tunggal, letak memanjang, punggung janin dikanan, bagian kecil
disebelah kiri
Leopold 3: Bagian terbawah janin terasa lebih besar, tidak bulat, sulit digerakkan
Leopold 4: Bagian terbawah belum masuk PAP
Auskultasi Abdomen
DJJ (+) 168x/menit dan teratur.

Kesimpulan : Janin tunggal, letak sungsang, PUKA, presbok, bagian terbawah janin belum
masuk PAP, DJJ (+) 147x/menit/ teratur, HIS tidak ada
Alat Kelamin

Pada inspeksi vagina dan vulva tampak merah. Oue tidak ada radang, perineum
belum menonjol, anus tidak ada kelainan.
Pada VT :
- Portio : masih kuncup, lunak
- Oue belum membuka
- Promontorium tidak teraba
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG(tanggal, jam )

Hematologi
o Hb 10,8 g/dl
o Leukosit 8800
o Ht 33,3
o Trombosit 159.000
o Golongan darah A
Kimia klinik
- GDS 90 mg/dl
- Ureum 22 mg/dl
- Kreatinin 0,88 mg/dl
- SGOT 32 u/l
- SGPT 16u/l
Usulan pemeriksaan penunjang : USG

RESUME
Os mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 41 minggu, namun tidak

mengeluh adanya mulas-mulas yang semakin sering atau semakin berat.

Pernah usg di dokter spesialis kandungan, hasil janin letak sungsang.

V.

VI.

DIAGNOSA KERJA
G1P0A0 hamil 40 minggu aterm, janin tunggal hidup intrauterin persentasi bokong

VII.

PENATALAKSANAAN
- Observasi ttv ibu dan djj janin
- Konsul dengan dokter obgyn