Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal

: Selasa, 17 November 2015

Jam

: 07.00 WIB

Tempat

: VK IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Oleh

: Arsinda, Heryuni, Rahmat

Sumber data

: Pasien,keluarga pasien, status pasien, dan tenaga kesehatan lain

Metode

: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi


dokumen

A. Identitas
1. Klien
Nama klien

: Ny. L

Tanggal lahir

: 15 Februari 1982

Umur klien

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cikiling, Majalengka

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Diagnosa medis

: G3P1A1 intrapartum kala II fase laten, UK 37+2


minggu, presbo

b. Penanggung Jawab
Nama suami

: Tn. K

Umur suami

: 38 tahun

Pekerjaan suami

: Wiraswasta

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya sakit, kenceng-kenceng teratur sudah terasa sejak pagi.
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien baru, G3P1A1 usia kehamilan 37+2 minggu datang ke VK IRD pada
tanggal 3 November 2015 diantar bidan dari Puskesmas. Pasien mengatakan air
ketuban sudah keluar saat dalam perjalanan menuju IGD RSST (pukul 10.00
WIB).
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah periksa kehamilan ke bidan dan ke Poliklinik
sebanyak 9x. Pada pemeriksaan terakhir, hasil USG menunjukkan bahwa posisi
janinnya adalah presentasi bokong (presbo) sehingga pasien merasa cemas.
Pasien mengatakan belum pernah mengandung dengan kondisi janin presbo.
Pasien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi dan penyakit infeksi
menular seksual, hanya sebatas keputihan menjelang haid.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga dan keluarga suaminya tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, jantung dan lain-lain.
Keluarga juga tidak ada yang mengalami penyakit menular.
Genogram:

Keterangan:
: laki-laki

: garis keturunan

: perempuan

: tinggal serumah

: garis perkawinan

: klien

C. Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, melakukan
kiret 1x karena abortus, belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, selama ini
tidak ada keluhan berhubungan dengan kondisi alat reproduksinya yang memerlukan
pemeriksaan dokter.
D. Riwayat Pernikahan

Pasien mengatakan menikah satu kali saat umur 22 tahun dengan suami yang
sekarang dengan lama pernikahan 13 tahun.
E. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi
a. Menarche

: 14 tahun

b. Siklus menstruasi

: 28 hari

c. Karakteristik

: darah kemerahan, sedikit menggumpal

2. Gravida
a. HPMT

: 9 Februari 2015

b. HPL

: 19 November 2015?

c.Usia kehamilan

: 37+2 mgg?

+ HIS dlm 10 mnt


3. Kontrasepsi
Pasien mengatakan sebelum hamil ini pernah menggunakan alat kontrasepsi
implant selama 5 tahun dari tahun 2006 sampai 2011.
4. Keluhan Selama Kehamilan
Trimester I

: Pasien mengatakan tidak ada mual muntah, nafsu makan baik,

tidak ada perdarahan dan rembesan ketuban.


Trimester II

: Pasien mengatakan tidak ada mual muntah, tidak ada odem,

perdarahan dan rembesan ketuban.


Trimester III : Pasien mengatakan nafsu makan baik, jika lapar langsung
ngemil, tidak ada mual muntah, tidak ada perdarahan dan rembesan ketuban.
5. Kunjungan antenatal dan persiapan kelahiran
Pasien mengatakan saat kehamilan trimester I dan II memeriksakan
kandungannya setiap bulan, sedangkan menginjak trimester III mulai setiap 2
minggu sekali. Pasien mengatakan 1x melakukan pemeriksaan USG dan
mengetahui posisi janinnya pantat di bawah.
F. Riwayat Kebiasaan yang Merugikan
Ny. P mengatakan suaminya sering merokok
G. Riwayat Imunisasi
Pasien mengatakan selama hamil baru 2 kali melakukan imunisasi Tetanus Toxoid
(TT).

H. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan dan minum
Pasien mengatakan selama hamil trimester III makan 4x sehari dengan
porsi kecil. Pasien makan dengan nasi, sayur dan lauk, lebih sering makan
sayur dengan kuah
Pasien minum air putih 6 gelas sehari (1200 ml), pasien juga
mengosumsi susu untuk ibu hamil 2x sehari (pagi dan sore).
b. Perubahan pola makan selama hamil
Pasien mengatakan selama hamil trimester I sampai trimester III tidak ada
keluhan mual dan muntah, nafsu makan baik. Selama hamil III pasien
mengatakan lebih sering lapar, pasien juga sering mengkonsumsi makanan
biskuit. Selain itu pasien rutin minum kapsul zat besi dan vitamin yang
diberikan puskesmas masing-masing 1x sehari.
c. Alergi makanan
Pasien mengatakan tidak alergi terhadap makanan apapun.
2. Eliminasi
a. BAK
Pasien mengatakan selama kehamilan khususnya pada trimester III sering
buang air kecil 7x sehari, warna kuning dengan bau khas urine.
b. BAB
Pasien mengatakan selama kehamilan trimester III frekuensi BAB 1x sehari,
konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan dengan bau khas feses.
3. Aktifitas dan latihan
a. Selama Kehamilan
Kemampuan Perawatan diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM

0 1

Ket :
0
0 : mandiri
Istirahat dan tidur
1 : alat 4.
bantu

5. Pasien
mengatakan se
2 : dibantu
orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : tergantung total

4. Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sejak hamil trimester III janinnya lebih bergerak aktif
lebih bergerak aktif saat malam hari dan kenceng-kenceng juga lebih sering
dirasakan. Pasien mengatakan tidur 6-7 jam dan tidak memiliki kebiasaan tidur
siang.
5. Seksualitas
Pasien mengatakan setelah kandungan masuk trimester ketiga 1-2x dalam 1
bulan melakukan hubungan suami istri
6. Kecemasan
Pasien mengatakan cemas dengan keadaan janinnya karena posisinya bokong
dibawah. Pasien mengatakan belum pernah mengandung dengan kondisi janin
presbo
I. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 28 kali/menit

2. Status Gizi
a. Berat badan
Sebelum hamil: 57 kg
Setelah hamil : 65 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. IMT = BB/TB2
= 27,05 kg/cm (overweight)
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan pada mata, hidung dan mulut.
Pasien tidak menggunakan kacamata. Konjungtiva tidak anemis.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran JVP.
c. Dada dan payudara
Pengembangan

dada

simetris.

pernafasan cepat dan dangkal.


d. Abdomen

Puting

payudara

sudah

menonjol,

Inspeksi

: Perut tampak membuncit, tidak ada bekas luka operasi, tidak

ada strie gravidarum, ada linea nigra, his (+)


-

Auskultasi : DJJ (+) 136x/menit

Perkusi

: Tidak terkaji

Palpasi

: Pemeriksaan leopold

Leopold I : TFU 33 cm
Leopold II : Punggung janin di kanan ibu (PUKA)
Leopold III: Presentasi bokong
Leopold IV: Kepala belum masuk PAP (Divergen)
-

TBJ: 3,410 gr

e. Genetalia
Sudah pembukaan 2 pada serviks pasien, ketuban rembes, pada genetalia
tidak ada pus, tidak ada pembengkakan.
f. Anus dan rectum
Tidak ada hemoroid
J. Terapi yang Diberikan
1. IVFD RL 30 tpm (3 November 2015)

II. ANALISA DATA

DATA
DS:

MASALAH
Ansietas

- Pasien mengatakan cemas dengan keadaan

PENYEBAB
Kurang pengetahuan
tentang kemajuan

janinnya karena posisinya bokong dibawah

persalinan dan keadaan

- Pasien mengatakan belum pernah

janin

mengandung dengan kondisi janin presbo


DO:
- TD: 130/80 mmHg
- N: 88x/menit
- RR: 28x/menit (irregular)
- Pasien terlihat panik
- Pernafasan cepat dan dangkal
DS:

Risiko cidera janin

Malpresentasi janin

Risiko cedera

Obstruksi mekanis pada

maternal

penurunan janin

- Pasien mengatakan kenceng-kenceng


teratur sudah terasa sejak pagi.
DO:
- Janin presentasi bokong
- UK 37+2 Minggu
- Leopod I : 33 cm
- Leopod II : PUKA, ekstermitas disebelah
kiri
- Leopod III : Persentasi Bokong
- Leopod IV : Divergen
- DJJ : 136 x/menit
DS:
- Pasien mengatakan perutnya sakit, kencengkenceng teratur sudah terasa sejak pagi.
- Pasien mengatakan air ketuban sudah keluar
saat dalam perjalanan menuju IGD RSST
(pukul 10.00 WIB).
DO:
- UK 37+2 Minggu
- TBJ: 3,410 gr

- Sudah pembukaan 2 pada serviks pasien,


ketuban rembes, pada genetalia tidak ada
pus, tidak ada pembengkakan.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan dan
keadaan janin
2. Resiko cidera maternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin
3. Risiko cidera janin berhubungan dengan malpresentasi janin
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N

DIAGNOSA

o
1.

KEPERAWATAN
Ansietas
kurang

tentang kemajuan
keadaan janin

dilakukan
tindakan

pengetahuan
persalinan

- Kaji tingkat
Setelah

berhubungan
dengan

TUJUAN

dan

PERENCANAAN
INTERVENSI

- Menunjukkan tingkat

kecemasan,

dan keadaan stress

penyebab ansietas

klien

serta TTV

keperawatan
selama

RASIONAL

pasien

dirawat, ansietas

- Berikan dukungan - Kontinuitas


intrapartum

perawatan dan

secara kontinu

pengkajian dapat

berkurang

menurunkan stress

dengan kriteria - Berikan informasi


- Informasi dapat
hasil :
tentang prosedur
menurunkan stres,
- Pasien
melaporkan
kecemasan
berkurang
- Pasien terlihat
relaks

dan kemajuan

dan meningkatkan

persalinan normal

kemajuan

- Ajarkan teknik

persalinan.

nafas dalam saat - Membantu


terjadi his

menurunkan
kecemasan

2.

Resiko

Setelah

maternal

vagina awal

dilakukan

berhubungan
dengan

- Lakukan pemeriksaan - Pemeriksaan vagina

cidera

obstruksi

mekanis

pada

penurunan janin

insiden infeksi

tindakan

saluran asenden

keperawatan
selama

pasien

- Evaluasi tingkat
keletihan

dirawat, resiko
terjadi

dengan kriteria
hasil :
-

- Kelelahan yg
berlebihan dapat
menyebabkan

cidera maternal
tidak

berperan dalam

disfungsi sekunder
- Gunakan teknik
aseptik selama

- Menurunkan resiko
infeksi silang

pemeriksaan vagina
- Anjurkan perawatan

Tidak
terjadi
cidera
pada ibu

- Membantu mencegah

perineal sesuai

pertumbuhan

indikasi

bakteri dan

- Posisikan dorsal
rekumben dan
anjurkan tirah
baring, ambulasi

kontaminasi
- Untuk relaksasi,
membantu
kekuatan dan
merangsang dilatasi
serviks

3.

Resiko

janin berhubungan
dengan
malpresentasi
janin

- Lakukan pemeriksaan - Berbaring transversal

cidera
Setelah

Leopold untuk

atau prentase

dilakukan

menentukan posisi

bokong perlu

tindakan

janin

kelahiran SC

keperawatan

- Pantau DJJ

selama

pasien

dirawat,

resiko - Catat kemajuan


persalinan

cidera
tidak

janin

terjadi

dengan kriteria
hasil :
-

DJJ antara
120-

- Menunjukkan
keadaan janin
dalam rahim
- Persalinan lama
dengan
perpanjangan fase
laten dapat
menimbulkan
masalah kelelahan
ibu, stres berat,

infeksi, dan
160x/meni

hemoragik karena

t
-

atoni atau ruptur


uterus,

Tidak
terjadi

menempatkan janin

- Inspeksi perinium ibu

cidera

terhadap kutil

pada janin

vagina, lesi herpes,

pada resiko tinggi


cedera.
- Penyakit kelamin

atau rabas

dapat ditularkan

klamedial.

pada janin selama

- Kolaborasi persiapan

proses melahirkan

SC sesuai indikasi
untuk malposisi

- Jika indikasi
malposisi tdk dapat
melahirkan normal

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Hari,
tgl
Selasa

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

KEPERAWATA

EVALUASI

Ansietas

Pukul : 10.30WIB

Pukul : 11.00 WIB

, 3/11/

- Mengukur TTV

S:

15

S: -

- Pasien

O:

mengatakan

cemasnya berkurang

- TD

: 130/80 mmHg

- Pasien

mengatakan

- Nadi

: 88 kali/menit

kenceng-kenceng

- RR

: 28 kali/menit

teratur

sudah

Rah O :
ma - TD
t
Pukul : 10.35 WIB
-Mengkaji tingkat kecemasan
pasien
-Mengajarkan teknik distraksi
nafas dalam

: 130/80 mmHg

- Nadi

: 88 kali/menit

-RR

: 28 kali/menit

-Jalan lahir (serviks) sudah


pembukaan

(10.40

WIB)
-+ hasil pendampingan VT

-Leopold I

S:
-Pasien mengatakan cemas karena
O:

(PUKA)

-Pasien mampu melakukan nafas


cidera

: Punggung

janin di kanan ibu

-Pasien terlihat gelisah


Resiko

cm
-Leopold II

janinnya presbo

: TFU 33

-Leopold III: Presentasi


bokong

dalam

maternal

De
wi

-Leopold IV: Kepala belum


masuk PAP (Divergen)
-DJJ : 136x/menit

Pukul : 10.40 WIB


- Mendampingi pemeriksaan dalam
- Melakukan perawatan perineum
setelah pemeriksaan dalam

A:
-Ansietas teratasi sebagian
-Risiko

S:-

cidera

maternal

teratasi

O:
-Jalan lahir (serviks) sudah

-Risiko cidera janin teratasi

pembukaan 2
-Tidak ada pembengkakan pada
vulva (bengkak, kutil, lesi)
Risiko cidera

P:
- Motivasi pasien untuk tetap

-+ Keadaan perineum

janin

tenang
Nura - Anjurkan pasien untuk afas
ini
Pukul : 10.50
- Melakukan pemeriksaan Leopold
- Melakukan pemeriksaan DJJ

S:
-Pasien mengatakan kencengkenceng sudah teratur
O:
-Leopold I

: TFU 33 cm

-Leopold II

: Punggung janin

dalam saat ada his

di kanan ibu (PUKA)


-Leopold III: Presentasi bokong
-Leopold IV: Kepala belum masuk
PAP (Divergen)
-DJJ : 136x/menit
Dewi,
Nuraini

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pasien G3P1A1 intrapartum kala II fase laten dengan janin presentasi bokong, diagnosa
keperawatan yang muncul:
1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan dan
keadaan janin
2. Resiko cidera maternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin
3. Risiko cidera janin berhubungan dengan malpresentasi janin