Anda di halaman 1dari 16

BAB II

TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal

: Selasa, 17 November 2015

Jam

: 07.00 WIB

Tempat

: VK IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Oleh

: Arsinda, Heryuni, Rohmad

Sumber data

: Klien, status klien dan tenaga kesehatan lain

Metode

:Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi


dokumen

A. Identitas
1. Klien

Nama klien

: Ny. L

Tanggal lahir

: 15 Februari 1982

Umur klien

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cikiling, Majalengka

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan
No. RM
Diagnosa

: IRT
: 864xxx
: G3P2A0 umur kehamilan 36 minggu

b. Penanggung Jawab
Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Hubungan dgn. Klien

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama
Klien mengatakan perutnya sakit, kenceng-kenceng teratur sudah terasa
sejak pagi..
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien hamil 36 minggu mengatakan merasa kencang-kencang sejak
jam 03.00 WIB terasa seperti mau melahirkan. Klien diantarkan oleh
keluarga ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro tanggal 17
November 2015 pukul 06.30 WIB atas rujukan dari puskesmas. Klien
mengatakan merasa cemas dengan keadaan janinnya karena usia
kehamilan masih 36 minggu.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah periksa kehamilan ke bidan praktik
sebanyak 6x. Klien mengatakan tidak mengalam keluhan selama
kehamilan seperti tekanan darah tinggi, mual, muntah, dan kaki
bengkak. Sebelumnya klien pernah hamil dan melahirkan anak
pertama dan kedua secara spontan di bidan praktik. Pasien tidak
pernah mengalami gangguan reproduksi dan penyakit infeksi menular
seksual, hanya sebatas keputihan menjelang haid.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga dan keluarga suaminya tidak ada
yang menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, jantung dan
lain-lain. Keluarga juga tidak ada yang mengalami penyakit menular.
Genogram:

Keterangan:
: laki-laki

: garis keturunan

: perempuan

: tinggal serumah

: garis perkawinan

: klien terindikasi

C. Riwayat Ginekologi

Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit menular


seksual, belum pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat
reproduksi, belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, selama ini
tidak ada keluhan berhubungan dengan kondisi alat reproduksinya yang
memerlukan pemeriksaan dokter.
D. Riwayat Pernikahan
Klien mengatakan menikah satu kali saat umur 24 tahun dengan suami
yang sekarang dengan lama pernikahan 9 tahun.
E. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi

a. Menarche

: 13 tahun

b. Siklus menstruasi

: 28 hari

c. Karakteristik

: darah kemerahan

2. Gravida

a. HPMT

: 25 April 2015

b. HPL

: 30 Januari 2015

c.Usia kehamilan

: 28+4 minggu (trimester 3)

3. Kontrasepsi

Klien mengatakan sebelum hamil menggunakan alat kontrasepsi


hormonal (KB suntik) selama 3 tahun.
4. Keluhan Selama Kehamilan
Trimester I
: Klien mengatakan pada saat kehamilan trimester
pertama merasa mual tetapi klien masih tetap mau makan
Trimester II : Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah,
gerakan janin mulai terasa, tidak ada perdarahan dan rembesan
ketuban.
Trimester III : Klien mengatakan tidak mual dan buntah, tidak
ada perdarahan, tidak mengalami pembengkakan pada kaki.

5. Kunjungan antenatal dan persiapan kelahiran

Klien mengatakan saat kehamilan trimester I dan II memeriksakan


kandungannya setiap bulan, sedangkan menginjak trimester III mulai
setiap 2 minggu sekali,. Terlihat buku KIA terisi 10x kunjungan
pemeriksaan ANC. Klien mengatakan 1x melakukan pemeriksaan
USG.
F. Riwayat Kebiasaan yang Merugikan
Ny. P mengatakan suaminya sering merokok
G. Riwayat Imunisasi
Klien mengatakan selama hamil baru 3 kali melakukan imunisasi Tetanus
Toxoid
H. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan dan minum

Sebelum hamil :
Klien mengatakan selama hamil trimester III makan 3x sehari
dengan porsi sedang . Klien makan nasi, sayur, lauk seadanya tetapi
sering makan nasi dengan sayur. Klien minum air putih 6 gelas
sehari (1500 ml)
Saat hamil :
Klien mengatakan saat hamil trimester 1 merasa mual tetapi klien
masih mau makan dan minum dan tidak muntah. Pada trimester 2
dan 3 klien tidak mual dan tidak muntah, klien biasa makan 3-4
x/hari dengan nasi, lauk, dan sayuran. Selain itu klien rutin minum
kapsul zat besi dan vitamin yang diberikan puskesmas masingmasing 1x sehari. Klien mengatakan dalam sehari minum 6-8
gelas /hari (2000 cc). klien mengonsumsi susu hamil 2x sehari (pagi
dan malam hari).
b. Alergi makanan
Klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan apapun.
2. Eliminasi

Sebelum hamil :

Klien mengatakan sebelum hamil BAK 4-5 x/hari (200 cc setiap


BAK) dengan warna kekuningan jernih. Klien BAB 1x sehari dengan
konsentrasi lembek berwarna kuning.
Saat hamil :
Klien mengatakan saat hamil khususnya trimester 3 ini BAK lebih
sering 5-9 x/hari (150 cc setiap BAK) dengan warna kekuningan
jernih. Klien BAB 1x/hari dengan konsentrasi lembek.
3. Aktifitas dan latihan
a. Selama Kehamilan
Kemampuan Perawatan diri

Makan dan minum


Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM

Ket :
0 : mandiri

3 : dibantu orang lain dan alat

1 : alat bantu

4 : tergantung total

2 : dibantu orang lain


4. Istirahat dan tidur

Sebelum hamil :
Klien mengatakan sebelum hamil biasa tidur dari jam 22.00 WIB
sampai jam 04.00 WIB. Klien jarang tidur siang.

Saat hamil :
Selama hamil terutama saat trimester 3, klien mengatakan tidur mulai
pukul 22.00 04.00 WIB, tidur siang 1-2 jam.
5. Seksualitas

Sebelum hamil :
Klien mengatakan sebelum hamil biasa melakukan hubungan dengan
suaminya 1 minggu sekali, tidak menentu.
Saat hamil :
Klien mengatakan sejak kandungan masuk trimester 3 sudah jarang
melakukan hubungan dengan suami.
6. Persepsi dan Konsep Diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Klien merasa senang dan bersyukur atas kehamilannya yang
ketiga dan berharap anaknya lahir selamat dan sehat sesuai
dengan keinginan orang tua.
b. Efek Kehamilan Terhadap Boddy Image
Selama hamil klien merasa percaya diri dan tidak malu dengan
bentuk badan yang berbeda.
c. Orang yang Paling Dekat
Suami, anak, dan orang tua.
d. Tujuan dari Kehamilan
Klien mengatakan setelah anak ketiga lahir berencana untuk
mengikuti program KB.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

2. Status Gizi
a. Berat badan

Sebelum hamil: 49 kg
Setelah hamil : 58 kg
b. Tinggi badan : 157 cm
c. IMT = BB/TB2

= 23,53 kg/cm (normal weight)


3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Kepala mesochepal, tidak ada lesi, mata simetris, konjunctiva
kemerahan, sclera putih, mukosa bibir lembab.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran JVP.
c. Dada
Ekspansi dada simetris, tidak ada pembesaran jantung.
d. Abdomen
- Inspeksi : Perut tampak membuncit, tidak ada bekas luka
operasi, tidak ada strie gravidarum, ada linea nigra.
Auskultasi : DJJ (+) 148x/menit
- Perkusi
: Pada kandung kemih terdengar suara redup
- Palpasi
: Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 23 cm, TBJ 1705 gram
Leopold II : Punggung janin di kiri ibu (PUKI)
Leopold III: Presentasi kepala
Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (Konvergen)
e. Genetalia
Tidak ada pembengkakan, pembukaan lengkap
f. Anus dan rectum
Terdapat hemoroid
-

J. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG tanggal 7 November 2015, kesan:


- TBJ: 1550 gr (UK 27+6 minggu)
- Presentasi kepala, placenta di fundus grade III, AK cukup
K. Terapi yang Diberikan

Terapi yang diberikan oleh dokter tanggal 28 Oktober 2015 berupa:


1. Sulfat Feros 300mg/24 jam
2. Kontrol kehamilan 3 hari sekali
3. Asupan makanan seimbang yang cukup
II. ANALISA DATA

DATA
DS

MASALAH
Ansietas

- Klien mengatakan cemas dengan keadaan

PENYEBAB
Perubahan status
kesehatan (perkembangan

janinnya karena perdarahan yang

janin)

dialaminya seminggu yang lalu


- Klien mengatakan baru pertama kali ini
mengalami perdarahan saat hamil
- Klien mengatakan sejak pulang dari

mondok sudah tidak terjadi perdarahan


lagi.
DO
DS

Resiko perdarahan
Klien mengatakan mengalami

Riwayat perdarahan saat


hamil

perdarahan dan dirawat di rumah sakit


dari tanggal 6-9 November 2015
Klien mengatakan sudah tidak

mengalami perdarahan
DO
Konjuctiva kemerahan
TD 110/70 mmHg
Nadi 82 x/menit

DS

Kesiapan

- Klien mengatakan mulai UK 28+4 minggu, meningkatkan

periksa kehamilan 3 hari sekali karena


riwayat perdarahan
- Klien mengatakan ingin melahirkan di
RSST Klaten
DO
- Terlihat buku KIA terisi 10x kunjungan.
- UK UK 28+4 mgg

persiapan persalinan/
kelahiran

Tahap lanjut kehamilan


(trimester III)

- HPL: 30 Januari 2016

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (perkembangan

janin) ditandai dengan klien mengatakan cemas dengan keadaan janinnya


karena perdarahan yang dialaminya seminggu yang lalu, klien mengatakan
baru pertama kali ini mengalami perdarahan saat hamil, klien mengatakan
sejak pulang dari mondok sudah tidak terjadi perdarahan lagi.
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan riwayat perdarahan saat hamil
ditandai dengan klien mengatakan mengalami perdarahan dan dirawat di
rumah sakit dari tanggal 6-9 November 2015, klien mengatakan sudah
tidak mengalami perdarahan, konjuctiva kemerahan, TD 110/70 mmHg,
nadi 82 x/menit.

Kesiapan meningkatkan persiapan persalinan/ kelahiran berhubungan dengan


tahap lanjut kehamilan (trimester III) ditandai dengan klien mengatakan mulai UK
28k+4

minggu, periksa kehamilan 3 hari sekali karena riwayat perdarahan, klien

mengatakan ingin melahirkan di RSST Klaten, terlihat buku KIA terisi 10x
kunjungan, UK 28+4 mg, HPL: 30 Januari 2016
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
1.

2.

DIAGNOSA
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
Ansietas
Setelah dilakukan 1. Identifikasi
1.
berhubungan dengantindakan
tingkat
perubahan
statuskeperawatan selama
kecemasan
kesehatan
4 jam, ansietas dapat 2. Kaji TTV
2.
(perkembangan
berkurang dengan
janin)
kriteria hasil:
- Klien mampu
menunjukkan
3. Dorong klien 3.
teknik untuk
mengungkapkan
mengontrol cemas
perasaan/
- Klien relaks
ketakutannya
- Klien mengatakan 4. Berikan
4.
kecemasan
informasi
berkurang/
tentang
menurun
perkembangan
dan
pertumbuhan
janin
5.
5. Kolaborasi
dengan dokter
pemeriksaan
USG
Resiko perdarahan

Setelah dilakukan 1. Monitor


tindakan
terjadinya
keperawatan selama
perdarahan
4 jam, perdarahan
tidak terjadi dengan 2. Ukur TTV
kriteria hasil:
- Tidak ada
perdarahan di
jalan lahir
- Konjunctiva

RASIONAL
Mengetahui
tingkat kecemasan
klien
Mengetahui
perubahan
peningkatan tandatanda vital
Menggali tingkat
dan penyebab
mendalam
kecemasan
Mengurangi
tingkat kecemasan
pada klien

Mengetahui
keadaan janin

1. Mengetahui tanda

ada/tidak terjadi
perdarahan
2. Penurunan
tekanan darah dan
melemahnya nadi
mengindikasikan
terjadi perdarahan

kemerahan
TD, Nadi dalam
batas normal
(TD 100/60140/90 mmHg0
(Nadi 60-100
x/menit)

3. Mencegah anemia

pada ibu hamil


3. Anjurkan klien
minum suplemen
zat besi secara rutin
sesuai aturan dokter

3.

Kesiapan
meningkatkan
persiapan persalinan/
kelahiran
berhubungan dengan
tahap
lanjut
kehamilan (trimester
III)

Setelah dilakukan 1. Berikan informasi1. Menambah


tentang perubahan pengetahuan klien
tindakan
fisik atau
tentang kehamilan
keperawatan
fisiologis normal
trimester III
selama 30 menit
berkenaan tentang
kesiapan
trimester III
persiapan
2. Berikan informasi2. Mengetahui tanda
tentang tandapersalinan/
tanda bila
tanda menjelang
kelahiran
persalinan akan
persalinan
meningkat
terjadi
dengan kriteria 3. Berikan informasi
tentang tanda
hasil :
persalinan palsu

Klien
dan tanda
3.
mengungkapk
persalinan yang
benar
an siap untuk
4. Lakukan
kelahiran
pemeriksaan ANC
bayinya

Klien mampu
menjelaskan
tentang tandatanda
persalinan
yang benar

Klien dapat
mengetahui
perbedaan his
palsu dan his
sebenarnya
4. Mengetahui letak
dan persentasi
janin

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Hari,

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI
tgl
KEPERAWATAN
Kamis, Ansietas berhubunganPukul : 09.30WIB

Pukul : 10.30 WIB

12-11- dengan

perubahan- Mengukur TTV

S:

2015

kesehatan

status

(perkembangan janin)

EVALUASI

S: -

- Klien mengatakan
akan meningkatkan

O:

intake nutrisi yang

- TD: 110/70 mmHg, N:

bergizi untuk

80 kali/menit, RR: 20
x/menit

pertumbuhan bayinya
Klien mengatakan
cemas berkurang

Pukul : 09.45WIB

karena sudah tidak

- Mengkaji tingkat

mengalami perdarahan

kecemasan klien
- Memberikan informasi

lagi
Klien mengatakan

tentang perkembangan

sudah tidakbegitu

dan pertumbuhan janin

khawatir dengan
keadaan bayinya karena

S:

bayinya sudah mulai

- Klien mengatakan akan

bergerak dan denyut

meningkatkan intake

jantung terdengar saat

nutrisi yang bergizi

diperiksa

untuk pertumbuhan
bayinya
- Klien mengatakan

O:
Klien

mampu

cemas berkurang karena

mengulang

kembali

sudah tidak mengalami

informasi

tentang

perdarahan lagi

tumbang

janinnya

- Klien mengatakan

sudah tidakbegitu

dengan benar
TD: 110/70 mmHg, N:

khawatir dengan

80 kali/menit, RR: 20

keadaan bayinya karena

x/menit

bayinya sudah mulai


bergerak dan denyut
jantung terdengar saat
diperiksa

A : Ansietas teratasi
P : Anjurkan klien untuk
kontrol

kehamilan

sesuai

jadwal

O:
- Klien mampu

mengulang kembali
informasi tentang
tumbang janinnya
Resiko

dengan benar

perdarahan

berhubungan

dengan

perdarahanPukul : 09.30WIB
- Mengukur TTV
saat hamil
riwayat

S: -

Pukul 10.30 WIB


S:

O:

Klien

mengatakan

TD: 110/70 mmHg, N:

sudah tidak perdarahan

80 kali/menit, RR: 20

dari jalan lahir


Klien mengatakan akan

x/menit

minum

Memonitor tanda
adanya

O:
-

perdarahan/tidak
S : Klien mengatakan
sudah tidak perdarahan
dari jalan lahir
O:

secara

teratur

Pukul 09.55 WIB


-

obat

TD: 110/70 mmHg, N:


80 kali/menit, RR: 20

x/menit
Konjunctiva kemerahan
Nadi teraba kuat

Konjunctiva

kemerahan
Nadi teraba kuat

Pukul 10.00 WIB


Menganjurkan klien
minum obat dari dokter
secara teratur
S: Klien mengatakan akan
Kesiapan

minum obat secara

meningkatkan

teratur

persiapan

persalinan/O:-

kelahiran berhubunganPukul : 10.15

Pukul : 11.00

dengan

S:

tahap

kehamilan
III)

lanjut- Memberikan informasi

(trimester

tentang perubahan normal - Klien mengatakan sering


pada kehamilan trimester

III
- Memberikan informasi
tentang tanda-tanda
persalinan

S:
- Klien mengatakan sering

buang Air kecil


- Klien mengatakan sudah
mengerti tentang tandatanda persalinan

buang Air kecil


- Klien mengatakan sudah
mengerti tentang tanda-tanda
persalinan
O:
- Klien mampu mengulang

kembali informasi tentang


tanda-tanda persalinan
dengan benar
- Leopold I : TFU 23 cm,

TBJ 1705 gram

O:

- Leopold II : Punggung

- Klien mampu

janin di kiri ibu (PUKI)


- Leopold III: Presentasi

mengulang kembali

kepala

informasi tentang

- Leopold IV: Kepala belum

tanda-tanda persalinan

masuk PAP (Divergen)


- DJJ 148 x/menit

dengan benar

A : Kesiapan meningkatkan
Pukul 10.30 WIB

persiapan persalinan/ kelahiran

Melakukan pemeriksaan teratasi


ANC
S:
O:
- Leopold I : TFU 23

cm, TBJ 1705 gram


Leopold II : Punggung
janin di kiri ibu (PUKI)
- Leopold III: Presentasi

kepala
- Leopold IV: Kepala
belum masuk PAP
(Divergen)
- DJJ 148 x/menit

P:-

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Klien Klien G2P1A0 dengan kehamilan normal, diagnosa keperawatan yang


muncul :
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (perkembangan
janin)
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan riwayat perdarahan saat hamil
3. Kesiapan meningkatkan persiapan persalinan/ kelahiran berhubungan
dengan tahap lanjut kehamilan (trimester III)
Semua diagnosa keperawatan yang ditegakkan teratasi karena klien
dapat bekerjasama dengan baik.