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SISTEMA RENAL Y URINARIO

SISTEMA
RENAL Y
URINARIO

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO


George P. Hemstreet

Los sistemas renal y urinario estn constituidos por un grupo complejo de


rganos que en conjunto se encargan de filtrar los productos residuales de la
sangre y de fabricar, almacenar y eliminar la orina. Estos rganos son esenciales
para la hemostasia, ya que mantienen el equilibrio hdrico, el equilibrio
acidobsico y la presin arterial. Los rganos fundamentales del sistema
nefrourinario son los dos riones y la vejiga urinaria.
Durante el proceso de filtracin de los productos residuales de la sangre, los
riones pueden exponerse a concentraciones elevadas de sustancias txicas

endgenas y exgenas. De este modo, algunas clulas renales estn expuestas a


concentraciones mil veces superiores a las sanguneas.
Los problemas que causan daos en los riones pueden ser prerrenales (afectan
al aporte sanguneo a los riones), renales (afectan al propio rin) o posrenales
(afectan a cualquier punto de la ruta que sigue la orina desde el rin hasta la
salida de la uretra o el pene). Los problemas posrenales suelen ser de tipo
obstructivo; un punto de obstruccin muy frecuente es la prstata, que se
encuentra entre la vejiga y la uretra. Cualquier trastorno preexistente de la
prstata, la vejiga o los urteres, en particular las infecciones, las obstrucciones
o los cuerpos extraos (como los clculos), puede comprometer la funcin renal y
aumentar la sensibilidad a los defectos adquiridos o genticos.
Conviene conocer la microanatoma y los mecanismos moleculares del rin y la
vejiga para valorar la sensibilidad a las exposiciones laborales profesionales y
controlarlas y prevenirlas.
Parece que las sustancias txicas se dirigen a partes especficas del rin o la
vejiga e inducen la expresin de marcadores biolgicos especficos directamente
relacionados con el segmento lesionado. Histricamente, se ha considerado la
predisposicin a la enfermedad desde la perspectiva epidemiolgica de la
identificacin de un grupo de trabajadores con riesgo. Actualmente, al conocerse
mejor los mecanismos fundamentales de la enfermedad, puede llegar a valorarse
el riesgo individual mediante el empleo de marcadores biolgicos de la
sensibilidad, la exposicin, el efecto y la enfermedad. Se plantean nuevos
problemas ticos debido a las presiones para desarrollar estrategias rentables
para proteger a los trabajadores de los peligros laborales. La presin deriva en
parte del hecho de que las pruebas genticas tienen cada vez mayor aceptacin
para valorar la predisposicin a la enfermedad, y a que los marcadores biolgicos
de la exposicin y el efecto pueden servir como criterios de valoracin
intermedios que marquen el momento para intervenir de forma provechosa. Este
captulo pretende ofrecer una revisin mdica de los sistemas renal y urinario
como base sobre la que puedan establecerse unas pautas para valorar y reducir
el riesgo individual en el entorno laboral teniendo debidamente en cuenta los
aspectos ticos oportunos.

Anatoma y fisiopatologa del rin


El rin humano es un rgano complejo cuya funcin consiste en filtrar los
productos residuales de la sangre y producir orina. Los dos riones desempean
adems otras funciones vitales, como el mantenimiento de la homeostasia y la
regulacin de la presin arterial, la presin osmtica y el equilibrio acidobsico.
Los riones reciben el 25 % del gasto cardaco total, lo que supone una
exposicin potencial a las toxinas endgenas y exgenas.
Los riones se sitan a ambos lados de la columna vertebral en la parte inferior
de la espalda. Cada uno de ellos pesa unos 150 g y tiene aproximadamente el
2 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

tamao de una naranja. El rin consta de tres capas: la corteza (capa exterior),
la mdula y la pelvis renal. La sangre fluye a la corteza y la mdula a travs de la
arteria renal, que se ramifica en arterias cada vez ms pequeas. Cada una de
las arterias termina en una unidad de filtracin sangunea denominada nefrona.
Un rin sano contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas, estratgicamente
situadas dentro de la corteza y la mdula.
Una nefrona est formada por el glomrulo (un grupo de vasos sanguneos muy
finos), rodeado por la cpsula de Bowman (una membrana de dos capas), que
desemboca en un tbulo contorneado. El plasma, la fraccin lquida de la sangre,
es empujado a travs del glomrulo al interior de la cpsula de Bowman y pasa
despus, en forma de plasma filtrado, al tbulo contorneado. Alrededor del 99 %
del agua y los nutrientes esenciales filtrados son reabsorbidos por las clulas
tubulares y pasan a los capilares que rodean el tbulo contorneado. La sangre sin
filtrar que permanece en el glomrulo, fluye tambin a los capilares y vuelve al
corazn a travs de la vena renal.
Las nefronas son conductos largos y serpenteantes compuestos por varios
segmentos, cada uno de los cuales desempea diversas funciones relacionadas
con el mantenimiento de los mecanismos homeostsicos del organismo. En la
Figura 8.1 se ilustra una nefrona y su orientacin dentro de la corteza y la
mdula renales. Cada uno de los segmentos de la nefrona tiene un aporte
sanguneo diferenciado que regula el gradiente inico.
Determinadas sustancias qumicas pueden influir directamente sobre segmentos
especficos de la nefrona de forma aguda o crnica, dependiendo del tipo y la
dosis de la exposicin xenobitica. Segn el segmento de la microanatoma sobre
el que acte, pueden afectarse diferentes aspectos de la funcin renal.
Los vasos sanguneos renales slo irrigan los elementos glomerulares y
tubulares, aportando los productos residuales que hay que filtrar y absorbiendo
nutrientes, protenas y electrlitos, adems de suministrar el oxgeno necesario
para la viabilidad del rgano. El 90 % del flujo sanguneo se dirige a la corteza, y
el aporte disminuye gradualmente hacia la mdula. Esa diferencia de flujo y la
situacin de las nefronas son esenciales para el mecanismo de contracorriente,
que concentra an ms la orina y las posibles nefrotoxinas.
El glomrulo se encuentra entre las arteriolas aferentes y eferentes. Las
arteriolas eferentes forman una red de capilares alrededor de cada unidad
nefronal, con la excepcin de la yuxtaposicin del tbulo distal junto a la
irrigacin aferente del glomrulo. Los tbulos aferentes y eferentes, inervados
por los nervios simpticos, responden a la estimulacin vegetativa y a
mediadores hormonales como la vasopresina y la hormona antidiurtica (ADH).
Una zona conocida como mcula densa, que forma parte del aparato
yuxtaglomerular, produce renina, un mediador de la presin arterial, en
respuesta a los cambios osmticos y de la presin arterial.
Las enzimas hepticas convierten la renina en angiotensina II, un octapptido
que regula el flujo sanguneo a los riones, actuando preferentemente sobre las
arteriolas aferentes y las clulas mesangiales del glomrulo.

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El glomrulo slo permite durante


la filtracin el paso de protenas
de tamao determinado con una
carga definida. La filtracin del
plasma est controlada por un
equilibrio
de
las
presiones
onctica
e hidrosttica.
Los
glucosaminoglucanos,
unos
azcares
especializados,
proporcionan una carga aninica
negativa que inhibe, por fuerzas
electrostticas, la filtracin de las
molculas con carga negativa. El
estrato tricelular de la membrana
basal
glomerular
presenta
numerosos
podocitos
que
aumentan
la
superficie
de
absorcin y forman los poros por
los que pasa el filtrado. La lesin
de
la
membrana
basal
especializada o del endotelio
capilar puede permitir el paso a la
orina de albmina (un tipo de
protena) en grandes cantidades.
La presencia en la orina de un
exceso de albmina o de otras
microprotenas es un indicador de lesin glomerular o tubular.
El intersticio renal es el espacio que existe entre las nefronas, y es mayor en la
zona medular central que en la corteza exterior.
En el intersticio hay clulas intersticiales muy prximas a los vasos medulares y a
las clulas tubulares. Con el envejecimiento pueden proliferar las clulas
intersticiales de la corteza, con la formacin de fibrosis y cicatrices. Las clulas
intersticiales contienen gotitas de lpidos y pueden participar en el control de la
presin arterial mediante la liberacin de factores de relajacin o constriccin
vasculares. Las alteraciones crnicas del intersticio pueden afectar al glomrulo
y los tbulos, y a lainversa. Por consiguiente, en las nefropatas terminales
cuesta a veces definir con exactitud los mecanismos histopatolgicos de la
insuficiencia renal.
Los tbulos colectores proximales absorben un 80 % del sodio, el agua y el
cloruro, y el 100 % de la urea. Cada tbulo proximal consta de tres segmentos,
de los que el ltimo (P-3) es el ms vulnerable a las exposiciones a xenobiticos
(sustancias txicas extraas). Cuando las clulas proximales resultan daadas
por metales pesados como el cromo, el rin pierde capacidad de concentracin
y la orina puede salir ms diluida.

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La toxicidad para el segmento P-3 causa la liberacin a la orina de enzimas como


la fosfatasa alcalina intestinal, la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) o la
protena de Tamm-Horsfall, que guarda relacin con el aumento de la superficie
efectiva de absorcin del borde en cepillo de las clulas de los tbulos
proximales.
Diagnstico y pruebas de la nefrotoxicidad
La creatinina es otra sustancia filtrada por el glomrulo pero que apenas se
absorbe a travs de los tbulos proximales. Si el glomrulo sufre daos, es
incapaz de eliminar las toxinas producidas por el organismo, y se acumula la
creatinina srica. Dado que la creatinina srica es un producto derivado del
metabolismo muscular y depende de la masa muscular del individuo, es una
medida poco sensible y especfica de la funcin renal, pero se usa a menudo
debido a su comodidad. Una prueba ms sensible y especfica consiste en
cuantificar el filtrado midiendo el aclaramiento de creatinina (Cr); para calcular el
aclaramiento urinario de la creatinina srica se emplea la frmula general
CCr=UCr V/PCr, en donde UCrV es la cantidad de Cr excretada por unidad de
tiempo y PCr es la concentracin plasmtica de la Cr. Sin embargo, el
aclaramiento de la creatinina es ms complejo, debido a las dificultades para
obtener las muestras para la prueba, y no resulta prctico en el medio laboral.
Tambin son eficaces las pruebas de aclaramiento de istopos basadas en el
etiquetado radiactivo de compuestos, como el orto-yodohipurato, que tambin
son eliminadas por el rin, pero no resultan prcticas ni rentables en el entorno
laboral. Para determinar la funcin diferencial de cada uno de los riones puede
utilizarse la gammagrafa renal diferencial o el cateterismo selectivo de ambos
riones mediante la introduccin de una sonda por la vejiga y el urter hasta el
rin. Sin embargo, tampoco es fcil utilizar estos mtodos a gran escala en el
entorno laboral. Dado que la funcin renal puede disminuir un 70-80 % antes de
que se aprecie una elevacin de la creatinina srica, y como las dems pruebas
que existen son poco prcticas o muy costosas, se necesitan marcadores
biolgicos no invasivos para detectar las exposiciones renales intermitentes,
agudas y a dosis reducidas. En la seccin sobre los marcadores biolgicos se
comentan diversos indicadores para detectar los daos renales producidos a
dosis reducidas o los cambios derivados de la carcinognesis.
Aunque las clulas de los tbulos proximales absorben un 80 % de los lquidos, el
mecanismo de contracorriente y los conductos colectores distales ajustan las
cantidades de lquidos absorbidos mediante la regulacin de la ADH. La ADH es
liberada por la hipfisis cerebral y responde a las presiones osmticos y al
volumen de lquidos hdricos. Algunos compuestos exgenos, como el litio,
pueden daar los conductos colectores distales y producir una diabetes inspida
renal (eliminacin de orina diluida). Este defecto puede deberse tambin a
alteraciones genticas hereditarias. Los xenobiticos afectan normalmente a los
dos riones, pero es difcil interpretar la situacin cuando no se puede demostrar
una exposicin o cuando existe nefropata previa. Por consiguiente, las
exposiciones accidentales a dosis elevadas han servido de marcadores para
identificar compuestos nefrotxicos en muchos casos. La mayora de las
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exposiciones profesionales se producen a dosis reducidas, y quedan


enmascaradas por la capacidad de filtracin de reserva y de reparacin
compensadora (hipertrofia) del rin. Sigue siendo un problema la deteccin de
las exposiciones a dosis reducidas que no son descubiertas por los mtodos
clnicos actuales.

Anatoma y fisiopatologa de la vejiga


La vejiga urinaria es una bolsa hueca en la que se almacena la orina;
normalmente, se contrae a demanda para su vaciado controlado a travs de la
uretra. La vejiga est situada en la parte anteroinferior de la cavidad plvica, y
unida por ambos lados a los riones mediante los urteres, unos tubos
musculares peristlticos que transportan la orina de los riones a la vejiga. La
pelvis renal, los urteres y la vejiga estn recubiertos por epitelio de transicin.
La capa externa del urotelio est formado por clulas en sombrilla recubiertas
por una capa de glucosaminoglucano (GAG), un carbohidrato. Las clulas de
transicin llegan hasta la membrana basal de la vejiga. De este modo, las clulas
basales profundas quedan protegidas por las clulas en sombrilla, pero si se
daa la capa protectora de GAG, las clulas basales quedan expuestas a la
agresin de los componentes urinarios. La microanatoma del epitelio de
transicin le permite expandirse y contraerse, e incluso tras el desprendimiento
normal de las clulas en sombrilla se mantiene la integridad protectora de las
clulas basales.
El sistema neurolgico equilibrado que regula el almacenamiento y el vaciado
puede resultar daado debido a descargas elctricas u otros traumatismos, como
las lesiones medulares, que pueden producirse en el entorno laboral. Una causa
importante de mortalidad de los tetrapljicos es la prdida de la funcin vesical
como consecuencia de una lesin renal crnica secundaria a las infecciones y la
formacin de clculos.
Son frecuentes las infecciones crnicas por un vaciado incompleto debido a
causas neurgenas u obstructivas, como la fractura de pelvis u otros
traumatismos uretrales y la posterior formacin de estenosis. Las infecciones
bacterianas persistentes o la formacin de clculos que dan lugar a procesos
inflamatorios crnicos y malignos de la vejiga pueden deberse a una disminucin
de la resistencia (es decir, una mayor sensibilidad) a las exposiciones exgenas
en el lugar de trabajo.
Las molculas relacionadas con la lesin y la reparacin vesicales sirven de
marcadores terminales intermedios potenciales de trastornos txicos y malignos,
ya que durante los cambios relacionados con el desarrollo del cncer se
producen numerosas alteraciones bioqumicas. Al igual que el rin, las clulas
vesicales poseen sistemas enzimticos activos, como el del citocromo P-450, que
los xenobiticos pueden activar o desactivar. La actividad funcional de las
enzimas viene determinada por la herencia gentica y muestra polimorfismo
gentico. La orina eliminada contiene clulas exfoliadas del rin, los urteres, la
vejiga, la prstata y la uretra. Estas clulas sirven de diana, mediante el uso de
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marcadores biolgicos, para valorar posibles cambios en la patologa vesical y


renal. Recordando el comentario de Virchow de que todas las enfermedades
comienzan en las clulas, centraremos nuestra atencin en la importancia de las
clulas, que son el espejo molecular de los episodios de exposicin.
Toxicologa ambiental y laboral
Un volumen considerable de datos epidemiolgicos confirma la relacin causal
del cncer de vejiga con la exposicin profesional, pero es difcil calcular la
contribucin exacta de las exposiciones en el lugar de trabajo a la insuficiencia y
las neoplasias renales.
En un estudio reciente se calculaba que hasta un 10 % de las nefropatas
terminales podan atribuirse a las exposiciones profesionales, pero no es fcil
confirmar estos datos debido a los cambios en los riesgos ambientales y
qumicos, a las variaciones en los criterios de diagnstico y al perodo de latencia
frecuentemente prolongado entre la exposicin y la aparicin de enfermedad.
Se calcula que puede perderse la funcin de dos tercios de las nefronas de
ambos riones antes de que sea clnicamente evidente la lesin renal. Sin
embargo, cada vez existen ms pruebas de que lo que antes se pensaba que
eran causas socioeconmicas o tnicas de nefrotoxicidad pueden ser en realidad
causas ambientales, lo que respalda el protagonismo de las sustancias txicas en
el desarrollo de la patologa.
La nefrotoxicidad puede tener una relacin directa con los xenobiticos, o los
xenobiticos pueden experimentar activacin o inactivacin en uno o varios
pasos en el rin o el hgado. La activacin de los xenobiticos est regulada por
un complejo grupo de enzimas identificados como de fase I, de fase II y
auxiliares.
Una de las enzimas de fase I es el sistema oxidativo P-450, que acta por
mecanismos de reduccin o hidrlisis. Las enzimas de fase II catalizan la
conjugacin, mientras que las auxiliares regulan el metabolismo de frmacos (la
Tabla 8.1 recoge estas enzimas). Mediante diversos modelos animales se han
podido estudiar los mecanismos metablicos, y los estudios de cortes renales y
de microdiseccin de las nefronas renales en cultivos tisulares han permitido
mejorar el conocimiento de los mecanismos patolgicos. Sin embargo, son
notables las variables individuales y entre especie y, aunque los mecanismos
pueden ser parecidos, conviene ser muy cautos al extrapolar los resultados a los
seres humanos en un entorno laboral. Lo ms importante ahora es determinar
qu xenobiticos son nefrotxicos y/o cancergenos, y sobre qu tejidos actan, y
desarrollar mtodos para identificar con mayor exactitud su toxicidad subclnica
sobre el sistema nefrourinario.
Tabla 8.1 Enzimas renales metabilizadoras de frmacos 1.
ENZIMAS
De fase I
De fase II
Auxiliares
Citocromo P-450
Esterasa
GSH peroxidasas
Monooxigenasa
N-acetiltransferasa
GSSG reductasa
microsmica que contiene
FAD
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Alcohol y aldehdo
deshidrogenasas
Epxido hidrolasa
Prostaglandina sintetasa
Monoaminooxidasa

GSH S-transferasa

Superxido dismutasa

Tiol S-metiltransferasa
UDP glucuronosil
transferasa
Sulfotransferasa

Catalasa
DT-diaforasa

Vas generadas de
NADPH
1Las enzimas de fase I catalizan reacciones de oxidacin, reduccin o
hidrlisis.
Las enzimas de fase II catalizan generalmente reacciones de conjugacin.
Las enzimas auxiliares tienen una funcin secundaria o de apoyo para facilitar
el metabolismo de frmacos.
Fuente: National Research Council 1995.

Trastornos renales y urinarios no malignos


La glomerulonefritis es una reaccin inflamatoria de la membrana basal
glomerular o del endotelio capilar. Las formas agudas y crnicas de esta
enfermedad son secundarias a diferentes procesos infecciosos, autoinmunes o
inflamatorios, o a una exposicin a agentes txicos. La glomerulonefritis se
asocia a vasculitis, ya sea sistmica o limitada a los riones.
Tambin se produce una lesin crnica secundaria del glomrulo durante un ciclo
intenso de agresin nefrotxica al intersticio de las clulas tubulares. Los signos
tpicos de la glomerulonefritis en las muestras de biopsia renal son las semilunas
glomerulares
epiteliales
o
formas
proliferativas.
Los
sntomas
de
glomerulonefritis son la hipertensin y la presencia de sangre, cilindros de
hemates o protenas en la orina. Puede variar el contenido proteico de la sangre,
con un descenso de determinadas fracciones del complemento srico, un grupo
complejo de protenas interrelacionadas del sistema inmunitario, las defensas del
husped y los factores de coagulacin. Existen pruebas directas e indirectas que
confirman la importancia de los xenobiticos como factor causal de
glomerulonefritis.
El glomrulo impide el paso de los hemates portadores del oxgeno a travs de
su filtro. Tras la centrifugacin, el estudio al microscopio ptico de gran aumento
muestra un solo eritrocito en 10 ml. de orina normal. Cuando los eritrocitos
atraviesan el filtro glomerular y quiz adquieren dismorfismos individuales, se
forman moldes eritrocticos que adoptan la configuracin cilndrica de las
nefronas colectoras.
Como confirmacin de la importancia de las toxinas como factor etiolgico en la
glomerulonefritis, los estudios epidemiolgicos han mostrado pruebas crecientes
de exposicin txica en pacientes sometidos a dilisis o diagnosticados de
glomerulonefritis.
Las pruebas de una lesin glomerular por exposicin aguda a hidrocarburos son
escasas, pero se han podido observar en estudios epidemiolgicos, con unos
porcentajes de probabilidad del 2,0 al 15,5. Un ejemplo de toxicidad aguda es la
enfermedad de Goodpasture, en la que los hidrocarburos estimulan la produccin
de anticuerpos contra protenas hepticas y pulmonares que tienen reacciones
8 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

cruzadas con la membrana basal. Tambin se ha observado una exacerbacin del


sndrome nefrtico, con grandes cantidades de protenas en la orina, en
individuos que han sufrido una exposicin repetida a disolventes orgnicos,
mientras que otros estudios revelan una relacin histrica con una amplia gama
de trastornos renales. Otros disolventes, como los productos desengrasantes, las
pinturas y los pegamentos, guardan relacin con formas ms crnicas de la
enfermedad. El conocimiento de los mecanismos de excrecin y reabsorcin de
los disolventes ayuda a identificar los posibles marcadores biolgicos, ya que
incluso una lesin glomerular mnima da lugar a un aumento del paso de
hemates a la orina.
Aunque los hemates urinarios son un signo cardinal de lesin glomerular, es
importante descartar otras posibles causas de hematuria.
Nefritis intersticial y tubular. Como ya se ha indicado, a menudo es difcil
determinar la etiologa de una nefropata crnica terminal. Puede ser
primordialmente de origen glomerular, tubular o intersticial, y aparecer como
consecuencia de numerosos episodios agudos o de procesos crnicos a dosis
reducidas.
La nefritis intersticial crnica incluye fibrosis y atrofia tubular.
En su forma aguda, este trastorno se manifiesta por un marcado infiltrado
inflamatorio con acumulacin de lquido en los espacios intersticiales. La nefritis
intersticial puede afectar fundamentalmente al intersticio, manifestarse como un
fenmeno secundario a una lesin tubular crnica o ser consecuencia de alguna
causa posrenal, como una obstruccin. La prostaglandina A sintetasa es una
enzima que se encuentra fundamentalmente en el intersticio y guarda relacin
con el retculo endoplsmico, integrante de la maquinaria proteica celular.
Algunos xenobiticos, como la bencidina y los nitrofuranos, son cosubstratos
reductores de la prostaglandina sintetasa y resultan txicos para el intersticio
tubular.
Las lesiones tubulares e intersticiales pueden deberse a una exposicin al
cadmio, el plomo o diferentes disolventes orgnicos.
La mayora de las exposiciones son crnicas y a dosis reducidas, y la toxicidad
queda enmascarada por la capacidad de reserva y de recuperacin funcional del
rin. La nefritis intersticial puede deberse tambin a una lesin vascular como
la causada, por ejemplo, por una exposicin crnica al monxido de carbono. Las
clulas tubulares proximales son las ms vulnerables a las sustancias txicas de
la sangre, debido a la intensa exposicin a las toxinas que se filtran por el
glomrulo, a los sistemas enzimticos que activan los txicos y al transporte
selectivo de sustancias txicas. El epitelio de los diferentes segmentos del tbulo
proximal tiene cualidades de las peroxidasas lisosmicas y de otros compuestos
de la maquinaria gentica ligeramente diferentes. De este modo, la exposicin al
cromo puede provocar lesiones intersticiales y tubulares. Los tbulos colectores
pueden quedar daados cuando enzimas especficas activan diversos
xenobiticos como el cloroformo, el paracetamol y el p-aminofenol, y antibiticos
como Loradine.

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Un efecto secundario de la lesin de los conductos colectores es la incapacidad


renal para acidificar la orina y la consiguiente aparicin de una acidosis
metablica.
La diabetes inspida nefrgena, el proceso en el que la orina aparece diluida,
puede ser gentica o adquirida. En la forma gentica existen mutaciones de los
receptores de ADH situados en la membrana lateral basal de los conductos
colectores, en el asa descendente de Henle. La ADH ajusta delicadamente la
reabsorcin de agua y determinados iones, como el potasio. La diabetes inspida
adquirida puede afectar a las clulas tubulares o al intersticio asociado; ambas
estructuras pueden verse afectadas por diferentes trastornos. La diabetes
inspida nefrgena puede acompaar a una nefropata terminal como
consecuencia de una afectacin intersticial difusa. Debido a ello, el intersticio no
puede mantener un medio hipertnico para el desplazamiento pasivo del agua
desde los tbulos colectores. Los procesos que pueden causar cambios
intersticiales difusos son la pielonefritis, la anemia drepanoctica y las uropatas
obstructivas.
La posible relacin de estos procesos con una exposicin laboral es un aumento
de la sensibilidad del rin a los xenobiticos.
Se ha identificado un nmero limitado de compuestos nefrotxicos que atacan
especialmente a las clulas de los tbulos colectores. Los sntomas de la
diabetes inspida nefrgena son la frecuencia, la nicturia (micciones ms
frecuentes durante la noche) y la polidipsia (sed crnica). El movimiento de los
lquidos a travs de las clulas de los conductos colectores da lugar a la aparicin
de canales que se forman en respuesta a la ADH, y que alteran la funcin
microtubular de las clulas; por consiguiente, frmacos como la colchicina
pueden afectar a la ADH. La hidroclorotiacida y la indometacina (un inhibidor de
la prostaglandina sintetasa) son dos frmacos que parecen modificar el efecto de
la ADH mediante mecanismos ligeramente diferentes.
La diabetes inspida inducida por litio guarda relacin con la duracin del
tratamiento con litio, con los niveles sricos medios de litio y con la dosis total de
carbonato de litio. Hay que sealar que el litio se concentra en los conductos
colectores y afecta al AMP cclico, que forma parte de la va de la bomba
metablica de energa. La exposicin a otros compuestos como el metoxiflurano
y la demeclociclina (esta ltima utilizada para tratar el acn) tambin puede
producir diabetes inspida nefrgena a travs de una va alternativa que
insensibiliza las clulas epiteliales a la ADH.
La hipertensin, o presin arterial elevada, es la segunda causa de nefropata
terminal y guarda relacin con numerosos mecanismos etiolgicos. Puede
deberse a una nefropata diabtica, a una nefropata obstructiva, a una
glomerulonefritis, a una poliquistosis renal, a una pielonefritis y a una vasculitis,
y muchas de estas enfermedades estn relacionadas con la exposicin a
compuestos txicos. La hipertensin guarda una relacin directa con un nmero
limitado de exposiciones laborales. Una de ellas es la exposicin al plomo, que
provoca isquemia y lesiones vasculares renales. Es probable que el mecanismo
de la hipertensin inducida por el plomo est regulado por el aparato
10 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

yuxtaglomerular, la liberacin de renina y la conversin de la renina en


angiotensina II por las enzimas hepticas. La hipertensin puede deberse a
frmacos como las anfetaminas, los estrgenos y los anticonceptivos orales, los
esteroides, el cisplatino, e l alcohol y los antidepresivos tricclicos. La
hipertensin puede tener un comienzo gradual o agudo, y ser de naturaleza
maligna. La hipertensin maligna, en la que la presin diastlica supera los 110
mm Hg, va acompaada de nuseas, vmitos y cefaleas, y representa una
urgencia mdica. Existen numerosos frmacos para el tratamiento de la
hipertensin, pero un tratamiento excesivo puede mermar la perfusin renal y
reducir an ms la funcin renal. Siempre que sea posible, el tratamiento de
eleccin consistir en la supresin del nefrotxico.
Diagnstico diferencial de la hematuria y la proteinuria
La hematuria (hemates en la orina) y la piuria (leucocitos en la orina) son
sntomas primordiales de muchas enfermedades del sistema nefrourinario, y con
fines de clasificacin pueden considerarse marcadores biolgicos celulares
inespecficos. Dada su importancia, las analizamos por separado en esta seccin.
El mdico del trabajo tiene que determinar si la hematuria significa que existe un
proceso mdico subyacente permanente que puede poner en peligro la vida del
paciente o si se puede atribuir a alguna exposicin profesional. Para la valoracin
clnica de la hematuria se requiere una normalizacin y determinar si es de
origen prerrenal, renal o posrenal.
La hematuria puede deberse a lesiones del propio rin o de algn punto de la
va de salida de la orina. Puede tener su origen en el rin, la pelvis renal
colectora, los urteres, la vejiga, la prstata y la uretra. Dado que la hematuria
puede asociarse a enfermedades graves, un solo episodio justifica una
exploracin mdica o urolgica. La presencia de ms de un eritrocito por campo
de gran aumento puede ser un signo de alteracin, pero en el anlisis
microscpico puede pasarse por alto una hematuria importante en presencia de
la orina hipotnica (diluida), que puede lisar los hemates. La seudohematuria
puede deberse a la ingestin de remolacha, bayas, colorantes vegetales y uratos
concentrados. La hematuria inicial sugiere un origen uretral, la hematuria
terminal suele ser de origen prosttico, y la sangre presente en toda la miccin
procede de la vejiga, el rin o el urter. La hematuria macroscpica se asocia a
tumores vesicales en un 21 % de los casos, pero esta asociacin es mucho
menos frecuente en el caso de la hematuria microscpica (2,2-12,5 %).
El hallazgo de clulas dismrficas al valorar cuantitativamente la hematuria
sugiere que tiene su origen en las vas altas, especialmente cuando va
acompaado de cilindros de hemates. La presencia de hematuria junto con
proteinuria proporciona informacin adicional. El sistema de filtracin glomerular
excluye casi completamente las protenas con un peso molecular de ms de
250.000 Daltons, mientras que las de menor peso molecular se filtran libremente
y son absorbidas normalmente por las clulas tubulares.
La presencia de protenas de peso molecular elevado en la orina indica una
hemorragia de vas inferiores, mientras que la aparicin de protenas de bajo
peso molecular sugiere una lesin tubular. La evaluacin de los cocientes 111 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

microglobulina/albmina y 2-macroglobulina/albmina ayuda a diferenciar la


nefropata glomerular de la intersticial tubular y la hemorragia de vas inferiores
potencialmente asociada con una neoplasia urotelial y otras causas posrenales
como las infecciones urinarias.
Se plantea un problema diagnstico especial cuando coinciden dos o ms
procesos patolgicos que producen los mismos sntomas. Por ejemplo, tanto las
neoplasias uroteliales como las infecciones urinarias producen hematuria. En un
paciente con ambos trastornos, si se trata y se suprime la infeccin, persistira el
cncer. Por consiguiente, es importante identificar la verdadera causa de los
sntomas. Existe hematuria en un 13 % de las poblaciones sometidas a controles
selectivos; aproximadamente en 20 % de los individuos tienen trastornos renales
o vesicales importantes, y un 10 % de ellos desarrollarn una neoplasia maligna.
Por consiguiente, la hematuria es un importante marcador biolgico de
enfermedad que debe valorarse adecuadamente.
El conocimiento de la edad y el sexo del paciente facilita la interpretacin clnica
de la hematuria, como puede verse en la Tabla 8.2, en la que se recogen las
causas de hematuria en relacin con la edad y el sexo de los pacientes. Otras
causas de hematuria son la trombosis de la vena renal, la hipercalciuria y la
vasculitis, as como los traumatismos como los producidos por la carrera y otros
deportes, y los acontecimientos o exposiciones profesionales. Para la valoracin
clnica de la hematuria se debe recurrir a la radiografa renal, la pielografa
intravenosa (PIV) para descartar trastornos de vas altas como clculos y
tumores, y la cistoscopia (visualizacin del interior de la vejiga mediante un
instrumento con iluminacin) para descartar neoplasias vesicales, prostticas o
uroteliales. En las mujeres deben descartarse las causas vaginales sutiles.
Independientemente de la edad del paciente, estar indicada una exploracin
clnica en caso de que presente hematuria y, dependiendo de la etiologa
identificada, pueden estar indicados controles peridicos de seguimiento.
Tabla 8.2 Causas ms frecuentes
sexo y la edad.
020 aos
Glomerulonefritis aguda
Infecciones urinarias agudas
Anomalas congnitas de vas
urinarias con obstruccin
2040 aos
Infecciones urinarias agudas
Clculos
Tumores vesicale

4060 aos (varones)


Tumores vesicales
Clculos
Infecciones urinarias agudas

de hematuria, segn el
4060 aos (mujeres)
Infecciones urinarias
agudas
Clculos
Tumores vesicales
Ms de 60 aos
(varones)
Hiperplasia prosttica
benigna
Tumores vesicales
Infecciones urinarias
agudas
Ms de 60 aos
(mujeres)
Tumores vesicales
Infecciones urinarias
agudas

12 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

Fuente: Wyker 1991.

El empleo de marcadores biolgicos recientemente identificados en combinacin


con la citologa convencional para valorar la hematuria nos permite confirmar
que no hemos pasado por alto ninguna neoplasia maligna oculta o incipiente
(vase el apartado siguiente sobre marcadores biolgicos).
Para el especialista en medicina del trabajo es muy importante determinar si la
hematuria se debe a una exposicin txica o a una neoplasia maligna oculta. El
conocimiento de la exposicin y la edad del paciente son parmetros crticos
para adoptar una decisin teraputica responsable. Un estudio reciente ha
demostrado que la hematuria y el anlisis de marcadores biolgicos en las
clulas urinarias exfoliadas de la vejiga eran los dos mejores indicadores para
detectar lesiones vesicales premalignas. La hematuria aparece en todos los
casos de lesin glomerular, en un 60 % de los pacientes con cncer de vejiga y
slo en un 15 % de los pacientes con neoplasias malignas renales. Por
consiguiente, la hematuria sigue siendo un sntoma cardinal de los trastornos
renales y posrenales, aunque el diagnstico definitivo puede ser complicado.
Pruebas de nefrotoxicidad: marcadores biolgicos
Histricamente, la deteccin de toxinas en el entorno laboral ha sido el principal
mtodo para identificar posibles riesgos. Sin embargo, no se conocen todas las
sustancias txicas y, por consiguiente, no es posible controlarlas. Por otra parte,
la sensibilidad de los individuos es un factor que influye en el posible efecto de
los xenobiticos. Los marcadores biolgicos proporcionan ms oportunidades
para definir el riesgo individual. Para su descripcin y su correcta interpretacin,
los marcadores biolgicos se han clasificado segn el esquema que presentamos
en la Figura 8.2. Al igual que en otras alteraciones, es posible establecer una
relacin entre los marcadores biolgicos de toxicidad renal y genitourinaria y la
sensibilidad, la exposicin, los efectos o la enfermedad.

Los marcadores biolgicos pueden ser genotpicos o fenotpicos, y pueden ser


funcionales, celulares o solubles en orina, sangre u otros lquidos corporales. Son
13 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

ejemplos de marcadores solubles las protenas, las enzimas, las citocinas y los
factores de crecimiento. Para estudiar los marcadores biolgicos puede buscarse
el gen, el mensajero o la protena producida. Estos sistemas variables complican
an ms la valoracin y la seleccin de los marcadores biolgicos. El estudio de
las protenas tiene la ventaja de que son las molculas funcionales. El gen puede
no transcribirse, y la cantidad de mensajero puede no corresponderse con la
protena producida. En la Tabla 8.3.se ofrece una lista de criterios para la
seleccin de los marcadores biolgicos. El esfuerzo de los cientficos
internacionales para cartografiar el genoma humano, posibilitado por los avances
de la biologa molecular, estableci las bases para identificar marcadores
biolgicos de sensibilidad.
En la mayora de las enfermedades humanas, en especial las que se deben a la
exposicin a txicos ambientales, interviene una constelacin de genes que
presentan una considerable diversidad gentica (polimorfismo gentico).
Como ya hemos sealado, un ejemplo de este producto gentico es el sistema
enzimtico oxidativo P-450, que puede metabolizar xenobiticos en el hgado, el
rin o la vejiga. Existen factores de sensibilidad que pueden controlar tambin los
mecanismos de reparacin del ADN, influir en la sensibilidad de diversas vas de
sealizacin importantes en la carcinognesis (es decir, los factores de crecimiento)
o guardar relacin con procesos hereditarios que predisponen a la enfermedad. Un
ejemplo claro de factor de sensibilidad heredado es el fenotipo de acetilacin lenta
o rpida, que regula la acetilacin e inactivacin de determinadas aminas
aromticas que se sabe causan cncer de vejiga.
Los marcadores biolgicos de sensibilidad no incluyen slo genes que regulan la
activacin de xenobiticos, sino tambin protooncogenes y oncogenes
supresores. En el control del crecimiento de las clulas tumorales intervienen
diferentes sistemas interrelacionados muy complejos, como un equilibrio entre
los (proto) oncogenes positivos y los oncogenes negativos (supresores). Los
protooncogenes controlan el crecimiento y desarrollo celulares normales,
mientras que los oncogenes supresores controlan la divisin y diferenciacin
celulares normales. Otros genes pueden
contribuir a procesos preexistentes, como la propensin a la insuficiencia renal
secundaria a alteraciones subyacentes como la poliquistosis renal. Tambin
pueden ser marcadores biolgicos los propios xenobiticos, los metabolitos o
marcadores como los aductos del ADN. En algunos casos el marcador biolgico
puede estar unido a una protena. Los marcadores biolgicos de exposicin
pueden ser tambin marcadores de efecto, si el efecto es pasajero. Si un
marcador biolgico persiste, puede convertirse en un marcador biolgico de
enfermedad. Los marcadores biolgicos de efecto tiles tienen una relacin muy
estrecha con una sustancia txica y son indicadores de exposicin. Para la
deteccin de una enfermedad, un marcador biolgico tiene su mxima
especificidad si se expresa inmediatamente despus del comienzo de la
enfermedad.
Las sensibilidad y especificidad previsibles de un marcador biolgico dependern
de los riesgos y las ventajas de la intervencin. Por ejemplo, un marcador
14 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

biolgico como la F-actina, indicadora de diferenciacin de las protenas


citosquelticas, que aparece alterado en las fases precoces de la carcinognesis,
puede tener poca especificidad para la deteccin de estados precancerosos
debido a que no todos los individuos que presentan un marcador anormal
desarrollan la enfermedad. No obstante, puede ser til para seleccionar a los
individuos y controlarles mientras se les somete a quimioprevencin, siempre
que el tratamiento no resulte txico. Es muy importante conocer la relacin
cronolgica y funcional entre los marcadores biolgicos para poder valorar el
riesgo individual y comprender los mecanismos de carcinognesis y
nefrotoxicidad.
Tabla 8.3 Criterios de seleccin de los marcadores biolgicos.
Utilidad clnica
Consideraciones analticas
Marcador biolgico potente
Estabilidad del reactivo
Sensibilidad
Precio del reactivo
Especificidad
Necesidades de fijacin
Valor predictivo negativo
Reproducibilidad del ensayo
Valor predictivo positivo
Parmetros sensibles a aparatos
Papel funcional
Contribucin al perfil del marcador
Secuencia en la oncognesis biolgico
Adaptabilidad a sistemas
automticos
Fuente: Hemstreet y cols. 1996.

Marcadores biolgicos de nefrotoxicidad


Los marcadores biolgicos de nefrotoxicidad pueden guardar relacin con la
etiologa de la insuficiencia renal (prerrenal, renal o posrenal) y con los
mecanismos que intervienen en la patogenia del proceso. Este proceso
comprende la lesin y la reparacin de las clulas. Una lesin txica puede
afectar a las clulas, el glomrulo, el intersticio o los tbulos, con la liberacin de
los correspondientes marcadores biolgicos. Los xenobiticos pueden afectar a
ms de un compartimiento o provocar cambios en los marcadores biolgicos
debido a la interdependencia de las clulas dentro del compartimiento. Los
cambios inflamatorios, los procesos autoinmunes y los fenmenos inmunolgicos
potencian todava ms la liberacin de biomarcadores. Los xenobiticos
pueden atacar un compartimiento en algunos casos, y actuar sobre otro en
circunstancias diferentes. Un buen ejemplo es el del mercurio, que en
condiciones agudas es nefrotxico para el tbulo proximal y en condiciones
crnicas afecta a las arteriolas.
La respuesta a la agresin puede dividirse en varias categoras fundamentales:
hipertrofia, proliferacin, degeneracin (necrosis y apoptosis, o muerte celular
programada) y alteraciones de las membranas.
La mayora de los factores de sensibilidad estn relacionados con nefropatas no
asociadas a xenobiticos. Sin embargo, un 10 % de los casos de insuficiencia
renal se atribuyen a la exposicin ambiental a compuestos txicos o a induccin
yatrgena por diversos compuestos, los antibiticos, o a intervenciones como la
administracin de contraste radiolgico renal a un diabtico. En el lugar de
trabajo puede resultar muy til la deteccin de una insuficiencia renal subclnica
15 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

antes de una posible exposicin nefrotxica adicional. Si se sospecha que un


compuesto es xenobitico e incide especficamente en la va causal de la
enfermedad, es posible intervenir para anular sus efectos. As pues, los
marcadores biolgicos de efecto eliminan muchos de los problemas que entraan
el clculo de la exposicin y la definicin de la sensibilidad individual. El anlisis
estadstico de los marcadores biolgicos de efecto en relacin con los
marcadores biolgicos de sensibilidad y exposicin debera mejorar la
especificidad de los marcadores. Cuanto ms especfico sea el marcador
biolgico del efecto, menor tendrn que ser las muestras para poder identificar
cientficamente las posibles toxinas.
Los marcadores biolgicos de efecto son el tipo ms importante de marcadores, y
relacionan la exposicin con la sensibilidad y la enfermedad. Ya hemos
comentado la combinacin de marcadores biolgicos celulares y solubles para
distinguir entre la hematuria de vas altas y la de vas bajas. En la Tabla 8.4 se
incluye una lista de marcadores biolgicos solubles que pueden provocar
nefrotoxicidad celular. Hasta la fecha, ninguno de ellos, solos o en batera,
permite detectar la toxicidad subclnica con una sensibilidad aceptable. Algunos
problemas que plantea el uso de marcadores biolgicos solubles son la falta de
especificidad, la inestabilidad enzimtica, el efecto diluyente de la orina, las
variaciones de la funcin renal y las interacciones con protenas inespecficas que
pueden enturbiar la especificidad del anlisis.
Un factor de crecimiento soluble que puede tener aplicacin clnica es el factor
de crecimiento epidrmico urinario (FCE), que puede ser excretado por el rin y
tambin est alterado en pacientes con carcinoma vesical de clulas de
transicin. Se ha investigado la cuantificacin de las urinarias, pero su utilidad es
limitada debido a la imposibilidad de determinar el origen de la enzima y a la
falta de reproducibilidad de los ensayos. El empleo de enzimas urinarias y su
aceptacin universal avanzan con gran lentitud debido a los criterios restrictivos
que acabamos de mencionar. Las enzimas evaluadas son la alaminopeptidasa, la
NAG y la fosfatasa alcalina intestinal. La NAG es quiz el marcador ms aceptado
para el control de las lesiones de las clulas de los tbulos proximales, debido a
su localizacin en el segmento S3 del tbulo. No es fcil interpretar los
resultados, ya que no se conocen la clula exacta de origen ni la causa
patolgica de la actividad de la enzima urinaria. Adems, algunos frmacos,
pruebas diagnsticas y trastornos concomitantes (como el infarto de miocardio)
pueden dificultar la interpretacin.
Otra posibilidad consiste en utilizar anticuerpos monoclonales como marcadores
biolgicos para identificar y cuantificar las clulas tubulares presentes en la orina
procedentes de diferentes zonas de la nefrona. La utilidad de este mtodo
depender del mantenimiento de la integridad de la clula que se vaya a
cuantificar, para lo que habr que fijar y manipular adecuadamente las muestras.
Actualmente se dispone de anticuerpos monoclonales que actan sobre clulas
tubulares especficas y distinguen, por ejemplo, entre las clulas de los tbulos
proximales, de los tbulos distales o de los tbulos contorneados. El microscopio
de transmisin no permite distinguir adecuadamente las diferencias entre los
16 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

leucocitos y diversos tipos de clulas tubulares, mientras que el microscopio


electrnico permite detectar el rechazo de un trasplante. Este problema debera
resolverse con tcnicas como el anlisis cuantitativo de alta velocidad de
imgenes de fluorescencia de las clulas tubulares teidas con anticuerpos
monoclonales. En un futuro no muy lejano ser posible detectar la nefrotoxicidad
subclnica con una gran certidumbre tras producirse la exposicin.
Tabla 8.4 Marcadores biolgicos potenciales asociados a daos celulares.
Factores inmunolgicos:
Componentes de la matriz
extracelular:
Humorales: anticuerpos y fragmentos de
Colgenos
anticuerpos; componentes de la cascada del Procolgeno
complemento, y factores de coagulacin
Laminina
Fibronectina
Celulares: linfocitos, fagocitos
mononucleares, y otros efectores derivados
de la mdula sea (eosinfilos, basfilos,
neutrfilos y plaquetas)
Linfocinas
Molculas de adherencia
Principales antgenos de histocompatibilidad Especies que reaccionan al oxgeno
y el nitrgeno
Factores de crecimiento y citocinas:
Factores de transcripcin y
factor de crecimiento de origen plaquetario,
protooncogenes: c-myc, c-fos, c-jun,
factor de crecimiento epidmico, factor de
c-Haras, c-Ki-ras, y Egr-1
crecimiento transformador,factor de necrosis
tumoral, interleucina 1, etc.
Mediadores lipdicos: prostaglandinas
Tromboxanos, leucotrienos y factor
de activacin plaquetaria
Endotelina
Protenas de shock trmico
Fuente: Finn, Hemstreet y cols. en National Research Council 1995.

Marcadores biolgicos de enfermedades malignas


En muchos casos los tumores slidos derivan de una serie de clulas con
alteraciones bioqumicas que pueden o no presentar alteraciones histolgicas o
citolgicas. Algunas tecnologas, como el anlisis cuantitativo de imgenes de
fluorescencia, que pueden detectar con certeza marcadores biolgicos asociados
a alteraciones premalignas permitirn la quimioprevencin dirigida.
Pueden producirse alteraciones bioqumicas en un trastorno variado u ordenado.
Fenotpicamente, estos cambios se expresan mediante una progresin
morfolgica gradual de la atipia a la displasia, y por ltimo a una degeneracin
maligna manifiesta.
Conociendo el papel funcional de un marcador biolgico y el momento de la
secuencia de carcinognesis en el que se expresa se puede concretar mejor su
17 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

utilidad para identificar un trastorno premaligno, para establecer un diagnstico


precoz y para desarrollar una batera de marcadores biolgicos para predecir las
recidivas y la evolucin de los tumores. Se est desarrollando un paradigma para
la valoracin de los marcadores biolgicos que exige la identificacin de los
perfiles de marcadores biolgicos aislados y mltiples.
Parece que el cncer vesical sigue dos vas de desarrollo diferentes: una va de
bajo grado aparentemente relacionada con alteraciones del cromosoma 9, y una
segunda va relacionada con una alteracin del gen supresor P-53 en el
cromosoma 17.
Es evidente que en el desarrollo del cncer intervienen numerosos factores
genticos, y que resulta muy difcil definir los factores genticos en cada
individuo, especialmente cuando hay que establecer una relacin entre la va
gentica y una complejidad de exposiciones, quiz numerosas. En los estudios
epidemiolgicos realizados ha costado mucho reconstruir las exposiciones
durante perodos prolongados. Se estn identificando bateras de marcadores
fenotpicos y genotpicos para definir a los individuos de riesgo en cohortes
laborales. En la Figura 8.3 presentamos un perfil de marcadores biolgicos
fenotpicos y su relacin con el cncer de vejiga; en esta figura puede verse que
la G-actina, un precursor proteico de la protena citosqueltica F-actina, es un
marcador de diferenciacin precoz y puede seguirse mediante las alteraciones
secuenciales de otros marcadores terminales intermedios como M344, DD23 y la
ploidia del ADN. Todava estn por determinar las bateras de marcadores
biolgicos ms potentes para la deteccin y el pronstico de los cuadros
premalignos y del cncer manifiesto. A medida que se establezcan criterios
bioqumicos que puedan detectarse con aparatos puede ser posible detectar el
riesgo de enfermedad en momentos especficos del proceso patolgico.

18 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

Diagnstico y tratamiento de los trastornos renales y urinarios


relacionados con el trabajo
Nefropata preexistente
Los cambios experimentados por los sistemas asistenciales de todo el mundo
obligan a plantearse los problemas relacionados con cobertura mediante seguro
y la proteccin de los trabajadores ante una exposicin adicional. Una nefropata
previa importante se manifiesta por una creatinina srica elevada, glucosuria
(azcar en la orina), proteinuria, hematuria y orina diluida.
Es necesario descartar inmediatamente causas sistmicas subyacentes, como la
diabetes y la hipertensin y, dependiendo de la edad del paciente, deben
buscarse otras etiologas congnitas, como los quistes renales mltiples. Por
consiguiente, el anlisis de orina, tanto con el microscopio como con tiras
reactivas, para detectar posibles alteraciones bioqumicas y celulares es muy til
para el mdico del trabajo. Las pruebas para medir la creatinina srica y el
aclaramiento de creatinina estarn indicadas si la presencia de hematuria, piuria
o proteinuria importante sugiere una patologa subyacente.
Existen numerosos factores que tienen importancia para valorar el riesgo de
progresin a una nefropata crnica o una insuficiencia renal aguda. El primero
de ellos es la limitacin intrnseca o adquirida del rin para resistir la exposicin
a los xenobiticos.
En capacidad de respuesta del rin a los nefrotxicos, como un aumento de los
txicos absorbidos o alteraciones en el metabolismo renal, puede influir una
anomala preexistente.
Es especialmente importante la disminucin de la capacidad de destoxificacin
en los muy jvenes o muy ancianos. En un estudio, la sensibilidad a la exposicin
laboral guardaba una relacin muy estrecha con los antecedentes familiares de
nefropata, lo que pone de relieve la importancia de la predisposicin hereditaria.
Los procesos subyacentes, como la diabetes y la hipertensin, aumentan la
sensibilidad. Existen otros factores de sensibilidad mucho menos frecuentes,
como el lupus eritematoso y la vasculitis. En la mayora de los casos, el aumento
de la sensibilidad es multifactorial y comprende a menudo una batera de noxas
que pueden aparecer solas o simultneamente.
Por consiguiente, el mdico laboral debe conocer los antecedentes familiares de
nefropata del paciente y los trastornos preexistentes que alteren la funcin
renal, as como cualquier enfermedad vascular o cardaca, especialmente en los
trabajadores de ms edad.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda puede ser de etiologa prerrenal, renal o posrenal.
Suele ser consecuencia de una noxa aguda que da lugar a una prdida rpida y
progresiva de la funcin renal.
Cuando se suprime el factor nefrotxico o la causa desencadenante, la funcin
renal se recupera progresivamente, con un descenso gradual de la creatinina
srica y una mejora de la capacidad renal de concentracin. En la Tabla 8.5
presentamos una lista de las causas profesionales de insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal aguda por exposicin a dosis elevadas de xenobiticos ha
19 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

sido muy til para identificar los posibles factores etiolgicos que pueden
contribuir tambin a formas ms crnicas de nefropata progresiva. La
insuficiencia renal aguda por obstruccin de la salida de la orina como
consecuencia de una alteracin benigna o una neoplasia maligna es
relativamente rara, pero las causas quirrgicas pueden aumentar su frecuencia.
La ecografa de vas urinarias altas permite identificar el problema obstructivo,
cualquiera que sea el factor contribuyente. La insuficiencia renal secundaria a
frmacos o txicos industriales tiene un ndice de mortalidad del 37 %,
aproximadamente; el resto de los afectados mejora en mayor o menor medida.
Tabla 8.5 Causas principales de insuficiencia renal aguda de
origen profesional.
Isquemia renal
Necrosis tubular
Hemoglobinuria,
mioglobinuria
Shock traumtico
Mercurio
Arsnico
Shock anafilctico
Cromo
Sndrome de
aplastamiento
Intoxicacin aguda
Arsnico
Impacto de un rayo
por monxido de
Acido oxlico
carbono
Golpe de calor
Tartratos
Etilenglicol
Tetracloruro de
carbono
Tetracloroetano
Fuente: Crepet 1983.

La insuficiencia renal aguda puede deberse a diversas causas prerrenales que


tienen su origen en una isquemia renal como consecuencia de una disminucin
prolongada de la perfusin renal. Dos ejemplos son la insuficiencia cardaca y la
obstruccin de la arteria renal. La necrosis tubular puede deberse a un nmero
cada vez mayor de nefrotxicos presentes en los lugares de trabajo.
Diferentes estudios culpan a los herbicidas y a los plaguicidas. Segn un informe
reciente, la intoxicacin por cicuta causaba el depsito en los tbulos de miosina
y actina procedentes de la degradacin de las clulas musculares, as como un
descenso agudo de la funcin renal. El endosulfn, un insecticida, y el acetato de
trifeniltina, una organotina, fueron clasificados inicialmente como neurotoxinas,
pero recientemente han sido relacionados con la necrosis tubular. Informes
anecdticos sobre otros casos ponen de manifiesto la necesidad de encontrar
marcadores biolgicos para poder identificar txicos subclnicos ms sutiles que
pueden no haber provocado todava exposiciones txicas a dosis elevadas.
Los signos y sntomas de la insuficiencia renal aguda son: supresin de la
excrecin urinaria (anuria); oliguria (disminucin de la excrecin urinaria);
disminucin de la capacidad de concentracin del rin, y/o un aumento del
potasio srico que puede detener el corazn en fase de relajamiento (parada
diastlica). El tratamiento consiste en medidas de mantenimiento clnico y,
siempre que sea posible, en la supresin de la exposicin a la sustancia txica. El
20 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

aumento del potasio srico o la retencin excesiva de lquido son los dos
indicadores fundamentales para proceder a la hemodilisis o la dilisis
peritoneal, dependiendo la eleccin de la estabilidad cardiovascular del paciente
y del acceso vascular para la hemodilisis. El nefrlogo, un especialista en rin,
es la pieza clave en la estrategia de tratamiento de estos pacientes, que pueden
necesitar adems la intervencin de un especialista en ciruga urolgica.
Tras una insuficiencia renal, el tratamiento a largo plazo depende en gran medida
del grado de recuperacin y rehabilitacin y del estado de la salud general del
paciente. Conviene que ste reanude una actividad laboral limitada y que evite
las condiciones que acenten la patologa subyacente. Los pacientes con piuria o
hematuria persistente requieren un seguimiento muy cuidadoso, posiblemente
con marcadores biolgicos, durante los dos aos siguientes a su recuperacin.
Nefropata crnica
Las nefropatas crnicas o terminales suelen ser secundarias a un proceso
subclnico crnico continuo en el que intervienen diferentes factores, la mayora
de los cuales no se conocen bien. La glomerulonefritis, las causas vasculares y la
hipertensin son factores contribuyentes importantes.
Otros factores son la diabetes y las sustancias nefrotxicas. Los pacientes
afectados presentan aumentos progresivos de los niveles sricos de nitrgeno
ureico en sangre, creatinina y potasio, as como oliguria (disminucin de la
excrecin urinaria). Se necesitan marcadores biolgicos o bateras de
marcadores biolgicos ms perfeccionados para identificar con mayor precisin
la nefrotoxicidad subclnica. El mdico del trabajo debe utilizar mtodos de
valoracin no invasivos, muy especficos y reproducibles. Ningn marcador
biolgico cumple por el momento estos criterios para poder aplicarse a gran
escala. Las nefropatas crnicas pueden deberse a diferentes sustancias
nefrotxicas, y la patogenia se conoce mejor en unos casos que en otros. En la
Tabla 8.6 presentamos una lista de sustancias nefrotxicas y los lugares donde
ejercen su toxicidad. Como ya hemos sealado, las toxinas pueden atacar al
glomrulo, a diferentes segmentos de los tbulos o a las clulas intersticiales. La
exposicin a un xenobitico puede producir hematuria, piuria, glucosuria,
aminoaciduria, frecuencia urinaria y disminucin de la excrecin urinaria.
No se conocen con exactitud los mecanismos de la lesin renal producida por
muchos nefrotxicos, pero la identificacin de marcadores biolgicos especficos
de nefrotoxicidad debera ayudarnos a resolver este problema.
Aunque la prevencin de la vasoconstriccin protege en parte al rin, en la
mayora de los casos persiste la lesin tubular. A modo de ejemplo, la toxicidad
del plomo es fundamentalmente de tipo vascular, mientras que el cromo a dosis
reducidas afecta a las clulas de los tbulos proximales. Parece que estos
compuestos alteran la maquinaria metablica de las clulas. Se ha observado
una relacin entre diferentes formas mercuriales y una nefrotoxicidad elemental
aguda. El cadmio, a diferencia del mercurio y de otros muchos nefrotxicos
industriales, ataca primero a las clulas de los tbulos proximales.
Tabla 8.6 Segmentos de la nefrona afectados por sustancias txicas
seleccionadas.
21 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

Tbulo proximal
Glomrulo
Antibiticos
Inmunocomplejos
Cefalosporinas
Antibiticos aminoglucsidos
Aminoglucsidos
Aminonuclesido de puromicina
Antineoplsicos
Adriamicina
Nitrosoureas
Penicilamina
Cisplatino y anlogos
Contrastes radiolgicos
Tbulo distal/conducto colector
Hidrocarburos halogenados
Litio
Clorotrifluoroetileno
Tetraciclinas
Hexafluropropeno
Anfotericina
Hexaclorobutadieno
Fluoruro
Tricloroetileno
Metoxiflurano
Cloroformo
Tetracloruro de carbono
Acido maleico
Papila
Citrinina
Aspirina
Metales
Fenacetina
Mercurio
Paracetamol
Nitrato de uranilo
Antiinflamatorios no esteroideos
Cadmio
2-Bromoetilamina
Cromo
Fuente: Tarloff y Goldstein 1994.

CANCERES RENALES Y URINARIOS


Timo Partanen, Harri Vainio, Paolo
Boffetta y Elisabete Weiderpass

Cncer de rin
Epidemiologa
Histricamente, dentro del cncer de rin se han incluido todas las neoplasias
malignas del sistema renal (carcinoma de clulas renales (CCR), CIE-9 189.0; de
la pelvis renal, CIE-9 189.1, y del urter, CIE-9 189.2) o nicamente el CCR. Esta
clasificacin ha originado cierta confusin en los estudios epidemiolgicos, lo que
ha obligado a revisar los datos publicados previamente. El CCR representa un 7580 % del total, y el resto son fundamentalmente carcinomas de clulas de
transicin de la pelvis y el urter. Es conveniente separar estos dos tipos de
neoplasias, ya que ambas tienen una patogenia bastante diferente, y tambin
son distintos los factores de riesgo epidemiolgico y los signos y sntomas de
ambos trastornos. En esta seccin nos centraremos en el estudio del CCR.
El principal factor de riesgo conocido de cncer de rin es el tabaquismo,
seguido por factores de riesgo profesionales y ambientales sospechados pero
poco definidos.
Se calcula que la supresin del tabaquismo reducira la incidencia del cncer de
rin un 30-40 % en los pases industrializados, pero no se conocen bien los
factores profesionales determinantes de CCR.
Se ha calculado que el riesgo para la poblacin atribuible a exposiciones
profesionales oscila entre cero, basado en la carcinognesis reconocida, y el 21
22 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

%, basado en un estudio de casoscontroles llevado a cabo en diversos centros y


lugares de trabajo de la regin de Montreal (Canad).
Los marcadores biolgicos precoces de efecto en combinacin con los marcadores
biolgicos de exposicin deben ayudarnos a aclarar los factores de riesgo
importantes. En estudios epidemiolgicos se ha descubierto que existe un riesgo
aumentado de cncer de rin en varias profesiones y sectores. No obstante, las
pruebas existentes no son concluyentes, con la posible excepcin de los productos
empleados en la limpieza en seco y de las exposiciones en el proceso de refinado
del petrleo. El anlisis estadstico de los datos epidemiolgicos de exposicin en
relacin con los marcadores biolgicos de sensibilidad y efecto permitir
desentraar otros factores etiolgicos. En diversos estudios epidemiolgicos se
han asociado determinadas industrias, profesiones y exposiciones profesionales
con un aumento del riesgo de carcinoma de clulas renales. El patrn que se
desprende de esos estudios no es totalmente constante. Las refineras de
petrleo, las imprentas, la limpieza en seco y la conduccin de camiones son
algunos ejemplos de trabajos asociados a un mayor riesgo de cncer de rin. Los
granjeros suelen estar menos expuestos al cncer de rin, pero un estudio dans
ha relacionado la exposicin prolongada a los insecticidas y los herbicidas con un
riesgo de CCR casi cuatro veces mayor. Es necesario confirmar estos resultados
con datos independientes, incluida la especificacin de la posible naturaleza
causal de esta asociacin. Otros productos que podran guardar alguna relacin
con el CCR son: diversos disolventes y derivados de hidrocarburos; productos del
refinado del petrleo; petrleo, alquitrn y productos de la brea; gases de
combustin de la gasolina; combustible para reactores; emisiones de motores
diesel y a reaccin; compuestos de arsnico; cadmio; compuestos de cromo (VI);
compuestos inorgnicos de plomo, y amianto. Algunos estudios epidemiolgicos
han relacionado la exposicin laboral a los vapores de la gasolina con riesgo de
cncer de rin, en algunos casos del tipo dosis-respuesta, un fenmeno
observado en la rata macho expuesta a vapores de gasolina sin plomo.
Estos hallazgos adquieren una cierta importancia potencial, dada la exposicin
generalizada de las personas a los vapores de la gasolina en las estaciones de
servicio y el reciente aumento de la incidencia del cncer de rin. La gasolina es
una mezcla compleja de hidrocarburos y aditivos, incluido el benceno, un
conocido cancergeno humano.
El riesgo de cncer de rin no guarda una relacin constante con las clases
sociales, aunque a veces se ha asociado un aumento del riesgo con las clases
socioeconmicas ms privilegiadas.
Sin embargo, en algunas poblaciones se ha observado un gradiente inverso, y en
otras no se ha podido establecer un patrn definido. Posiblemente estas
variaciones guarden relacin con el estilo de vida. Estudios realizados con
emigrantes demuestran que el riesgo de CCR se va igualando con los niveles de
la poblacin del primer pas, lo que sugiere que los factores ambientales son
importantes en el desarrollo de esta neoplasia maligna.
Salvo el nefroblastoma (tumor de Wilms), que es una neoplasia infantil, el cncer
de rin suele aparecer a partir de los 40 aos de edad. En conjunto, se calcula
23 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

que en 1985 se produjeron unos 127.000 nuevos casos de cncer de rin


(incluyendo el CCR y el carcinoma de clulas de transicin (CCT) de la pelvis
renal y el urter), lo que equivale al 1,7 % de la incidencia total del cncer en el
mundo. La incidencia del cncer de rin vara de unas poblaciones a otras. Se
ha medido una incidencia elevada en ambos sexos en Norteamrica, Europa,
Australia y Nueva Zelanda, y una incidencia reducida en Melanesia, Africa central
y oriental y el este y el sureste asiticos.
La incidencia del cncer de rin ha ido aumentando en la mayora de los pases
occidentales, pero se ha estancado en algunos de ellos.
En 1985, la incidencia normalizada por edades alcanz valores mximos en
Norteamrica y en Europa occidental, septentrional y oriental, y tuvo su menor
incidencia en Africa, Asia (con la excepcin de los varones japoneses) y el
Pacfico.
El cncer de rin es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, y en
algunos pases se encuentra entre las diez neoplasias ms frecuentes.
El carcinoma de clulas de transicin (CCT) de la pelvis renalse asocia con
agentes etiolgicos parecidos a los del cncer de vejiga, como las infecciones
crnicas, los clculos y los analgsicos que contienen fenacetina. La nefropata
de los Balcanes, una nefropata crnica lentamente progresiva y mortal
prevalente en los pases balcnicos, se asocia a una mayor incidencia de tumores
de la pelvis renal y el urter. Se ignoran las causas de esta nefropata. Se ha
relacionado su desarrollo con una exposicin excesiva a la ocratoxina A, un
posible cancergeno humano, pero no se puede descartar el papel de otros
agentes nefrotxicos. La ocratoxina A es una toxina producida por unos hongos
que pueden encontrarse en muchos alimentos, especialmente en los cereales y
los derivados del cerdo.
Exploracin selectiva y diagnstico del cncer de rin
El patrn de sntomas del CCR vara de unos pacientes a otros, incluso hasta la
fase en la que aparecen metstasis. Debido a la situacin de los riones y a la
movilidad de las estructuras contiguas a la masa en expansin, estos tumores
son a menudo muy grandes en el momento de su deteccin clnica. Aunque el
sntoma primordial del CCR es la hematuria, sta aparece ms tarde que en los
tumores de clulas de transicin debido a la localizacin intrarenal del CCR. Se
ha considerado al CCR como el sueo mdico de los mdicos pero la
maldicin de los cirujanos debido a la interesante constelacin de sntomas
relacionados con los sndromes paraneoplsicos. Se han encontrado sustancias
que aumentan el nmero de hemates, calcio y factores que simulan una funcin
suprarrenal anormal, y tambin se han observado masas abdominales, prdida
de peso, fatiga, dolor, anemia, alteraciones de la funcin heptica e hipertensin.
Los facultativos solicitan cada vez con ms frecuencia tomografas axiales
computadorizadas (TAC) y ecografas del abdomen y, debido a ello, se calcula
que un 20 % de los CCR se diagnostican de forma casual durante el estudio de
otros problemas mdicos. La valoracin clnica de un caso de CCR incluye una
exploracin fsica para identificar una masa en el costado, que aparece en el 10
% de los pacientes. Una radiografa renal con contraste puede delimitar una
24 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

masa renal, y la ecografa o el TAC suelen confirmar la naturaleza slida o


qustica de la tumoracin. Estos tumores estn muy vascularizados y presentan
un aspecto caracterstico cuando se inyecta un contraste radiopaco en la arteria.
Puede realizarse una arteriografa para embolizar el tumor si es muy grande o
para definir su aporte arterial si se va a practicar una nefrectoma parcial. Para
obtener una muestra de un posible CCR se puede recurrir a la aspiracin con
aguja fina.
Los CCR localizados se extirpan quirrgicamente con los ganglios linfticos
regionales; durante la intervencin es importante ligar precozmente la arteria y
la vena. El paciente puede mejorar sintomticamente con la reseccin de
tumores grandes o sangrantes que hayan metastatizado, pero la supervivencia
no aumenta. En los tumores metastticos puede conseguirse un control
localizado del dolor mediante la radioterapia, pero el tratamiento de eleccin
para los cuadros metastticos consiste en la administracin de modificadores de
la respuesta biolgica (interleucina 2 o interfern ), aunque a veces se utiliza la
quimioterapia sola o en combinacin con otras formas de tratamiento.
Algunos marcadores, como el gen del cncer que se observa en el cromosoma 3
de las familias con cncer y en la enfermedad de von Hippel-Lindau pueden
servir de marcadores biolgicos de sensibilidad. Aunque se han notificado
antgenos marcadores tumorales del CCR, actualmente no disponemos de los
medios para detectarlos adecuadamente en la orina o la sangre con la
sensibilidad y la especificidad adecuadas. Debido a la escasa prevalencia de esta
enfermedad en la poblacin general, hay que utilizar una prueba muy especfica
y sensible para poder detectarla precozmente. Se podra examinar
selectivamente a los grupos de trabajadores en riesgo mediante la ecografa. La
deteccin de estos tumores sigue representando un desafo para los cientficos
generales, los epidemilogos moleculares y los mdicos.
Cncer de vejiga
Epidemiologa
Ms del 90 % de las neoplasias vesicales de Europa y Norteamrica son
carcinomas de clulas de transicin (CCT). Los carcinomas de clulas escamosas
y los adenocarcinomas representan el 5 % y el 1 %, respectivamente, de los
tumores vesicales en esas regiones. Los diversos tipos histopatolgicos de los
tumores vesicales tienen una distribucin muy diferente en regiones como
Oriente Prximo y Africa, zonas en las que el cncer de vejiga se asocia a la
esquistosomiasis. Por ejemplo, en Egipto, donde la esquistosomiasis es endmica
y el cncer de vejiga es el principal problema oncognico, el tipo ms frecuente
es el carcinoma de clulas escamosas, pero la incidencia del CCT est
aumentando con el tabaquismo. El siguiente comentario se centra en el CCT.
El cncer de vejiga sigue siendo una patologa muy importante. En 1980
representaba el 3,5 % de las neoplasias malignas diagnosticadas en el mundo.
En 1985 ocupaba el puesto nmero 11 por su frecuencia a nivel mundial, siendo
el octavo en frecuencia entre los hombres, con una previsin total de 243.000
nuevos casos. Se observa un pico de incidencia en el sptimo decenio de vida, y
a nivel mundial la relacin hombres/mujeres es aproximadamente de tres a uno.
25 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

La incidencia ha ido aumentando en casi todas las poblaciones europeas,


especialmente en los varones.
En Dinamarca, que tiene una incidencia anual de las ms altas del mundo (45 por
100.000 en hombres y 12 por 100.000 en mujeres), la tendencia ha sido
ltimamente a un aumento an mayor del 8-9 % cada cinco aos. En Asia, la
incidencia muy elevada medida entre los chinos de Hong Kong ha ido
disminuyendo de forma sostenida, pero la incidencia del cncer de vejiga en
ambos sexos sigue siendo mucho mayor que en otras zonas asiticas, y ms del
doble de la observada en los chinos de Shanghai o Singapur. Tambin es muy alta
la incidencia del cncer de vejiga entre los chinos de Hawai. El tabaquismo es el
factor etiolgico ms importante en el cncer vesical, y las exposiciones laborales
ocupan el segundo lugar en importancia. Se ha calculado que el tabaco es el
responsable de un tercio de los casos de cncer vesical fuera de las regiones en
las que la esquistosomiasis es endmica. Se ha cifrado el nmero de casos de
cncer vesical achacables al tabaquismo en 1985 en ms de 75.000 en todo el
mundo, y puede causar la mitad de los casos en las naciones occidentales. El
hecho de que no todas las personas que fuman cantidades parecidas desarrollan
cncer de vejiga con la misma frecuencia sugiere que los factores genticos son
importantes en el control de la sensibilidad. Dos aminas aromticas, el 4aminobifenilo y la 2-naftilamina, son cancergenos relacionados con el tabaco; se
encuentran en mayores concentraciones en el tabaco negro (secado al aire) que
en el tabaco rubio (secado con humos). El tabaquismo pasivo aumenta los
aductos en la sangre, y se ha establecido una relacin dosis-respuesta de la
formacin de aductos con el aumento del riesgo de cncer de vejiga.
Se han observado niveles ms elevados de formacin de aductos en los
fumadores de cigarrillos que son acetiladores lentos en comparacin con los
acetiladores rpidos, lo que sugiere que la capacidad de acetilacin
genticamente heredada puede ser un marcador biolgico de sensibilidad
importante. La menor incidencia del cncer de vejiga en los negros que en los
blancos puede atribuirse a la conjugacin de los intermediarios metablicos
cancergenos por sulfotransferasas que producen electrfilos. Los sulfatos
fenlicos destoxificados pueden proteger el urotelio. Se ha sealado que la
sulfotransferasa heptica tiene una mayor actividad sobre las N-hidroxiarilaminas
en los negros que en los blancos. Esto podra dar lugar a una disminucin de los Nhidroximetabolitos libres que actan como cancergenos. El cncer vesical
profesional es uno de los cnceres laborales antes conocidos y mejor
documentados. El primer caso identificado de cncer vesical de origen profesional
apareci unos 20 aos despus del surgimiento de la industria de colorantes
sintticos en Alemania. En los ltimos 25 aos se han descubierto muchos otros
trabajos como riesgos profesionales de cncer vesical. Las exposiciones
profesionales pueden contribuir hasta a un 20 % de los tumores vesicales. Estn
expuestos en el entorno laboral los trabajadores que manipulan breas de alquitrn
de carbn, los que intervienen en la gasificacin del carbn y la produccin de
caucho, aluminio, auramina y magenta, as como los peluqueros y barberos. Se ha
comprobado que las aminas aromticas producen cncer vesical en trabajadores
26 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

de muchos pases. Entre esos productos destacan la 2-naftilamina, la bencidina, el


4-nitrobifenilo y la 3,3-diclorobencidina. Otras dos aminas aromticas, la 4,4metilendianilina (MD) y la 4,4-metilen-bis-2-cloroanilina (MOCA) se encuentran
entre los posibles cancergenos vesicales ms utilizados. Todava quedan por
identificar otros cancergenos asociados a las exposiciones industriales; sin
embargo, las aminas aromticas son muy frecuentes en el entorno laboral.
Exploracin selectiva y diagnstico del cncer de vejiga
La exploracin selectiva del cncer de vejiga sigue recibiendo atencin, en un
intento de diagnosticarlo antes de que empiece a producir sntomas y,
presumiblemente, responda peor a los tratamientos curativos. Como posibles
pruebas selectivas se han considerado la citologa de la orina evacuada y la
bsqueda de hematuria en el anlisis de orina.
Una cuestin fundamental en esta exploracin selectiva es la forma de identificar
los grupos de alto riesgo y a los posibles afectados dentro de estos grupos. Los
estudios epidemiolgicos permiten identificar los grupos de riesgo, mientras que
los marcadores biolgicos permiten identificar a los individuos potencialmente
afectados dentro de esos grupos. En general, la exploracin selectiva para el
cncer vesical de origen profesional mediante las pruebas de hematuria y la
citologa de Papanicolau no ha resultado muy eficaz. Se puede mejorar la
deteccin del cncer vesical utilizando la prueba del hemastick durante 14 das
descrita por Messing y sus colaboradores. Se obtuvo un resultado positivo al
menos una vez en el 84 % de 31 pacientes con cncer de vejiga como mnimo dos
meses antes del diagnstico cistoscpico de la enfermedad. Esta prueba da falsos
positivos en un 16-20 % de los casos, la mitad de los cuales no presenta ninguna
alteracin urolgica. Su coste reducido puede convertirla en una prueba til en
una exploracin selectiva en dos fases en combinacin con los marcadores
biolgicos y la citologa (Waples y Messing 1992). En un estudio reciente, el
anlisis cuantitativo de imgenes de fluorescencia con el anticuerpo monoclonal
DD23 permiti detectar el cncer de vejiga en clulas uroteliales exfoliadas. Se
consigui una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 95 % en una mezcla
de carcinomas de clulas de transicin de grado inferior y elevado, incluidos
tumores TaT1.
El antgeno tumoral M344 combinado con la ploidia de ADN obtuvo una
sensibilidad cercana al 90 %. Estudios recientes indican que la mejor opcin puede
ser la combinacin de marcadores biolgicos con las pruebas de hematuria. En la
Tabla 8.7 se resume una lista de las aplicaciones de la citologa urinaria de
fluorescencia cuantitativa combinada con marcadores biolgicos.
Tabla 8.7 Aplicaciones de la citologa urinaria.
Deteccin del CIS1 y cncer de vejiga:
Control del tratamiento quirrgico:
Control vesical tras RTUTV2
Control de vas urinarias altas
Control del remate uretral
Control de derivaciones urinarias
27 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

Control del tratamiento intravesical


Eleccin del tratamiento intravesical
Control de los efectos del tratamiento con lser
Valoracin de pacientes con hematuria
Determinacin de la necesidad de la cistoscopia
Estudio selectivo de poblaciones de alto riesgo:
Grupos de exposicin profesional
Grupos de drogadictos con riesgo de cncer de vejiga
Criterios de decisin para:
Cistectoma
Reseccin ureteral segmentaria o nefroureterectoma
Otras indicaciones:
Deteccin de fstulas enterovesicales
Tumores extraurolgicos que invaden las vas urinarias
Definicin de quimioterpicos eficaces
Control de la eficacia de la quimioterapia
1 CIS, carcinoma in situ.
2 RTUTV, reseccin transuretral de un tumor vesical.
Fuente: Hemstreet y cols. 1996.

Los cambios genticos, bioqumicos y morfolgicos precoces en las clulas


asociados con cuadros premalignos respaldan la idea de que es posible identificar a
los individuos en riesgo aos antes de que desarrollen una neoplasia maligna
manifiesta. La combinacin de marcadores biolgicos de sensibilidad y de efecto
permitir seguramente detectar a los individuos de riesgo con una precisin an
mayor. Estos avances son posibles gracias a las nuevas tecnologas capaces de
cuantificar los cambios moleculares fenotpicos y genotpicos a nivel unicelular y
que, por consiguiente, permiten identificar a los individuos en riesgo. La valoracin
del riesgo en cada caso facilita el control estratificado y rentable de grupos elegidos
para la quimioprevencin dirigida. El cncer de vejiga tiene unos sntomas
parecidos a los de una infeccin urinaria y puede producir disuria, frecuencia
urinaria y aparicin de clulas sanguneas y purulentas en la orina. Dado que los
sntomas de una infeccin urinaria pueden ser el anuncio de un tumor vesical,
especialmente si se acompaan de hematuria macroscpica en pacientes mayores,
es necesario confirmar la presencia de bacterias y mantenerse alerta. Si un
paciente tratado de una infeccin urinaria no mejora inmediatamente, hay que
remitirlo al urlogo para un estudio ms completo. La valoracin diagnstica del
cncer vesical exige en primer lugar una pielografa intravenosa (PIV) para
descartar una posible anomala de vas altas (pelvis renal o urteres).
Para confirmar el diagnstico hay que examinar la vejiga con un cistoscopio y
obtener varias muestras de biopsia con un instrumento con luz introducido por la
uretra para determinar si el tumor es invasivo o no invasivo (es decir, papilar o CIS).
Las biopsias aleatorias de la vejiga y la uretra prosttica ayudan a definir la
cancerizacin por campos y los cambios de efecto por campos. Los pacientes con
trastornos no invasivos requieren un control muy estrecho, ya que estn expuestos
a posteriores recidivas, aunque no es frecuente que se produzca una progresin en
el estadio y el grado de sus lesiones. Los pacientes que presentan un cncer vesical
de grado avanzado o que ha invadido la lmina propia corren el mismo riesgo de
28 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario

recidivas, pero las probabilidades de una progresin en el estadio tumoral son


mucho mayores. Debido a ello, se les suele someter a una reseccin transuretral y a
la instilacin intravesical de agentes inmuno o quimioteraputicos. Los pacientes
con tumores que han invadido la muscular propia o estructuras ms profundas
suelen presentar ya metstasis, y raras veces pueden recibir tratamiento
conservador. Sin embargo, aunque se les practique una cistectoma total (el
tratamiento estndar para el cncer de vejiga que ha invadido el msculo vesical),
un 20-60 % acaban sucumbiendo a su enfermedad, debido casi siempre a las
metstasis. Cuando ya existen metstasis regionales o distantes en el momento del
diagnstico, los ndices de supervivencia a los 5 aos descienden al 35 y al 9 %,
respectivamente, a pesar de utilizar un tratamiento agresivo. La quimioterapia
sistmica del cncer vesical metasttico ha mejorado mucho, y se han comunicado
ndices de respuesta completa del 30 %. Estudios recientes sugieren que el empleo
de la quimioterapia antes de la cistectoma puede aumentar la supervivencia en
pacientes escogidos. El estadiaje del cncer de vejiga permite predecir el potencial
biolgico de progresin, metstasis o recidiva en el 70 % de los casos. Para dicho
estadiaje suele precisarse la TAC para descartar las metstasis hepticas, la
gammagrafa sea para descartar la diseminacin sea y la radiografa o la TAC de
trax para descartar las metstasis pulmonares. Hay que seguir buscando
marcadores biolgicos en el tumor y en la regin del cncer vesical que permitan
predecir qu tumores van a metastatizar o recidivar. La accesibilidad de las clulas
vesicales exfoliadas presentes en las muestras de orina seguramente nos permitir
utilizar marcadores biolgicos para controlar las recidivas y prevenir el cncer.
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