SURATPERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : ......................................................................................................... (Pria/ Wanita)
Usia

: .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................
Sebagai diri saya sendiri/suami/istri/anak/orang tua dari pasien :
Nama : ........................................................................................................ (Pria/Wanita)
Usia

: .........................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
yang dilakukan berupa .........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................

Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di

atas, setelah mendapat keterangan secukupnya tentang manfaat dan juga akibatnya.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga
Maja, .....................
Pelaksana tim medis,

Yang membuat pernyataan

Saksi