BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku / Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Waktu MRS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IGNS
40 Tahun
Laki-Laki
Bali/ Indonesia
Hindu
SMA
Menikah
Buruh Bangunan
Br Ulapan I Blahkiuh Abiansemal
Kamis, 02 Juni 2016 Pukul 17.33 WITA

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Luka pada kaki kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan Puskesmas Abiansemal I datang sadar dengan keluhan luka pada kaki
kiri setelah terkena gerinda kayu kira kira 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Luka
disertai dengan nyeri, kelainan bentuk kaki dan perdarahan yang aktif.
Riwayat mengalami keluhan lainnya seperti mual, muntah, nyeri pada ulu hati, dan
demam disangkal. Buang air besar dan buang air kecil dikatakan normal tidak ada
gangguan.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat menderita Hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit rematik, autoimun,
keganasan / kanker, kurang darah (anemia), radang paru-paru (pneumonia), asma,
tuberkulosis, dan penyakit paru berat lainnya disangkal oleh pasien. Riwayat alergi
terhadap obat atau bahan makanan tertentu pun disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Penggunaan obat sebelumnya disangkal pasien.
Riwayat Keluarga
Riwayat adanya penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit ginjal, autoimun,
keganasan, tuberkulosis, asma, radang paru-paru, ataupun penyakit paru berat lainnya
dalam keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sehari-hari kini bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien berganti ganti
tempat kerja sesuai dengan permintaan. Riwayat merokok dikatakan ada saat berumur 20
tahunan, dan sudah berhenti kurang lebih 15 tahun lalu. Pasien juga mengaku dahulu sering
mengkonsumsi alkohol bersama temannya, namun kini dikatakan sudah berhenti. Olahraga
dikatakan tidak rutin dilakukan, hanya dilakukan sekali-sekali ketika sempat saja.
3.3

PEMERIKSAAN FISIK
1.
Primary survey
Airway

: Bebas (+), Gargling (-), stridor (-), wheezing (-), Ronki (-)

Breathing

: Spontan (+), tachipneu (-), dyspneu (-)

Respirasi: 20x/menit, SpO2: 98%

Circulation

: Pendarahan (+) terkontrol, turgor kulit baik (+), CRT< 2 dtk,

tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 68x/menit

Disability

: GCS E4V5M6
AVPU: Alert

2.

Secondary survey
A. Kepala
Tenggorokan
Bentuk
Nyeri tekan
Lain-lain
Muka
Otot
Kel. Kulit
Tumor
Edema
Kel. Parotis

Mata
: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada

Letak
: Normal
Pergerakan
: Normal
Anemia
: -/Sianosis
: -/Ikterus
: -/Reflek cahaya : +/+
Pupil
: Isokor
Kornea
: N/N
Konvergen
: +/+
Konjungtiva : N/N
Kel. Lakrimalis: N/N
Tekanan intraokuler : -

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal

Hidung
Ingus
Meatus
Darah

: Tidak ada
: Normal
: Tidak ada

Lidah

Telinga
Besar, bentuk
Papil
Frenulum
Pergerakan
Permukaan
Bibir
Gigi dan gusi

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Cairan
: -/Pendengaran: N/N
MAE
: lapang/lapang
Faring
Mukosa
: Normal
Tonsil
: T1/T1
Dinding
: Normal

Uvula
B. Leher
Inspeksi
Laring
Lokasi
: Normal
Besar
: Normal
Gerakan saat menelan : Normal
Palpasi
Kaku kuduk
: Tidak ada
Tumor
: Tidak ada
C. Ketiak
Kulit ketiak
Tumor
Pembengkakan kelenjar

Kelenjar
Pem. Kel. Limfe
Bendungan vena
Denyutan
Tulang
Laring
Kel. Tiroid

: Normal
: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada

D. Thoraks Depan
Inspeksi
Fosa supraklavikular
: Normal
Klavikula
: N/N
Simetri toraks
: Simetris
Kulit
: Normal
Pergerakan waktu bernafas : N/N, simetris
Spider nevi : tidak ada
Pembuluh darah kulit
: N/N
Denyutan iktus cordis
: Tidak tampak
Rambut ketiak
: Normal
Palpasi
Pergerakan nafas
: Simetris
Iktus kordis : Teraba
Vokal fremitus
: normal / normal
Lokasi
: ICS V MCL sinistra
Kulit
: Normal
Kuat denyutan : Normal
Otot
: Normal
Luas
: Terlokalisir
Tulang
: Normal
Irama
: Teratur
Thrill
: Tidak ada
Perkusi
Paru
Batas bawah kanan : ICS VI
Batas bawah kiri
: ICS V
Pergerakan
: N/N
Perbandingan perkusi : sonor/sonor
Auskultasi
Paru
Suara nafas : vesikuler +/+
Suara nafas tambahan :
Wheezing : -/-, Rhonki -/Crackles: -/E. Thorak Belakang

Jantung
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Batas bawah

: PSL dekstra
: ICS V MCL sinistra
: ICS II sinistra
: ICS V sinistra

Jantung
Bunyi jantung
Murmur
Grade
Penjalaran

: S1 S2 tunggal reguler
: Tidak ada
::-

Inspeksi
Bentuk
: Simetris
Pergerakan
: Simetris
Tulang
: N/N
Otot
: N/N
Kulit
: N/N
Perkusi
Batas bawah kanan : Th. VIII
Peranjakan kanan
: 1 jari
Batas bawah kiri
: Th. VIII

Palpasi
Nyeri tekan : -/Vokal fremitus : Normal
Tulang
: N/N
Otot
: N/N
Kulit
: N/N
Auskultasi
Suara pernafasan
: Ves/ves
Suara tambahan
: Tidak ada
Bronkofoni
: Tidak ada

F. Abdomen
Inspeksi
Bentuk
: Normal
Epigastrium
Kulit
: Normal
Denyutan
Otot
: Normal
Pusar
Pergerakan saat bernafas
: Normal
Auskultasi
Suara usus
: Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

: Tidak ada
: Normal

Perkusi
Distribusi suara
: Timpani
Shifting dullness
: Tidak ada
Palpasi
Dinding perut
: Normal
Hati : Tidak teraba
Denyutan epigastrium : Tidak ada
Lien : Tidak teraba
Nyeri
: Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba
Kandung empedu
: Tidak teraba
Ascites : Tidak ada
G. Regio Cruris Dextra
Look : luka terbuka 10x4cm, fragmen tulang terekspose, perdarahan (+)
terkontrol
Feel

: Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN
distal normal, arteri dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan bagian yang
sehat.

Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi dan aduksi tungkai
kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada,
tampak gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal
(karena terasa nyeri saat digerakkan).

3.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Kamis, 02 Juni 2016 Pukul 18.00 WITA

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rentang Normal

Interpretasi

WBC

14,6

103L

4,8-10,80

Meningkat

% NEUT

59

50,00-70,00

Normal

% LYMPH

32

25,00-40,00

Normal

#NEUT

8,6

103L

2,00-7,70

Normal

#LYMPH

4,7

103L

0,80-4,00

Meningkat

RBC

4,55

106L

4,20 6,10

Normal

Hemoglobin

14,9

g/dL

12-16

Normal

Hematokrit

40,4

37,00-52,00

Normal

Platelet

233

103L

150,00-450,00

Normal

MCV

88,8

fL

70,00-97,00

Normal

MCH

32,7

Pg

23,00-33,00

Normal

MCHC

36,9

g/dL

33,00-37,00

Normal

RDW

11,1

9-17

Normal

MPV

9,2

fL

9-13,00

Normal

Kimia Klinik
Kamis, 02 Juni 2016 Pukul 18.00 WITA
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

SGOT

26

U/L

11-33

Normal

SGPT

19

U/L

11,00-50,00

Normal

BS Acak

140

mg/dL

70,00-140,00

Normal

BUN

27

mg/dL

15,00-45,00

Normal

0,72

mg/dL

0,70-1,20

Normal

Kreatinin

ELEKTROLIT
Kamis, 02 Juni 2016 Pukul 18.00 WITA
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

Natrium

137

mmol / L

136 145

Normal

Kalium

3,4

mmol / L

3,5 5,1

Menurun

Chlorida

114

mmol / L

94 110

Meningkat

Jumat, 03 Juni 2016 ( Post Operasi ) 16.10

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rentang Normal

Interpretasi

WBC

14,3

103L

4,10-11,00

Meningkat

% NEUT

76,9

47,00-80,00

Normal

% LYMPH

13,1

13,00-40,00

Normal

% MONO

8,5

2,00-11,00

Normal

% EOS

1,4

0,00-5,00

Normal

% BASO

0,1

0,00-2,00

Normal

#NEUT

10,79

103L

2,50-7,50

Meningkat

#LYMPH

1,84

103L

1,00-4,00

Normal

#MONO

1,19

103L

0,10-1,20

Normal

#EOS

0,20

103L

0,00-0,50

Normal

#BASO

0,01

103L

0,00-0,10

Normal

RBC

4,15

106L

4,50 5,90

Menurun

Hemoglobin

13,5

g/dL

12-17,50

Normal

Hematokrit

38,1

41,00-53,00

Menurun

Platelet

206

103L

150,00-440,00

Normal

MCV

91,8

fL

80,00-100,00

Normal

MCH

32,5

Pg

26,00-34,00

Normal

MCHC

35,4

g/dL

31,00-36,00

Normal

RDW

11,7

11,60-14,80

Normal

MPV

10,5

fL

6,80-10,00

Meningkat

Rontgen Cruris Sinistra (pre-op)

Rontgen Cruris Sinistra (post-op)

Interpretasi rontgen pre op

- Alignment kruris berubah
- Tampak diskontinuitas os tibia sinistra 1/3 proksimal obliq dengan displace segment distal ke
lateral, korteks tidak intak
- Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
- Mineralisasi tulang baik
- Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik
- Jaringan lunak sekitarnya swelling
Kesan: fraktur os tibia sinistra 1/3 proksimal

Foto Polos Thoraks

Kesan :
1.

3.5

Cor pulmo tidak tampak kelaianan

RESUME
Anamnesis
Pasien laki-laki, berusia 40
tahun, bekerja sebagai buruh bangunan, suku Bali, bangsa Indonesia, datang ke IRD RSUD
Mangusada Badung pada hari Kamis, 02 Juni 2016 pukul 17.33 WITA, Pasien rujukan
Puskesmas Abiansemal I datang sadar dengan keluhan luka pada kaki kiri setelah terkena
gerinda kayu saat sedang bekerja kira kira 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Luka
disertai dengan kelainan bentuk kaki dan perdarahan yang aktif. Riwayat mengalami
keluhan lainnya seperti mual, muntah, nyeri pada ulu hati, demam, batuk, pilek, serta sakit
tenggorokan disangkal.
Riwayat menderita penyakit hipertensi, kencing manis, rematik, autoimun, keganasan
/ kanker, kurang darah (anemia), radang paru-paru (pneumonia), asma, tuberkulosis, dan
penyakit paru berat lainnya disangkal oleh pasien. Olahraga dikatakan tidak rutin. Pasien
pernah merokok dan mengkonsumsi alkohol, namun sudah berhenti.

Pemeriksaan Fisik
Primary survey
Airway

: Bebas (+)

Breathing

: Spontan (+) 20x/menit, SpO2: 98%

Circulation

: Pendarahan (+) terkontrol, turgor kulit baik (+), CRT< 2 dtk,

tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 68x/menit

Secondary survey
Mata
: Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT
: Kesan tenang
Leher
: Pembesaran kelenjar (-)
Thorax
:
Cor Ins
: Ictus cordis tidak tampak
Pal
: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Per
: Batas atas: ICS II sinistra
Batas bawah : ICS V sinistra
Batas kanan: PSL dekstra
Batas kiri: ICS V MCL Sinistra
Aus : S1S2 tunggal reguler
Murmur : Tidak Ada
Grade : Penjalaran
:Pulmo Ins
: Dada simetris statik dan dinamik
Pal
: Vokal fremitus N/N
Per
: Sonor/sonor
Aus : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
: Ins : Distensi (-)
Aus : Bising usus (+) Normal
Pe :
Timpani
Pa : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas

: Akral hangat

+ edema

Status Lokalis
Look : luka terbuka 10x4cm, fragmen tulang terekspose, perdarahan (+)
terkontrol
Feel

: Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN
distal normal, arteri dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan bagian yang
sehat.

Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi dan aduksi tungkai
kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada,
tampak gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal
(karena terasa nyeri saat digerakkan).
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
o Peningkatan sel darah putih
Kimia Klinik
o Dalam batas normal
Asam Urat dan Profil Lipid
o Kadar asam urat, kolesterol total, LDL, dan trigliserida tinggi, kadar

HDL rendah
Rontgen Thoraks
o Cor pulmo dalam batas normal
Rontgen Cruris D
o Fraktur Tibia Sinistra 1/3 proximal

3.6

DIAGNOSIS KERJA
Open Fraktur Tibia Sinistra 1/3 proximal grade III A, konfigurasi tranversal

3.7

PENATALAKSANAAN
Kamis, 02 Juni 2016
a. Planning Terapi

Debridement dan pemasangan ORIF P-S di Ruang Operasi

IVFD RL 20 tpm

WT / HT di IGD

Ceftriaxone 2 gr IV

Tetagam 1 ampul IV

Ketorolac 1 ampul @ 8 jam

Consul Anastesi Acc Tindakan

Puasa 6 8 jam sebelum operasi
b. Planning Pemeriksaan Penunjang
BT-CT
c. Observasi

3.8

Keluhan, Tanda-tanda vital, perdarahan

Tanda Tanda Syok

PROGNOSIS
o Ad Vitam
o Ad Functionam

: Dubius ad bonam
: Dubius ad bonam

Laporan Operasi
Nama operator
: dr. Iman Antariksa Sp.OT
Nama anastesi
: dr. Ni Nyoman Srinami Dewi Sp.An
Tanggal Operasi
: 03 Juni 2016
Jenis Anastesi
: Spinal
Golongan Operasi
: Mayor
Diagnosis pra bedah
: Open Fraktur Tibia multiple fraktur
Diagnosis pasca bedah
: Open Fraktur Tibia multiple fraktur
Indikasi Operasi
: Multiple fraktur
Nama Operasi
: Debridement dan ORIF P-S multiple fraktur
Jam operasi mulai
: 12.15
Komplikasi operasi
: 13.20
Jumlah perdarahan
: 75 cc
Os supine BSA
Betadine Alkohol
Debridement
Reposisi multiple fraktur tibia
T-Plate 7 hole
3 karselus sere

3.9

6 kartika 1 screw
Cuci
Jahit
Operasi selesai

PERJALANAN PENYAKIT

Hari/Tanggal Subjektif
Jumat,03 Juni Luka
2016
00.30
dr. Jaga IGD

Objektif
Assessment
Planning
Aktif bleeding OF
Tibia Asam Traneksamat 500

mengeluarkan pada luka

sinistra

banyak darah

proksimal

Jumat,03 Juni Nyeri

1/3 mg IV

pada Kes: CM
OF
tibia
TD:
110/80
2016
bekas operasi
sinistra
1/3
Post Operasi
mmHg,
N:95
proksimal post
(dr
Iman
x/menit, RR: 20
debridement
Sp.OT)
x/menit
dan ORIF PS
Luka
Operasi
terawat

* Rontgen cruris post op

* Cek DL Post Op
tranfusi hingga Hb > 11
* Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
* Ketorolac 3 x 1 amp
* Obs Vital sign

dan

terpasang elastic
bandage
Sabtu, 04 juni Nyeri bekas Kes: CM
OF
tibia Oxtercid 2 x 750 mg IV
TD:
110/80
Ketorolac 3 x 1 amp IV
2016
operasi
sinistra
1/3
Mobilisasi duduk
(dr
Iman
mmHg,
N:95
proksimal post
Sp.OT)
x/menit, RR: 20
debridement
x/menit

Luka

Operasi dan ORIF PS

H1
terawat
dan
terpasang elastic
bandage
Tanda
Senin, 06 juni Keluhan (-)
2016
(dr

Iman

Sp.OT)

compartment (-)
Kes: CM
OF
tibia
TD:
110/80
sinistra
1/3
mmHg,
N:95
proksimal post
x/menit, RR: 20
debridement
x/menit
dan ORIF PS
Luka
Operasi
H2
terawat
dan

Oxtercid 2 x 750 mg IV
Ketorolac 3 x 1 amp IV
Co fisioterapi
Siapkan tongkat
Rawat luka

terpasang elastic
bandage
Tanda
compartment (-)
bekas Kes: CM
OF
tibia
TD:
110/80
2016
operasi
sinistra
1/3
(dr
Iman
mmHg,
N:95
proksimal post
Sp.OT)
x/menit, RR: 20
debridement
x/menit
dan ORIF PS
Luka
Operasi
H3
terawat
dan
Selasa, 07 juni Nyeri

Oxtercid 2 x 750 mg IV
Ketorolac 3 x 1 amp IV
Co fisioterapi
Siapkan tongkat
Rawat luka

terpasang elastic
bandage
Tanda
Rabu, 08 Juni Keluhan (-)
2016
dr.

Iman

Antariksa
Sp.OT

compartment (-)
Kes: CM
OF
tibia BPL
TD:
110/80
Th Oral
sinistra
1/3
Cefixime tab 2 x
mmHg,
N:95
proksimal post
100 mg
x/menit, RR: 20
debridement
Asam Mefenamat
x/menit
dan ORIF PS
tab 3 x 500 mg
Luka
Operasi
H4
terawat
dan

terpasang elastic
bandage
Tanda
compartment (-)