No

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Elemen Yang Dibutuhkan

Brosur pelayanan laboratorium
Pola Ketenagakerjaan
Ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan intrepetasi hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
Hasil pemantauan waktu penyamapaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemriksaan laboratorium
Hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapt mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,bukti evaluasi dan tindak lanjut
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap rentang nilai
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab
Panduan Program keselamatan pasien di puskesmas
Bukti pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi,analisis dan tindak lanjut risiko
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Ada

Tidak Ada

FORM MONITORING PENIGKATAN MUTU KLINIS DI UPTD PUSKESMAS DTP MAJA

PERIODE : Juli - Oktober 2016
NO

ELEMEN PENILAIAN
PELAYANAN GAWAT DARURAT

1
Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi standar yaitu 3%?
2
3
4
5
6

Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan ambulans dalam satu bulan memenuhi standar 10%
apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai ke SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit memenuhi standar yaitu 1%
apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan memenuhi standar yaitu 2%
apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai ke SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP

7
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah parifer karena jarum infus per bulan memenuhi standar yaitu 10%?
8

Apakah jumlah pasien pulang paksa dengan alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam
satu bulan memenuhi standar yaitu 3%?
9 apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi
standar yaitu 1%
10 apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai ke SOP?
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
11
apakah jumlah BBLR 2000-2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi standar yaitu 100%?
12
apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi standar yaitu 0%?
13 apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai ke SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
14 Apakah jumlah sample tertukar memenuhi standar yaitu 0%?
15 Apakah penggunaan reagen EXP sudah memenuhi standar yaitu 0%?
16 apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai ke SOP?

YA

TIDAK

SEBAGIAN YA

PELAYANAN FARMASI
17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu 3%?
18 apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar yaiut 0%?
19 apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai ke SOP?

KETERANGAN