Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Ahmad Suhir

Ruangan : Kakatua

Tanggal Pengkajian

:03 -05-2016

Kamar

Waktu Pengkajian

: jam 14.00

: Pama 3

Tanggal Masuk RS : 02-05-2016 Auto Anamnese

Allo Anamnese
I.

NIM : N1505002

IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Inisial
Tempat/Tgl.Lahir (Umur)
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Jumlah Anak
Agama/suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah
PENANGGUNG JAWAB
Nama
Alamat
Hubungan dengan klien
II.
DATA MEDIK
A. Dikirim oleh
Saat masuk
Saat pengkajian

: Nn.A
: 13- 12-1997
: Perempuan
: Belum Kawin
: Tidak Ada
: Islam
: Indonesia
: Indonesia
: SMA
: Mahasiswa
: Kolaka Utara
: Ny. R
: Kolaka Utara
: Ibu
: IGD
: Dispepsia
: Dispepsia

III. KEADAAN UMUM

KEADAAN SAKIT : Klien mengeluh mual dan muntah, sakit kepala dan pusing dan
nyeri pada ulu hati dan klien tampak lemas dan klien mengatakan cemas akan
penyakitnya
P : nyeri, nyeri akibat perubahan pola makan
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: terdapat pada uluh hati
S : skala 5 (nyeri sedang)
T : 3-5 menit

BAB tidak pernah BAB kurang lebih 3 hari dan BAK 6 kali sehari, Dengan

penggunaan alat medik atau terapi terpasang infus RL 20 tetes/menit

A. TANDA - TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif
:
Skala Coma Glasglow :
- Respon Motorik
:6
- Respon Bicara
:5
- Respon Membuka Mata
:4
+
Jumlah
:15
Kesimpulan : tingkat kesadaran pasien dalam keadaan sadar penuh atau normal baik
2.
3.
4.
5.

secara motorik, respon bicara, maupun respon membuka matanya.

Tekanan darah : 90/60mmHg
Suhu
: 36,5 c
Nadi
: 76 x/menit
Pernapasan frekuensi : 20x/menit

B. PENGUKURAN
1.
Lingkar lengan atas : - cm
2.
Lipat kulit trisep
: - cm
3.
Tinggi badan
:156 cm
4.
Berat badan
: 41 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 16,84 kg/m
Kesimpulan : dari data yang diperoleh dari indeks massa tubuh klien menunjukkan
bahwa berat badan klien kurang.
C. GENOGRAM

Ket:

: laki-laki
: perempuan
: Meninggal

: tinggal serumah
: klien

IV.

GI meninggal dikarenakan Gagal ginjal dan penyakit limpa

GII dan GIII tidak mempunyai penyakit yang sama
GIII merupakan genogram generasi klien
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PRESEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Klien/pasien tidak mempunyai penyakit menular tapi klien hanya mempunyai riwayat
penyakit maag/ gastritis sekitar tiga bulan yang lalu dan sering mengalami keluhan
sakit ulu hati pada saat lambat makan dan biasanya klien jarang berolahraga, dan
tidak terlalu menggindari pantangan-pantangan makanan penyebab dari penyebab
penyakit gastritis tersebut. Dan klien hanya minum obat antasida pada saat sakit
maag/gastritis
1. Data subjektif
a. Keaadaan sebelum sakit
- Klien jarang sekali berolahraga
- Klien mengatakan malas makan.
b. Sejak sakit
Klien masuk Rumah sakit kali ini kerena klien mengalami mual-mual dan
muntah dan sakit kepala nyeri pada ulu hati, sehingga teman klien tersebut
langsung membawa klien ke rumah sakit bhayangkara makassar dengan
tujuan mendapatkan perawatan yang komprehensif dari pihak pihak perawat .
Sehingga klien mengharapkan kesembuhan secepatnya dan bisa kembali
melakuka aktivitas perkuliahan.
2. Data objektif
Observasi :
Kebersihan rambut
: Rambut klien warna hitam dan tampak bersih dan tidak
rontok
Kulit kepala
: Nampak bersih tidak berketombe
Kebersihan kulit
: Nampak bersih
Rongga mulut
: Bibir nampak Lembab
Kebersihan anus
: Tidak dikaji
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pola nutrisi klien sebelum sakit dalam tidak normal karena klien jarang
memperhatikan pola makannya dan sibuk dengan kuliahnya
b. Keadaan sejak sakit

Setelah klien sakit pola nutrisi klien menurun, dengan jenis makanan
bubur/nasi,lauk pauk, sayur-sayuran dan buah buahan dengan frekuensi 2x1
/hari dan porsi makanan biasanya tidak di habiskan . begitu juga dengan
minuman pasien Cuma air putih kurang lebih 1-2 kali per hari.
2. Data objektif
a. Observasi jumlah inteake dan output
Klien mengatakan porsinya biasa tidak di habiskan
Klien mengatakan sering buang air kecil atau buang air besar jarang
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut
: Nampak Bersih
Palbare Kunjungtiva : Nampak normal warna merah muda
Scelera
: Nampak putih
Hidung
: Nampak simetris tidak ada sekret penyakit
: sinusitis,dan tidak ada epistaksis
Rongga mulut
: Bibir nampak kering
Gigi geligi
: sudah tidak lengkap lagi
Kemampuan mengunya keras : tidak normal lagi karna giginya sudah tidak
lengkap lagi.
Lidah
: Tidak ada kelainan
Tonsil
: Tidak ada kelainan
Pharing
: Tidak ada kelaianan
Kelenjer getah bening leher : Normal
Kelenjer karotis
: Normal
kelenjer tyroid
: Tidak ada pembesar kelenjer tyroid
Abdomen
:
- Insfeksi
: bentuk datar
- Auskultasi
: peristaltic 7x/ menit
- Palpasi
: nyeri akut pada ulu hati
Tidak ada pembesaran/Massa
Hidrasi : kulit tidak ada
Hepar : Tidak ada kelainan
Kelenjer limfa inguinal : tidak ada kelainan
Kulit:
- Tidak ada edema
- Tidak ada tanda peradangan atau alergi kulit

c. pemeriksaan diagnostik
laboratorium : tidak ada
lain-lain : tidak ada
terapi : tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif

a. keadaan sebelum sakit

- Pola buang air besar (BAB) normal dengan frekuensi biasanya 1- 2
kali per hari dengan konsistensi padat dan tidak ada obat pencahar
dalam melakukan BAB
Pola eliminasi urine : normal dengan frekuensi 3-4 kali per hari

dengan warna kuning jernih dan tidak ada hambatan/kesulitan dalam

buang air kecil (BAK)
b. keadaan sejak sakit
klien juga mengatakan tidak susah BAB, dan sudah 3 hari tidak pernah
BAB
Kebiasaan buang air kecil 6 kali perhari dengan warna urin kuning
jernih
2. Data objektif
a. Observasi
- Klien mengatakan belum pernah BAB
- Urine warna kuning jernih dengan jumlah frekuensi kurang lebih
2000 cc dan tidak berbusa
Klien tidak memaakai kantong kolostomi dan selang kateter
b. pemeriksaan fisik
- peristaltik usus :8 x/menit
- palpasisuprapubica : kandung kemih tidak ada kelainan
- nyeri ketuk ginjal :tidak ada nyeri pada bagian kiri maupun bagian
-

sebelah kanan kanan

kelamin : tidak ada infeksi atau kelainan pembesaran skrotum atau

penyakit infeksi menular seksual

anus : tidak ada peradangan, maupun adanya tanda-tanda penyakit

hemoraid atau yang lain-lainnya.

c. pemeriksaan diagnostik
- laboratorium : tidak ada
- lain-lain: tidak ada
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Aktivitas sehari-harinya berkumpul dengan teman kuliah,.Namun tidak
ada olahraga rutin yang ditekuni oleh klien secara terus menerus.
b. Keadaan sejak sakit
Setelah sakit klien tidak mempunyai keluhan yang identik dengan
masalah sesak pernafasan, keluhan pada jantung namun klien hanya

mengatakan mual dan muntah, dan nyeri pada ulu hati. Dan tidak ada

aktivitas tambahan lagi selama jatuh sakit.

2. Data objektif
a. Observasi
- Aktivitas harian :
- Makan dengan mandiri.
- Berpakaian dengan bantuan orang/keluarganya
- Mobilisasi di tempat tidur dengan sendiri
- Buang air besar maupun buang air kecil dengan sendiri
b. Pemeriksaan fisik
- Thoraks dan pernapasan
- Inspeksi:
Tidak ada ganguan pernapasan/dispnea atau sionosis
- Palpasi
- Vocal fremitus : - Perkusi
:
- Palpasi
: tidak di lakukan
- Auskultasi : tidak di lakukan
- Jantung
: tidak di lakukan pengkajian
- Lengan dan tungkai : tidak ada kelainan atau kekakuan persendian atau
-

kekakuan pada otot klien,maupun adanya varises

Refleks patologik babinski :normal /tidak ada kelainan
Refleks clubing finger : normal/ tidak ada kelainan
Kolumna vertebralis : tidak ada kelainan bentuk atau rasa nyeri tekan
Tidak ada kelainan pada nerfus III-IV-VI :Tentang pergerakan bola

mata
Tidak ada kelainan pada nerfus VIII tentang alat indra pengengaran
Tidak ada kelainan pada nerfus XI tentang bahu kiri dan kanan pada

saat diangkat
c. pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Kebiasaan tidur klien sebelum sakit biasanya 7-8 jam perhari dengan
suasana terang dan merasa segar saat bagun tidur namun biasanya
sebelumnya di awali menonton televisi bersama keluarga .
b. Keadaan setelah sakit
Setelah klien sakit biasanya tidur tapi masih mudah terbangun dan tidak
menentu berapa jam
2. Data objektif
a. observasi

klien mengatakan susah tertidur /istrahat

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subjektif
Klien tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat
bantu penglihatan. Klien tidak mengalami gangguan presepsi sensori
seperti mata kabur,pendengaran terganggu,gangguanpengecapan,
gangguan penghiduan,gangguan peraba terasa kebal.klien juga tidak ada
kelainan pada refleks-refleks yang membahayakan pasien dan tidak ada
gangguan proses berfikir,keseimbangan sikap,gerak maupun konsentrasi
daya ingat.
2. Data objektif
a. Observasi
Klien nampak normal dalam penggunaan bahasa atau dalam kemampuan
berbicara.
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
: normal/tidak ada kelainan pada penglihatan
Pendengaran : normal/tidak ada kelainan pendengaran
Nervus I /penciuman bau : norman/tidak ada kelainan penciuman
bau
Nerfus II/penglihatan : normal/tidak ada kelaianan
Nerfus V/Pada wajah : tidak ada kelainan
Nerfus VII/pengecapan rasa : tidak ada kelainan
Nerfus VIII/Pendengaran
: tidak ada kelainan
Tes romberg
:c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
d. Terapi : tidak ada
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Tidak ada gangguan pada pola persepsi dan konsep diri klien
b. Keadaan setelah sakit
Klien mengatakan cemas akan penyakitnya supaya bisa melakukan
aktivitas kuliahnya seperti biasa
2. Data objektif
a. observasi
Kontak mata

 Rentang perhatian :
Suara dan cara bicara : lembut
c. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdimen bentuk :
Bayangan vena : Banyangan massa : tidak ada
Kulit lesi :
Penggunaan protesa:
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien hidup dengan keluarganya yaitu anaknya, dan dalam hubungan
keluarga dia berperan sebagai kepala rumah tangga. Klien juga sering
berintrksi dengan tetangganya dan tidak mempunyai masalah dengan
kerabat dan orang lain.,dan klien mengatakan merasa puas dengan peran
dan tanggung jawab tersebut.
b. Keadaan sejak sakit
Saat ini keluarga klien merasa sedih saat klien dirawat di rumah sakit
karena sakit dispepsia, namun didalam hubungan keluarga tidak ada
konflik Data objektif
a. Observasi
Klien Tidak ada gangguan komunikasi verbal seperti
pelo.gagu,gagap,latah suara sengau tidak bisa mengucap R dan
sebagainya.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit
- Klien belum menikah.
b . Keadaan Sejak Sakit
-

Klien tidak ada kelainan yang berhubungan dengan penyakit menular

seksual
- Tidak mengalami gangguan seksual seperti impotensi
- Tidak ada gangguan kelainan seksual seperti biseksualitas.
2. Data Objektif
a. Observasi
- Klien tidak mengalami penyimpangan yang tidak sesuai jenis kelamin

b. Pemeriksaan Fisik
- Tidak di kaji
c. Pemeriksaan Diagnostik
- Tidak ada
d. Terapi
- Tidak ada
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
- Klien tidak mengalami rasa ketakutan, kecemasan atau depresi
- Adapun permasalahan muncul dalam keluarga dengan keputusan
bersama.
b. Keadaan sejak sakit
- Klien mampu menerima keadaaan yang sekarang menimpa dirinya dan
mampu menyusaikan dirinya terhadap lingkungan dengan baik
2. Data Objektif
a. Observasi
- Ekspresi wajah nampak lemah/kusut
- Mata tidak mengalami kemerahan
- Tidak ada aktivitas motorik lain
- Klien nampak kecemasan
b. Pemeriksaan fisik
TD
:90/60 mmhg
P
: 20x/menit
N
: 76x/menit
S
: 36,5 c
c. Terapi : tidak ada
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subjektif
- Dalam keluarga klien semua beragama islam dan selalu melaksanakan
shalat lima waktu sehari semalam
- Sebagai manusia yang menganut kepercayaan tujuan hidup keluarga klien
adalah mendidik anak-anaknya menjadi anak shaleh dan shaleha
- Sebagai penganut agam islam dia selalu berdoa kepada Allah SWT semoga
diberi kesabaran dan kesembuhan secepatnya.
2. Data objektif
a. Observasi
- klien tidak menggunakan alat-alat dalam melakukan doa
- keluarga klien rajin beribadah (shalat dan berdoa)
- klien belum bisa beribadadh secara berdiri karena masih dalam keadaan
sakit.
3. Terapi :
- Infus Ifd RL. 20 tetes/menit

Obat minum : Urotracin 3x1/hari

Ulsidex 3x1 /hari
Magfial 3x1 /hari
- Obat injeksi : Ketorolac/iv/12 jam
: Ranitidin /12 jam
: Anbacim /12 jam
4. Pemeriksaaan penunjang
- Pemeriksaan USG : Hasil pemeriksaan abdomen normal
-

Uji Widal
OD : 1/80
HO : NEGATIF
OA : 1/160
HA : 1/160
OB : 1/80
HB : 1/80
5. Pemeriksaan penunjang laboratorium
-

Result
WBC
: 5,4 x 103 mm3
PLT
: 195 x 103/ul
Gram %
: 73,4 %
HGB
: 11.7
MCHC
: 33,9 g/dl
LYMPH : 1,0 x103/ul
LYMPH% : 18,8 %
MCV
: 78,6 FL
PDW
: 15,5
PCT
: 150 mm
HCT
: 34,5 %

Normal
4,3-10,8 103/mm3
150-450 103/mm3
50,0-70,0 %
12,0-18,0

9/dl

27,0-31.0 9/dl
0,8-4,0 103/ul
20,0-40,0 %
80-99 fL
10,0-18,0 %
100-500
mm
37,0-52,0 %