Anda di halaman 1dari 1

Formulir

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

Jamsostek
Pendaftaran Baru

1a

Perubahan Data **

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

KOLOM JAMSOSTEK
Nomor NPP:

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek?

Belum

Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ Anda:


Nomor KPJ:

Nama Perusahaan:*
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor NIK:
Nama Unit Kerja:*
Nama Lengkap Tenaga Kerja:*
(sesuai identitas diri)

Nama Depan*

Nama Tengah

Nama Belakang*

Gelar

Tempat/Tgl Lahir:*
tgl

Jenis Kelamin:*

Laki-laki

Golongan Darah:

Identitas Diri:*

KTP

bulan

Perempuan

Status Pernikahan*

Kewarganegaraan

AB

tahun
Belum menikah

Menikah

Diisi khusus untuk warga negara asing


Paspor

Nomor Identitas diri:*

berlaku s/d*
tgl

bulan

tahun

Nomor NPWP:
Nama Ibu Kandung:*
Alamat Lengkap:*
(sesuai identitas diri)
Kota*

Kode Pos*

Kota*

Kode Pos*

Alamat Surat - menyurat:*

No. Telepon Rumah:


No. Telepon Kantor:

Ext

No. HP:
Email Address:
Surat Menyurat ke:*
(pilih salah satu)

Alamat Surat Menyurat

Alamat Email

Rekening Bank Yang dimiliki:

Kode Bank

Nama Bank:
Cabang:
Nomor Rekening Bank:
Atas Nama:

BAGIAN II : Susunan Keluarga


Nomor
Urut

Hubungan
Keluarga

Istri/Suami

Anak

Anak

Anak

Nomor KPJ
(diisi bila ada)

Nama anggota keluarga


(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)

Tgl Lahir
(tgl/bulan/tahun

Jenis
Kelamin (L/P)

Gol. Darah
(O,A,B,AB)

Keterangan
(hanya untuk perubahan data)

Cerai

Meninggal Dunia

Lahir

Meninggal Dunia

Menikah
Lahir

Meninggal Dunia

Menikah
Lahir

Meninggal Dunia

Menikah

BAGIAN III : Fasilitas Kesehatan yang dipilih (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nomor
Urut

Fasilitas
Kesehatan

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi

Rumah Bersalin

Nama dan alamat fasilitas kesehatan


(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)

Kode PPK:

Jika keluarga memilih fasilitas kesehatan yang berbeda, bisa dicantumkan dilembar terpisah
Gunakan formulir ini untuk perubahan data keluarga perubahan fasilitas kesehatan
,

* Wajib diisi
** Untuk perubahan data cukup diisi dengan NPP,KPJ, Nama Lengkap TK dan data yang berubah

(Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kerja)


Jabatan

20