Anda di halaman 1dari 15

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

REFERAT I
SEPTEMBER 2016

THORAKOTOMI

Disusun oleh:
Sekar Indah Setyarini
2010-83-044
Pembimbing:
Dr. Achmad Tuahuns, SpB

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU BEDAH RSUD DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016

A. PENDAHULUAN
1. DEFINISI
Thorakotomi adalah suatu prosedur pembedahan dimana dilakukannya
insisi pada dinding dada. Agar seorang dokter mendapatkan akses ke rongga
dada (thoraks) dapat dilakukan dengan pemotongan melalui dinding dada.
Prosedur

thorakotomi

memungkinkan

untuk

dokter

untuk

dapat

mengobservasi berbagai organ dalam rongga thoraks seperti paru-paru,

jantung esofagus, diafragma, dan bagian dari aorta yang melewati rongga
thoraks, pemotongan tulang rusuk/costae; dan pemeriksaan, pengobatan, atau
pemotongan dari organ dalam rongga thoraks yang mengalami kelainan.1,2
Proses resusitasi atau thorakotomi darurat dapat dilakukan untuk
menyadarkan pasien yang hampir mati sebagai akibat dari cedera pada dinding
thoraks yang dialaminya. Sebuah thorakotomi darurat menyediakan akses ke
rongga dada untuk mengontrol cedera terkait perdarahan dari hati, kompresi
jantung untuk mengembalikan irama jantung yang abnormal, atau untuk
mengurangi tekanan pada jantung yang disebabkan oleh tamponade jantung
(akumulasi darah di rongga pericardium).2
Sayatan Thorakotomi dapat dilakukan di samping, di bawah lengan (aksial
thorakotomi); di bagian depan, sayatan melalui sternum (median sternotomy);
melintang miring dari belakang ke sisi samping (posterolateral thorakotomi);
atau di sayatan bawah payudara (thorakotomi anterolateral). Pemilihan lokasi
sayatan yang tepat tergantung pada alasan untuk operasi thorakotomi tersebut.
Dalam beberapa kasus, dokter mampu membuat sayatan antara tulang rusuk
(intercostal approach) untuk meminimalkan sayatan yang melalui tulang,
saraf, dan otot. Lebar sayatan dapat berkisar dari hanya kurang dari 5 inci
(12,7 cm) sampai 10 inci (25 cm).2
Dalam kasus torakotomi darurat/ Emergency thoracotomy, prosedur yang
dipilih untuk dilakukan tergantung pada jenis dan luasnya cedera. Jantung
dapat terekspos sehingga kompresi jantung langsung dapat dilakukan; dokter
mungkin menggunakan satu tangan atau kedua tangan secara manual
memompa darah melalui jantung. Internal paddle mesin defibrillating dapat
diaplikasikan secara langsung pada jantung untuk menormalkan irama jantung
kembali. Cedera pada jantung menyebabkan perdarahan yang berlebihan dapat
ditutup dengan penjahitan/ hecting. Outcome dari dilakukannya prosedur
toracotomy adalah tergantung dari indikasi dilakukannya tindakan tersebut.2,3
2. SEJARAH
Tercatat bahwa dokumen medis dan scientific adalah dokumen Edwin
Smith Surgical Papyrus yang di terbitkan sejak tahun 3000 SM. Pada
dokemuen Chirurgia Magna yang di tulis oleh De Chauliac (the Father of

Surgery) pada tahun 1365 juga menyinggung mengenai perkembangan


manajemen dari trauma dada.4
Prosedur operasi pertama dilakukan pada abad ke-19 oleh Depuytren dan
Kafstein dengan tujuan menangani laserasi pada paru. Ketika terjadi Perang
Dunia I, beberapa ahli bedah mulai mempraktekkan manajemen dari trauma
thoraks namun masih terbatas pada penanganan konservatif, namun ternyata
diketahuo bahwa terapi konservatif pada pasien dengan trauma thoraks kurang
memebrikan hasil yang baik. Kemudian, oleh Moynihan (the British Army),
Sauerbruch (German) and Pierre Duval (the French Army) kemudian
memutuskan melakukan tindakan thoracotomi pada pasien dengan trauma
thoraks misalnya pada pasien dengan lacerasi pulmo, yang kemudian
menurunkan angka mortalitas bahkan pada pasien trauma berat sekalipun
hingga kurang dari 20%. Teknik operasi ini membutuhkan tenaga yang terlatih,
berani, ahli dan berpengalaman dalam dunia bedah untuk dapat mempersiapkan
tindakan dengan sebaik mungkin. Oleh karena itu, hingga saat ini apabila tidak
tersedia tenaga ahli yang berpengalaman dalam bidang tersebut, pasien trauma
thoraks hanya akan menjalani perawatan konservatif.4
Tak dapat dipungkiri, bahwa perkembangan teknik diagnosis, perbaikan
dalam pelatihan tenaga ahli, adanya alat bantu monitoring keadaan pasien, serta
berupa ketersedian obat-obatan cardiac inotropic agents dan antibiotik, terapi
konservatif menjadi jauh lebih baik dibandingkan periode beberapa puluh
tahun lalu.4
B. JENIS THORACOTOMI
1. Limited anterior atau Lateral Thoracotomy
Merupakan suatu prosedur insisi antara tulang rusuk anterior maupun
lateral dada. Merupakan suatu insisi yang dapat mengakses struktur dan
organ-organ rongga dada anterior. Kesalah paling sering terjadi dalam
prosedur ini adalah pemilihan lokasi insisi yang lebih rendah dibandingkan
dengan posisi jantung.5

Insisi ini memudahkan observasi dari ventrikel jantung, arteri


pulmonary utama, hilus sinistra dan seluruh pulmo sinistra. Insisi yang
dilakukan menyerupai clamshell.5

Gambar 1. Left hemiclamshell untuk luka tembak4

Adapun prosedurnya berupa:4


-

Tandai bagian kartilago ke-empat (dengan cara hitung kebawah mulai


dari sterno-manubrial pada kartilago ke dua)

Buat insisi melengkung pada sernum yang telah diberi tanda


sebelumnya

Hingga menembus celah intercostal dengan menggunakan pisau


scalpel.

Identifikasi nervus phrenicus dan pericardium dengan menggunakan


forcep artery.

Lakukan pericardiotomy superior dan inferior. Tutup dengan


menggunakan tekanan jari jika terdapat laserasi.

Gambar 2. Lateral thoracotomi 4

Gambar 3. Prosedur lateral thoracotomi4

Keterangan gambar:4
(a) Pasien dalam posisi berbaring pada satu sisi dengan tangan pada sisi
lainnya terangkat
(b) Insisi pada kulit diatas costa
(c) Buat insisi disetiap lapisan otot, serta potong bagian costa untuk
membuat akses luas ke rongga dada.
(d) Dengan menggunakan retractor tahan bagian costa agar tetap terbuka
lebar agar paru-paru dapat terekspos.
(e) Setelah tindakan selesai dilakukan, lakukan reposisi kosta yang di
potong sebelumnya.
(f) Hecting setiap lapisan otot sampai ke kulit.

Sayatan Clamshell
Thorakotomi anterior "clamshell" (bilateral antero-lateral torakotomi)
merupakan metode torakotomi yang memungkinkan akses ke atrium
kanan, aorta, hilus kanan dan paru-paru.
-

Pada torakotomi anterior dilakukan sayatan di sternum ke ruang


intercostal IV tepat sebagai gambar cermin dari sayatan awal

Gunakan pemotong tulang untuk membagi seluruh sternum. arteri


mamaria interna akan perlu jahitan / diikat sekali setelah cardiac output
telah kembali normal.

Tempatkan dua retraktor, satu di kedua sisi, atau retractor tunggal


antara dua bagian sternum. Jika sayatan telah dibuat terlalu rendah
tidak akan ada sternum pada bagian inferior dan retraksi akan sulit.

Jika trauma jelas tepat sisi kanan, maka sayatan torakotomi harus
dilakukan di sisi tersebut.

Sayatan trapdoor
Trapdoor juga merupakan salah satu model insisi dari thoracotomy
anterolateral. Dengan prosedur sebagai berikut:4,5
-

Belah seluruh bagian dari sternum


Buatlah insisi pada interkosata dua
Elevasi clavikula
Atau buat T shape dengan membagi stermun secara vertical.

2. Sternotomy Median6
Sternotomy median dalah suatu insisi di antero inferior dada dan melintasi
sternum. Hal ini memungkinkan operator untuk mengakses sebahagian besar
dada termasuk kedua paru dan jantung
Pada pasien dengan sirkulasi yang kolaps setelah terjadi trauma tajam
pada praecordium. Maka yang terbaik adalah dilakukan median sternotomy,
karena:

Median sternotomy memudahkan obeservasi pada struktur mayor

Ahli bedah jantung lebih familiar dengan metode insisi ini

Akses ke pembuluh darah hilus pulmo lebih memungkinkan dengan


metode ini.

Adapun kekurangan dalam metode ini antara lain:


-

Membutuhkan proses pemotongan tulang (bone cutter, Gigli saw,


mechanical saw)

Akses menuju aorta desenden sedikit sulit

Akses ke pembuluh darah dinsing dada posterior.

3. Postero-Lateral Thoracotomy
Merupakan Suatu insisi melewati bagian lateral sampai ke posterior dada.
Merupakan suatu insisi besar yang memungkinkan operator untuk mengakses
bagian besar dada, termasuk seluruh paru.7
Dalam kasus torakotomi emergensi, di mana resusitasi telah berhasil dan
ada lebih banyak waktu tersedia untuk perbaikan definitif struktur yang rusak,
pendekatan ini biasanya dengan standar torakotomi postero-lateral. Jika perut
bagian atas yang terlibat serta dada tulang rusuk sayatan ketujuh
memungkinkan ekstensi di batas kosta. Hal ini memberikan akses yang baik
ke pembuluh darah pada abdomen superior (banyak ahli bedah vaskular
Cedera penetrasi sisi toraks kanan mungkin melibatkan hati dan setelah insersi
dada mengalir mungkin sebaiknay ditindaklanjuti dengan melakukan
laparotomi, diafragma diperbaiki dari bawah. Untuk cedera perut bagian
bawah, cenderung melibatkan struktur pembuluh darah utama, laparotomi
terpisah dianjurkan setelah torakotomi telah selesai.7,8
4. Sub-xiphoid pericardotomy
Sebagai alternatif untuk pericardiocentesis, ketika dicurigai cedera jantung,
atau ketika perut sudah dibuka sebelum dada, telah menyarankan bahwa
pericardotomy subxiphoid akan mengkonfirmasi cedera. Sayatan ini
merupakan alternatif yang aman untuk torakotomi eksplorasi untuk keadaan
diduga cedera jantung. Perlu dibutuhkan kehati-hatian dalam eksplorasi
tersebut seperti sayatan subxiphoid memberikan akses yang sempit untuk

memperbaiki cedera jantung jika ada yang ditemukan, dan dan mengatasi
tamponade jantung sampai akses yang sesuai diperoleh. echocardiogram
perkutan mungkin alternatif yang lebih baik.9
C. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI THORAKOTOMI
Pasien yang mengalami trauma tajam pada dinding dada atau trauma tumpul
yang curiga berat terkena area jantung, termasuk di dalamnya pasien dengan
tamponade jantung atau exangunation merupakan salah satu indikasi utama
dilakukannya thorakotomi. Jika pasien tersebut hanya di resusitasi tanpa
dilakukan thorakotomi serta keterlambatan dibawa ke ruang operasi dapat
mengurangi efektivitas resusitasi serta meningkatkan periode hipoksia serebral.
Pericardiotomy di lakukan untuk menangani tamponade jantung yang dialami
oleh pasien. Penggunaan kateter foley menjadi pilihan untuk mengontrol
pendarahan pasien.8,10
Kurangnya respon pupil pada pasien bukan merupakan kontraindikasi untuk
operasi, meskipun itu akan menjadi indikasi untuk dilakukannya thorakotomi
emergensi (ET/emergency thoracotomy) dari pada operasi thorakotomi formal
yang dilakukan di kamar operasi.11
Tujuan dari tindakan ET antara lain:
- Terapi tamponade jantung
- Mengotrol perdarahan
- Menjadi akses internal cardiac massage
- Secondary manoeuvers mencakup cross-clamping of the descending
thoracic aorta.
Setelah pasien mencapai keadaan stabil, segera mobilisasi dan aktivitas
jangtung kembali normal segera transfer pasien ke ruang operasi untuk
tindakan lebih lanjut.
Teknik torakotomi darurat cukup standar, indikasi untuk melakukan operasi
masih menjadi kontroversi. Berikut adalah indikasi yang sarankan oleh beberapa
pedoman umum:9
Indikasi Mutlak
Trauma tajam thoraks
- trauma pada thoraks dengan riwayat gangguan jantung
- Unresponsif hypotension (BP <70mmHg)

Trauma tumpul thoraks


- Responsif hypotensi (BP <70mmHg)
- Rapid Exanguination dari chest tube (> 1500ml)
Indikasi relatif
Trauma tajam thoraks
- trauma pada thoraks tanpa riwayat gangguan jantung
Trauma penetrasi non-thoraks
- trauma pada thoraks dengan riwayat gangguan jantung
Trauma tumpul thoraks
- trauma pada thoraks dengan riwayat gangguan jantung
Kontraindikasi
Trauma Tumpul
- Trauma tumpul tanpa ada riwayat gangguan jantung
- Multiple blunt trauma
- Cedera kepala berat
Keseluruhan kelangsungan hidup pasien yang menjalani torakotomi darurat
adalah antara 4 dan 33% tergantung pada protokol yang digunakan di masingmasing departemen. Penentu utama untuk bertahan hidup dari torakotomi darurat
adalah mekanisme cedera (tusuk, tembak atau tumpul), lokasi cedera dan ada atau
tidak adanya tanda-tanda vital.12

D. TEKNIK THORAKOTOMI
Pemilihan lokasi sayatan mempertimbangkan berbagai keadaan. Terutama
dipengaruhi oleh lokasi trauma dan jejas pada dinding dada yang terlihat. prosedur
ET harus dilakukan dengan pasien terlentang. Jika dicurigai terdapat cedera perut,
sayatan laparotomi dapat dibuat pada pasien terlentang tanpa harus memposisikan
dirinya. Untuk pasien yang mengalami perdarahan setelah trauma penetrasi pada
praecordium sebaiknya dilakukan prosedur median sternotomy karena memberi
akses yang luas dalam mengekspose organ dalam rongga thoraks.9,10,13
Hal berikut perlu dipersiapkan sebelum melakukan prosedur thoracotomy:9,10

Ahli bedah yang berpengalaman dalam melakukan bedah thoraks terbukasetiap rumah sakit perlu untuk mempertimbangkan pemilihan staf ahli
yang mendampingi ahli bedah dan yang paling mudah dijangkau saat

keadaan darurat.
Ahli anastesi trauma.
Peralatan anaesthetik dan endotracheal intubation set,
Obat-obatan anastesi, peralatan infus, persediaan darah emergensi, obat-

obatan intracardiac dan obat-obatan emergensi.


internal and external defibrillator
instrument thoracotomi dengan dua rib spreaders (pada kasus insisi

clamshell)
Instrumen untuk membuka sternum. Idelanya tersedia gergaji mekanis atau

Gigli saw.
Intrumen hecting terutama untuk hecting pembuluh darah besar 2/0

Prolene, 3/0 Prolene, 4/0 Prolene, 2/0 Vicryl


Teflon strips or PTFE
Cardiopulmonary bypass umumnya tidak diperlukan dalam situasi darurat.
Peralatan suction.

Tabel 1. Instrumen dalam thorakotomi

Beberapa prosedur dalam thorakotomi14


1.

Managemen Tamponade Jantung

10

Perikardium dibuka secara longitudinal untuk menghindari cedera


nervus

phrenicus,

insisi

terus

sepanjang

sisi

lateral.

Sulit

untuk

mengobservasi nervus phrenicus selama prosedur thorakotomi emergensi.


Buat insisi pada pericardium denn menggunakan gunting kemudian robek
pericardium searah longitudinal dengan menggunakan jari-untuk mencegah
terjadinya laserasi nervus ohrenicus. Evakuasi jika terjadi perdarahan dan
bekuan darah yang terbentung pada rongga pericardial.

Gambar 4. Insisi pericardium secara longitudinal

2. Kontrol Perdarahan
a. Cardiac wounds (perlukaan pada jantung)
Perlukaan pada jantung harus dikontrol dengan tekanan secara langsung
menggunakan jari. Jika luka yang terjadi berukuran besar maka untuk
menanggulangi perdarahan secara temporary dilakukan insersi kateter foley
dengan ballooning. Ballooning akan membentuk suatu obstruksi yang
menghambat jalur perdarahan. Luka pada jantung dijahit langsung dengan
menggunakan benang non-absorbable 3/0 sperti nylon atau polypropene.

11

Dengan luka pada area arteri koronaria, jahitan mattress dipilij untuk
menghambat aliran koronaria. Penjahitan luka pada atrium dengan
mengggunakan teknik kontinyu.

Gambar 5. Jahitan pada perlukaan jantung

b. Cedera Pulmo dan Hilus


Perdarahan masif dari pulmo atau hilus pulmonary secara temporary bisa
diatasi dengan penekanan menggunakan jari. Dengan menggunakan
Satinsky calm pada hilus dapat membantu menangani perdarahan yang
terjadi. Acute occlusion pada hilus pulmonary dapan menyebabkan gagal
jantung akut terutama pada pasien dewasa muda. Perdarahan yang lebih
ringan pada bagian parenkom paru dapat di atasi dengan menggunakan
temporary clamp.
c. Cedera Pembuluh Darah Besar
Trauma kecil pada aorta bida langsung dilakukan penjahitan dengan
menggunakan benang non-absorbable 3/0. Untuk cedera yang lebih luas
khususnya yang terjadi pada arkus aorta perlu dan cardiac bypass.
Akses ke struktur vaskular pada mediastinum superior cukup sulit jika di
lakukan dengan torakotomi anterolateral. Sternum harus di buka pada bagian
midline atau dengan menginsisi supraclavicular untuk melakukan kontrol
perdarah dari arteri subclavian dan sekitarnya.

12

d. Internal cardiac massage


Internal cardiac massage pada kasus traumatic arrest harus segera
dilakukan secepat mungkin untuk menanggulangi tamponade jantung dan
mengontronl perdarahan (cardiac hemmorage). Teknik ini menggunakan
dua tangan untuk menghindari risiko terjadinya perforasi jika dilakukan
dengan menggunakan satu tangan.

13

DAFTAR PUSTAKA
1

Bartlett, Robert L. "Resuscitative Thoracotomy." (Chapter 17). In Clinical Procedures in


Emergency Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2006.

2. Townsend, Courtney M., et al. "Thoracic Incisions." (Chapter 55). In Sabiston Textbook of
Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2005.
3. Blewett, C.J. et al. "Open Lung Biopsy as an Outpatient Procedure." Annals of Thoracic
Surgery (April 2001): 1113-5.
4. Handy, John R., et al. "What Happens to Patients Undergoing Lung Cancer Surgery?
Outcomes and Quality of Life Before and After Surgery." Chest 122, no.1 (August 14, 2002):
21-30.
5. Swanson, Scott J. and Hasan F. Batirel. "Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) Resection
for Lung Cancer." Surgical Clinics of North America 82, no.3 (June 1, 2002): 541-9.
6. American Cancer Society. 1599 Clifton Rd. NE, Atlanta, GA 30329-4251. (800) 227-2345.
http://www.cancer.org .
7. Society of Thoracic Surgeons. 663 N. Saint Clair St., Suite 2320, Chicago, IL 60611-3658.
(312) 202-5800. http://www.sts.org .
8. "Detailed Guide: Lung Cancer." American Cancer Society. [cited April 28, 2003].
http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=26 . Diane M. Calabrese Stephanie
Dionne Sherk

14

9. Sjamsuhidarat R, Karnadihardja W, Prasetyono T O H, Rudiman R. 2007. Buku ajar Ilmu


Bedah De Jong. Ed 3. EGC. Jakarta. p:880-82
10. Aihara R, Millham FH, Blansfield J, Hirsch EF. Emergency room thoracotomy for
penetrating chest injury: effect of an institutional protocol.J Trauma 2001 Jun;50(6):10271030
11. Branney SW, Moore EE, Feldhaus KM, Wolfe RE Critical analysis of two decades of
experience with postinjury emergency department thoracotomy in a regional trauma center. J
Trauma 1998 Jul;45(1):87-94 (Denver Health Medical Center, Colorado 80204, USA.)
12. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for
doctors (Student Course Manual). 9th ed. 2012.

15