SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO

Jl. Dr. Saleh No. 43 Telp.(0335) 423487 Fax. (0335) 421329

PROBOLINGGO 67219
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO
NOMOR :092/RSBAMN/SK/V/2012
TENTANG
PFMBENTUKAN TIM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Dl RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO
DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis dan keperawatan
secara total yang memuaskan pasien dan pengguna pelayanan Rumah
Sakit, diperlukan suatu tim untuk mewujudkanya ;
b. bahwa pembentukan tim seperti dimaksud dalam butir a konsideran
menimbang, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 23 TAHUN
1992 tentang Kesehatan ;
2. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 159B / MENKES / PER / II / 1998 tentang Rumah Sakit.
3. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
4. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 772 / MENKES / SK /
VI / 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit .
.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO;

KEDUA

Tim Mutu dan Keselamatan Pasien serta Struktur Organisasi sebagaimana

terdapat dalam lampiran 1a dan 1b Keputusan ini;

KETIGA

Tim untuk mengawasi semua unit pelayanan medis di Keperawatan RSB

Amanah;

KEEMPAT

Uraian tugas Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana

terdapat dalam lampiran II Keputusan ini;

KELIMA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di :Probolinggo
Pada Tanggal :09 Februari 2012
Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj.Evariani

Tembusan :
1.
2.
3.
4.

Kepala Bagian / Bidang / Instalasi RS Bersalin Amanah Probolinggo

Komite Medik RS Bersalin Amanah Probolinggo
Ka. Keperawatan RS Bersalin Amanah Probolinggo
Komite Mutu dan keselamatan pasien RS Bersalin Amanah Probolinggo

Lampiran 1a : Keputusan Direktur RS Bersalin Amanah

Probolinggo
Nomor
: 092/RSBAMN/SK/II/2012
Tanggal
: 9 Februari 2012

SUSUNAN TIM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO
Kepanitiaan
Pelindung

: Direktur RS Bersalin Amanah Probolinggo

(Dr.Hj.Evariani)

Penasehat

: Ka Komite Medik
(Dr.H.Aminuddin SpOG,MMKes)

Ketua

: Ka. Komite Mutu dan keselamatan pasien

(Dr.Silvia Sukma Dewi Sp.An)

Anggota

: Tim mutu
Tim keselamatan pasien
Ka. Administrasi
Ka. Keperawatan
Penanggung Jawab UGD
Penanggung Jawab Rawat Jalan
Penanggung Jawab Rawat Inap
Penanggung Jawab R. Bersalin
Penanggung Jawab R. OK
Penanggung Jawab R.Bayi

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

Lampiran 1b : Keputusan Direktur RS Bersalin Amanah

Probolinggo
Nomor
: 092/RSBAMN/SK/II/2012
Tanggal
: 9 Februari 2012

BAGAN SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur
Dr. Evariani
Komite Medik
Dr. H.Aminuddin SpOg., MMKes
Komite Mutu & Keselamatan Pasien
Dr. Sylvia Sukma DewiSp.An

Tim Mutu Pelayanan (PPI)

Lina Fitri Maisaroh Amd.Keb

Tim Keselamatan Pasien

Yuliana Ertika Sari Amd.Keb

Pelaksana UGD

Pelaksana Bersalin

nurul Amd.Kep

Ratna pratiwi Amd.Keb

Pelaksana Rajal

Pelaksana R. OK

Lisa rohma Amd.Keb

Yunita Amd.Keb

Pelaksana Ranap

Pelaksana Bayi

Liana arisandi Amd.Keb

Widya Mega Amd.Kep

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo

dr.Hj. Evariani

A.URAIAN JABATAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama jabatan :Ka Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Hasil kerja
1. Program kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program kerja
3. Laporan Tahunan/Pelaksanaan Program
4. Laporan KTD
5. Informasi hasil analisis 'Kejadian Nyaris Cedera' dan 'Kejadian Sentinel'
6. Analisis ketaatan DPJP
7. SPO Koordinasi dan transfer informasi
8. Konsep Kebijakan Keselamatan pasien
9. Pertemuan berkala Sub Komite Keselamatan pasien
10. Usulan Program pendidkan berkelanjutan

Uraian tugas

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan pasien rumah

sakit sesuai dengan standart akreditasi
2. Menyusun Program Keselamatan pasien sesuai standart akreditasi
3. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi program melalui pertemuan berkala
4. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumberdaya rumah sakit
6. Melaksanakan koordinasi dengan Bid PSDM untuk pelaksanaan pendidikan
berkelanjutan Keselamatan pasien bagi karyawan RS
7. Melaksanakan koordinasi antar Unit bila terjadi KTD
8. Meminta rapat anggota untuk menganaliss terhadap laporan berkala KTD dan
'Kejadian Nyaris Cedera' serta 'Kejadian Sentinel%
9. Memberikan informasi hasil analisis 'Kejadian Nyaris Cedera' dan 'Kejadian Sentinel"
ke semua unit kerja terkait
5

10. Koordinasi dengan Komite Medik untuk kebijakan merancang koordinasi dan transfer
informasi.
11. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi
12. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO koordinasi dan transfer informasi.
13. Melakukan koordnasi dengan Sub Komite Rekam medic dalarn monotoring tugas
DPJP
14. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan anggota tim,
15. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada komite mutu

Tanggung jawab
Tertaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di RS
Bersalin Amanah Probolinggo
Wewenang :
1. Mendelegasikan tugas pads wakil ketua dan tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atauperubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk Tim untuk melaksanakan Root Cause analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penangaan KTD, 'Kejadian
Nyaris Cedera' serta "Kejadian Sentinel'
6. Meminta laporan bulanan pemantatuan indikator keselamatan pasien dan unit kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Sub Komite Rekam medis
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP
9. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang Keselamatan pasien untuk
seluruh karyawan kepada Bidang PSDM melalui Komite Mutu
Syarat jabatan
1.

Dokter atau tenaga kesehatan lain

2.

Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien

3.

Koordinatif dan responsive

URAIAN JABATAN KOMITE MEDIK

Nama Jabatan

: Ka KOMITE MEDIK

Pengertian

: Seseorang profesional staf medis yang dipilih oleh anggota komite

medik yang ditetapkan dan disetujui direktur

menjadi pimpinan

komite medik
Hasil Kerja

Stndar pelayanan medis RSB Amanah

2. Program kerja komite medik
3 Laporan evaluasi pelayanan medic
4 SPO pelayanan kedokteran
Tugas

1. Membantu Direktur RS menyusun standar pelayanan dan memantau pelaksanaannya.

2. Memantau pelaksanaan tugas tenaga medis
3. Membuat rencana strategi guna peningkatan program pelayanan, pendidikandan
pelatihan serta Penelitian dan pengembangandalam bidang medis
4. Membimbing dan mengkoordinir seluruh kegiatan panitia yang berada di bawah
tanggung jawabnya
5. Melakukan evaluasi dan memantau kegiatan subkomite / panitia
6. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan oleh Direktur

Tanggungjawab :

Bertanggungjawab kepada Direktur RumahSakit terhadap semua hasil kegiatan yang

telah dilakukan Komite Medik RS

Wewenang :
1. Memberi usulan rencana kebutuhan tenaga medis
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pemeliharaan / pengadaan peralatan dan
penggunaan alat kesehatan
3. Monitoring dan evaluasi penggunaan obat diRumahSakit
4. Monitoring dan evaluasi efisiensi serta efektifitas penggunaan alat kedokteran di
Rumah sakit

5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi anggota

staf medis fungsional
6. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara RS dan FakultasKedokteran /
Kedokteran Gigi atau Instansi Pendidikan lainnya
Persyaratan Jabatan:
Pendidikan dan Pengalaman :
1) Dokter umum atau spesialis
2) Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
3) Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan
dampak yang luas;
4) Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
5) Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
6) Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan
profesinya;
7) Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.
8) Mampu bekerjasama dengan secara horizontal maupun vertical
Sehat jasmani dan rohani

URAIAN JABATAN TIM MUTU/PPI

Nama Jabatan

: TIM MUTU PELAYANAN/PPI

Pengertian

: Seorang / sekelompok tenaga medis yang diberi tanggung jawab dan

wewenang dalam mengatur serta mengendalikan kegiatan sub komite
8

mutu profesi
Hasil Kerja

1.

Audit medis

2.

Pertemuan pelaporan kejadian /insiden

3.

Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tim mutu

Tugas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Melakukan kegiatan audit medis

Melakukan pengkajian dan evaluasi kasus medis
Melakukan pelaporan kejadian/insiden
Melaporkan hasil penilaian mutu pelayanan medis
Melakukan peningkatan mutu pelayanan medis
Meng update ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan teknologi

Tanggungjawab :

Bertanggung jawab kepada Komite mutu dsn keselamatan terhadap semua hasil
kegiatan yang telah dilakukan sub Komite Mutu profesi RS

Wewenang :
1. Melakukan Audit medik
2. Evaluasi pelayanan medis
3. Memberikan Rekomendasi pelaporan
Persyaratan Jabatan:
Pendidikan dan Pengalaman :
1. Bidan /perawat dengan pengalaman aktif dalam organisasi
2

Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak

3
4

yang luas;
Memiliki kemampuan melakukan audit
Memiliki kemampuan penilaian yang objektif

Mampu bekerjasama dengan secara horizontal maupun vertical

Sehat jasmani dan rohani

URAIAN JABATAN TIM KESELAMATAN PASIEN

Nama Jabatan

: TIM KESELAMATAN PASIEN

Pengertian

: Seorang / sekelompok tenaga medis yang diberi tanggung jawab dan

wewenang

dalam

mengatur

keselamatan pasien
Hasil Kerja

1.Monitoring 6 sasaran keselamatan pasien

9

serta

mengendalikan

kegiatan

2.Pertemuan pelaporan insiden /kejadiantidak diharapkan

3.Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
Tugas :
1.Melakukan kegiatan monitoring keselamatan pasien
2.Melakukan pengkajian dan evaluasi 6 sasaran keselmatan pasien
3.Melakukan pelaporan jika terjadi insiden /kejadianyang tidak diharapkan
4.Melaporkan hasil evaluaisi perbulan kepada komite mutu dan keselamatan pasien
5.Melakukan peningkatan mutu pelayanan dengan tindak lanjut
6.Meng update ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan teknologi
Tanggungjawab :

Bertanggung jawab kepada Komite mutu dan keselamatan pasien terhadap semua
hasil kegiatan yang telah dilakukan

Wewenang :
1.Melakukan pelaporan insiden
2.Evaluasi pelayanan medis
3.Memberikan tindak lanjut

Persyaratan Jabatan:
Pendidikan dan Pengalaman :
1

Bidan/ perawat dengan pengalaman aktif dalam organisasi

2. Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak
yang luas;
3.Memiliki kemampuan melakukan pelaporan
4.Memiliki kemampuan penilaian yang objektif
5.Mampu bekerjasama dengan secara horizontal maupun vertical
6.Sehat jasmani dan rohani

10

URAIAN JABATAN PELAKSANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT PELAYANAN

Nama Jabatan

: Penanggung JawabUnit pelayanan

Pengertian

: Seorang Bidan/ Perawat profesional yang diberi tanggung jawab dan

wewenang

dalam

mengatur

serta

mengendalikan

kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dimasing-masing unit

pelayanan
Hasil Kerja

1. Mencatat dan mengisi indikator mutu pelayanan tiap hari

Laporan kegiatan monitoring mutu dan keselamatan pasien tiap bulan
Uraian Tugas

1. Menyusun rencana kebutuhan sarana/prasarana dalam kelancaran pelayanan

kesehatan
2. Melaksanakan pemantauanterhadap kegiatan dan pelayanan diunit masing-masing
ruangan
3. Melaksanakan evaluasi dan penyusunan laporan kegiatan tiap akhir bulan
4. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala keperawatan.
Wewenang

1. Memimpin, mengarahkan, mengawasi, menilai, membina

dalam pelaksanaan

pelayanan tindakan medis di masing-masing unit pelayanan.

2. Merencanakan kebutuhan Pelayanan untuk melaksanakan tugas monitoring
3. Melakukan pembinaan dan mengembangkan Pelayanan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Melaporkan kejadian /insiden jika terjadi di unit masing-masing pelayanan.

11

Tanggung Jawab

1. Tercapainya penurunan angka kejadian tidak diharapkan Rumah Sakit Bersalin Amanah
Probolinggo.
2. Tercapainya suasana kerja yang harmonis dilingkungan rumah sakit
3. Tegaknya disiplin meningkatnya kinerja Pelayanan kesehatan
4. Meningkatkan pengetahuan keterampilan dan perilaku SDM diPelayanan kesehatan.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

B.SURAT TUGAS DAN PERSYARATAN JABATAN

A. SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
No. 080/B/ AMN/ I/ 2015

12

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSB Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Yuliana Ertika Sari. Amd. Keb

Jabatan

: ketua tim keselamatan pasien

Untuk melaksanakan tugas sebagai ketua tim keselamatan pasien di RSIA Amanah
Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab serta
kewenangan diuraiakan dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSB Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Lina Fitri Maysaroh Amd.keb

Jabatan

: Ketua Tim mutu pelayanan/PPI

13

Untuk melaksanakan tugas sebagai Ketua Tim mutu pelayanan/ppi di RSB Amanah
Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab diuraiakan
dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakitb Beralin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.1/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSB Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: lisa rohma Amd.Keb

14

Jabatan

: Penanggung jawab Unit rawat jalan

Untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggung jawab unit rawat jalandi RSB Amanah
Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab diuraiakan
dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.2/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSB Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.

15

Nama

: Erna Ismiati S.Apt

Jabatan

: Penanggung jawab Farmasi

Untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggung jawab Farmasi di RSB Amanah

Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab diuraiakan
dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.3/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Widya Megasari Amd.kep

16

Jabatan

: Penanggung jawab Ruang bayi

Untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggung jawab Ruang bayi di RSIA Amanah
Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab diuraiakan
dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur RSB Amanah

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.4/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Liana Arisandi Amd. Keb

Jabatan

: Penanggung jawab Ruang Rawat Inap

17

Untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggung jawab Ruang Rawat Inap di

RSIA Amanah Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung
jawab diuraiakan dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.5/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Nurul Amd.Kep

Jabatan

: Penanggung jawab UGD

18

Untuk melaksanakan tugas sebagai :Penanggung jawab UGD di RSIA Amanah

Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab diuraiakan
dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.5/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Ratna pratiwi Amd.Keb

Jabatan

: Penanggung jawab Ruang Bersalin

19

Untuk melaksanakan tugas sebagai :Penanggung jawab Ruang Bersalin di RSIA

Amanah Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab
diuraiakan dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo,06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani

SURAT TUGAS
No. 080.1.5/B/ AMN/ I/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA Amanah menugaskan kepada yang
bersangkutan dibawah ini yaitu.
Nama

: Yunita Amd.Kep

Jabatan

: Penanggung jawab Ruang Operasi

Untuk melaksanakan tugas sebagai :Penanggung jawab Ruang Operasidi RSIA

20

Amanah Probolinggo selama periode 2015 s/d 2017. Uraian tugas dan tanggung jawab
diuraiakan dalam lampiran surat tugas ini.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, 06 Januari 2014

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj.Evariani

SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO

Jl. Dr. Saleh No. 43 Telp.(0335) 423487 Fax. (0335) 421329
PROBOLINGGO 67219
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO
KEPUTUSAN DIREKTUR RSB AMANAH
NOMOR: 092 /RSBAMN/SK/V/2012
TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN
21

RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO

Menimbang

: a. bahwa untuk menuju kondisi tertib administrasi dalam melaksanakan

pengelolaan kegiatan di Bagian Pelayanan Medik perlu adanya Program
Tim Mutu Keselamatan yang ditetapkan sebagai acuan;
b. bahwa sehubungan dengan butir a dan b sebagaimana dimaksud dalam
butir a konsideran menimbang perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur

Mengingat

: 1. UNDANG - UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN

2009 tentang Kesehatan;
2. UNDANG-UNDANG RI NOMOR 44 TAHUN TAHUN 2009 tentang
Rumah Sakit
3. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RL NO.
772/MENKES/SK/VI/ 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU

: MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PROGRAM PENGEMBANGAN

MUTU PELAYANAN MEDIK RUMAH SAKIT BERSALIN
AMANAH PROBOLINGGO SEBAGAIMANA TERSEBUT DALAM
LAMPIRAN KEPUTUSAN INI UNTUK SELANJUTNYA
DIJADIKAN PEDOMAN DALAM PELAKSANAAN TUGAS.

KEDUA

: Pedoman Program Pengembangan Mutu Pelayanan Medik ini akan

dievaluasi secara berkesinambungan guna penyempurnaan lebih lanjut.

22

KETIGA

: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian, hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo

dr. Hj.Evariani

Lampran 1

:Keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin

Amanah Probolinggo

Nomor

: 092 /RSBAMN/SK/V/2012

Tanggal

: 01 Maret 2011

PROGRAM KERJA
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2014

1.PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko,karena
menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang .perkembangan ilmu pengetahuan
,metode pengobatan dan penemuan alat canggih selain memberikan manfaat yang besar bagi
masyarakat pada kenyataannya tidak mampu menghiangkan resiko terjadinya suatu kejadian
23

yang tidak diinginkan ,baik timbulnya komplikasi kecacatan maupun pasien meninggal
dunia.Dengan diberlakunya UU No.8/1999 tentang perlindungan konsumen,UU No.29/2004
tentang praktik kedokteran ,UU No.44/2009 tentang rumah sakit,yang menjamin hak pasien
untuk mengajukan gugatan baik kepada temga kesehatan maupun Rumah sakit,maka suatu
kejadian tidak diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum .oleh karena itu Rumah sakit
perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien ,agar
kejadian

tidak

diinginkan

dapat

dicegah

melelui

rencana

pelayanan

yang

komprehensif.Dengan meningkatnya keselamatan pasien ,diharapkan dapat mengurangi

terjadinya suatu kejadian tidak diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu
pelayanan Rumah sakit kembali meningkat.Mengingat issue keselamatan pasien sudah
menjadi issue global dan tuntutan masyarakat ,maka penyususnan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit di RSB AMANAH PROBOLINGGO menjadi prioritas
yang perlu dilakukan
II. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSB AMANAH telah dilakukan
sejak adanya akreditasi tahun 2009 tepatnya dalam dalam upaya peningaktan mutu pelayanan
kesehatan melalui akreditasi 5 pelayanan dasar .Dalam upaya peningkatan mutu ini dilakukan
secara terus menerus dan berkesinambungan dan dilanjutkan melaui moment tahap areditasi
fersi 2012 lanjutan dengan 4 pokja.Yang didalamnya menetapkan garis-garis besar program
peningkatan mutu dan ditambah dengan peningkatan mutu melalui program 6 sasaran
keselamatan pasien.Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSB AMANAH melalui program PPI yang telah berjalan dengan beberapa peerbaikan ,
sedangkan indicator yang dipakai adalah jenis indicator mutu pelayanan yaitu ruang rawat
inap,ugd.ok,ruang berrsalin,ruang bayi, dean farmasi yang terdiri dari angka kejadian infeksi
dengan jarum infuse(phlebitis),angka penyulit /infeksi karena tertusuk jarum infuse.indikator
bedah pada pelaksanaanya dilakukan dengan angka kejadian ILO.Sedangkan upaya
menciptakan keselamatn pasien di RSB AMANAH telah dilakukan dengan beberapa program
keselamatan pasien yaitu kejadian tidak diharapkan (KTD),kejadian nyaris cidera (KNC),dan
kejadian sentinel.Dri data program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSB
AMANAH yang sedang dan masih berjalan hingga saat ini. dilaporkan bahwa prosentase
angka infeksi jarum infuse padatahun 2014 sebasar %,dikarenakan padapasien yang
biasa bya dilakukan tranfusi dan sehingga sering terjadinya plebitis.diharapkan angka
24

tersebut bias ditekan dan tidak ada peningkatan yang signifikan.Kemudian pada prosentase
kejadian ILO di RSB AMANAH pada tahun 2014 sebesar ..%.Hal ini menunjukkan bahwa
pada pasien yang dilakukan opersai di intlasi rawat inap sudah cukup baik sesuai dengan
sop.Namun demikian kedepan harus dijalin kerjasama dengan unit rawat jalan untuk dapat
melakukan pemantauan pada pasien saat control,agar MAMPU MENGURANGI pasien
yang menaglami ILO.Pada prosentase angka infeksi /penyulit tranfusi darah di RSB
AMANAH Pada tahun2014 sebesar% angka tersebut masih tergolong relative
rendah .Sedangkan data keselamatan pasien di RSB AMANH menggambarkan
padatahun2014ada 3 kejadian yang terjadi yaitu 1 pasien jatuh saat dikamar mandi,1 pasien
tidak tepat waktu saat pemberian obat ,1 pasien alergi terhadap die makanan
pasien.Merujukdata diatas maka alas an utama dari program upayapeningkatanmutu
dankeselamatan pasien di RSB AMANAH disusunagar terselenggara dan
meningkatnyanmutu dan RSB AMNAH menajmin keselamatan pasien yang menggunakan
layanan kesehatan terus menerus dan berkesinambunag digalakkan sehingga
terciptabpelayanan yangb prima yang berorientasipada mutu pelayanan.
Sehubungan dengan hal tesebut di atas, maka pentingnya penyusunan program
KESELAMTAN PASIEN di RSB Amanah Probolinggo dimana program tersebut
menjadi kerangka acuan dalam pelaksanaan monitoring keselamatan pasien dan mutu
pelayanan di RSB Amanah Probolinggo dan diharapkan dapat meminimalkan angka
kejadian insiden sampai angka 0 % dan dapat diharapkan semua petugas kesehatan patuh
terhadap peaksanaan program ini

III.TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum
Secara garis besar tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Bersalin Amanah Probolinggo adalah tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan
kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berientasi pada mutu yang berkelanjutan.
Tujuan khusus
1. Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sbb:
2. Terjaminnya mutu pelayanan melalui 6 indikator mutu rumah sakit yang telah
ditettapkan

25

3. Terciptnaya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien dirumah

sakit
4. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien ,pelanggan dan
masyarakat di rumah sakit
5. .Merunkan angka kejadian ktd
6. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan agar tujuan tercapai adalah sbb:
1. Mengadakan sosialisasi secara terusmenerus dan berkesinambungan programmutu
dan kesel;amatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran keselamatan apasien (PASIEN SAFETY) di
Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo
3. Melakukan pencatatan ,pelaporan,evaluasi dan tindak lanjut dari program 6 sasaran
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo
4. Melakukan pengumpulan data 6 indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melakasanakann monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan pelaporan dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.

Rincian Kegiatan
Secara rinci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamaytan di Rumah Sakit Bersalin
Amanah Probolinggo dapat dijabarkan sbb:
1. Sosialisasi dilakaukandisetiap unitdengan melakukan survey kelapangan dan
dilakukan pertemuansetiap 1 bulan gunsamenyamakan persepsi secaraberasamasama

26

2. Menunjuk 1 orang petugasdosetiapunit sebagai koordiator

pelaksannaa,pengawasan /monitoring,pencatatan dan pelaporan
3. Memastikantersediayaformulirlaporan insiden,6 indikatormutu dan 6 sasaran
keselamatan pasien disetiuapunit
4. Mengadakan pertemuan rutin timmutu dan keselamatan pasien guna melaksankan
analisaevaluasiprogram
V.CARA MELAKSANAKANA KEGIATAN
Untuk melaksanakan kegiatan pokook dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sbb:
1. Membentuk tim peningkatan mutu melalui tim ppi dan komite keselamatan
rumah sakit yang telah dibentuk oleh komite medic dan komite keperawawatan.
2. Mengadakan rapat rutin setiap1 bulkan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antar tim mutu dan keselamatan rs dan direktur RSB AMANAH
3. Melaksanakan audit terhadap kejadian yang terjadi maupun yang belum terjadi
terhadap pelaksana program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Melaksanakan analisa evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut antar program yg
telah diteteapkan kepada direktur rsb amanh secara berkal
VI . SASARAN
Sasaran yang dimaksud adalah 6 sasaran keselamatan pasien yaitu:
1. Identifikasi pasien denga tepat
2. Meningkatkan komunikasi efektif
3. Meningkatkan keamanan obat obat dengan kewaspadaan tinggi
4. Tepat lokasi-tepat prosedur dan tepat pasien operasi
5. Mengurangi resiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
6. Mengurangi resiko pasien jatuh
Guna mencapai tujuan dari program yang ditetapkan target pertahun yang spesifik dan
terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antarayang diperlukan untuk
27

merealisasikan tujuan .penjabaran sasaran dari program upaya peningkatan mutu dan
keselamatan rumah sakit di RSB AMANAH adalah sbb:
1. Angka kejadian dari 6 indikator mutu dan angkakejadian 6 sasaran keselamatan
pasien tidak lebih dari 5%
2. Ukuran pencapaian program (keberhasilan program) adalah 6 indikator mutu dan 6
sasaran keselamatan pasien
3. berkurangnya angka kejadian dari 6 indikator mutu dan angka kejadian 6 sasaran
keselamatan pasien tahun 2014 mendekati angka 0%

VII. WAKTU DAN BIAYA

Program Tim Mutu Keselamatan Pasien dilaksanakan Bulan Januari sampai dengan
Desember.
Biaya program ini dibebankan pada DPA RS Bersalin Amanah Probolinggo.

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan
dapat dibuat table sbb:
1. Mengadakan sosialisasi secra terus menerus dan berkesinambungan program mutu
dan keselamatanapasien
2. Melakukanpengumpulan data 6 assarn keselamatanapasien di rsb amanah
3. Melakukan pencatatan,pelaporan,evaluasi dantindak lanjut dari program6 sasaran
keselamatanpasien dirsb amanh
4. Melakukan pengumpulan data 6 indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksankan monitoring/pengawasan secaraberkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutudan keselamatanpasien

28

6. Melakukan system pencatatan peloporan,dan evaluasi hasil secara berkelanjutan

7. Mengadakan pertemuan /rapat rutintimmutu dan keselamatan pasien

Skejule / jadwal pelaksanaan kegiatan

Kegiatan

Jan

Sosialisasi

feb

mar

apr

mei

terus menerus
dan
berkesinambun
gan

program

mutu

dan

keselamatan
pasien
Pengumpulan
data

sasaran

keselamatan
pasien
Pencatatan

,palaporan,eval
uasi,dan tindak
lanjut
Pengumpulan

data indikator
mutu
Monitoring

/pengawasan
berkesinambun
gan
Mengadakan

pertemuan
rapat rutin tim
29

jun

jul

aug

Sep

okt nov

des

mutu

dan

keselamatan
pasien.
XI. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN
Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan oleh Komite Mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil pelaksanaan program oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien. Evaluasi untuk
menilai efektifitas program dan dampak terhadap mutu Pelayanan Medik di RSB Amanah
Evaluasi pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo dilaksanakan setiap bulan,per 3 bulan dan tiap
tahun sekali pada bulan maret,juni,September dan desembar setiap tahunnya.evaluasi
pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh komite mutu dan komite medik sedangkan
pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh tim pmkp setiap 6 bulan sekali dan disampaikan
oleh direktur.
X. PELAPORAN DAN PENCATATAN
Pencatatan kegiatan dialakuakan setiap bulan oleh coordinator setiap unit pelayanan
dan dikumpulkan oleh tim mutu kemudian dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan
pasien dan ke direktur Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo untuk dilakukan analisa
dan evaluasi program disampaikan pada pertemuan rutin bulanan.

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dr. Sylvia Sukma Dewi Sp.An

LAPORAN HASIL PENCAPAIAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2014
30

1.TABELKETEPATAN IDENTIFIKASI
Bulan

Jumlah Pasien

Ketepatan Identifikasi

Ranap
60
62
64
66
78
66
83
48
66
54
79
61

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
desember

B.GRAFIK PROSENTASE KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Prosentase ketepatan identifikasi Tahun 2014
120%
100%
80%
60%

Ketepatan Identifikasi

40%
20%

Ju
Se
li
pt
em
be
N
r
ov
em
be
r

M
ei

Ja
nu
ar
i
M
ar
et

0%

Keterangan: Pada Sasaran ketepatan identifikasi pasien rawat inap tahun 2014 pencapaian
hasil 100%,semua pasien rawat inap teridentifikasi dengan benar.

2.TABELKESALAHANN KOMUNIKASI
BULAN

JUMLAH

KEJADIAN

PROSENTASE

PASIEN

KESALAHA

KESALAHAN

KOMUNIKASI

KOMUNIK
31

ASI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

78
73
81
82
92
75
92
72
89
82
102
95

0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0%
0%
1,2%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

B.GRAFIK KESALAHAN KOMUIKASI PEMBERIAN INFORMASI

Prosentase kesalahan komunikasi informasi tahun 20114

1%
1%
1%
1%

KESALAHAN
KOMUNIKASI

1%
0%
0%
Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

Keterangan: Pada sasaran ini didapatkan kesalahan informasi advis dokter tentang
pemberian teraphy kepada 1 pasien yaitu pada bulan maret .

3.TABELKETIDAK TEPATAN PEMBERIAN OBAT

BULAN

Januari
Februari

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TEPAT

TEPAT

TEPAT

TEPAT

TEPAT

WAKTU
0%
0%

PASIEN
0%
0%

DOSIS
0%
0%

CARA
0%
0%

OBAT
0%
0%

32

Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

3.1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

B.GRAFIK KETIDAK TEPATAN WAKTU PEMBERIAN OBAT

KETIDAK TEPATAN WAKTU PEMBERIAN OBAT TAHUN 2014

4%
3%
3%
2%
2%

TIDAK TEPAT WAKTU

1%
1%
Ju
Se
li
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

Keteranga :Pada sasaran ini tentang pelaksanaan 5T(Tepat waktu,tepat pasien,tepat

dosis,tepat cara,tepat obat) ditemukan ketidak tepatan pada waktu peberian
obat pada 2 pasien terjadi bulan maret dengan hasil 3,1%

4.TABELKEJADIAN PASIEN ALERGI

BULAN

PASIEN RISIKO ALERGI

KEJADIAN ALERGI

Januari
Februari
Maret
April
Mei

2
3
3
1
3

0%
0%
3.3%
0%
0%
33

Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

2
4
3
4
2
6
1
29

0%
0%
0%
0%
3,3%
0%
0%
6.6%

Keterangan :
Pada tahun 2014 jumlah pasien risiko alergi sebanyak 29 pasien dan kejadian pasien alergi
sebanyak 2 pasien ditemukan pada bulan maret dan November dengan hasil prosentase 6.6%

B.GRAFIK KEJADIAN PASIEN ALERGI

34

Prosentase Kejadian Pasien Alergi Tahun 2014

0.04
0.03
0.03
0.02
0.02

KEJADIAN ALERGI

0.01
0.01
0

Kronologis Kejadian:
Pasien Ny.X saat dianamnese bidan mempunyai riwayat alergi makanan yaitu telur dan
daging ayam.Petugas sudah mencatat pada rekam medis pasien tentang riwayat alergi yang
dimiliki pasien,namun bidan lupa tidak mengkonfirmasikan kepada petugas Gizi saat
pemberian diet makan.

5. TABEL TEPAT LOKASI-TEPAT PROSEDUR-TEPAT PASIEN OPERASI

BULAN

JUMLAH
PASIEN

TEPAT LOKASI

35

TEPAT

TEPAT

PROSEDUR

PASIEN

OPERASI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

43
35
45
42
44
44
42
35
33
39
52
41
495

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

B.GRAFIK TEPAT LOKASI-TEPAT PROSEDUR-TEPAT PASIEN OPERASI

Tepat lokasi-tepat prosedur-tepat pasien operasi

120%
100%
80%
60%
40%
20%

be
r
ov
em
N

Se
pt
em

be
r

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

Keterangan :Ketepatan Lokasi Prosedur-Pasien Operasi pada tahun 2014 dihasilkan 100%

6.TABELKEPATUHAN CUCI TANGAN

BULAN
Januari
Februari

DOKTER
90%
90%

BIDAN/PERWAT
80%
80%
36

PETUGAS LAIN
75%
75%

Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%

80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%

75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
80%

GRAFIK KEPATUHAN MENCUCI TANGAN

a.Dokter
Kepatuhan dokter mencuci tangan
120%
100%
80%
60%

DOKTER

40%
20%

ov
em
be
r

be
r

Se
pt
em

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

Keterangan: Kepatuhan dokter mencuci tangan pada tahun 2014 dihasilkan100%

b.Bidan/Perawat

37

Prosentase kepatuhan Bidan/Perawat mencuci tangan

Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

BIDAN/PERWAT

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Keterangan: Kepatuhan bidan/perawat melakukan cuci tangan pada tahun 2014 hasil
monitoring yaitu 80%.

c.Petugas Lain

entase (petugas lain:security,cs,dapur,farmasi,admen)kepatuhan mencuci tangan

Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

PETUGAS LAIN

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
74%
73%
72%

Keterangan :Kepatuhan petugas non medis untuk melakukan cuci tangan mengalami
peningkatan pada bulan desember setelah diadakan sosialisasi secara terus
menerus tentang 6 langkah mencuci tangan.

7.TABEL HASIL MONITORING RESIKO PASIEN JATUH TAHUN 2014

38

Bulan

Presentase

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.9%
0%

GRAFIK INSIDEN PASIEN JATUH

Presentase insiden pasien jatuh pasca oprasi

be
r
ov
em
N

Se
pt
em

be
r

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%

Keterangan :

Pada bulan novenber 2014 ditemukan 1pasien jatuh ,Ny.X dengan diagnose Post hari
ke2 indikasi PEB + riwayat sc .
Ilustrasi kejadian:Pada tanggal 11 november 2014 jam 06.00WIB setelah pelepasan
infuse +DC ,pasien kekamar mandi dengan didampingi suami selang 3 menit pasien
saat berdiri terasa pusing ,pandangan mata kabur lalu terjatuh dan pingsan.

Keterangan:

Pada grafik ini dapat dijelaskan hasil monitoring resiko pasien jatuh dapat dibaca dan
disimpulkan yang tergolong pada resiko pasien jatuh yaitu mayoritas pasien yang
dilakukan pembedahan yang masih membutuhkan bantuan mobilisasi dengan petugas
dan keluarga dengan kategori resiko rendah karena dengan poin terpasang infuse
39

(skor 20) dengan jumlah pasien terbanyak jumlah resiko jatuh pada bulan November
sebanyak 52 pasien.

TATA LAKSANA:
Pada resiko rendah ini petugas diwajibkan :
1. Anjurkan pasien selalu dijaga oleh keluarga /ada pendamping pasien
2. Disediakan kursi plastik didalamkamar mandi untuk pasien
3. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan petugas saat latihan mobilisasai jalan
pertama kali
4. Sediakan kursi roda jika pasien membutuhkan
5. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
6. Pastikan kamar mandi tidak licin tersedia keset
7. Tempatkan telpon ruangan didekat pasien
8. Pasang Bedside rel
9. Pastika pencahayaan rungan pada malam hari selalu terang.
10. Minggirkan penataan barang agar tidak mengganggu jangkauan pasien saat berjalan.

Dengan adanya tatalaksana tersebut dan dijalankan sesuai prosedur diharapkan

pada tahun 2015 angka kejadian pasien jatuh 0%(NIHIL).

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN 6 SASARAN KESALAMATAN PASIEN TAHUN

2014
NO

40

JUDUL SASARAN
HASIL TABEL
HASIL GRAFIK
S1
Ketepatan Identifikasi Pasien

Tabel Ketepatan Identifikasi Pasien

Bulan

Jumlah KetepatanI
Pasien

Ranap
Januari
60
Februari
62
Maret
64
April
66
Mei
78
Juni
66
Juli
83
Agustus
48
September
66
Oktober
54
November
79
desember
61

dentifikasi
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

Prosentase Ketepatan Identifikasi Pasien

Prosentase ketepatan identifikasi Tahun 2014

O
kt
ob
er

Ju
li

Ap
ril

Ja
nu
ar
i

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

Keterangan: Pada Sasaran ketepatan identifikasi pasien rawat inap tahun 2014 pencapaian
41

BULAN
BULAN
Januari
Januari
Februari
Februari
Maret
April
Maret
Mei
April
Juni
Mei
Juli
Juni
Agustus
Juli
September
Agustus
Oktober
September
November
Oktober
Desember

November
Desember

JUMLAH
PASIEN

78
73
81
82
92
75
92
72
89
82
102
95

KEJADIAN

hasil 100%,semua pasien rawat

PROSENTASE

TIDAK
TEPAT KESALAHAN
KESALAHAN
PEMBERIAN
KOMUNIKASI
KOMUNIKASI
OBAT
(7T)
0
0%
0%
0
0%
0%
1
1,2%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0
0%
0%
0%

inap teridentifikasi dengan benar.

S2
Komunikasi Efektif Antar Pelayan
Kesehatan

Prosentase kesalahan komunikasi informasi tahun 20114

1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
M
ei
Se
pt Jul
i
e
N mb
ov e
em r
be
r

Ja
nu
ar
M i
ar
et

KESALAHAN
KOMUNIKASI

Keterangan: Pada sasaran ini didapatkan kesalahan informasi advis dokter tentang pemberian teraphy kepada
1 pasien yaitu pada bulan maret .

PROSENTASE KESALAHAN KOMUNIKASI

S3
Kewaspadaan Obat High Alert

42

TIDAK TEPAT 7T

be
r

ov
em

be
r

Ju
li

Se
pt
em

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

100%
80%
60%
40%
20%
0%

Keteranga :Pada sasaran ini kejadian krtidaktepatan pelaksanaan 7T(Tepat waktu,tepat

pasien,tepat dosis,tepat cara,tepat obat,tepat dokumentasi,tepat informasi/indikasi)
dihasilkan 0%.
0
0%

S4
Tepat Lokasi-Tepat Prosedur-Tepat Pasien Operasi
BULAN

KEJADIAN
ALERGI

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

43

KEJADIAN ALERGI

Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0

Keterangan:
Pada tahun 2014 kejadian pasien alergi 0%
.

0
0%

S5
Pencegahan infeksi terkait pelayan kesehatan
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

DOKTER
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%

44

Kepatuhan Dokter mencuci tangan

Ju
Se
li
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

100%
80%
60%
40%
20%
0%

Keterangan:
Kepatuhan dokter mencuci tangan pada tahun 2014 dihasilkan 90%
1
1,2%

BULAN

BIDAN/PER

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

WAT
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%

45

Prosentase kepatuhan Bidan/Perawat mencuci tangan

ov
em
be
r

be
r

Se
pt
em

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

100%
80%
60%
40%
20%
0%

Keterangan:
Kepatuhan bidan/perawat melakukan cuci tangan pada tahun 2014 hasil monitoring yaitu
80%.

BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

PETUGAS
LAIN
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%
75%

46

Prosentase (petugas lain:security,cs,dapur,farmasi,admen)kepatuhan mencuci tangan

ov
em
be
r

be
r

Se
pt
em

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

82%
80%
78%
76%
74%
72%

Keterangan :Kepatuhan petugas non medis untuk melakukan cuci tangan mengalami
peningkatan pada bulan desember setelah diadakan sosialisasi secara terus
menerus tentang 6 langkah mencuci tangan.

56
Pengurangan risiko pasien jatuh
Bulan
Presentase

Keterangan :
1. Pada bulan novenber
jatuh ,Ny.X dengan
indikasi
PEB
+
Ilustrasi
november 2014 jam
pelepasan
infuse
mandi
dengan
menit
pasien
saat
,pandangan mata kabur
Keterangan:

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.9%
0%

2014 ditemukan 1pasien

diagnose Post hari ke2
riwayat sc .
kejadian:Pada tanggal 11
06.00WIB
setelah
+DC
,pasien
kekamar
didampingi suami selang 3
berdiri
terasa
pusing
lalu terjatuh dan pingsan.

Pada grafik ini dapat dijelaskan hasil monitoring resiko pasien jatuh dapat dibaca dan
disimpulkan yang tergolong pada resiko pasien jatuh yaitu mayoritas pasien yang dilakukan
pembedahan yang masih membutuhkan bantuan mobilisasi dengan petugas dan keluarga
dengan kategori resiko rendah karena dengan poin terpasang infuse (skor 20) dengan
jumlah pasien terbanyak jumlah resiko jatuh pada bulan November sebanyak 52 pasien.

47

0
0%

PROGRAM INDIKATOR KLINIK (TOR)

TIM MUTU PELAYANAN
TAHUN 2014

48

I.PENDAHULUAN
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan. Indikator yang ideal harus memilikin4 kriteria ,yaitu:
1. Sahih (valid) yaitu benar benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai
2. Dapat dipercaya (riliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang berulang kali untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak
4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih
Indikator pelayanan rumah sakit ini akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi
pengelola rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self
assement)
I.

LATAR BELAKANG
Pada dasarnya Institusi Rumah Sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen
yaitu struktur, proses dan outcome.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, endidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tindakan
maupun jenis disiplin.agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memilki sumber daya manusi yang professional baik di bidang
teknis medis maupun admi istrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah
sakit harus mepunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan

II.

TUJUAN
1) Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara efektif dan efisien

49

2) Tujuan Khusus
1. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara paripurna dan
berkesinambungan
2. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit
III.

KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

A. Menentukan Jenis Indikator Klinis Pelayanan Medis
I.

Indikator Pelayanan Rawat inap

a. Angka Pasien dengan Dekubitus
b. Angak Kejadian Infeksi karena Jarum Infus
c. Angka Kejadian Penyulit atau Infeksi karena tranfusi darah
d. Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik

II.

Indikator pelayanan UGD

a. Angka Keterlamabatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat

III.

Indikator Pelayanan Bedah/operasi

a. Angka Infeksi Liuka operasi
b. Angka Komplikasi Paska Bedah
c. Waktu Tunggu sebelum Operasi Elektif

IV.

Indikator pelayanan Ruang Bersalin

a. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia

b. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
c. Angka kematian Ibu karena Sepsis
d. Angka Perpanjangan Waktu rawat Inap ibu Melahirkan
V.
a.
b.
c.
d.
e.
VI.

Indicator pelayanan ruang Bayi

Bayi icterus
Asfiksia
Hypothermia
BBL
Bayi pnemonia
Indicator pelayanan farmasi
50

a. Kesalahan pembacaan resep

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Survey Harian
Mendata pasien yang dirawat inap dengan formulir sensus harian
2. Mengumpulkan data
3. Merekapitulasi Data perbulan
4. Mengevaluasi data tersebut setiap Triwulan
5. Pembuatan laporan dan Analisa
IV.

SASARAN
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan Rawat Inap di RSB Amanah

V.

WAKTU DAN BIAYA

Setiap hari pada tiap-tiap bulan sepanjang tahun 2014.
Biaya program ini dibebankan pada Rumah Sakit Bersalin Amanah Probolinggo.

VI.

MONITORING EVALUASI
Monitoring dilaksanakan oleh Komite Mutu berdasarkan evaluasi pelaksanaan oleh
Tim Mutu keselamatan pasien. Evaluasi untuk menilai efektifitas program dan dampak
terhadap mutu pelayanan di Rumah Sakit Bersali Amanah Probolinggo.

VII.

PELAPORAN
Laporan program Keselamatan Pasien dilaksanakan di akhir tahun oleh Ketua Komite
Keselamatan Pasien.

LAPORAN HASIL EVALUASI INDIKATOR KLINIS UNIT PELAYANAN:

I.

RUANG BAYI
51

1.Data persentase angka kejadian bayi ikterus tahun 2014

Bulan
Januari
Februari

Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
40%
4,5%

1,58%
1,81%
0%
3,63%
3,5%
0%
6,66%
0%
0%
1,88%

52

persentase angka kejadian bayi ikterus th 2014

be
r
no
ve
m

da
ta

pr
es
en
ta
s

an
gk
a

ke
ja
di
an

ba
yi
ik
te
ru
s

ta
hu
n

20
14

0.45
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0

2. Data persentase angka kejadian bayi asfiksia tahun 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
8%
4%
6%
4%
2%
2%
2%
4%
6%
0%
2%
0%

53

Data persentase angka kejadian bayi asfiksia tahun 2014

be
r
N

ov
em

be
r
Se
pt
em

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%

3. Data persentase angka kejadian bayi hypotermi tahun 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
2%
0%
6%
10%
2%
0%
6%
8%
12%
0%
2%
0%

54

ata persentase angka kejadian bayi hypotermi tahun 2014

14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
ov
em
be
r
N

be
r
Se
pt
em

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

4. Data persentase angka kejadian infeksi mata BBL tahun 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
2%
0%
6%
10%
2%
0%
6%
8%
12%
0%
2%
0%

55

persentase angka kejadian infeksi mata BBL tahun 2014

14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
ov
em
be
r
N

Se
pt
em

be
r

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

5. Data persentase angka kejadian pneumoni tahun 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November

Presentase
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
56

Desember

0%

ata persentase angka kejadian pneumoni tahun 2014

1%
1%
1%
1%
0%
0%

II.

be
r
ov
em
N

Se
pt
em

be
r

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

PELAYANAN RUANG BERSALIN

BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

PRESENTASE (%)
50
80
37,5
68,75
69,23
75
80
60
66,67
87,5
69,23
100

1.Data rekapitulasi presentase angka persalinan

tanpa indikasi tahun 2014 dalam grafik :

57

a rekapitulasi presentase angka persalinan tanpa indikasi ta

120%
100%
80%
60%

PRESENTASE (%)

40%
20%

Ju
Se
li
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

2.Data rekapitulasi presentase angka persalinan dengan KPSW tahun 2014 dalam grafik :
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

PRESENTASE (%)
50%
0%
25%
0%
7,69%
12,5%
0%
0%
0%
0%
7,69%
0%

58

tulasi presentase angka persalinan dengan KPSW tahun 201

60%
50%

Data rekapitulasi
presentase angka
persalinan dengan
KPSW tahun 2014
dalam grafik :
PRESENTASE (%)

40%
30%
20%
10%

Ju
Se
li
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

3.Data rekapitulasi presentase angka persalinan dengan lilitan tali pusat tahun 2014 dalam
grafik :
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

PRESENTASE (%)
0%
20%
0%
0%
15,38%
0%
6,67%
20%
0%
0%
0%
0%

59

tulasi presentase angka persalinan dengan lilitan tali pusat

25%
20%

Data rekapitulasi
presentase angka
persalinan dengan
lilitan tali pusat tahun
2014 dalam grafik :
PRESENTASE (%)

15%
10%
5%

Ju
Se
li
pt
em
be
N
r
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

60

4.Data rekapitulasi presentase angka persalinan dengan kalsifikasi placenta tahun 2014 dalam
grafik :
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

PRESENTASE (%)
0%
0%
0%
6,25%
0%
0%
0%
0%
11,11%
12,5%
0%
0%

presentase angka persalinan dengan kalsifikasi placenta tah

14%
12%

Data rekapitulasi
presentase angka
persalinan dengan
kalsifikasi placenta
tahun 2014 dalam
grafik : PRESENTASE
(%)

10%
8%
6%
4%
2%
Ju
Se
li
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

61

5.Data rekapitulasi presentase angka persalinan dengan PEB tahun 2014 dalam grafik :
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

PRESENTASE (%)
0%
0%
0%
6,25%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
7,69%
0%

Data rekapitulasi presentase angka persalinan dengan PEB

tahun 2014

III.

Ju
Se
li
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

PRESENTASE (%)

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%

PELAYANAN UGD (UNIT GAWAT DARURAT)

1.Data Prosentase Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (KPPGD)

62

BULAN
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER

PROSENTASE
3,84%
6,89%
3,84%
9,3%
3,44%
0%
7,5%
0%
4,54%
0%
0%
0%

Grafik Angka Keterlambatan Pertama Pelayanan Gawat Darurat (KPPGD)

O
KT
O
BE
R

JU

LI

PROSENTASE

AP
RI
L

JA
N

AR
I

10.00%
9.00%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%

63

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

DI UGD TAHUN 2014
NO
JUDUL
FORMULA
DATA
SASARAN
Tabel Angka Keterlambatan Pelayanan
Gawat Darurat

GrafikProsentase Angka

Keterlambatan Pelayanan Pe
Gawat Darurat

Pasien
Januari
26
Februari
29
Maret
26
April
32
Mei
29
Juni
23
Juli
40
Agustus
21
September
22
Oktober
21
November
23
desember
23

3,84%
6,89%
3,84%
9,3%
3,44%
0%
7,5%
0%
4,54%
0%
0%
0%

Prosentase ketepatan identifikas

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

Keterangan: Pada

O
kt
ob
e

Jumlah Prosentase

Ju
li

Bulan

Ap
ril

Angka
keterlamba
tan
pelayanan
Gawat
Darurat

Ja
nu
ar
i

prosentase

Keterlambatan

Pel

Pertama Gawat Darura

2014

yang

men

keterlambatan

pel

kenaikan

pertama gawat darurat

pada bulan April
jumlah 9,3 %.

64

IV.

PELAYANAN RUANG OPERASI

1.Data persentasi angka kejadian jumlah pasien SC dengan riwayat SC tahun 2014 dalam grafik:
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

persentasi
31,42%
17,24%
33,33%
36,11%
40%
18,18%
20%
13,33%
18,51%
37,14%
28,88%
23,52%

65

angka kejadian jumlah pasien SC dengan riwayat SC tahun 2

O
kt
ob
er

Ju
li

persentasi % angka
kejadian jumlah
pasien SC dengan
riwayat SC tahun
2014

Ap
ril

Ja
nu
ar
i

45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

2.Data persentasi angka kejadian jumlah pasien KPSW dengan jumlah pasien SC tahun 2014
dalam grafik:
bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

persentasi
20%
13,79%
12,12%
0%
5,71%
24,24%
8,57%
16,66%
18,51%
11,42%
11,11%
20,58%

66

angka kejadian jumlah pasien KPSW dengan jumlah pasien S

30%
25%
persentasi angka
kejadian jumlah
pasien KPSW dengan
jumlah pasien SC
tahun 2014

20%
15%
10%
5%

Ju
Se
li
pt
em
be
N
r
op
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

0%

3.Data persentasi angka kejadian jumlah gawat janin dengan jumlah pasien SC tahun 2014
dalam grafik:
bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

Persentasi
11,42%
10,34%
9,09%
16,66%
5,71%
9,09%
11,42%
20%
3,70%
20%
11,11%
8,82%

67

si angka kejadian jumlah gawat janin dengan jumlah pasien

25.00%
20.00%
persentasi angka
kejadian jumlah KPSW
dengan jumlah pasien
SC tahun 2014

15.00%
10.00%
5.00%

O
kt
ob
er

Ju
li

Ap
ril

Ja
nu
ar
i

0.00%

4.Data persentasi angka kejadian jumlah pasien PEB dengan jumlah pasien SC tahun 2014
dalam grafik:
bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

persentasi
8,57%
0%
0%
5,55%
0%
0%
5,71%
3,33%
0%
2,85%
2,22%
0%

68

a kejadian jumlah pasien PEB dengan jumlah pasien SC tahu

9.00%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Ju
Se
li
pt
em
be
N
r
op
em
be
r

M
ei

Ja
nu
ar
i
M
ar
et

persentasi angka
kejadian jumlah
pasien PEB dengan
jumlah pasien SC
tahun 2014

4.Data persentasi angka kejadian jumlah lilitan tali pusat dengan jumlah pasien SC tahun
2014 dalam grafik:
bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

persentasi
0%
31,03%
6,06%
8,33%
8,57%
12,12%
5,71%
13,33%
22,22%
8,57%
13,33%
11,76%

69

ka kejadian jumlah lilitan tali pusat dengan jumlah pasien SC

35%
30%
25%

persentasi angka
kejadian jumlah lilitan
tali pusat dengan
jumlah pasien SC
tahun 2014

20%
15%
10%
5%

V.

Ju
Se
li
pt
em
be
N
r
op
em
be
r

M
ei

Ja
nu
ar
i
M
ar
et

0%

PELAYANAN RUANG RAWAT JALAN

1.Data prosentase angka kejadian ANC tahun 2014
BULAN
JANUARI

PROSENTAS
E
44,05 %

FEBRUARI

48,31%

MARET

85,23%

APRIL

87,56%

MEI

87,57%

JUNI

48,62%

JULY

92,06%

AGUSTUS

46,44%

70

SEPTEMBE
R
OKTOBER

43,23%

NOVEMBE
R
DESEMBE
R

47,25%

84,90%

98,21%

DATA ANGKA KEJADIAN ANC TAHUN 2014

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
LY
JU

O
KT
O
BE
R

JA
N

AP
RI
L

AR
I

PROSENTASE

2.Data prosentase angka kejadian dengan kehamilan resiko tinggi tahun 2014
BULAN
JANUARI

PROSENTAS
E
3,62%

FEBRUARI

5,35%

MARET

10,36%

APRIL

8,88%

MEI

10,02%

JUNI

3,91%

JULY

3,06%

AGUSTUS

4,79%

SEPTEMBE
R

3,42%

71

OKTOBER

9,16%

NOVEMBE
R
DESEMBE
R

2,88%
5,04%

DATA ANGKA KEJADIAN DENGAN KEHAMILAN RESIKO TINGGI TAHUN 2014

0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
Data prosentase angka kejadian dengan kehamilan resiko tinggi tahun 2014

3.Data prosentase angka kejadian dengan Keputihan/Vulvaginitis tahun 2014

BULAN
JANUARI

PROSENTAS
E
2,75%

FEBRUARI

4,18%

MARET

5,69%

APRIL

4,06%

MEI

10,02%

JUNI

2,31%

JULY

3,39%

AGUSTUS

2,31%

72

SEPTEMBE
R
OKTOBER

3,73%

NOVEMBE
R
DESEMBE
R

3,67%

4,04%

5,04%

DATA ANGKA KEJADIAN DENGAN KEPUTIHAN/VULVAGINITIS TAHUN 2014

12.00%
10.00%
8.00%
6.00%

PROSENTASE

4.00%
2.00%

O
KT
O
BE
R

LY
JU

AP
RI
L

JA
N

AR
I

0.00%

4.Data prosentase angka kejadian dengan Terlambat Haid/Amenorhoe tahun 2014

BULAN
JANUARI

PROSENTAS
E
2,75%

FEBRUARI

1,37%

MARET

6,73%

APRIL

6,34%

MEI

3,34%

JUNI

1,01%

73

JULY

2,26%

AGUSTUS

2,31%

SEPTEMBE
R
OKTOBER

3,57%

NOVEMBE
R
DESEMBE
R

2,88%

5,12%

4,74%

DATA PROSENTASE ANGKA KEJADIAN DENGAN TERLAMBAT HAID/AMENORHOE TAHUN 2014

8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%

PROSENTASE

3.00%
2.00%
1.00%

VI.

O
KT
O
BE
R

LY
JU

AP
RI
L

JA
N

AR
I

0.00%

PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

1.Data persentase angka insiden infeksi jarum infus tahun 2014
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus

Presentase
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1.20%
4.16%
74

September
Oktober
November
Desember

1.51%
0%
1.26%
0%

data presentase insiden infeksi jarum infus

be
r

no
ve
m

be
r

se
pt
em

ju
li

ei

presentase

m
ar
et

ja
nu
ar
i

5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%

2.Data persentase angka insiden infeksi luka oprasi 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November

Presentase
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
4.16%
0%
0%
1.26%
75

Desember

0%

presentase insiden luka oprasi

5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

Presentase

3.Data persentase angka insiden pasien infuse blong 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

76

presentase insiden pasien infus blong

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

Presentase

4.Data persentase Insiden kesalahan pemberian obat ( ketepatan waktu)

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
0%
0%
0%
0%
0%
0%
2.40%
%
0%
1.85%
0%
0%

77

presentase insiden kesalahan pemberian obat (ketepatan waktu)

3%
3%
2%
2%

Presentase

1%
1%
0%

5.Data persentase angka insiden pasien jatuh pasca operasi 2014

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Presentase
0%
0%
0%
0%
0%
0%
%
0%
0%
0%
1.75%
0%

78

Presentase insiden pasien jatuh pasca oprasi

2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
Ju
li
Se
pt
em
be
r
N
ov
em
be
r

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

Presentase

PROGRAM INDEX KEPUASAN PASIEN (TOR)

TIM PENINGKATAN MUTU
TAHUN 2014
PENDAHULUAN
Mutu pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standart dengan demikian pengguna jasa dapat
membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indikator dan standartnya.
Pelayanan yang bermutu akan memberikan kepuasan kepada pasien. Oleh karena itu,
mutu pelayanan tidak hanya bisa dinilai melaui pemenuhan standar pelayanan menimal tapi
juga melalui hasil penilaian kepuasan pasien
II.

LATAR BELAKANG

Pada dasarnya Institusi Rumah Sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen
79

yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam konsep dasar antara lain penerapan
Standar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance, Total Quality Management,
Audit Medis, Indikator klinis, Akreditasi, kepuasan pasien den lain-lain.
Kepuasan pasien akan didapat apabila pelayanan medis yang diberikan efisien dan
efektif.
TUJUAN
1)

Tujuan Umum
Meingkatkan kualitas pelayanan medis yang profesiaonal dan sesuai dengan standar
yang ada guna meningkatkan tingkat kepuasan pasien

2)

Tujuan Khusus
a) Mengetahui tingkat kepuasan konsumen terhadap pelayanan medis yang dirasakan
b) Mengetahui kepuasan pasien terhadap fasilitas fasilitas yang ada di RSB Amanah
c) Memahami keinginan pelanggan
d) Mendapatkan masukan dari pelanggan terhadap kekurangan yang ada guna
melakukan perbaikan kedepan.
e) Menjadi tolok ukur kualitas Mutu pelayanan baik dari sisi SDM maupun dari sisi
sarana / prasarana yang ada

KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

Kegiatan pokok adalah :
1. Menyebarkan angket yang berisi semua pelayanan medis maupun non medis yang ada
di RSB Amanah Probolinggo kepada pasien yang masuk di rawat inap sehari sebelum
pasien pulang.
2. Angket diisi oleh pasien dengan menuliskan juga pada kolom saran / pesan serta
keluhan selama dirawat.
3. Mengumpulkan semua angket
4. Merekapitulasi / mengelompokkan data data sesuai dengan kriteria yang dinilai
5. Membuat tabel total pencapaian nilai
6. Membuat grafik
7. Evaluasi & Analisa
8. Rekomendasi & Tindak Lanjut

80

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. survey harian
2. Pengumpulan angket
3. pembuatan laporan
SASARAN
Semua Pasien yang masuk Rawat Inap di RSB Amanah
WAKTU DAN BIAYA
Biaya program ini dibebankan pada DPA RS Bersalin Amanah Probolinggo.
MONITORING EVALUASI
Monitoring dilaksanakan oleh tim Mutu berdasarkan evaluasi pelaksanaan program.
Evaluasi dilaksanakan oleh Sub Komite Mutu untuk menilai efektifitas program dan dampak
terhadap mutu di unit kerja.
PELAPORAN
Laporan tingkat kepuasan pasien diolah oleh tim Mutu kemudian dievaluasi oleh Sub
Komite Mutu pada akhir tahun. Untuk selanjutnya dilaporkan kepada direkturoleh komte
medik.
LAPORAN
PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
BERDASARKAN KEPUASAN PASIEN
A.

Pengertian
Mutu pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standart dengan demikian pengguna jasa dapat
membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indikator dan standartnya.
Pelayanan yang bermutu akan memberikan kepuasan kepada pasien. Oleh karena itu,
mutu pelayanan tidak hanya bisa dinilai melaui pemenuhan standar pelayanan menimal tapi
juga melalui hasil penilaian kepuasan pasien
B.

Pelayanan RSB Amanah Probolinggo

81

Penilaian kepuasan pasien di RSB Amanah pada pelayanan mulai dari tempat parkir
hingga pemberlakuan tarif dapat diamati dari Tabel 1. Hingga Tabel 9. Responden yang
digunakan sebanyak 109 pasien.
Penilaian kepuasan pasien terhadap sarana dan prasarana parkir RSB Amanah dapat
diamati pada Tabel 1.
Tabel 1.

Kepuasan Pasien terhadap Sarana dan prasarana parkir RSB Amanah

Probolinggo Tahun 2014
No
Parkir
Target
Hasil
1
Sikap petugas
80 %
88,2%
2
Keamanan
80 %
88,4%
3
Ketrampilan petugas
80 %
86,8%
4
Fasilitas parker
80 %
83,1%
Rata-Rata Kepuasan Pasien terhadap sarana parkir
86,6 %
Target kepuasan pasien terhadap pelayanan parkir RSB Amanah sebagian besar

sudah tercapai. Kepuasan terendah terhadap pelayanan parkir yaitu pada fasilitas parkir hanya
83,1 %.
Penilaian kepuasan pasien terhadap loket pendaftaran RSB Amanah dapat diamati
pada Tabel 2.

No
Loket Pendaftaran
Target
Hasil
1
Keramahan
80 %
89,1 %
2
Kecepatan
80 %
90,3 %
3
Ketrampilan
80 %
88,0 %
Rata-rata Kepuasan Pasein terhadap Pelayanan Loket
89,1 %
pendaftaran
Target kepuasan pasien terhadap pelayanan loket pendaftaran RSB Amanah sebagian
besar sudah tercapai. Kepuasan terendah terhadap pelayanan loket pendaftaran yaitu pada
ketrampilan hanya 88,0 %.
Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan security RSB Amanah dapat diamati
pada Tabel 3.
Tabel 3.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Security RSB Amanah

Probolinggo Tahun 2014
No
Security
Target
Hasil
1
Sikap Petugas
80 %
87 %
2
Kejelasan Informasi
80 %
87,7 %
3
Kepedulian
80 %
88,9 %
Rata-rata Kepuasan Pasein terhadap Petugas Security
87,8 %
Target kepuasan pasien yang terhadap palayanan security RSB Amanah sebagian

besar sudah tercapai.Kepuasan terendah terhadap pelayanan security yaitu sikap petugas
hanya 87 %.
82

Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan administrasi RSB Amanah dapat

diamati pada Tabel 4.
Tabel 4.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Administrasi RSB Amanah

Probolinggo Tahun 2014
No
Administrasi
Target
Hasil
1
Sikap petugas
80 %
89,8 %
2
Kejelasan informasi
80 %
88,9 %
3
Kecepatan
80 %
88,7 %
4
Prosedur pelayanan
80 %
88,7 %
5
Persyaratan pelayanan
80 %
88,4 %
6
Keadilan pelayanan
80 %
88,0 %
Rata-rata Kepuasan Pasein terhadap Petugas Administrasi
88,7 %
Target kepuasan pasien yang terhadap petugas administrasi RSB Amanah sebagian

besar sudah tercapai. Kepuasan terendah terhadap pelayanan administrasi yaitu keadilan
pelayanan hanya 88,0 %.

Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan ruang poli RSB Amanah dapat diamati
pada Tabel 5.
Tabel 5.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Ruang Poli RSB Amanah

Probolinggo Tahun 2014
No
Ruang Poli
Target
Hasil
1
Fasilitas
80 %
89,1 %
2
Kebersihan/Kenyamanan
80 %
89,4 %
3
Kejelasan petugas
80 %
88,0 %
4
Jadwal pelayanan
80 %
88,2 %
Rata-rata Kepuasan Pasein terhadap Pelayanan Administrasi
88,6 %
dan Keuangan
Target kepuasan pasien yang terhadap pelayanan ruang poli RSB Amanah sebagian

besar

sudah

tercapai.

Kepuasan

tertinggi

terhadap

pelayanan

ruang

poli

yaitu

kebersihan/kenyamanan sebesar 89,4 %.

Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan gizi RSB Amanah dapat diamati pada
Tabel 6.
Tabel 6.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Gizi RSB Amanah Probolinggo

Tahun 2014
No
Pelayanan Gizi
Target
Hasil
1
Sikap petugas
80 %
89,8 %
2
Citarasa
80 %
88,4 %
83
3
Keterampilan petugas
80 %
87,7 %
4
Fasilitas Makan
80 %
89,1 %
5
Kebersihan
80 %
89,4 %
Rata-rata Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Gizi
88,8 %

Target kepuasan pasien yang terhadap pelayanan gizi RSB Amanah sebagian besar
sudah tercapai. Kepuasan tertinggi terhadap pelayanan gizi yaitu pada sikap petugas sebesar
89,8 %. Kepuasan terendah pasien terhadap pelayanan gizi yaitu kepuasan terhadap
ketrampilan petugas.

Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan Dokter RSB Amanah dapat diamati
pada Tabel 7.
Tabel 7.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Dokter RSB Amanah Probolinggo

Tahun 2014

No
Pelayanan Dokter
Target
Hasil
1
Sikap
90 %
93,3 %
2
Kejelasan informasi
90 %
93,1 %
3
Kecepatan
90 %
93,3 %
4
Ketelatenan
90 %
93,1 %
5
Kedisiplinan
90 %
93,8 %
6
Tanggung jawab
90 %
93,1 %
7
Keadilan pelayanan
90 %
92,4 %
Rata-rata Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Dokter
93,1 %
Target kepuasan pasien yang terhadap pelayanan Dokter RSB Amanah sebagian
besar sudah tercapai. Kepuasan tertinggi terhadap pelayanan Dokter yaitu kedisiplinan
Dokter sebesar 93,8 %. Kepuasan terendah pasien terhadap pelayanan Dokter yaitu keadilan
pelayanan sebesar 92,4 %.

Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan Bidan/ Perawat RSB Amanah dapat
diamati pada Tabel 8.
Tabel 8.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Bidan/ Perawat RSB Amanah

Probolinggo Tahun 2014
84

No Pelayanan Bidan/Perawat
Target
Hasil
1
Sikap petugas
90 %
92,1 %
2
Kedisiplinan
90 %
91,7 %
3
Kecepatan
90 %
92,4 %
4
Keterampilan
90 %
91,7 %
5
Tanggung jawab
90 %
92,1 %
6
Kejelasan
90 %
91,7 %
Rata-rata Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Bidan/
91,9 %
Perawat
Target kepuasan pasien yang terhadap pelayanan Bidan/ Perawat RSB Amanah
sebagian besar sudah tercapai. Kepuasan tertinggi terhadap pelayanan Bidan/Perawat yaitu
kecepatan pelayanan Bidan/ Perawat sebesar 92,4 %.
Penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan Instalasi Farmasi RSB Amanah dapat
diamati pada Tabel 9.
Tabel 9.

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Instalasi Farmasi RSB Amanah

Probolinggo Tahun 2014
No Pelayanan Instalasi Farmasi
Target
Hasil
1
Sikap petugas
80 %
87,5 %
2
Kejelasan informasi
80 %
86,6 %
3
Kecepatan
80 %
87,3 %
4
Prosedur pelayanan
80 %
87,3 %
5
Persyaratan pelayanan
80 %
86,8 %
6
Keadilan pelayanan
80 %
87,3 %
Rata-rata Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Instalasi
87,1%
Farmasi
Target kepuasan pasien yang terhadap pelayanan Instalasi Farmasi RSB Amanah

sebagian besar sudah tercapai. Kepuasan terendah terhadap pelayanan Instalasi Farmasi yaitu
kejelasan informasi sebesar 86,6 %.
Penilaian kepuasan pasien terhadap tarif pelayanan RSB Amanah dapat diamati pada
Tabel 10.
Tabel 10.

Kepuasan Pasien terhadap Tarif Pelayanan RSB Amanah Probolinggo

Tahun 2014
No
Tarif Pelayanan
Target
Hasil
1
Kewajaran
80 %
85,0 %
2
Kepastian Biaya
80 %
85,0 %
Rata-rata Kepuasan Pasien terhadap Tarif pelayanan
85,0 %

Target kepuasan pasien yang terhadap tarif pelayanan RSB Amanah sebagian besar
sudah tercapai. Nilai kepuasan pasien terhadap kewajaran dan kepastian biaya sama yaitu
85

85,0%.
Indeks kepuasan pasien RSB Amanah Probolinggo dapat diamati pada Tabel 11.Pada
Tabel 11 disajikan data tentang perbandingan persentase pelayanan di RSB Amanah dan
tingkat kepuasam pasien.

Tabel 11.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan RSB Amanah Probolinggo

Tahun 2014
Pelayanan
Skor
Target
Kategori Kepuasan
Parkir
86,6 %
80 %
Puas
Loket pendaftaran
89,1 %
80 %
Puas
Security
87,8 %
80 %
Puas
Pelayanan administrasi
88,7 %
80 %
Puas
dan keuangan
Ruang poli
88,6 %
80 %
Puas
Pelayanan gizi
88,8 %
80 %
Puas
Pelayanan dokter
93,1 %
90 %
Puas
Pelayanan bidan dan
91,9 %
90 %
Puas
perawat
Pelayanan farmasi
87,1%
80 %
Puas
Tarif pelayanan
85,0 %
80 %
Puas
rata-rata
88,6 %
80 %
Puas
IKP = ( jumlah pelayanan yang memuaskan/jumlah
1
pelayanan keseluruhan)

Kepuasan pasien tertinggi dirasakan pada pelayanan dokter yaitu 93,1 % sedangkan
kepuasan terendah dirasakan pada tarif pelayanan yaitu 85,0 %.

86

Trend kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSB Amanah dapat diamati pada
gambar di bawah ini.

IKP
Tahun 2014
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
i
rm
fa

do
Pe
la
ya
n

an

an
ay
an
Pe
l

Ru
a

as

kt
er

li
po
ng

ur
ec
S

Pa
r

ki
r

ity

80.00%

Berdasarkan grafik tersebut, keseluruhan pelayanan di RSB Amanah berada diatas 80

% sedangkan pada pelayanan dokter dan bidan/perawat tingkat kepuasan pasien telah berada
diatas 90%.
Analisis dan Rekomendasi
Target kepuasan yang ditetapkan pada tahun 2014 adalah 80 % untuk non medis dan
87

90% untuk medis.Saat ini RSB Amanah sedang dalam masa pembenahan untuk mencapai
akreditasi. Rencana target kepuasan pasien pada tahun mendatang yaitu 100 %.
Kepuasan pasien menjadi salah satu indikator penting terhadap kualitas suatu
pelayanan.Oleh karena itu melalui hasil survey ini diharapkan memperoleh informasi tentang
sejauh mana pasien menilai kualitas pelayanan di RSB Amanah.Semakin sesuai kualitas
pelayanan yang diperoleh pasien maka semakin tinggi kepuasan yang dirasakan oleh pasien.
Faktor kunci pelayanan kesehatan disemua institusi pelayanan kesehatan yaitu faktor
SDM dan teknologi.RSB Amanah sudah mencoba untuk memenuhi faktor teknologi dalam
pemberian pelayanan dan terus melakukan perombakan teknologi pelayanan medis melalui
pengadaan peralatan medis dan kegiatan pelatihan.Hal tersebut terdokumentasi pada
penilaian pasien terhadap pelayanan tenaga medis yang berada diatas rata-rata Indeks
Kepuasan Pasien RSB Amanah.
Faktor SDM dipenuhi oleh RSB Amanah melalui kegiatan pelatihan bagi pegawai
medis, paramadis, dan non medis.Pemenuhan SDM d RSB Amanah dilakukan melakui
kegiatan rekruitmen dan seleksi yang ketat selama masa orientasi.Namun karena keterbatasan
tenaga SDM menyebabkan perampingan pembagian tugas dan divisi dengan manajemen
yang terpusat pada direktur. Selama proses transisi pelayanan menyebabkan konsentrasi
petugas selama bertugas terpecah. Akhirnya berdampak pada pencapaian kepuasan yang tidak
bisa optimal 100% dan hanya bisa melampaui target 80 %.
Pencapaian kepuasan pasien bisa mencapai nilai optimal dengan cara melakukan
kegiatan perbaikan secara terus menerus pada tata laksana di semua divisi dan pelayanan.

88

AUDIT MEDIS
RS BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO
1. UNDANGAN
2. MATERI
3. REKOMENDASI SPM SECTIO CAESARIA

RS BERSALIN AMANAH PROBOLINGGO

Jl. Dr. Saleh No. 43 Telp (0335) 423487 Fax (0335) 421329
89

PROBOLINGGO

90

2014KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH

Jl, Dr. Saleh No. 43 Telp./Fax. 0335 423487 Probolinggo Jawa Timur
Email :klinikamanah@yahoo.co.id website :rsb-amanah.probolinggo.biz
Probolinggo, 30 Januari 2015

UNDANGAN

Kepada
Yth.Seluruh Staf Medis Fungsional
RS Bersalin Amanah Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadiran bapak / Ibu / Saudara dalam pertemuan yang
akan diselenggarakan pada :
Hari

: Jumat

Tanggal

: 30 Januari 2015

Waktu

: 13.00 Wib

Tempat

: Ruang Pertemuan Komite Medik

RS Bersalin Amanah Probolinggo

Agenda Acara

: Evaluasi Audit Medis

Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima

kasih.
Komite Medik RS Bersalin Amanah Probolinggo
Ketua,
Dr. Aminuddin SpOG,MMKes

91

ABSENSI DAFTAR UNDANGAN

1. Dr. Evariani

1..............................................

2. Dr. Aminuddin SpOG, MMKes

2...............................................

3. Dr. Hytriawan SpOG3...............................................

4. Dr. Sylvia Sukma Dewi SpAn4...............................................
5. Dr. Bambang Soekotjo SpAn5...............................................
6. Dr. Sarojo Sp.A

6...............................................

7. Dr. Lasmadu Sp.A

7................................................

8. Dr. Arief Fadillah

8................................................

92

TIM AUDIT MUTU RSB AMANAH

BERITA ACARA
Pada hari ini :
Jumat
Tanggal
:
30 Januari 2015
Pukukl
:
13.00 Wib
Tempat
:
Ruang Pertemuan Komite Medik RSB Amanah
telah diadakan rapat penyampaian audit medis kasus tertinggi yang ada di Rumah Sakit Bersalin
Amanah yaitu Tingginya Angka Pencapaian Sectio Caesaria . Pertemuan diisi dengan
penyampaian laporan oleh tim mutu : Penyampaian kriteria dan alasan pemilihan topik, ,
penyampaian akumulasi data dalam tabel dan grafik. Lalu dilakukan pengkajian evaluasi oleh
sub komite mutu dengan menganalisa data disesuaikan menurut Standar Pelayanan Medis.
Rapat dipimpin oleh :
Sekretaris
:
Peserta yang hadir :

Dr. Sylvia Sukma Dewi

Dr. Bambang Soekotjo Sp.An
1. Dr. Evariani
2. Dr. Aminuddin SpOG,MMKes
3. Dr. Hytriawan SpOG
4. Dr. Arief Fadillah
5. Dr. Sarojo Sp.A
6. Dr. Lasmadu Sp.A

Pada akhir pertemuan diperoleh hasil evaluasi dan Rekomendasi tindak lanjut yang akan
dilaporkan ke direktur RSB Amanah
Hasil Laporan Audit medis terlampir Audit medis sebagaimana terlampir
LAPORAN HASIL AUDIT MEDIS
N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9

DATA SC JANUARI 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc 1x
KPSW
Gawat janin
PEB
Presbo
IUFD
CPD
Oedem portio
Tangan menumbung

11
7
4
3
3
2
2
1
1
93

PROSENTASE
25,58%
16,27%
9,3%
6,97%
6,97%
4,65%
4,65%
2,32%
2,32%

10

Postdate

1
Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

35
43

DATA SC FEBRUARI 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Lilitan tali pusat
Riwayat sc
KPSW
Gawat janin
Postdate
Presbo
Kala II Lama
PER
IUFD
Kalsifikasi grade II-III

9
5
4
3
2
2
1
1
1
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2,32%

PROSENTASE
25,71%
14,28%
11,42%
8,57%
5,71%
5,71%
2,85%
2,85%
2,85%
2,85%

29
35

DATA SC MARET 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc
KPSW
Kala 1 memanjang
Gawat janin
PPT
Lilitan tali pusat
Kalsifikasi grade II-III
Gemeli
Mata minus 6
Kala 1fase aktif

11
4
4
3
2
2
2
2
2
1

94

PROSENTASE
24,4%
8,88%
8,88%
6,66%
4,44%
4,44%
4,44%
4,44%
4,44%
4,44%

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

33
45

DATA SC APRIL 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc
Gawat janin
Kala 1 memanjang
Lilitan tali pusat
PPT
Kala 2 lama
PEB
Letak sungsang
CPD
PLR

13
6
3
3
2
2
2
2
2
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8

PROSENTASE
30,95%
14,28%
7,14%
7,14%
4,76%
4,76%
4,76%
4,76%
4,76%
4,76%

36
42

DATA SC MEI 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc
CPD
Prolong fase aktif
Lilitan tali pusat
Gawat janin
Kpsw
Gemeli
Malpresentasi

14
6
3
3
2
2
2
1
95

PROSENTASE
31,81%
13,63%
6,82%
6,82%
4,54%
4,54%
4,54%
2,27%

9
10

PPI
Kalsifikasi grade 1-2

1
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

35
44

DATA SC JUNI 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Kpsw
Riwayat sc
Lilitan tali pusat
Gawat janin
Letak sungsang
Kala 1 memanjang
Kala 1 fase laten
Gagal drip
Letak lintang
PPT

8
6
4
3
3
2
2
2
2
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5

2,27%
2,27%

PROSENTASE
18,18%
13,63%
9,09%
6,81%
6,81%
4,54%
4,54%
4,54%
4,54%
2,27%

33
44

DATA SC JULI 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Kala II Lama
Riwayat sc
Gawat janin
Kpsw
Gagal drip

7
7
4
3
3
96

PROSENTASE
16,67%
16,67%
9,52%
7,14%
7,14%

6
7
8
9
10

Kala 1 memanjang
PPT
Peb
Lilitan tali pusat
IUFD

3
2
2
2
2

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

35
42

DATA SC AGUSTUS 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Gawat janin
Kpsw
Kala II lama
Lilitan tali pusat
Riwayat sc
Kala 1 fase laten
PEB
Kala I Memanjang
Postdate
Gagal drip

6
5
4
4
4
3
1
1
1
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2

7,14%
4,76%
4,76%
4,76%
4,76%

PROSENTASE
17,14%
14,28%
11,42%
11,42%
11,42%
8,57%
2,85%
2,85%
2,85%
2,85%

30
35

DATA SC SEPTEMBER 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Lilitan tali pusat
Riwayat sc

6
5
97

PROSENTASE
18,18%
15,15%

3
4
5
6
7
8
9
10

Kpsw
Gagal drip
Kalsifikasi grade II-III
Gawat janin
PPI
HAP
PLR
Oedem portio

5
3
3
1
1
1
1
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

27
33

DATA SC OKTOBER 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc
Gawat janin
Kpsw
Lilitan tali pusat
PPT
Gagal drip
PEB
HAP
Oedema portio
Kala II lama

13
7
4
3
2
2
1
1
1
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3

15,15%
9,09%
9,09%
3,03%
3,03%
3,03%
3,03%
3,03%

PROSENTASE
33,33%
17,94%
10,25%
7,69%
5,12%
5,12%
2,56%
2,56%
2,56%
2,56%

35
39

DATA SC NOVEMBER 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc
Kala II Memanjang
Lilitan tali pusat

13
8
6
98

PROSENTASE
25%
15,38%
11,53%

4
5
6
7
8
9
10

Gawat janin
Kpsw
PPT
Postdate
Presbo
PEB
Ketuban minimal

5
5
2
2
2
1
1

Jumlah akhir
Total sc

N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

45
52

DATA SC DESEMBER 2014

INDIKASI TERBANYAK SC
JUMLAH
Riwayat sc
KPSW
Lilitan tali pusat
CPD
Gawat Janin
Letak obliq
Kala I memanjang
Kala II lama
Fraktur humerus dextra
Ada kista

8
7
4
4
3
2
2
2
1
1

Jumlah akhir
Total sc

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

BULAN
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI

9,61%
9,61%
3,84%
3,84%
3,84%
1,92%
1,92%

PROSENTASE
19,51%
17,07%
9,75%
9,75%
7,31%
4,87%
4,87%
4,87%
2,43%
2,53%

34
41

DATA SC TAHUN 2014

JUMLA
KRITERIA SC
H
SESUAI
TIDAK
SC
SESUAI
43
40
3
35
32
3
45
39
6
42
36
6
44
37
7
44
40
4
99

TIDAK
SESUAI
DEVIASI
3
3
6
5
7
4

TIDAK
SESUAI
DEFISIENSI
0
0
0
1
0
0

7.
JULI
8.
AGUSTUS
9.
SEPTEMBE
10
R
.
OKTOBER
11. NOVEMBER
12 DESEMBER
.
JUMLAH
PRESENTASE

42
35
33
39
52
41

36
30
30
33
44
38

6
5
3
6
8
3

6
4
3
6
8
3

0
1
0
0
0
0

495

435
87,8 %

60
12,1 %

58
11,7 %

2
0,4 %

60
52
50

45

43
40

42

44

44

42

35

39
35

41

33

30
Jumlah SC

20
10

ov
em
be
r
N

be
r
Se
pt
em

Ju
li

M
ei

M
ar
et

Ja
nu
ar
i

Dari data tahun 2014yang melakukan SC sebanyak 495 pasien dan jumlah SC terbanyak pada
bulan November yaitu sebanyak 52 pasien. Untuk jumlah SC yang sesuai dengan kriteria SC
atau indikasi sebanyak 87,8 % dan yang tidak sesuai dengan kriteria SC lebih sedikit yaitu
sebanyak 12,1 %. Jumlah SC yang tidak sesuai deviasi sebanyak 11,7 % dan yang tidak sesuai
defisiensi lebih kecil jumlahnya hanya 0,4 % saja. Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa
pasien yang melakukan tindakan SC karena terdapat indikasi lebih besar jumlahnya
dibandingkan dengan yang tidak sesuai dengan kriteria untuk dilakukan SC.

100

TINDAK LANJUT REKOMENDASI

A. Kasus Kejadian SectioCaesaria di RSB Amanah tertinggi diantara kasus operasi lainnya
Dari Analisa Kasus SC terbagi 2 kriteria :
1. SESUAI
Apabila Kasus Operasi memenuhi syarat-syarat antara lain :
a. Mempercepat kelahiran bayi karena Partus Lama/ GawatJanin
b. Mengurangi trauma Janin / morbiditas ( Presentasi Bokong dengan sesuatu penyulit
dan Penyakit ibu yang tidak memungkinkan untuk mengedan)
c. Janin / resiko tertular HIV)
d. Mengurangi resiko pada ibu ( Gangguan Jantung, Lesi Intra kranial, keganasan pada
servix)
e. Malpresentasi Janin
f. Panggul sempit / CPD
g. Tumor yang menghalangi jalan lahir
h. Plasenta Previa
i. Solutio Plasenta
j. Preeklamsi / Hipertensi dalam Kehamilan
k. Keadaan keadaan dimana usaha untuk melahirkan anak pervaginam gagal
2.

TIDAK SESUAI (Deviasi dan Defisiensi)

Terbagi 2 kriteria :

DEVIASI
Contoh : Bekas Riwayat SC
DEFISIENSI
101

Contoh : - Anak Mahal

-

Atas Permintaan Sendiri

B. Dari hasil Evaluasi dan Analisa data maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Angka Kejadian Sectio Caesaria masih dalam batas normal, karenatingginya Angka
Kejadian SC di RSB Amanah tidak melebihi Standar Nasional
2. Pelaksanaan Operasi Sectio Caesaria di RSB Amanah telah sesuaidengan Standar
Prosedur Operasional yang ada di RSB Amanah
3. Standar Prosedur Sectio Caesaria belum perlu direvisi dan masih layak untuk
dipergunakan

102

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT BERSALIN AMANAH

Jl, Dr. Saleh No. 43 Telp./Fax. 0335 423487 Probolinggo Jawa Timur
Email :klinikamanah@yahoo.co.id website :rsb-amanah.probolinggo.biz
Probolinggo, 5 Februari 2015
Nomor :

Kepada Yth :

Sifat : Penting

Direktur RSB Amanah Probolingo

Perihal : Rekomendasi Audit Medis

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Telah dilakukan Audit Medis terhadap laporan kasus yang ada di RSB Amanah, dengan
memilih kasus Kejadian tertinggi yaitu Sectio Cesaria.
Berikut kami sampaikan hasil Evaluasi dan Analisa berupa Rekomendasi dari komite Medik,
bahwa :
A. Kasus Kejadian SectioCaesaria di RSB Amanah tertinggi diantara kasus operasi lainnya
Dari Analisa Kasus SC terbagi 2 kriteria :
1.

SESUAI
Apabila Kasus Operasi memenuhi syarat-syarat antara lain :
a. Mempercepat kelahiran bayi karena Partus Lama/ GawatJanin
b. Mengurangi trauma Janin / morbiditas

( Presentasi Bokong dengan sesuatu

penyulit dan Penyakit ibu yang tidak memungkinkan untuk mengedan)

c. Janin / resiko tertular HIV)

103

d. Mengurangi resiko pada ibu ( Gangguan Jantung, Lesi Intra kranial, keganasan
pada servix)
e. Malpresentasi Janin
f. Panggul sempit / CPD
g. Tumor yang menghalangi jalan lahir
h. Plasenta Previa
i. Solutio Plasenta
j. Preeklamsi / Hipertensi dalam Kehamilan
k. Keadaan keadaan dimana usaha untuk melahirkan anak pervaginam gagal
2.

TIDAK SESUAI (Deviasi dan Defisiensi)

Terbagi 2 kriteria :
a. DEVIASI
Contoh : Bekas Riwayat SC
b. DEFISIENSI
Contoh : - Anak Mahal

Atas Permintaan Sendiri

B. Dari hasil Evaluasi dan Analisa data maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Angka Kejadian Sectio Caesaria masih dalam batas normal, karenatingginya Angka
Kejadian SC di RSB Amanah tidak melebihi Standar Nasional
2. Pelaksanaan Operasi Sectio Caesaria di RSB Amanah telah sesuaidengan Standar
Prosedur Operasional yang ada di RSB Amanah
3. Standar Prosedur Sectio Caesaria belum perlu direvisi dan masih layak untuk
dipergunakan
Demikian atas penyampaian hasil rekomendasi ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih
Komite Medik RS Bersalin Amanah Probolinggo
Ketua,

104

Dr. Aminuddin SpOG,MMKes

105