LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis
karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap
embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat
ruptur arteri (aneurisma)(LyndaJuallCarpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai
dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

ETIOLOGI
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. ThrombosisCerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemiserebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosisadalahmengerasnyapembuluhdarahsertaberkurangnyakelentura
natauelastisitasdindingpembuluhdarah.
Manifestasiklinisatherosklerosisbermacam-macam.
Kerusakandapatterjadimelaluimekanismeberikut :
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
Merupakantempatterbentuknya thrombus, kemudianmelepaskankepingan
thrombus (embolus)
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat RheumatikHeartDesease.(RHD)
b. Myokardinfark
c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahanintrakranialatauintraserebraltermasukperdarahandalamruang
subarachnoid

ataukedalamjaringanotaksendiri.

Perdarahaninidapatterjadikarenaatherosklerosisdanhypertensi.
Akibatpecahnyapembuluhdarahotakmenyebabkanperembesandarahkedalamparenki
motak yang dapatmengakibatkanpenekanan, pergeserandanpemisahanjaringanotak
yang

berdekatan

,sehinggaotakakanmembengkak,

jaringanotaktertekan,

sehinggaterjadiinfarkotak, oedema, danmungkinherniasiotak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a.
b.
c.
d.

Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

Aneurismafusiformis dari atherosklerosis.
Aneurismamyocotik dari vaskulitisnekrose dan emboli septis.
Malformasiarteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

e. Rupturarteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan

degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. CardiacPulmonaryArrest
c. Cardiacoutput turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resikostroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan)
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan

pembuluh darah arteri

sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun

pada

ektremitas.

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. IskemikHeartAttack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. HeartBeat tidak teratur 14%
6. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu
berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama
terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada
wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.

Klasifikasi:
1. Stroke dapatdiklasifikasikanmenurutpatologidangejalakliniknya, yaitu :
a. StrokeHaemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. StrokeNonHaemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( TransIskemikAttack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Strokeinvolusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

PATOFISIOLOGI
Infarkserbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada
gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus
dapat berasal dari flakarterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat
pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongestidisekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal iniakanmeyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh rupturarteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksiacerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiacarrest.

PATHOFISIOLOGI STROKE

OKLUSI
PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
ISKEMIA
HIPOKSIA
Metebolismeanaerob
terganggu

Nekrosis jaringan otak

aktifitas elektrolit

VOLUME CAIRAN BERTAMBAH

Asam laktat

Pompa Na dan K gagal

meningkat
Na dan K influk

EDEMA CEREBRARETENSI AIR

TIK meningkat

Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan SubArachnoid (PSA)

GEJALA
Timbulnya

PIS
Dalam 1 jam

PSA
1-2 menit

Nyeri Kepala

Hebat

Sangat hebat

Kesadaran

Menurun

Menurun sementara

Kejang

Umum

Sering fokal

Tanda rangsangan Meningeal.

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

GEJALA(ANAMNESA)
Permulaan

INFARK
Sub akut

PERDARAHAN
Sangat akut

Waktu

Bangun pagi

Lagi aktifitas

Peringatan

+ 50% TIA

Nyeri Kepala

Kejang

++

Kesadaran menurun

Kadang sedikit

+++

Gejala Objektif

Infark

Perdarahan

Koma

+/-

++

Kaku kuduk

++

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Darah pada LP

X foto Skedel

Kemungkinan pergeseran
glandula pineal

Pemeriksaan Laboratorium

Angiografi
CT Scan.

Oklusi, stenosi
Densitas berkurang

Aneurisma
AVM.
massa
intra
hemisfer/vasospasme.
Massa
intrakranialdensitas

bertambah.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a

a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.

b.Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh

ke sisi yang berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia dan mudah frustasi.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksilumbal
4. Angiografi
5. ComputerizedTomografiScanning ( CT. Scan)
6. MagneticResonanceImaging

PENATALAKSANAAN STROKE
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
1. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
2. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
3. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

PENGOBATAN KONSERVATIF

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi

maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverinintraarterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasialteroma.
PENGOBATAN PEMBEDAHAN
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. Hidrocephalus
PENGKAJIAN DATA DASAR
1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak
mengekspresikan diri.

tepat, mudah

marah,

kesulitan

untuk

4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan subarachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
11. Belajar mengajar
a. Pergunakanalatkontrasepsi
b. Pengaturan makanan
c. Latihan untuk pekerjaan rumah.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan perfusiserebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan
perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan
kebutuhan rehabilitasi.

TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme kopingpositip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

ASUHAN KEPERAWATAN
1.

Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
b.

Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
2) Riwayat penyakit sekarang
Serangan strokehemoragikseringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
(Siti Rochani, 2000)
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obatobat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
5) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.
6) Pola-pola fungsi kesehatan
a)

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.

b)

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.

c)

Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d)

Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

e)

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot

f)

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g)

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.

h)

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas
yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori
dan proses berpikir.

i)

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
j)

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
c. Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara

2.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bedrest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbingfinger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

4. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bedrest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.

6.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

7.

Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8.

Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervuscranialis
Umumnya terdapat gangguan nervuscranialis VII dan XII central.
(2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
(3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
(Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah
dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

(Barbara Engram, 1998)

9) Resikoketidakefektifanbersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.(LyndaJuallCarpenito, 1998)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensiauri) yang berhubungan dengan lesi
pada upper motor neuron (LyndaJuallCarpenito, 1998)
3.

Intervensi Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral
1)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi
jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2)

Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu:
36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3)

Rencana tindakan

a)

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnya

b)

Anjurkan kepada klien untuk bedrest total

c)

Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan

intrakranial tiap dua jam

d)

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung

(beri bantal tipis)

e)

Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

berlebihan

f)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

4)

Rasional

a)

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)

Untuk mencegah perdarahan ulang

c)

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara

dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)

Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage

vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrakranial

dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagnganmingkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus strokehemoragik / perdarahan lainnya

g)

Memperbaiki sel yang masih viabel

b.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

1)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien
mampu

melaksanakan

aktivitas

fisik

sesuai

dengan

kemampuannya
2)

Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3)

Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan

papan

kaki

pada

ekstrimitas

dalam

posisi

fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4)

Rasional
a) Menurunkan resikoterjadinnyaiskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
d) Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika
berfungsi kembali

e) Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah

terbentuknya edema
f) Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
c.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori

penurunan penglihatan
1)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi
sensorik meningkat secara optimal.

2)

Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

3)

Rencana tindakan
a)

Tentukan kondisi patologis klien

b)

Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi

c)

Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan

seksama

d)

Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia,

bermusuhan, halusinasi setiap saat

e)

Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimatkalimat pendek

4)

Rasional
a)

Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,

sebagai penetapan rencana tindakan

b)

Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan

disorientasi klien

c)

Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi

d)

Untuk mengetahui keadaan emosi klien

e)

Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah

dapat dimengerti.

d.

Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah otak

1)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses

komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)

Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3)

Rencana tindakan

a)

Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa

isarat

b)

Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c)

Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan

yang jawabannya ya atau tidak

d)

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan

klien

e)

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f)

Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

4)

a)

Rasional
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan

klien
b)

Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c)

Mengurangi

kecemasan

dan

kebingungan

pada

saat

komunikasi
d)

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang

efektif

e)

Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan

komunikasi

f)

Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan

benar

e.
1)

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi

2)

Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien
-

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3)

Rencana tindakan

a)

Tentukan

kemampuan

dan

tingkat

kekurangan

dalam

melakukan perawatan diri

b)

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas

dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c)

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan

klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d)

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya atau keberhasilannya

e)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4)

Rasional
a)

Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual

b)

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus

c)

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung

dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan

d)

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta

mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e)

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan

rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus

f.

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
1)

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi
gangguan nutrisi

2)

Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal

3)

Rencana tindakan
a)

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan

reflek batuk

b)

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan

sesudah makan

c)

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika
dibutuhkan

d)

Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e)

Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f)

Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan

lunak ketika klien dapat menelan air

g)

Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h)

Anjurkan

klien

untuk

berpartisipasi

dalam

program

latihan/kegiatan
i)

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui

iv atau makanan melalui selang

4)

Rasional

a)

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b)

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan

kontrol muskuler

d)

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e)

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

f)

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya

didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g)

Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkanresiko

terjadinya tersedak

h)

Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang

meningkatkan nafsu makan

i)

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut

g.

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat

1)

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien tidak
mengalami konstipasi

2)

Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

3)

Rencana tindakan
a)

Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab

konstipasi

b)

Auskultasi bising usus

c)

Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung

serat

d)

Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi

e)

Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f)

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses

(laxatif, suppositoria, enema)

4)

Rasional
a)

Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik

c)

Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan

eliminasi reguler

d)

Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi

feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

e)

Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki

tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

f)

Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang

melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

h.
1)

Tujuan

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 3x24 jam klien

mampu mempertahankan keutuhan kulit

2)

Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

3)

Rencana tindakan
a)

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

b)

Rubah posisi tiap 2 jam

c)

Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerahdaerah yang menonjol

d)

Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

e)

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area

sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

f)

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,

panas terhadap kulit

4)

Rasional
a)

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c)

Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

i.

e)

Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f)

Mempertahankan keutuhan kulit

Resiko

terjadinya

ketidakefektifanbersihan

jalan

nafas

yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

1)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas
tetap efektif.

2)

Kriteria hasil :
-

Klien tidak sesak nafas

Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

Tidak retraksi otot bantu pernafasan

Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

3)

Rencana tindakan :
a)

Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab

dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

b)

Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c)

Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d)

Observasi pola dan frekuensi nafas

e)

Auskultasi suara nafas

f)

Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4)

Rasional :
a)

Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah

terjadinya ketidakefektifanbersihan jalan nafas

b)

Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran

pernafasan

j.

c)

Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

d)

Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

e)

Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

f)

Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

Gangguan eliminasi uri (incontinensiauri) yang berhubungan dengan

kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya
isarat berkemih.

1)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien mampu
mengontrol eliminasi urinya

2)

Kriteria hasil :
-

Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

Tidak ada distensibladder

3)

Rencana tindakan :
a)

Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih

sering

b)

Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c)

Ajarkan

teknik

untuk

mencetuskan

refleks

berkemih

(rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver

regangan anal)

d)

Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara

berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

e)

Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal

(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)

4)

Rasional :
a)

Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi

kandung kemih yang berlebih

b)

Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu

mencegah enuresis

c)

Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

d)

Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk

menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih
sering berkemih

e)

Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran

perkemihan dan batu ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, LyndaJuall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,

Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk perencanaan

Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan KeperawatanMedikal Bedah, Volume 3,

EGC, Jakarta.

Hudak&Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi

VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Made Kariasa 1997.Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,

HandOut Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI.
Jakarta.

Linda JuallCarpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC,

Jakarta.

Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi

4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.