PRESENTASI KASUS GANGGUAN PSIKOTIK

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Penguji:
dr. Tri Rini Budi S, Sp. KJ

Disusun Oleh:

Anggita Setiadi Nur Rachmat

G4A015051

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2016

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS GANGGUAN PSIKOTIK
SKIZOFRENIA RESIDUAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti Kepaniteraan Klinik

pada SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Margono Soekarjo

Disusun Oleh :
Anggita Setiadi Nur Rachmat

G4A015051

Disetujui dan disahkan,

Pada tanggal September 2016
Penguji,

dr. Tri Rini Budi S,Sp. KJ

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Sdr. SR

Tempat, tanggal lahir

: Jatilawang, 25 September 1996

Usia

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMK tidak tamat

Pekerjaan

:-

Alamat

: Tinggarjaya RT 01 RW 03 Jatilawang

Tanggal masuk RS

: 16 Agustus 2016

ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Diambil dari

: Bangsal Bima RSUD Banyumas

Tanggal anamnesis

: 05 September 2016

Alloanamnesis
Narasumber 1
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Hubungan

Ny. TM
52
Perempuan
Pedagang
SMP
Tinggarjaya RT 01/03 Jatilawang
Ibu Kandung

Narasumber 2
Tn. T
55
Pria
Karyawan
SMP
Tinggarjaya RT 01/03 Jatilawang
Ayah Kandung

A. Keluhan Utama
Berbicara ngelantur sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
B. Keluhan Tambahan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Melamun
Pandangan mata kosong
Tidak nyambung saat diajak bicara
Mengulang kata kata yang sama
Malas makan
Malas mandi

C. Riwayat Penyakit Sekarang

16 tahun

17 19 tahun

4 tahun yang lalu

Dapat
kembali
bersekolah.
Beraktivitas secara
normal, beberapa
kali sempat pindah
sekolah.

Mempunyai
riwayat di rawat
di Bangsal Jiwa
RSUD Banyumas
selama 2 minggu

Namun
dikarenakan
merasa tidak ada
gangguan, pasien
tidak kontrol

Kondisi membaik,
masih
kontrol
secara rutin

20 tahun
3 bulan yang
lalu
Pasien
beberapa kali
teringat
kepada
mantan teman
dekatnya saat
masih SMP

Masuk RS
(16 Agustus 2016)

1 minggu
sebelum masuk
Rumah Sakit
sering
berbicara
ngelantur
yang
semakin memburuk
pasien
sering
melamun,
dan
tatapan
matanya
nampak kosong

Sebelum sakit, pasien memang jarang bercerita

Pasien
sering
mengulang kata
kata yang sama
berupa arti dari
namanya, bacaan
bacaan shalat dan
tempat sekolahnya
Meminta
dengan
pacarnya

Mulai nampak malas

untuk beraktivitas
harian seperti makan
dan mandi
kepada
kedua

orang tuanya apabila mempunyai masalah. Pasien lebih sering

menuliskan apa yang menjadi masalahnya di buku. Pasien juga
mudah tersinggung dengan hal hal kecil, seperti pasien merasa
tidak berkenan kepada ayahnya saat pasien menonton acara tv yang
kemudian
sebelumchannel
1 bulan sebelumdisukai,2 minggu
dirawat
dirawat

diganti
Namun
pasien
1 mingguoleh
sebelumayahnya. Masuk
Rumah
Sakit
dirawat

sempat
tidak mengungkapkannya,
pasien
menuliskan
di bukuGaduh,
hariannya.
memukul mukul
Dibawa
ke

Mempunyai teman
dekat saat masih
D. Riwayat
berusia SMP

1.

diri sendiri dan

Penyakit
menangis Dahulu

Riwayat Gangguan Psikiatri

Sempat
tidak
diperkenankan
untuk
berpacaran
oleh orang tuanya
Mengikhlaskan
tidak
berpacaran
karena
pacarnya
dikatakan selingkuh

mendengar bisikan
bisikan yang
usia 16 tahun,
membuatnya merasa
ketakutan, namun
tidak
bisa
menjelaskan secara
spesifik seperti apa
bisikan
yang
didengar
melihat
adanya
pocong di bola mata
ibunya

pengobatan
altrnatif, kondisi
tetap
tidak
membaik

masih SPM

bertemu
mantan

mengamuk,
merasa ketakutan

Melihat pocong di
mata ibunya
Dirawat selama 2
minggu,
diperbolehkan
untuk rawat jalan

2.

3.

Riwayat Penyakit Sistemik

Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang/epilepsi (-), riwayat
tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien dan keluarga mengaku bahwa pasien tidak merokok dan
meyangkal pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala serupa seperti
yang dialami pasien atau gangguan jiwa yang lainnya.
F.

Silsilah Keluarga

Laki laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
Tinggal dalam satu rumah
G. Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1.
Faktor Pencetus
Keluarga pasien kurang mengetahui secara pasti hal apa yang
menjadi faktor pencetus, namun keluarga mengatakan awalnya
pasien mulai teringat kembali kepada mantan pacarnya saat masih
SMP. Ingatan ini muncul kemungkinan setelah pasien melihat
catatan di buku bukunya.
2.

Faktor Predisposisi
a.
Pasien usia dewasa dan belum menikah.
b.
Teman-teman sebaya di lingkungan rumahnya sudah pada
c.

merantau untuk bekerja.

pasien merasa menjadi beban kedua orangtuannya karena

d.

pasien tidak memiliki pekerjaan.

Kepribadian tertutup, jarang menceritakan masalahnya

e.
f.

kepada keluarga ataupun orang lain.

Pasien cenderung lebih sensitif pada hal-hal yang kecil
Pasien merupakan anak ke 2 dan dari 3 bersaudara

H. Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik
I. Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan
dan zat adiktif lainnya

J.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien adalah anak yang dikehendaki kehamilannya. Pasien
dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan yang
cukup dibantu oleh bidan. Pasien merupakan anak kedua dari 3
2.

bersaudara.
Riwayat Perkembangan Awal
a. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Menurut kedua orang tua pasien. Tumbuh kembang
pasien sama dengan anak sebayanya. Serta tidak ada gejala
gangguan pada masa kanak-kanak.
b.

Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Menurut kedua orang tua pasien, pasien merupakan anak
yang aktif saat kecil. Setelah masa dewasa pasien menjadi

3.

pribadi yang tertutup.

Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien adalah pribadi yang tertutup dan mudah tersinggung.
Pasien jarang menceritakan masalahnya kepada keluarga dan orang

4.

lain. Pasien lebih sering menuliskan masalahnya di sebuah buku.

Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan

5.

seksualnya.
Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun dan
melanjutkan sampai dengan SMK namun tidak tamat. Pasien
termasuk siswa dengan prestasi yang cukup, tidak pernah tinggal

6.

7.

kelas dan memiliki kecerdasan rata-rata.

Riwayat Pekerjaan
Pasien hanya membantu ibunya membuat kue-kue pesanan
dari para pelanggan.
Riwayat Perkawinan

berapa kali menikah

8.

: belum pernah

Kegiatan Moral Spiritual

Setelah pasien dinyatakan sembuh pasien rajin beribadah,
berpuasa dan mengikuti acara keagamaan di masyarakat. Namun
sejak pasien sakit pasien tidak perbah beribadah lagi. Namun

9.

pasien sering mengucapkan bacaan-bacaan solat.

Aktivitas Sosial
Dalam keluarga pasien memiliki hubungan yang cukup baik
dengan anggota keluarganya. Hubungan pasien dalam lingkungan
sekitar sehari-hari cukup baik.

K. Kesan Alloanamnesis
Dapat dipercaya.
L. Kesimpulan Anamnesis
1.
Pasien seorang perempuan, 20 tahun, belum menikah, beragama
2.

Islam, suku Jawa, pendidikan SMK tidak tamat.

Pasien dibawa keluarganya ke RSUD Banyumas tanggal 16
Agustus 2016 karena berbicara ngelantur sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga sering terlihat
melamun, pandangan mata kosong, tidak nyambung saat diajak
bicara, mengulang kata kata yang sama, malas makan dan malas

3.

mandi
Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa ketika berusia 16 tahun

4.

dan sempat dirawat di RSUD Banyumas.

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala serupa seperti

5.

yang dialami pasien atau gangguan jiwa yang lainnya

Faktor pencetus dari munculnya gejala ini adalah pasien kembali
teringat kepada mantan pacarnya saat SMP setelah membaca buku
buku catatannya.

6.

Pasien adalah pribadi yang tertutup dan mudah tersinggung. Pasien

jarang menceritakan masalahnya kepada keluarga dan orang lain.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,70C

RR

: 20 x/menit

Kepala

: Simetris, mesochepal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor
Hidung
Mulut
Telinga

: Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi

: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
: Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada

Leher

discharge
: tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat benjolan
yang terlihat atau teraba

Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra

Palpasi

: Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas SIC II LPS sinistra

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra

Auskultasi

: S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada

Paru
Inspeksi

: Dada kanan dan kiri simetris

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,

masa tidak ada

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

Defans

muskular

tidak

ada,

nyeri

tekan

epigastrium tidak ada, tidak teraba massa, hepar

tidak teraba membesar, limpa tidak teraba
Ekstremitas

: Oedem ekstrimitas superior et inferior (-/-), akarl

hangat

IV.

PEMERIKSAN PSIKIATRI
1. Kesan Umum
: tampak sakit jiwa
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Orientasi
Situasi
: sulit dinilai
Orang
: baik
Waktu
: baik
Tempat
: baik
4. Sikap
: merunduk
5. TingkahLaku
: hipoaktif
6. Proses pikir
a. Bentuk Pikir
: autisme
b. Isi Pikir
: waham (-)
c. Progresi Pikir
: miskin isi pembicaraan
7. Roman Muka
: normomimik
8. Afek
: inappropriate
9. Persepsi
: halusinasi visual (-) halusinasi auditorik (-)
10. Perhatian
: mudah ditarik, sukar dicantum
11. Hubungan Jiwa
: baik

12. Insight
V.

VI.

VII.

: derajat IV

SINDROM-SINDROM
1. Sindrom Skizofren:
a. Bentuk pikir autisme
b. Afek inappropriate
c. Withdrawal fungsi peran
2. Sindrom Depresi:
1) Merunduk
2) Hipoaktif
3) Anhedonia
DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia residual (F20.5)
2. Depresi pasca skizofrenia (F 20.4)
3. Gangguan afek depresi (F 32)
DIAGNOSIS KERJA
Axis I
: Skizofrenia residual (F20.5)
Axis II : Axis III : Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga dan lingkungan
Axis V : GAF 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VIII.

PENATALAKSANAAN
1.
Terapi Farmakologis
a. Olandoz tab 2x10 mg
b. Hexymer tab 2x2 mg
c. Chlorpromazine tab 1x100 mg
2.
Terapi Non-farmakologis
a.
Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya,
2)

kondisinya,

faktor

pencetus,

serta

rencana

pengobatan selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit
pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,
b)

pengobatan, dan prognosis.

Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk

dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
b.
1)

Psikoterapi suportif
Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita

2)

kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat

3)

secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan

4)

mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya

c.

gejala-gejala lain.
Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada
lingkungan

sekitar

rumah

ataupun

teman-temannya

agar

menganggap bahwa gangguan jiwa sama dengan gangguan

d.

IX.

kesehatan yang lain, tidak perlu diberi stigma negatif.

Terapi kejang listrik

PROGNOSIS
1.

Premorbid
Prognosis
Riwayat penyakit
keluarga

Tidak ada

Baik

Pola asuh keluarga

Baik

Baik

2.

Kepribadian premorbid Tertutup

Buruk

Stressor psikososial

Ada

Baik

Sosial ekonomi

Menengah kebawah

Buruk

Riwayat penyakit yang

sama

Ada

Buruk

Morbid
Prognosis
Onset usia

Dewasa

Baik

Jenis penyakit

Psikotik

Buruk

Perjalanan penyakit

Kronik

Buruk

Kelainan Organik

Tidak ada

Baik

Respon Terapi

Membaik

Baik

Kesimpulan: prognosis dubia ad malam

X.

KESIMPULAN KASUS
1.
2.

3.

Pasien seorang perempuan, 20 tahun, belum menikah, beragama Islam,

suku Jawa, pendidikan SMK tidak tamat.
Pada pasien terdapat beberapa sindrom, yaitu:
a.
Sindrom Skizofren:
1) Bentuk pikir autisme
2) Afek inappropriate
3) Withdrawal fungsi peran
b.
Sindrom Depresi:
1) Merunduk
2) Hipoaktif
3) Anhedonia
Diagnosis multiaksial
Axis I

: Skizofrenia residual (F20.5)

Axis II

:-

Axis III

:-

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan keluarga dan lingkungan

Axis V

: GAF 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

4.

Terapi pada pasien ini meliputi terapi psikofarmaka dan psikoterapi.