2.

07
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
(SPP)

PENERBITAN
IZIN LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN
PERIZINAN TERPADU DAN
PENANAMAN MODAL

Nomor SOP
Tgl Pembuatan
Tgl Revisi I/II
Tgl Pengesahan
Disahkan Oleh
Nama SPP

503/100/SK/BP2TPM/2012
20 April 2010
14 Pebruari 2011 / 7 Pebruari 2012
23 Juli 2012
Kepala Badan
Izin Lingkungan

DASAR HUKUM :
1.
2.

Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2001 Tentang Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya Dan
Beracun;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun
2002 tentang Penyusunan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL),
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Kabupaten Pinrang;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal (BP2TPM) Kabupaten Pinrang ;
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 03 tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup;
6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup;
7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;

DESKRIPSI KEGIATAN :
Izin Lingkungan yang diterbitkan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang terdiri
atas 3 (tiga) izin/rekomendasi, adapun izin/rekomendasi tersebut adalah sebagai berikut :
1. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3;
2. Rekomendasi UKP-UPL; dan
3. Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.
Ad. 1. Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disingkat dengan B3 adalah bahan yang karena sifat dan atau
konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan atau
merusak lingkungan hidup, dan atau dapat membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup
manusia serta makhluk hidup lainnya;
Sedangkan Penyimpanan B3 adalah teknik kegiatan penempatan B3 untuk menjaga kualitas dan kuantitas B3 dan
atau mencegah dampak negatif B3 terhadap lingkungan hidup, kesehatan manusia, dan makhluk hidup lainnya;
Penyimpanan limbah B3 harus dilakukan jika limbah B3 tersebut belum dapat diolah dengan segera. Kegiatan
penyimpanan limbah B3 dimaksudkan untuk mencegah terlepasnya limbah B3 ke lingkungan sehingga potensi
bahaya terhadap manusia dan lingkungan dapat dihindarkan. Untuk meningkatkan pengamanannya, maka sebelum
dilakukan penyimpanan limbah B3 harus terlebih dahulu dikemas. Mengingat keragaman karakteristik limbah B3,
maka dalam pengemasannya perlu pula diatur tata cara yang tepat sehingga limbah dapat disimpan dengan aman.
Berbagai jenis limbah B3 yang tidak memenuhi baku mutu yang dibuang langsung ke lingkungan merupakan sumber
pencemaran dan perusakan lingkungan. Untuk menghindari kerusakan tersebut perlu dilaksanakan pembangunan
berkelanjutan yang berwawasan lingkungan hidup. Salah satu komponen penting agar program tersebut dapat
berjalan adalah dengan diberlakukannya peraturan perundang-undangan lingkungan hidup sebagai dasar dalam
menjaga kualitas lingkungan. Dengan diberlakukannya peraturan tersebut maka hak, kewajiban dan kewenangan
dalam pengelolaan limbah oleh setiap orang, badan usaha maupun organisasi kemasyarakatan dijaga dan dilindungi
oleh hukum.
Ad. 2. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) adalah upaya yang
dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab dan atau kegiatan yang
tidak wajib melakukan AMDAL. Kegiatan yang tidak wajib menyusun AMDAL tetap harus melaksanakan upaya
pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan. Kewajiban UKL-UPL diberlakukan bagi kegiatan yang
tidak diwajibkan menyusun AMDAL dan dampak kegiatan mudah dikelola dengan teknologi yang tersedia. UKLUPL merupakan perangkat pengelolaan lingkungan hidup untuk pengambilan keputusan dan dasar untuk
menerbitkan ijin melakukan usaha dan atau kegiatan.
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 1

Upaya Pengelolaan lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) adalah salah satu instrument
pengelolaan lingkungan yang merupakan salah satu persyaratan perijinan bagi pemrakarsa yang akan melaksanakan
suatu usaha/kegiatan di berbagai sektor. UKL-UPL telah berjalan selama bertahun-tahun, namun sampai saat ini
masih ditemukan banyak kendala dalam pelaksanaannya. Upaya Pengelolaan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan.
Dokumen UKL-UPL dibuat pada fase perencanaan proyek sebagai kelengkapan dalam memperoleh perizinan. UKLUPL diwajibkan pula bagi usaha/kegiatan yg telah berjalan namun belum memiliki UKL-UPL. UKL-UPL dibuat
untuk proyek-proyek yang dampak lingkungannya dapat diatasi, skala pengendaliannya kecil dan tidak kompleks.
Ad. 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup yang disingkat SPPL merupakan
pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya.
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut SPPL,
adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau
kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL.
Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak termasuk dalam kriteria wajib amdal wajib memiliki UKL-UPL. Setiap
usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPL wajib membuat surat pernyataan kesanggupan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL).
Adapun usaha dan/atau kegiatan di luar daftar jenis rencana usaha dan/atau kegiatan yang wajib dilengkapi dengan
UKL-UPL dapat langsung diperintahkan melakukan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai
prosedur operasional standar (POS) yang tersedia bagi usaha dan/atau kegiatan yang bersangkutan, dan melengkapi
diri dengan surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL). Disamping itu,
mekanisme perizinan telah berkembang ke arah lebih sempurna, sehingga dengan kondisi tersebut beban kajian
lingkungan dapat didorong untuk dapat menjadi bagian langsung dari mekanisme penerbitan izin.
Kewenangan Izin Lingkungan adalah kewenangan Kepala Daerah yang dapat dilimpahkan kepada Instansi yang
bertanggungjawab di bidang lingkungan hidup yang bertanggungjawab dalam Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
Pejabat yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu harus berkoordinasi dengan Instansi yang
terkait.
Kegiatan penyelenggaraan perizinan dilakukan secara terpadu oleh BP2TPM yang proses pengelolaannya mulai tahap
permohonan sampai tahap terbitnya dokumen izin dalam satu pintu dan satu tempat. BP2TPM menyelenggarakan proses
administrasi dan Instansi yang menangani lingkungan hidup menyelenggarakan proses teknis melalui Tim Teknis. Apabila
persyaratan administrasi dan teknis telah diterpenuhi, maka Kepala BP2TPM berdasarkan kewenangannya menerbitkan Izin
Lingkungan.

PIHAK-PIHAK TERKAIT :
1.

Kepala BP2TPM
Dalam kegiatan ini, Kepala BP2TPM memiliki kewenangan untuk :
a. Menandatangani Izin Lingkungan atas nama Bupati Pinrang
b. Menandatangani Surat penolakan Izin Lingkungan.

2.

Kepala Bidang Pelayanan Perizinan Non Usaha BP2TPM

Dalam kegiatan ini, Kepala Bidang Pelayanan Perizinan Non Usaha BP2TPM memiliki kewenangan untuk :
a. Menetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)
b. Menandatangani Nota Dinas

3.

Tim Teknis
Dalam kegiatan ini, Tim Teknis memiliki tugas untuk :
a. Menerima berkas permohonan dari unit Pelayanan
b. Melakukan penilaian/ evaluasi kebenaran dokumen
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 2

c.
d.
e.
f.
g.
h.

Melakukan peninjauan lapangan (apabila diperlukan) bersama Tim BLH Kab. Pinrang
Menandatangani Rekomendasi Tim Teknis
Menandatangani Berita Acara Peninjauan lapangan (BAPL)
Menandatangani Nota Hitung dan Pengenaan retribusi Daerah
Menyerahkan Rekomendasi, BAPL dan Nota hitung dan pengenaan retribusi daerah kepada Unit Pelayanan
Menyerahkan Surat pengantar terhadap penolakan permohonan kepada Unit Pelayanan

4.

Unit Pendaftaran
Dalam kegiatan ini,Unit Pendaftaran (Front Office) memiliki tugas untuk :
a. Menerima berkas permohonan
b. Memeriksa kelengkapan administrasi berkas permohonan
c. Mencatat permohonan yang lengkap pada Buku A
d. Menyerahkan tanda terima berkas permohonan
e. Menyerahkan berkas permohonan yang lengkap kepada Unit Pelayanan

5.

Unit Pelayanan
Dalam kegiatan ini,Unit Pelayanan (Back Office) memiliki tugas untuk :
a. Menerima berkas permohonan dari Unit Pendaftaran
b. Mencatat berkas permohonan pada Buku B
c. Menyerahkan berkas permohonan kepada Tim Teknis
d. Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas permohonan dari Tim Teknis
e. Mencatat Nomor Seri Permohonan pada Buku C
f. Mencatat Nomor izin Permohonan pada Buku D
g. Mencetak Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD)
h. Mencetak Dokumen Izin

6.

Kasir
Dalam kegiatan ini, Kasir memiliki tugas untuk :
a. Menerima SKRD dari Unit Pelayanan
b. Menerima pembayaran sejumlah uang yang tertera pada SKRD dari wajib retribusi
c. Mencetak ruang validasi SSRD dalam rangkap 5 (lima)
d. Menyerahkan SSRD kepada :
Wajib Retribusi
(Asli)
BUD
(Salinan I)
SKPD Teknis
(Salinan II)
BP2TPM
(Salinan III)
Bank yang ditunjuk
(Salinan IV)

7.

Unit Pengambilan Izin

Dalam kegiatan ini, Unit Pengambilan Izin memiliki tugas untuk :
a. Menyerahkan SSRD kepada Pemohon
b. Menyerahkan sertifikat Izin Lingkungan beserta lampirannya kepada pemohon
c. Mencatat sertifikat Izin Lingkungan pada Buku E

MEKANISME PELAYANAN :
1.
2.

3.

4.

5.
6.
7.

Pemohon mengajukan berkas permohonan di Unit Pendaftaran.

Pegawai di Unit Pendaftaran menerima dan memeriksa kelengkapan berkas permohonan, berkas yang lengkap akan
dicatat pada buku A dan menerima tanda terima berkas sedangkan berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada
pemohon untuk dilengkapi.
Unit Pelayanan menerima berkas permohonan dari unit pendaftaran dan selanjutnya dicatat pada Buku B dan diserahkan
kepada Tim Teknis.
Tim Teknis melakukan penilaian/evaluasi kebenaran dokumen dan peninjauan lapangan (apabila diperlukan) dengan
membuat Berita Acara Peninjauan Lapangan (BAPL) dan mengadakan Rapat Tim Teknis, apabila :
a. Dinyatakan benar dan lengkap, maka diproses lebih lanjut yang dituangkan dalam rekomendasi Tim Teknis.
b. Dinyatakan tidak memenuhi persyaratan, maka berkas permohonan dikembalikan disertai surat pengantar penolakan
permohonan.
Tim teknis menyerahkan Rekomendasi Tim Teknis, BAPL dan Nota hitung dan pengenaan retribusi daerah kepada Unit
Pelayanan untuk diproses lebih lanjut.
Kepala Bidang Pelayanan Non Perizinan BP2TPM menandatangani SKRD dan Nota Dinas;
Unit Pelayanan melakukan pencatatan pada Buku C dan Buku D, dan pencetakan SSRD dan naskah surat izin.
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 3

8. Kepala BP2TPM melakukan penandatanganan surat izin.

9. Pemohon melakukan pembayaran Retribusi di Kasir.
10. Pemohon menerima Surat Izin di Unit Pengambilan Izin dan dicatat pada Buku E.

PERSYARATAN :
1.

2.

Mengajukan permohonan Izin Lingkungan yang ditujukan kepada Bupati Pinrang Cq. Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal disetujui Kepala Dusun /Lingkungan dan Diketahui Kepala Desa/Lurah
setempat ;
Surat Pernyataan Permohonan Izin Lingkungan.

BIAYA :
Tarif Retribusi Izin Lingkungan : Rp.

NORMA WAKTU LAYANAN :

Penerbitan Izin Lingkungan dikeluarkan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak permohonan dengan persyaratan
lengkap diterima BP2TPM dengan rincian waktu layanan sebagai berikut :
1. Proses Penilaian/evaluasi dokumen administrasi dan pencetakan dokumen izin pada BP2TPM paling lambat 2 (dua) hari
kerja.
2. Proses Penilaian/evaluasi kebenaran dokumen dan penerbitan rekomendasi Tim Teknis yang menangani lingkungan
hidup Kabupaten Pinrang paling lambat 12 (dua belas) hari kerja.

PRODUK LAYANAN :
Dokumen perizinan yang diterbitkan adalah Sertifikat Izin Lingkungan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Dokumen Asli
: - Kertas Putih 200 gram
- Ukuran Folio
- Format Bingkai warna Biru (Kode : BP2TPM-11)
- Latar belakang logo Kabupaten Pinrang warna kuning
2.

Dokumen Salinan : -

Kertas HVS Putih 70 gram

Ukuran Folio
Format Bingkai warna Biru (Kode : BP2TPM-11)
Latar belakang logo Kabupaten Pinrang warna kuning

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 4

Contoh Formulir Izin Lingkungan

FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir :
Pinrang, .. 20.
Perihal

: Permohonan Izin Lingkungan

Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL)

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pinrang
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu dan Penanaman Modal
Di
Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Tempat / Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

:
Email

Telepon / HP

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Lingkungan yaitu :
1.
2.

Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3

Rekomendasi UKL-UPL

3.
4.

Persetujuan SPPL
Lain-Lain

Penerbitan :
1.

Baru

2.

Perubahan

3.

Perpanjangan

Untuk melakukan kegiatan/usaha dalam wilayah Kabupaten Pinrang, dengan keterangan sebagai berikut :
Nomor Izin/Rekomendasi
Lama ***)

Tgl/bln/tahun

Nama Perusahaan

Alamat

Jenis Usaha

Luas Usaha

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Tetangga;
3. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah diketahui oleh camat setempat ;
4. Fotocopy Bukti Pelunasan SPPT PBB Tahun berkenaan;
5. Izin Pinsip (Usaha/Kegiatan yang dipersyaratkan);
6. Dokumen Lingkungan;
7. Hasil Pemeriksaan Dokumen Lingkungan;
**)
8. Rekomendasi Dokumen Lingkungan ;
9. Rencana Tata Ruang Daerah;
10. Foto berwarna 3 x 4 cm 3 (tiga) Lembar.
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 5

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih
PEMOHON
Materai
Secukupnya

________________
(Nama Terang)

*) Coret yang tidak perlu

**) Usaha yang telah diterbitkan Rekomendasinya
***) Jika penerbitan 2 atau 3

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 6

Contoh Surat Persetujuan

Tetangga
SURAT PERSETUJUAN TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing tetangga menerangkan bahwa lokasi
milik saudara yang terletak pada :
Jalan
: .
Dusun/Lingkungan *) : .
Desa/Kelurahan
: .
Kecamatan
: .
Dengan ini menyetujui untuk melakukan pendirian usaha penyimpanan Sementara Limbah B3
dan kami tidak keberatan atau menuntut apapun terhadap pemilik dalam pelaksanaan usaha sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku serta kegiatan tersebut tidak
memberikan aspek negative terhadap kehidupan masyarakat sekitar.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, . 20.
Kami Yang Membuat Persetujuan
Sebelah Utara

Sebelah Timur

(________________)

(________________)

Sebelah Selatan

Sebelah Barat

(________________)

(________________)
Diketahui :

Kepala Dusun/Lingkungan

Reg :
Tgl :
Kepala Desa / Lurah .

_____________________________

__________________________

Mengetahui :
Reg :
Tgl :
Camat

____________________
NIP :
*) Coret yang tidak perlu

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 7

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: .
Tempat/Tgl Lahir
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Bertindak sebagai penanggungjawab :
Nama Kegiatan
: .
Alamat
: .
Hari/Tanggal
: .
Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab atas kebersihan, ketentraman, ketertiban dan keamanan
pelaksanaan kegiatan, menjaga parameter kualitas lingkungan, serta melaksanakan Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) secara berkala.
Apabila pernyataan ini tidak dipenuhi, maka kami bersedia dituntut secara hukum sesuai perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, . 20.
Yang Membuat Pernyataan,

(.)

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 8

Contoh Dokumen
Rekomendasi Tim Teknis

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Bintang Nomor

Pinrang 91212

REKOMENDASI
Nomor :
Tentang
PERSETUJUAN IZIN LINGKUNGAN
KEPADA
I.

Membaca Permohonan Surat Izin dari :

Nama Pemohon
:
Alamat
:
II. Bahwa setelah diadakan peninjauan lapangan dan penilaian/evaluasi kebenaran dokumen, maka permohonan
tersebut di atas dapat diposes lebih lanjut untuk diterbitkan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang
Nomor 503/100/SK/BP2TPM/2012 tentang Standar Operasional prosedur Pelayanan Perizinan pada Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang.
III. Sebagai bahan proses Penerbitan Izin, terlampir kelengkapan Permohonan sebagai berikut :
a. Nama Penaggungjawab
:
b. Alamat
:
c. Nama Perusahaan
:
d. Lokasi Kegiatan
:
e. Berita Acara Peninjauan Lapangan (BAPL) terlampir
f. Nota Hitung dan Pengenaan retribusi Daerah terlampir
g. Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) terlampir
IV. Penetapan Retribusi Izin Lingkungan : Rp.
Terbilang : (
)
V. Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Pinrang,
20

TIM TEKNIS

(tanda tangan)

(
nama jelas
Pangkat :
NIP :

*) Coret yang tidak perlu

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 9

Contoh Dokumen
Berita Acara Pemeriksaan (BAP)

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Bintang Nomor

Pinrang 91212

BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN (BAPL)

Nomor :
Pada hari ini,

Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat

Tanggal
bulan
Tahun
, Tim Teknis telah mengadakan peninjauan lapangan terhadap permohonan izin dari :
:
:
:

Berdasarkan peninjauan lapanagan dan penilaian/evaluasi kebenaran dokumen maka keterangan teknis sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Penanggungjawab
Nama
Nama Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Volume Areal
Ketentuan lainnya

:
:
:
:
:
:

Demikian Berita Acara Peninjauan Lapangan ini dibuat sebagai syarat teknis untuk memperoleh Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3.
Pinrang,

20

TIM TEKNIS

(tanda tangan)

(
NIP :

nama jelas

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 10

Contoh Dokumen
Nota Hitung dan Pengenaan Retribusi Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN LINGKUNGAN HIDUP
Alamat : Jl. Bintang Nomor

Pinrang 91212

NOTA HITUNG DAN PENGENAAN RETRIBUSI DAERAH

Nomor :
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor . Tahun .. tentang
..
maka Nota Hitung dan Pengenaan Retribusi Daerah atas permohonan dari :
Nama Pemohon
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan perincian sebagai berikut :
1.

Nama Perusahaan

2.

Alamat

3.

Lokasi Kegiatan

4.

Luas Areal

: .. M2

5.

Tarif Retribusi

: Rp.

Demikian nota hitung dan pengenaan retribusi daerah ini dibuat untuk digunakan dalam pembuatan Surat
Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) .

Pinrang,

20

TIM TEKNIS

(tanda tangan)

(
nama jelas
Pangkat :
NIP :

*) Coret yang tidak perlu

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 11

Contoh Dokumen SKRD

NOMOR :

SURAT KETETAPAN
RETRIBUSI DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN
PINRANG
MASA
TAHUN

: ..
: ..

DASAR HUKUM

: Perda Kab.Pinrang Nomor . Tahun

..

NAMA WAJIB RETRIBUSI

: ..

ALAMAT

: ..

TANGGAL JATUH TEMPO

: ...

NO

KODE REKENING

URAIAN RETRIBUSI DAERAH

JUMLAH (Rp)

..

Jumlah Ketetapan Retribusi

Jumlah Sanksi : a. Bunga

..
..
..
..

b.Kenaikan
Jumlah Keseluruhan

Dengan Huruf : .
..
PERHATIAN :
1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank .
2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD diterima (tanggal jatuh
tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan.
Pinrang, . 20
(Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati)
(tanda tangan)
(Nama Lengkap)
NIP.
----------------------------------------------------------------------------potong disini----------------------------------------------------------TANDA TERIMA
Nomor :
NAMA : .
ALAMAT : .

Pinrang,.20
Yang Menerima
(tanda tangan)

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 12

(Nama Lengkap)

Contoh Dokumen SSRD

SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

Dasar Hukum

LEMBAR

(SSRD)

Diisi sesuai dengan Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang

Nama Wajib retribusi :

Alamat Wajib Retribusi :

......
......

Nomor Rekening

Diisi sesuai dengan Nomor Rekening Kasda Kabupaten Pinrang

Nama Rekening

KASDA TK. II PINRANG

Bank Persepsi

PT. BANK SULSEL CAB. PINRANG

Uraian Pembayaran : ....
......
.....
.....

Kode Rekening

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Masa Retribusi
Jun
Jul
Ags

Sep

Okt

Nov

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Tahun

Des

Diisi Tahun terutangnya Retribusi

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : SKRD, SKRDLB, SKRDKB dan STRD

Jumlah Pembayaran
: ..
Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : .......
.......
.......

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal

Wajib Retribusi/Penyetor
.. , Tanggal ....

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

..

" Terima kasih Telah Membayar Retribusi Daerah Untuk Kemajuan Kabupaten Pinrang "
"Kepuasan Anda Adalah Tujuan Kami"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

KP2T

Catatan : 1. Lembar 1 : Arsip Wajib Retribusi

2. Lembar 2 : BUD
3. Lembar 3 : SKPD Teknis
4. Lembar 4 : BP2TPM
5. Lembar 5 : Bank yang ditunjuk
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 13

Contoh Dokumen Sertifikat

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL
Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695
Nomor Seri : 11 /

/20.

KEPUTUSAN BUPATI PINRANG

Nomor : 503/

/Izin Lingkungan/BP2TPM
TENTANG

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

BUPATI PINRANG,
DASAR

: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2002 tentang Penyusunan Analisa Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL), Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) Kabupaten Pinrang;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal (BP2TPM) Kabupaten
Pinrang ;
3. Memperhatikan :
a. Surat Permohonan saudara .. Tanggal, ;
b. Surat Rekomendasi Tim Teknis Nomor : Tanggal :

MENGIZINKAN
KEPADA
NAMA
ALAMAT
UNTUK

:
:
:
: Melakukan kegiatan dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut :
NAMA PERUSAHAAN
LOKASI
KEGIATAN USAHA
ALAMAT
LUAS AREAL

:
:
:
:
:

Pemilik izin ini wajib memenuhi segala ketentuan yang terdapat dalam surat pernyataan Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3 dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.hanya dapat dilakukan tidak lebih dari yang ditetapkan. Penanggung jawab
PT. Tower Bersama Group wajib melaporkan pelaksanaan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 yang
tercantum dalam Dokumen UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang.
Demikian izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan seperlunya.
Ditetapkan di Pinrang
Pada Tanggal
An. BUPATI PINRANG
Kepala Badan
(cap dan tanda tangan)
(
Pangkat :
Tembusan :
1. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang ;
2. Camat .. ;
3. Pertinggal.

NIP

Nama Lengkap

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 14

Contoh Rekomendasi UKL-UPL

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL
Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695
Nomor Seri : 11 /

/20.

Pinrang, 14 Desember 20..

Nomor
Lampiran
Group
Perihal

: 503/
/Rek.UKL-UPL/XII/20..11
: 1 (satu) berkas

Yth.

: Rekomendasi atas UKL-UPL

PT. Tower Bersama Group

Kepada
Pimpinan PT. Tower Bersama
diTempat

Menindak lanjuti pengajuan Dokumen UKL-UPL Saudara pertanggal 1 Desember

20.. atas kegiatan rencana pembangunan Menara Telekomunikasi pada wilayah Lingkungan
Talabangi Kelurahan Tonyamang, Kec. Patampanua Kabupaten Pinrang, bersama ini
diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis dari Tim Teknis Nomor
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang telah dilakukan terhadap Dokumen UKL-UPL untuk
pembangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud maka secara teknis dapat disetujui.
Dokumen UKL-UPL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam
menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan atau proses dan atau kapasitas
dan bahan baku dan atau bahan penolong atas usaha dan atau kegiatan, terjadi bencana alam dan
atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum
maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun Dokumen
UKL-UPL baru sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rekomendasi ini
berakhir bersamaan dengan berakhirnya izin usaha atau kegiatan ini.
Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melakukan seluruh ketentuan
yang termasuk dalam Dokumen UKL-UPL dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan sekitar bangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud.
Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melaporkan pelaksanaan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang tercantum dalam
Dokumen UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
An. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kepala Badan,
(cap dan tanda tangan)
(
Pangkat :
NIP :

Nama Lengkap

Tembusan :
1. Gubernur Sulawesi Selatan Cq. Kepala BLH Provinsi Sul-Sel, di Makassar
2. Bupati Pinrang Sebagai Laporan
3. Camat .. ;
4. Pertinggal.
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 15

Contoh Perubahan Rekomendasi UKL-UPL

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL
Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695
Nomor Seri : 11 /

/20.

Pinrang, 14 Desember 20..

Nomor
Lampiran
Group
Perihal

: 503/
/P/Rek.UKL-UPL/XII/20..11
: 1 (satu) berkas

Yth.

Kepada
Pimpinan PT. Tower Bersama

: Perubahan Rekomendasi atas UKL-UPL

PT. Tower Bersama Group

diTempat

Menindak lanjuti pengajuan Perubahan Dokumen UKL-UPL Saudara pertanggal 1

Desember 20.. atas kegiatan rencana pembangunan Menara Telekomunikasi pada wilayah
Lingkungan Talabangi Kelurahan Tonyamang, Kec. Patampanua Kabupaten Pinrang,
bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis dari Tim Teknis Nomor
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang telah dilakukan terhadap Dokumen UKL-UPL untuk
pembangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud maka secara teknis dapat disetujui.
Dokumen UKL-UPL Perubahan yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan
dalam menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan atau proses dan atau kapasitas
dan bahan baku dan atau bahan penolong atas usaha dan atau kegiatan, terjadi bencana alam dan
atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum
maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun Dokumen
UKL-UPL baru sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rekomendasi ini
berakhir bersamaan dengan berakhirnya izin usaha atau kegiatan ini.
Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melakukan seluruh ketentuan
yang termasuk dalam Dokumen UKL-UPL dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan sekitar bangunan Menara Telekomunikasi yang dimaksud.
Penanggung jawab PT. Tower Bersama Group wajib melaporkan pelaksanaan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang tercantum dalam
Dokumen UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
An. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kepala Badan
(cap dan tanda tangan)
(
Pangkat :
NIP :

Nama Lengkap

Tembusan :
1. Gubernur Sulawesi Selatan Cq. Kepala BLH Provinsi Sul-Sel, di Makassar
2. Bupati Pinrang Sebagai Laporan
3. Camat .. ;
4. Pertinggal.
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 16

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jabatan
Alamat
Nomor Telp.

: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha
Alamat perusahaan/usaha
Nomor telp. Perusahaan
Jenis Usaha/sifat usaha
Kapasitas Produksi
Perizinan yang dimiliki
Keperluan
Besarnya modal

: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau
kegiatan tersebut.
Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1sampai angka 5 di atas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1.
2.
3.
4.
5. dst.
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
1.
2.
3.
4.
5. dst
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
Menyetujui,
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Dan Penanaman Modal
NAMA

Tanggal, Bulan, Tahun

Materai Rp.
6.000,Tanda tangan
Cap
perusahaan

(..................................................)

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

Yang menyatakan,

NAMA
(..................................................)

07 - 17

Contoh Dokumen Surat Penolakan Penerbitan

Izin Penyimpanan Limbah B3

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN

PENANAMAN MODAL
Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695

Nomor : 503/
/BP2TPM
Lamp. : Perihal : Penolakan Izin Lingkungan

Pinrang,
Kepada Yth :
Saudara
di
Tempat

Berdasarkan permohonan Izin Lingkungan saudara tanggal ...., dan

setelah diadakan peninjauan, penilaian/evaluasi kebenaran dokumen, dan surat penolakan dari Tim Teknis
Nomor : tanggal . bahwa permohonan Saudara ternyata tidak
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan alasan antara lain :
1.
2.
3.
4.

Demikian, untuk menjadi maklum.

Kepala Badan,

(cap dan tanda tangan)

(
Pangkat :
NIP :

Nama Lengkap

Tembusan :
1. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pinrang ;
2. Pertinggal.

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 18

Bagan Alir
Prosedur Penerbitan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
No

Uraian

Pemohon mendapat informasi dan

formulir.

Mengisi formulir dan melengkapi

dokumen
persyaratan,
Unit
Pendaftaran memeriksa dokumen
dan persyaratan administrasi ,
apabila lengkap diberi tanda
terima
dan
tidak
lengkap
dikembalikan untuk dilengkapi.

Menyerahkan berkas kepada Tim

Teknis, Penilaian/evaluasi teknis,
peninjauan lokasi, apabila tidak
layak diterbitkan surat penolakan
dan
layak
diterbitkan
rekomendasi Tim Teknis (BAPL,
dan
Nota
Hitung)
yang
diserahkan pada Unit Verifikator.

Pemohon

Mulai

Unit
Informasi

Unit
Pendaftaran

Pemprosesan Permohonan
Unit Verifikator /
Operator

Tim Teknis

Formulir

Kabid Data &

Info

Kasir

Unit
Pengamb
ilan Izin

Formulir
Tidak
Lengkap

Tanda
terima

Ya

Formulir

Surat
Penolakan

Formulir

Tidak
Layak

Form dan
Rekomendasi
,SKRD

Pencetakan SKRD, Sertifikat

Izin, dan penandatanganan Surat
Izin

Form dan
Rekomendasi
Form,Rekomend
asi,ND,SKRD

Form,Rek,ND,S
KRD,Dok.Izin

Form,Rek,ND,S
KRD,Dok.Izin

Pengarsipan
Dokumen
(Form,Rekomendasi,SKRD,dan
Surat Izin )

Pengambilan Sertifikat Izin

KTU

Kepala
Badan

Informasi
dan
Formulir

Pemeriksaan Administrasi dan

Teknis serta otorisasi oleh Kepala
Bidang terkait dan penerbitan
Nota Dinas

Pengambilan dan Pembayaran

retribusi, dan Kasir menerima
pembayaran.

Kabid Usaha/
Non Usaha

Form,Rek,ND,S
KRD,Dok.Izin

ND,SKRD,Do
kumen.Izin

ND,SKRD,Do
kumen.Izin

Surat
Izin
SKRD

Arsip
SKRD,Tan
da Terima

SKRD,Tan
da Terima

Surat Izin

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

07 - 19