Anda di halaman 1dari 12

Kode Responden:

Petunjuk Pengisian:
1. Kuesioner terdiri dari satu bagian yaitu karakteristik
perawat.
2. Bacalah petunjuk

pengisian

dengan

baik

sebelum

menjawab pernyataan.
3. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan baik dan benar
4. Pengisian kuesioner ini tidak akan berpengaruh negatif
terhadap saudara/i
5. Atas kesediaan dan kerelaan untuk mengisi kuesioner ini
diucapkan terima kasih
KUESIONER A: KARAKTERISTIK PERAWAT
1. Inisial Responden
: ...................................................
2. Tanggal pengisian
: ........................................................
3. Unit / ruangan
: ........................................................
4. Usia
: .............................................
Tahun
5. Jenis Kelamin
: ........................................................
1. Pendidikan Terakhir :
D III Kebidanan
D III Keperawatan
S1 Keperawatan / Ners
2. Masa Kerja
: .............................................................
3. Pelatihan yang diikuti 3
:
1. ................................................

tahun terakhir
2. ...............................................

KUESIONER B
1. Komunikasi Efektif (SBAR)
1) Kuesioner Pengetahuan Perawat Mengenai SBAR
1. Kepanjangan SBAR pada komunikasi teraupetik adalah ...
a

Situation, Background, Analyze, Recommendation

Situation, Background, Assessment, Recommendation

Situation, Background, Assessment, Reassessment

2. Definisi SBAR adalah...


a

Metode terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting


yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien

Penyampaian informasi perawat ke dokter

Komunikasi tertulis yang digunakan untuk mengoverkan pasien

3. Tujuan pelaksanaan serah terima pasien berdasarkan SBAR adalah...


a

SBAR dapat meningkatkan kekuatan perawat dalam


berkomunikasi secara efektif, sehingga dokter percaya pada analisa
perawat.

SBAR efektif dalam mencegah terjadinya kesalahan pelayanan


yang dilakukan oleh penyedia layanan

SBAR efektif dalam penyampaian kondisi pasien secara utuh dan


nyata

4. Tujuan pelaksanaan serah terima pasien berdasarkan SBAR secara


langsung adalah..
a

Tidak terjadi kesalahan mengenali pasien dan menghemat waktu

Laporan pasien menjadi lebih akurat dan efisien

Pelaporan Pasien menjadi terstruktur dan Komprehensif

5. Respon pasien merupakan bagian teknik komunikasi SBAR pada point?


a

Background

Situation

Analyze

Riwayat kesehatan

2. Penerapan SBAR pada Perawat


Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap paling benar.
Isilah kuesioner dengan jujur dan tepat, jawaban ini bermanfaat untuk
memaksimalkan ruangan Arafah Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang dan
jawaban yang Bapak/Ibu berikan terjaga kerahasiaannya dan tidak
mempengaruhi Asuhan keperawatan yang akan dilakukan.
No Pernyataan
Situasion
1
Ketika
overan
Menyebutkan :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Tgl masuk
d. Hari rawatan
e. Diagnosa medis

Sangat Setuju
perawat

Setuju Kurang Setuju

Tidak Setuju

f. Masalah keperawatan
saat overan
Background
Saat overan disampaikan :
a. Keluhan utama pasien
b.Intervensi yang telah
dilakukan perawat
c. Respon pasien
d. Terapi medis
Asssesment
Setiap overan dinas menyebutkan:
Hasil pengkajian pasien
terkini
Tanda vital
Skala nyeri
Tingkat kesadaran
Resiko jatuh
Status nutrisi
Eliminasi
Hasil penilaian abnormal
Informasi klinik lain yang
mendukung
Recommendation
Setiap overan dinas disampaikan :

Rekomendasi NCP yang


perlu dilanjutkan termasuk
discharge planning
Edukasi
pasien
atau
keluarga

3. Lembar Observasi SBAR


LEMBAR OBSERVASI SAAT TIMBANG TERIMA OVERAN
No

Pelaksanaan

1.

Teknik komunikasi SBAR


a. Situasion
Nama
Umur
Tgl masuk
Hari rawatan
Diagnosa medis
Masalah keperawatan
b. Background
Keluhan utama
Intervensi yang telah dilakukan

Observasi 1
Ya
Tidak

Observasi 2
Ya
Tidak

Observasi 3
Ya Tidak

Respon pasien
Pemasangan alat intensif dan
obat/ infus
c. Asssesment
Hasil pengkajian pasien terkini
Tanda vital
Pain score
Tingkat kesadaran
Resiko jatuh
Status nutrisi
Eliminasi
Hasil
investigasi
yang
abnormal
Informasi klinik lain yang
mendukung
d. Recommendation
Rekomendasi NCP yang perlu
dilanjutkan termasuk discharge
planning
Edukasi pasien atau keluarga

2. Infeksi Nosokomial
PENERAPAN PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Pilih dan beri tanda () pada kotak yang sesuai
A. Pengetahuan Dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial
1. Apakah Bapak/Ibu tahu apa yang dimaksud dengan infeksi?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan:
a. Masuk dan berkembang biaknya mikroorganisme pathogen di dalam
tubuh manusia
b. Penyakit yang disebabkan oleh kuman dan bakteri

2. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang dapat menyebabkan infeksi?


a. Mikroorganisme pathogen seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit
dan parasit yang ada disekitar kita
b. Kuman yang ada disekitar kita
c. Tidak tahu

3. Menurut Bapak/Ibu apakah rumah sakit dapat menjadi tempat yang dapat
menularkan infeksi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, kenapa?
a. Karena rumah sakit merupakan tempat berkumpulnya orang-orang
sakit yang membawa kuman penyebab penyakit.
b. Karena di rumah sakit banyak terdapat kuman penyebab penyakit.

4. Menurut Bapak/Ibu apakah infeksi nosokomial itu?


a. Infeksi yang terjadi 3 x 24 jam setelah pasien dirumah sakit
b. Infeksi didapat selama di rumah sakit
c. Infeksi terjadi kurang dari 24 jam di rawat di rumah sakit

5. Menurut Bapak/Ibu apakah penyebab infeksi nosokomial?


a. Kuman / mikroorganisme
b. Tidak memperhatikan tehnik aseptik dan anti septik
c. Hygiene dan lingkungan yang baik

6. Menurut Bapak/Ibu apakah anak usia dibawah 12 tahun boleh berkunjung


ke rumah sakit?

a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, kenapa?
a. Anak-anak rentan terhadap infeksi karena daya tahan tubuhnya
lebih rentan dibandingkan dengan orang dewasa.
b. Anak-anak mudah terserang penyakit.
7. Apakah Bapak/Ibu tahu apa akibat terjadinya infeksi nosokomial pada
pasien?
a. Peningkatan angka kesakitan, biaya perawatan dan penambahan
hari perawatan
b. Kekurang puasan pasien terhadap pelayanan kesehatan
c. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan

8. Apakah Bapak/Ibu tahu dari mana sumber terjadinya infeksi nosokomial?


a. Lingkungan tidak baik, alat-alat instrumen yang tidak steril,
banyaknya tamu dan perilaku petugas
b. Tidak memakai antibiotic
c. Dengan menggunakan tekhnik aseptik dan antiseptik

9. Siapakah yang beresiko terkena infeksi di rumah sakit?


a. Pasien, petugas medis, dan pengunjung/ keluarga pasien
b. Pasien dan petugas medis
c. Tidak tahu
10. Menurut Bapak/Ibu apakah petugas kesehatan boleh menginap dan tidur di
ruang perawatan pasien?

a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, kenapa?
a. Karena

ruang

perawatan

pasien

mengandung

banyak

mikroorganisme pathogen dan petugas kesehatan beresiko tertular


infeksi dari pasien.
b. Karena ruang perawatan pasien mengandung banyak kuman
penyebab penyakit.

B. Sikap Dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial


Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist () pada salah satu
kolom
SL
SR
JR
TP
No
.
1.

2.
3.

:
:
:
:
:

Apabila
Apabila
Apabila
Apabila

saudara
saudara
saudara
saudara

SELALU
SERING
JARANG
TIDAK PERNAH

Pernyataan
Perawat menggunakan sarung tangan seperti saat
melakukan tindakan yang kontak dengan darah, cairan
tubuh, sekret, ekskresi, membran mukosa,
kulit yang tidak utuh
Perawat menggunakan masker seperti saat melakukan
tindakan yang kontak dengan droplet semprotan darah
atau cairan darah yang infeksius
Perawat menyimpan masker yang sudah di

SL

SR

JR

TP

No
.
4.
5.
6.
7.

Pernyataan

SL

SR

JR

TP

pakai untuk tindakan berikutnya


Perawat membuang masker atau handscond
ke dalam tong sampah non infeksius
Perawat menggunakan sarung tangan steril sekali pakai
Perawat menggunakan jarum yang steril sekali pakai
Perawat tidak menggunakan jarum ulang untuk
mengambil obat

Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist () pada


salah satu kolom :
SL
: Apabila saudara SELALU
SR
: Apabila saudara SERING
JR
: Apabila saudara JARANG
TP
: Apabila saudara TIDAK PERNAH
No
.
1.
2.
3.

Pernyataan
Perawat akan melakukan koreksi jika ada
perawat yang melakukan hand hygiene tidak
sesuai dengan standar WHO
Kepala ruangan menegur perawat yang tidak
melakukan hand hygiene sesuai langkah yang
ditetapkan WHO
Kepala ruangan mengingatkan perawat untuk

SL

SR

JR

TP

No
.
4.
5.
6.
7.
8.

Pernyataan

SL

SR

JR

TP

melakukan hand hygiene pada setiap momen


yang dianjurkan WHO
Kepala ruangan memastikan perawat untuk
melakukan hand hygiene sebelum menyentuh
pasien
Kepala ruangan mengingatkan perawat
menggunakan alkohol untuk hand hygiene
disaat tangan terlihat bersih
Kepala ruangan mengingatkan perawat
melakukan hand hygiene setelah menyentuh
pasien (melakukan tindakan)
Kepala ruangan mengingatkan perawat
memakai air dan sabun untuk membersihkan
tangan yang terlihat kotor
Kepala ruangan melakukan pengamatan atau
observasi langsung terhadap pelaksanaan
hand hygiene perawat

3. PENERAPANHAND HYGIENE
Pilih dan beri tanda () pada kotak yang sesuai
No

JENIS TINDAKAN PENERAPAN

OBSERVASI

Di
lakukan
1.

2.

Enam langkah cuci tangan


1) Perawat menggosokkan kedua telapak tangan secara
memutar
2) Perawat menggosokkan telapak tangan kanan
di atas punggung tangan kiri dengan jari
saling menyilang secara maju mundur,
dan sebaliknya.
3) Kedua telapak tangan perawat saling
berhadapan dan jari-jari saling menyilang,
gosok sela-sela pangkal jari dari dalam ke
arah luar.
4) Kedua telapak tangan perawat saling
menggenggam dengan jari-jari saling
mengunci, telapak tangan dan punggung
jari saling menggosok.
5) Perawat menggosok sela ibu jari dan
telunjuk kiri secara memutar, dan
sebaliknya
6) Perawat menggosokkan secara memutar
ujung-ujung jari tangan kanan di telapak
tangan kiri, dan sebaliknya
Lima moment
1) Perawat melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
2) Perawat melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik
3) Perawat melakukan cuci tangan tangan setelah
terpapar cairan tubuh pasien
4) Perawat melakukan cuci tangan setelah melakukan
tindakan
5) Perawat melakukan cuci tangan setelah menyentuh
lingkungan disekitar pasien

Tidak
dilakukan