SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Winda Agustina

Tempat/tanggal lahir

: Semarang, 07 Agustus 1995

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Puspogiwang V no.14 Rt.06/Rw.02

Kelurahan Gisikdrono 50149
Semarang Barat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berdomisili di Jl. Puspogiwang V no.14

Rt.06/Rw.02 Kelurahan Gisikdrono 50149, Semarang Barat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.

Semarang, 06 Februari 2013

Yang membuat pernyataan,

(Winda Agustina)

Ketua RW.02 Gisikdrono

Ketua Rt.06/Rw.02

(Sriwitono)

(Yoyo Suharyo)

Kepala Kelurahan

Camat