Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


KABUPATEN BANTUL
FORMULIR PERMOHONAN KARTU INSENTIF ANAK

No: _______________________
NIK Anak:
No. Akta
Kelahiran

: ____________________________________________________________

Nama Anak
Tempat / Tgl.
Lahir

: ____________________________________________________________

Nama Ayah

: ____________________________________________________________

Nama Ibu

: ____________________________________________________________

Alamat Anak

: ____________________________________________________________

: ____________________________________________________________

: ____________________________________________________________

____________________________________________________________
Nama Sekolah

: ____________________________________________________________
____________________________________________________________

Bantul, ........................................
Pemohon,
Fot
o
3x4

( __________________________ )

PERSYARATAN :
1. Mengisi formulir pemohon KIA
2. Fotocopi Akta Kelahiran Anak
3. Pas photo anak berwarna ukuran 2x3 (2 lbr)
4. Fotocopi KK SIAK dan KTP Orang Tua
5. Pemasangan Pas Foto, 1 buah ditempel & 1 buah dimasukkan
kantong plastik dan di klip di formulir permohonan ini