Anda di halaman 1dari 18

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN


RSUP DT. HASAN SADIKII{ BANDUilG
Tehpon

Jalan Pasteur No.38, Bandung 40161


(022) 2034953,2034954 (hunthg) Faksimile : (022) 2032215, 2o32s33

#rsrrs

Posl : humoroBhs@rmail.com
sl,i ,ot ire : 081.12335555

Leman : www,6hs,or,id

KIPUTUSAI{ DIREKTUR UTAMA RSUP DT. HASAN SADIKIIY BA]YDUIYG


IYoMoR : HK.o2.O4lEOts I ra252 I fr, I 2O1s
TEIITAITG
PAITDUAIY PEITIL,AIAIT RJSII(O AIilBAT DAUPAI( REIYOVASI TERHADAP PEL/IYAI|AX
DI RSUP Dr. HABA SADIKIN BAIIDUIIG
DIREXTIIR IITAUA RSI,P DT. HAAAIT AADIKIIY BANDUNG,

a.

Menimbang

b.
c.

1.
2.

Mengingat

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan


memberikan perlindungaa terhadap keselamatan pasien di RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung, maka perlu disusun Panduan
Penilaian Risiko Akibat Dampak Renovasi Terhadap Pelayaran di
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung;
bahwa untuk mewujudkan sebagaimana tersebut pada huruf a,
telah disusun Panduan Penilaian Risiko Akibat Dampak Renovasi
Terhadap Pelayanan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
hurufa dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung tentang Panduan Penilaian
Risiko Akibat Dampak Renovasi Terhadap Pelayanan di RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung.

8 Tahun 1999 tentang Perlindungan


Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik

Undang-Undang Nomor
Konsumen;

Undang-Undang

Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1673/MENKES/PER/
XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit,Umum
Pusat Dol(er Hasan Sadikin Bandung;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/ PER/
Ylll/2oll tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/ III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052IMENKES/PER/ x/20ll
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kodokteran;
1 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/||/2008
tentang Standa-r Pelayanan Minimal Rurnah Sakit.

Memperhatikan

Pertimbangan Direksi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.


MEMUTUSKAT{

Menetapkan

XtPUn SAX DIRTKTIIR UTAIA RSIIP Dr. HASAIT SADIKI

BAXDUTG TEITTAIYG PAITDUAIT PETILAIAX RISIKO AI(IBAT DAilPAK


REITOVAAI TERHADAP PELAYAXAII DI RAIrP Dr. HABAII AN)IKIN
BAITDUTG.

KESATU

KEDUA

Panduan Penilaian Risiko Akibat Dampal< Renovasi Terhadap Pelayanan


RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagaimana tercantum pada
Lampiran Keputusan ini.

di

Panduan Penilaian Risiko Akibat Dampak Renovasi Terhadap Pelayanan


RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung digunakan sebagai acuan dalam
penilaian risiko terhadap dampak yang ditimbulkan dari renovasi
terhadap pelayanan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

di

KETIGA

ini berlaku pada tanggai ditetapkan dengan ketentuan


di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

Keputusan

apabila

penetapannya, al<an diubah dan diperbaiki sebagaiman mestinya.

Ditetapkan
Pada

di

: Bandung

tanggal : 20 November 2015


UTAMA,

(,,

mm.nuIArA
N'PL,

AYI
1

BARSARI
109198410200

Lampiran
Keputusan Direktur Utama
RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung
Nomor : HK.O2.O4 /EOr3 /18252/xr/2Ol5
Tanggal : 20 November 2015
Tentang
Panduan Penilaian Risiko Akibat Dampak
Renovasi Terhadap Pelayanan di RSUP
Dr.Hasan Sadikin Bandung

BAB

DEFINISI

Penilaian Risiko akibat dampak renovasi atau Konstruksi yang dikenal


dengan Infection Control Ri.sk o.ssesment (ICRA) adalah suatu proses dokumentasi

yang

dilakukal sebelum memulai kegiatan pemeliharaan


perbaikan,pembongkaran,konstruksi,maupun renovasi untuk mengetahui risiko
dan dampaknya terhadap kua-litas udara dengan mempertimbangkan potensi
pajanan pada pasien.
Sistem HVAC (heating,uentilation,air conditioning) adalah sistem pemanas,ventilasi,
dan pendingin uda-ra di sa,rana pelayanan kesehatan yang dirancang untuk :

a.
b.

c.
d.
e.

Menjaga suhu udara dan kelembaban dalam mangan pada tingkat yang
nya.rnan untuk petugas,pasien,dan pengunjung;
Kontrol bau
Mengeluarkan udara yalg tercemar
Memfasilitasi penanganan udara untuk melindungi petugas dan pasien dari
patogen airbone
Meminimalkan risiko transmisi patogen udara dari pasien infeksi ( mialnya
kontrol kelembaban musim panas,kelembaban musim dingin).pemanas dan
pendingin peralatan,exhaust,diffusers atau kisi-kisi untuk distribusi
udara.penurrnan kinerja sistem fasilitas kesehatan HVAC,inefrsiensi
Iilter,pemasangan yang tida-k benar,dan pemeliharaan yang buruk dapat
berkontribusi pada penyebaran infeksi airbone.

BAB

II

RUANG LINGKUP

Ruaag Lingkup penilaian risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi


menggunakan metode ICRA adalah :
2.1 Melakukan identifftasi tipe proyek konstruksi
2.2 Melakukan identifrkasi Kelompok pasien berisiko yang terkena konstruksi
2.3 Menentukan kelas kewaspadaan

2.4 Melakukan indentifikasi area di sekitar area kerja dan menilai dampak
potensial lainnya
2.5 Menentukan intervensi PPI berdasarkan kelas kewaspadaal

BAB

III

TATA LAKSANA

3.1 Identifftsi Tipe Proyek Konstruksi

Tahap Pertama dalam kegiatan ICRA adalah melakukan identifikasi tipe


proyek konstruksi dengan menggunakan tabel 3.1.1 Tipe proyek kontruksi
ditentukan berdasarkan banyaknya debu yalg dihasilkan,potensi aerosolisasi
air,durasi kegiatan kontruksi, dan sistem sharing HVAC.
Tabel 3.1.1 Tipe Proyek Kontruksi
TIPE A

Kegiatan pemeriksaan kontruksi dengan risiko rendah,namun


tidak terbatas haaya pada :
a. Pemindahan plafon untuk pemeriksaan visual ( debu
minimal

b. Pengecatan (bukan pemlesteran )


c. pekerjaan listrik,pemasangan pipa saluran air yang ringan.
d. Dinding pengha-lang atau aktivitas pekerjaan lain yang
tidak menghasilkan debu atau tidak membutuhkan

TIPE B

pemotongan dinding
Kegiatan non invasif skala kecil,durasi pendek dengan risiko debu
minimal,namun tidak terbatas hanya hanya pada :
a. Instalasi kabel untuk telepon dan komputer
b. Mengal<ses :chase spase"
2

Pemotongan dinding atau flapon dimana penyebaran debu


dapat dikontrol
Kegiatan pembongkaraa gedung dan perbaikan gedung yang
menghasilkan debu tingkat tinggi dengan risiko sedang sampai
tinggi, namun tidak terbatas hanya pada ;
c

TIPE C

a.

TIPE D

Pemlesteran dinding untuk pengecetan atau melindungi


dinding
b. Pemindahan atau pemasangal lantai dan plafon
c. Konstruksi dinding baru
d. Pekerjaan pipa kecil atau pemasangan listrik diatas palfon
e. Kegiatan pemasangan kabel besar
f. Kegiatan tipe A,B atau C yang tidak dapat diselesaikan
dalam satu shift keria
Kegiatan pembangunan proyek kontruksi dan pembongkaran
gedung dengan skala besar :
a. Kegiatan yang menuntut pembongkaran gedung secara
besar-besaran

b. Adanya kegiatan pemasa.ngan/pemindahan sistem

c.

perkabelan
Konstruksi baru atau pembangunaa gedung baru

3.2 Identifikasi Kelompok Pasien Berisiko


Selanjutnya Identifrkasi Kelompok Pasien Berisiko (Tabel 3.2. I ) yang
terkena dampak konstruksi.Bila terdapat lebih dari satu kelompok pasien berisiko,
pilih kelompok berisiko paling tinggi.Pada saat semua kelas kontruksi,pasien
harus dipindahkan saat pekeq'aan dilakukan
Tabel 3.2.1 Kelompok Pasien Berisiko
I

Rendah
Area

Sedane
Area Tempat Perawatan
perkantoran/ad
Pasien yang tidak
ministrasi
mencakup dalam Grup
Area publik
3 atau 4.
Tanpa
-Laundry
pasien/area
-Cafetaria
risiko rendah -Dietary
yang
tidak -Manajemen Material
terdaftar
Penerimaan/ Pemulanga
dimanapun
n.
-MRI
-Obat -obatan nuklir
- Echocardiography
-Laboratorium tidal{
spesifrk seperti Grup 3
- Koridor Umum ( yang
dilewati pasien,suply
dan linen )

,Tinesl
-IGD
-VK
-Poli bedah
-Stroke Unit
-High Care
-ICCU
-Radiologi
-Perinatal

-Pediarik
-Kedokteran

nuklir
Fisiotherapis
-Lab
Mikrobiologi
-Dialisis
-Endoscopy
-Area
Bronchoscopy
-Farmasi

I Sansat Tinssi

-Area untuk pasien


Immunocompromise
-Perawatan luka
bakar
- Cath Lab
- Kamar Operasi
-Semua Intensive
Care Unit
NICU/PICU
R.Isolasi Tekanan
negatif
R.Kemotherapi
- Kamar Prosedur
invasif pasien rawat
j alan
-Ruang Transplant
-CSSD

-Farmasi admixture

3.3 Menentukan Kelas kewaspadaan dan intervensi PPI


Kelas kewaspadaan ditentukan melalui pencocokal Kelompok Pasien Berisiko
(R,s,r,sT )
Dengan Tipe Proyek Kontruksi ( A,B,C,D ) berdasarkan matriks pencegahal dan
pengendalian infeksi

Tabel 3.3.1 Kelas kewaspadaan


Kelompok
Pasien Berisiko
Rendah
Sedang
Tinger
Sangat tinggi

TIPE A
I
I
I

II

Tipe Provek Konstruksi


TIPE B
TIPE C
II
II
II
III

iI
ru/IV

nrlIV
IN/IV

TIPE D

ilrlIV
IV
IV
IV

3.4 Menentukan intervensi berdasarakan Kelas Kewaspadaan


Peneatuan interveasi PPI dilakukaa setelah Kel,as Kewaspadaan diketahui
Tabel 3.5.11

Apabila Kelas Kewaspadaan berada pada kelas III dan IV,maka diperlukan
Perizinan Kefa dan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan dilakukan
identifikasi dampak lain di daerah sekitar area proyek,kemudian dilakukan
monitoring selama proyek berlangsung minimal seminggu seka.li oleh Tim
PPIRS/Komite PPl,Instalasi Kesling dan K3RS serta IPSRS
Tabel 3.4.1 Intervensi PPI berdasarkar Kel,as Kewaspadaan
Selama proyek kontruksi

Setelah proyek kontruksi


1. Pembersihan

dengan metode debu minimal

lingkungan ke{a

1. Lakukan pekerjaan kontruksi


a
J
rn
X

2. Segera mengganti plafon yang


digunakan untuk pemeriksan

l.

visual
Menyediakan

saran aktif untuk


mencegah penyebaran debu ke

udara

2. Memberikan kabut air

permukaan ke{a
untuk
mengendalikan debu saat

3.

4.
5.

srn

pada

memotong
Menjaga pintu yang tidak terpakai
dengan lal<ban
Menutup ventilasi udara
l,etakan dust mat (keset debu) di
pintu masuk dan keluar area kerja

Menutup sistem HVAC

heating,ventilation,air conditioning
) di area dimana pekeq'aan sedang
dilakukan

l. Bersihkan

permukaan

ke{a dengan pembersih


/

disinfektan

2. Letakat

limbah

kontruksi dalam wadah

yang tertutup
3.

rapat
sebelum dibuang
Lakukan pengepelan
basah/atau vakum

dengan HEPA filter


sebelum meninggalkan
area kerl'a

Setelah

pekerjaan
selesai,rapihkan
kembali sistem HVAC
4

l.

a
tI

Mengisolasi sistem HVAC

di

area

ke{a untuk mencegah kontaminasi

sistem saluran
2. Siapkan pembatas area kerja atau
terapkan metode kontrol kubus (
menutup area kerl'a dengan palstik
danmenyegel dengan vakum HEPA
untuk menyedot debu keluar )
3. Menjaga tekanan udara negatif
dalam tempat ke{a dengan
menggunakan uni penyaringan
udara HEPA
4. Letakan limbah konstruksi dalam
wadah yang tertutup rapat sebelum
dibuang
5. Tutup wadah atau gerobak
transportasi limbah

1. Pembatas area ke{a


harus tetap dipasang
sampai proyek selesai

diperiksa

oleh
dan
dilakukan pembersiahn
petugas
oleh
kebersihan.

KPPI,KESLING

2. Lakukan

pembongkaran bahan area


kerja dengan hati - hati
untuk meminimalkan
penyenarrn kotorsn
puing-puing
dsn

bahan pembatas

kontruksi

3. Vakum area kerja

dengan

penyaringan

HEPA

4. Lakukan
basah
5.

pegepelal
dengan
pembersih / disinfektan
Setelah pekerjaan
selesai,rapihkan
kembali sistem HVAC

1. Mengisolasi sitem HVAC di area


kerl'a

untuk mencegah kontaminasi

sistem saluran
Siapkan pembatas area kerja atau
terapkan metode kontrol kubus
(menutup area ke{a dengan palstik
dan menyegel dengan vakum HEPA
untuk mnyedot debu keluar )
sebelum kontruksi dimulai
3. Menjaga tekanan udara negatif
dalam tempat kerja dengan
menggunakan unit penyaringan
udara HEPA
4. Menyegel lubang,pipa dan sa-luran
5. Membuat anteroom dan wajibkan
semua personel untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat
disedot menggunakan vakuum
cleaner HEPA sebelum
meninggalkal tempat keg'a atau
mereka bisa memakai pakaian
ke{a yang lepas setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja
6. Semua personil memasuki tempat
kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu.Sepatu harus
diganti setiap kali keluar dari area

2.

a
S

r,)

ke{a

1. Pembatas area kerja


harus tetap dipasang
sampai poyek selesai
diperiksa oleh KPPI,

dan
dilakukan
pembersihan oleh
petugas kesehatan

2. Lakuksn

pembongkaran bahan

untuk

meminimalkan
kotoran
puing-puing

penyebaran

dan

konstruksi

3. Letakan

limbah

kontruksi dalam wadah

yang tertutup

rapat

sebelum dibuang

4. Tutup wadah

gerobak

atau
transportasi

limbah

5. Vakum area

dengan

kerja
penyaring

HEPA

6. Lakukan
basah
7.

pengepelan
dengan
pemersih/ disinfektan
Seteleh pekerjaan
selesai,rapihkan
kembali sistem HVAC

3.5 Identilikasl area dlsekitar area kerja dan menilal dampak potenslal
Pada kelas Kewaspadaan III dan IV,perIu dilakukan identifikasi daerah
sekitar area proyek dan tingkat risiko lokasi tersebut.Identifrkasi dampak potensial
lain dapat diketahui dengan mengisi Tabel 3.5.1
Tabel 3.5.1 Identtfikasl area dl sekltar area kerja darr dampak potenslal
Melakukan identifrkasi area dengan aktifitas khusus,misalnya kamar pasien,ruang
obat -obatan ,d11
Ma-lakukan identifikasi masalah yang berkaitan dengal
kemungkinan pemadam listrik akibat konstruksi

bahan pembatas area


kerja dengan hati-hati

: Ventilasi,pipa air, dan

Melakukan Identifrkasi tindakan pembatasal,menggunakan penilaian sebelumnya


Apakah jenis pembatas digunakan? ( misalnya dinding pembatas solid )
Apakah HEPA FILTER diperlukan? ( catatan : area renovasi/konstruksi harus
diisolasi dai area sekitarnya )

Pertimbangkal potensi risiko kerusakan air, apakah ada risiko akibat perubahan
5

struktur ( misalnya dinding,plafon,atap)


Apakah pekeriaan dapat dilakukan diluar jam perawatan pasien

Apakah perencanaan memungkinkan jumlah kamar isolasi/tekanan udara negatif


yang cukup?

Apakah perencanaan memungkinkan jumlah dan jenis washtafel untuk cucr


tangan?

Apakah PPI menvetuiui iumlah minimal washtafel untuk proyek ini?


Apakah PPI setuju dengan rencana relatif terhadap bersih dan kotor kamar utilitas
Lakukan perencanaan untuk membahas masalah pembatasan dengan tim proyek.
Misalnya, arus lalu lintas,rumah tangga,pembuang puing ( bagaimaaa dal kapan
?)

BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan penilain kriteria risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi


dengan menggunakan metode ICRA dilakukan oleh IPSRS,Instalasi Kesling &
K3RS dalt Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bila terdapat proyek
pemeliharaan,perbaikan,pembongkaran,kontruksi maupun renovasi di RSUP dr
Hasan Sadikin.

III dan IV,petugas konstruksi harus mendapatkan


persetujuan izin kerja ( infection Control Work Permit ) dari Komite PPI dan
Pada kelas kewaspadaan

dilakukan Pemantauan atau Monitoring saat Pelaksanaan Proyek

Pelaporan pemantauan penilain kriteria risiko akibat dampak renovasi atau


konstruksi dilakukan oleh Komite PPIRS bekeq'a sama dengan IPSRS dan Instalasi
Kesling & K3RS, dan dilaporkan ke Direktur Utama setiap 6 bulan sekali.

Izin Konstuksi Pengendalian Infeksi


Izin No :
Lokasi Konstruksi
Koordinator Proyek
Pekeriaan Konstruksi
Supervisor
Ya
Tidak AKTIFITAS KONSTRUKSI

Tanggal mulai proyek


Perkiraan durasi :
Tanggal kadalauarsa:

Tidak

Ya

TIPE A: Inspeksi,aktifrtas
non invasif
TIPE
B : Skala

kecil,durasi
pendek,tingkat

KELOMPOK
BEzuSIKO
Kelompok
:Risiko rendah
Kelompok 2
Risiko sedang

sedane-tinggi

TIPE C : Kegiatan
menghasilkan debu
tingkat sedang

Kelompok

Risiko tinggi

sampai

tinggi,membutuhkan
waktu penyelesaian lebih
dari 1 shift

TIPE D :
konstruksi

Kegiatan
level

Kelompok
Risiko
ti.,ggr

tinggi,membutuhkan

waktu penyelesain yang


KELAS I
KELAS II

4;
sangat

panjans
1. Lakukan peke4'aan konstruksi den gan metode debu minimal
2. Segera mengganti palfon yang digunakan untuk pemeriksaan
Visual
l.Menyediakan sarana a-Ltif ( 6.l,etakan limbah kotor konstruksi
peralatan
lengkap)untuk
dalam wadah yang tertutup rapat
mencegah penyebaran debu ke
sebelum pulang
udara.
T.lakukan pengepelan basah
2.Meberikan kabut air pada dan/atau vakum dengan HEPA
permukaan kerja untuk filter sebelum meninggalkan area

mengendalikan debu

saat

proses pemotongan

3.menyegel

pintu yang

keq'a

8.letakan dust mat ( keset debu) di

tidak

terpakai dengan lakban


4. menutup ventilasi udara

S.Bersihkan permukaan kerja


dengan pembersih/disinfektan

pintu masuk dan keluar


ke{a

area

9.Isolasi sistem HVAC di daerah di

mana pekeq'aan
dilakukan,rapihkan
setelah

sedaag

kembali

keg'aan selesai

KELAS

III

l.Memperoleh perizinan dari KPPI


sebelum kegiatan konstruksi
dimulai
2.Mengisolasi sistem HVAC di

6.Vakum area ke{a

dengan

penyaring HEPA

7.lakukan pengepelan

basah
dengan pembersih / disinfektart
area kerja untuk mencegah 8.La-kukan pembongkaran bahankontaminasi pada sistem bahan pembatas area kerja

dengan hati-hati untuk


saluran
3.siapkan pembatas area ke{a eminimalkan penyebaran kotoran
atau terapkan metode kontrol dan puing-puing kontruksi
kubus ( menutup area ke{a 9.Letakan limbah kontruksi dalam
dengan palastik dal menyegel wadah yang tertutup rapat
dengan vakum HEPA untuk sebelum dibuang
menyedot debu keluar ) sebelum
konstruksi dimulai
4.Menjaga tekanan udara negatif
da-lam
area

lo.tutup wadah atau


l1.Setelah

pekerjaan
selesai,rapihkan kembali sistem

denganmenggunakan unit

Targgal

Paraf

KELAS
IV

gerobak

transportasi limbah
HVAC

penyaringan udara HEPA


S.Pembatas area keq'a harus tetap
dipasang sampai proyek selesai
diperiksa oleh KPPI dan kesling
dan dilakukan pembersihan
oleh petugas kebersihan

l.Memperoleh perizinan dari KPPI T.Semua personil yang memasuki


sebelum kegiatan kontruksi area keq'a diwajibkan untuk
dimulai
memakai penutup sepatu.Sepatu
2.Mengisolasi sistem HVAC di harus diganti setiap kali keluar

rea kerja untuk

dari area ke{a.Pembatas area


ke{a harus tetap dipasang

mencegah

kontaminasi saluran
3.Sipakan pembatas area kerja
atau terapkan metode kontrol
kubus ( menutup area kerja

sampai proyek selesai diperiksa


oleh instalasi KESLING dan KPPI
dan dilakukan pembersihan oleh
petugas kebersihal

dengan plastik dan menyegel


dengan vakum HEPA untuk 8.Vakum

menyedot debu keluar ) sebelum


konstruksi dimulai
4.Menjga tekanalr udara negatif
dalam tempat keq'a dengan
menggunakan unit penyaringan
udara HEPA
S.Meyegel lubang,pipa dan
saluran
6.Membuat anteroom dan
mewajibkan semua personel

untuk melewati ruangan ini


sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner

HEPA sebelum meninggalkan

tem at

a atau mereka

bisa

area kerja

dengan

penyaring HEPA

9.Lakukan pengepelan

basah
dengan pembersih/ disinfektan
l O.Lakukan pembongkaran bahan-

bahan pembatas area kerja


dengan hati-hati untuk
menminimalkan penyebaran
kotoran dan puing-puing
kontruksi

l.Letakan limbah konstruksi


dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dibuang
l2.Tutup wadah atau gerobak
transportasi limbah
l3.Setelah
aan
1

memakai paliarr kerja yang

lepas setiap kali

mereka

selesai,rapihkan kembali sistem


HVAC

meninggalkal tempat keri a


Peryaratan ta mba

ha

Pimpinan Proyek

Komite PPIRS/IPCN

Tanggal Paraf

TangBal Paraf

Pengecualian/Tambahan terhadap izin


Permintaan izin oleh

Tanggal

ini

tercantum

pada memorandum yang dilampirkan


Pemberian izin oleh :

Tanggal

10

Checklist Pra - Kontruksi

Tanggal/ Waktu Suwey


Area
Proyek

KRITERIA
A; Apatah kgnstryksi dapat mempeagaruhi akses keluar dari
area perawatan yang berbataSal ddngan lokasi
pembangunan?

B.

Apakah tiidapat'salah'Batu"dari bahaya lingkungan di Ua*arr


ln1a

Ket

1) Asbes

Itt

2) Bahan kimia berbahaya


3) Ruang sempit

j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)


sls
t lar da
1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkler/ Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik

5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner
D. Peogendaliia Infeksi

YA TGL

HVAC

berdam Pek

t-tt

II
----T-----

Melakukan edukasl kepada manaJer, staf medls, petugas


kesehatan llagkungal, dan staf lalo tentang risiko paslen
lm muno-suoresl terhadao debu konstruksll) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya,
definisi kode darurat , dan dokumentasi lainnya yang harus
dikaii untuk mensuransi risiko cedera dan oenvakit oada
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontralrtor beserta

3)

Penglrajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu

4)

Menilai elisiensi yang berkaitan dengan kemampuan


penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem


6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum
dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.

7)

Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

I
I

[T--[t7

YA TGL

KRITERIA

8)
9)

Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas


Pengkajian pembatasaa / larangan untuk kegiatan konstruksi
nemhnnolraran

ri,-ncran lznnfralzfnr

Ket

lO)Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.

l)

Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang


berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.

i--t--

l2)Tersedianya ruang isolasi yarrg memadai.


13)

Pembahasan permasaJahan rumah tangga

14)Matras rekat yang tersedia di lokasi.

E, Keselamatan Jlwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya,
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yarrg digunakan?
a) Apakah modifikasi sigrriiikan terjadi untuk asap atau api
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

ttt

l-

Ka.Komite PPIRS/|PCN..........
Tanggal............................
Petugas Kesling &K3RS.

Tan99a1............................

L2

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI

KONSTRUKSI

BANGUNAN
Area Renovasi
Tanggal pemantauan
KET,AS

NO

III

KEGIATAN

1
2

YA

TIDAK NA

KETERANGAN

YA

T]DAK NA

KETERANGAN

Mengisolasi sistem HVAC di area


mencegah
kerja
untuk
kontaminasi sistem sa-lural.
Siapkan pembatas area kerj'a atau

terapkan metode kontrol kubus

(menutup area kerja dengan


plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot

debu keluar) sebelum konstruksi


dimulai.
Menjaga tekanan udara negatif

dalam tempat kerja dengan


menggunakan unit penyaringan
udara HEPA.

Letakkan limbah kontruksi dalam


rapat
sebelum dibuang.

wadah yang tertutup

5 Tutup wadah atau

gerobak

transportasi limbah.

KELAS IV
NO

KEGIATAN

1
2

Mengisolasi sistem HVAC di area


kerja
untuk
mencegalr
kontaminasi sistem saluran.
Siapkan pembatas area kerja atau

terapkan metode kontrol kubus

(menutup area kerja

dengan
plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot

debu keluar) sebelum konstruksi


dimulai.

13

Menjaga tekanan udara negatif

dalam tempat kerja dengan


unit penyaringan

menggunakan
udara HEPA.

4 Menyegel lubang, pipa,

dan

saluran.

5 Membuat a-nteroom dan


mewajibkan semua personel
untuk melewati mangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner

HEPA sebelum

meninggalkan

tempat ke{a atau mereka bisa

memakai pakaian ke{a yang lepas


setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja.
Semua personil memasuki tempat
keg'a diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu. Sepatu harus
diganti setiap kali keluar dari area

ke{a.

Petugas yang mengobservasi

(...........................................)

L4

Checklist Post Kontruksi

Tangga,/Time of SuNey

YA TGL

Kegiatan
A- Petryelesalan Proyek

Ket

sistem air utama untuk membersihkan debu pada


2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. BiIa ditemukan lakukan
4) Verifrkasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama
di daerah Derawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti Iilter HVAC sesuai prosedur penahanan
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang
dihasilkan selama oekeriaan / orovek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi
dan linskunsan sekitarnva daoat dicaoai sebelum ruansar
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan
linekunsan sekitarnva- oastikan bahwa soesifrkasi teknis sesuai
B. Apakah sy_stem berikut ini dluji dan brrfungst ba-tk?
1) Alarm kebakaran - lepaskan penutup detektor & lakukan
1) Pembilasan

2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama


3) Listrik - pengujian switch/tombol dan pengontrolan

dal

tt

-t+ttt

ttt

4) Sumber air buka, dan cek suhu


5) Gas Medis
6) Limbah
7) HVAC

- hilangkan sumbatan
pemasangan filter, menghilangkan peny'umbatan,

uji

C: Lingkungdn

Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan


2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
1)

.D;,

Isolation,barriers

1) Peltadurg harue di lap basah, disedot dengan hepa, atau

dlberl

uap alr sebelum dibongkar

2f Pellndung harus dipindahkan dengan hatl-hatl untuk


memlnlmalkan penyebaran kotoran & puing-puing
15

I(egiatal

YA TGL

Ket

P:,,.Pengdndalian infe.kst,lrli

Ti{au indtkasi uatuk melakukatr kultur lingkungan dergan


Perlksa daerah Lonstruksi setelah pembersihan akhir dan
F. Keamatran,,Kebakaran ..
Tersediaoya peralatan pemadam kebakaraa
G- Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar &

rute ke UGD dibuat kemball

2) Penempatan tanda

Ka. IPSRS
Petugas

Kesling

platu keluar dengan tepat

Tanggal

Tanggal

16