Hal 1/2

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI,VETERAN
DAN PERINTIS KEMERDEKAAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESHATAN
NO REGISTER BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
(diisi oleh petugas BPJS kesehatan)

PETUGAS VERIFIKASI:

TANGGAL VERIFIKASI:

PETUGAS ENTRY:
DIISI OEH CALON PESERTA

Pekerja Penerima Upah

Bukan Pekerja

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening

Pegawai Negeri Sipil

Penerima Pensiun PNS

Mandiri

PNS pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan badan lainnya

Penrima pensiun TNI

BRI

Pegawai Negeri Sipil Daerah

Penerima Pensiun Polri

BNI

PNS Daerah diperbantukan pada BUMD dan Badan lainnya

Penerima Pensiun Pejabat Negara

Lainnya

TNI Angkatan Darat

Perintis Kemerdekaan

TNI Angkatan Laut

Veteran

TNI Angkatan Udara

.......................

Kepolisian Republik Indoseia

Pejabat Negara
Peg. Pemerintah non PNS
Pegawai Badan Usaha Milik Negara
Pegawai Badan Usaha Milik Daerah
Pegawai Swasta
1. IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
1.

No Kartu Keluarga

2.

NIK/KITAS/KITAP

3.

Nama Lengkap

4.

Tempat dan Tanggal Lahir

5.

Jenis Kelamin

1=laki-laki; 2=perempuan

6.

Status Pernikahan

1=kawin; 2=belum kawin; 3=janda; 4=duda

7.

Alamat Tempat Tinggal

NPWP

RT

RW

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
8.

No Telepon

9.

Alamat Email

Kode Pos
No HP

10. Nama Instansi/Badan Perusahaan

a. PNS,Pejabat Negara, Penerima pensiun PNS, Penerima Pensiun Pejabat Negara
NIP/No. Induk Pensiun
Golongan

Gol I=1,Gol II=2,Gol III=3,Gol IV=4

TMT Kerja

Masa Kerja Golongan

Ruang Gaji

1=A 2=B 3=C 4=D 5=E

Gaji Pokok/Pensiun Pokok :

Rp.

b. Anggota TNI/Polri dan Penerima pensiun TNI/Polri

Pilih sesuai
dengan status
kepegawaian
saat ini

NRP/No. Pensiun
Pangkat
TMT Kerja/Pensiunan

Gaji Pokok/Pensiun Pokok : Rp.

Gaji : Rp.

c. Pegawai Pemerintah Non PNS

No Pegawai
TMT Kerja

d. Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya

No Pegawai
Jabatan
Status Pegawai
TMT Kerja

1= Tetap 2= Kontrak 3= Paruh Waktu

Gaji : Rp.

e. Veteran RI
SKEP Gelhorvet No
f. Perintis Kemerdekaan
SKEP No
11. Satuan Kerja Pembayar Gaji
12. Kewarganegaraan

1= WNI

2= WNA

Kebangsaan

13. No Passport
14. No Polis Asuransi Kesehatan *)
15. No Perusahaan Asuran

*)Isi jika memiliki polis kesehatan asuransi lainnya

Hal 2/2

16. NPWP
17. Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Pos

18. Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Pos

2. IDENTITAS SUAMI-ISTRI
a. NIK/KITAS/KITAP
b. NIP/NRP/NPP
c. Nama
d. Tempat dan Tanggal Lahir
e. Jenis Kelamin

1=Laki-laki 2=Perempuan

NPWP:

f. No Passport
g. No Polisi Asuransi Kesehatan *)

(isi jika memiliki polis

h. Nama Perusahaan Asuransi

i. Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode pos

j. Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Pos

3. IDENTITAS ANAK
Anak Pertama
a. NIK/KITAS/KITAP
b. Nama Anak Pertama
c. Tempat dan Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2.Perempuan

NPWP

e. No Passport
f. No Polisi Asuransi Kesehatan *)

(isi jika memiliki polis

g. Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode pos

i. Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Pos

Anak Kedua
a. NIK/KITAS/KITAP
b. Nama Anak Pertama
c. Tempat dan Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2.Perempuan

NPWP

e. No Passport
f. No Polisi Asuransi Kesehatan *)

(isi jika memiliki polis

g. Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode pos

i. Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Pos

Anak Ketiga
a. NIK/KITAS/KITAP
b. Nama Anak Pertama
c. Tempat dan Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2.Perempuan

NPWP

e. No Passport
f. No Polisi Asuransi Kesehatan *)

(isi jika memiliki polis

g. Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode pos

i. Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Pos

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum

photo
peserta
3x4 cm

photo istri/suami
3x4 cm

photo anak
pertama
3x4 cm

photo anak
kedua
3x4 cm

photo anak
ketiga
3x4 cm

Formuli

ode Pos

ode Pos

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

Kode pos
Kode Pos

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya

Kode pos
Kode Pos

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya

Kode pos
Kode Pos

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya

Kode pos
Kode Pos

hoto anak
ketiga
3x4 cm

......................................20....
Tanda Tangan Peserta

(.......................................)