LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Sulistyono Y , Sp. S
dr. Sukoco ,Sp. S

Penyusun

Alfonsius richy natam, S.Ked

13710419

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD KABUPATEN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2016

Identitas Pasien

Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Sawahan

Agama

: Islam

Status marital

: Menikah

Pekerjaan

: petani

No.CM

: 34595

Ruangan

: flamboyan

Tgl MRS

: -

Tgl Pemeriksaan

: 10-10-2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Lemes separuh badan (kiri)

RPS : Pasien datang dengan keluhan badan sisi kiri tiba-tiba lemes saat berjalan
menuju kamar mandi sejak 2 hari sebelum MRS. Pasien pelo, namun tidak mual, tidak
muntah, dan tidak ada nyeri kepala. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kejadian seperti ini.

RPD : pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, pasien
mengaku tensi selalu tinggi namun tidak pernah berobat

RPO: Pasien belum berobat

RPK : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Status Interne Singkat

TD kanan kiri
RR
Nadi
Suhu
BB
TB
Gizi
Kepala
Leher
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Hati
Limpa

: 160/100 mmHg
: 18 kali/menit
: 89 kali/menit
: 36,5 C
: 60 kg
: 154 cm
: Kesan cukup
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan Afek

Proses berpikir
Bentuk
Arus
Isi
Kecerdasan
Ingatan
Pencerapan
Kemauan
Psikomotor

:DBN
:DBN
:DBN
:DBN
:DBN
:DBN
:DBN
:DBN
:DBN
:DBN

Status Neurologik
A. kesan umum
Kesadaran
Kualitatif

: Composmentis

Kuantitatif

: GCS E4- V5-M6

Pembicaran

Disartri

:+

Monoton

:-

Scanning

:-

Afasia

:-

Motorik

:-

Sensorik

:-

Amnestik

:-

KEPALA

Bentuk/besar : Normal

Asimetris

Sikap Paksa

Torticollis

Mask

-/-

Myopathik

Fullmoon

Lain2

MUKA

Pemeriksaan Khusus
1.Rangsangan Selaput Otak

Kakukuduk

Laseque

Brudzinski Tanda leher

Brudzinski Tungkai Kontralateral :

Brudzinski Tanda Pipi

Brudzinski Tanda Symphisi Pubis : -

Kernig

2. Saraf Otak
N.I

kanan

kiri

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Halusinasi

N.II

kanan

kiri

Visus

6/6

6/6

Yojaya Penglihatan

Melihat Warna+
Funduskopi

+
tidak dievaluasi

N.III, IV, VI
Kanan

Kiri

normal

normal

Ke nasal

Ke temporal atas

Ke bawah

Ke atas

Ke temporal bawah

Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata

Celah mata (ptosis)

Pupil
Bentuk

bulat

Lebar

3 mm

Perbedaan lebar

r. cahaya langsung

r. cahaya Konsensuil +

r. akomodasi

r. konvergensi

N. V

bulat
3 mm

Kanan

Kiri

Otot masseter

Otot temporal

Otot pterygoideus int/ext

Cabang Sensorik ( I )

Cabang sensorik ( II )

Cabang sensorik ( III )

Cabang Motorik

Refleks kornea langsung

tidak di evaluasi

Refleks kornea konsensuil

tidak di evaluasi

N.VII

kanan

kiri

simetris

simetris

Waktu diam

Kerutan dahi

Tinggi alis

simetris

simetris

Sudut mata

simetris

simetris

Lipatan nasolabial

simetris

simetris

Waktu gerak kanan/kiri

Mengerut dahi

Menutup mata

Bersiul

Memperlihatkan gigi

Pengecapan 2/3 dpn lidah

Hyperakusis

Sekresi air mata

simetris
+
-

tidak dievaluasi
-

tidak dievaluasi

N.VIII
Kanan

Vestibular
Vertigo

Kiri

Nistagmus ke

Tinnitus aureum

Cochlear
Weber

tidak terdapat lateralisasi

Rinne

tidak dievaluasi

Schwabach

tidak dievaluasi

Tuli konduktif

tidak dievaluasi

 Tuli perseptif

tidak dievaluasi

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara

: parau

Menelan

:+

Kedudukan arcus pharynx

: simetris

Kedudukan uvula

: simetris

Pergerakan arcus pharynx / uvula

:+

Detik jantung

: reguler

Bising usus

:+

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx)

:+

Refleks palatum molle

:+

N XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke

sentral

Waktu gerak ke

sentral

Atrofi

Fasikulasi / tremor

Kekuatan lidah menekan dlm pipi

3. Extremitas
Superior

Inspeksi :
Atrofi otot

: -

Pseudohypertrofi

:-

Palpasi :
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: Padat Kenyal

Perkusi :
Normal

:+

Reaksi miotonik

:-

Motorik
Kekuatan otot;
(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3= dapat
melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot
(10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengan

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) :

M. Biceps (Flexi lengan bawah) :

Kanan

Kiri

M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) :

Flexi sendi pergelangan tangan :

Ekstensi sendi pergelangan tangan :

Membuka jari-jari tangan :

Menutup jari-jari tangan :

Kanan

Kiri

Tonus otot

Tonus otot lengan

Hypotoni

Spastik

Rigit

Rebound phenomen

Kanan

Kiri

Refleks fisiologis

++

BPR

TPR

Refleks patologi

Hoffman

Tromner

Kanan

Kiri

Sensibilitas
Eksteroseptik

Rasa nyeri

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Propioseptik

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak dan posisi

Kanan

Kiri

Enteroseptik

Referred pain

Inferior
Inspeksi

Atrofi otot

Pseudohypertrofi

Nyeri

Kontaktur

Konsistensi

kenyal

Palpasi

Perkusi

Normal

Reaksi myotonik

Motorik
Kekuatan otot

(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahan minimal (75%), 3= dapat melawan
gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontaksi otot (10%), 0=
tidak ada gerak sama sekali (0%))

Tungkai

Kanan

Kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Extensi sendi lutut (tungkai bawah)

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Tonus Otot Tungkai

Kanan

Kiri

Hypotoni

Spastik

Rigid

KPR

APR

Rebound phenomen
Refleks fisiologis

Refleks patologis
Babinsky

 Chaddok

Kanan

Kiri

Rasa nyeri superficial

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak dan posisi

Sensibilitas
Eksteroseptik

Propioseptik

Enteroseptik
Referred pain
4. Badan

Inspeksi

Palpasi

: Flat, Simetris, tidak ada bekas operasi

Otot Perut

: Dalam Batas Normal

Otot Pinggang

: Dalam Batas Normal

Kedudukan Diafragma :

- Gerak

: Simetris

- Istrahat : Simetris

Perkusi

: tymphani

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Motorik
Gerakan Cervical Vertebrae

Fleksi

:+

Ekstensi

:+

Rotasi

:+

Lateral Deviation

:+

Gerakan dari tubuh

Membungkuk

:+

Ekstensi

:+

Lateral Deviation

:+

Refleks reflex
Refleks dinding abdomen

: tidak dievaluasi

Refleks interskapula

: tidak dievaluasi

Refleks gluteal

: tidak dievaluasi

Refleks cremaster

: tidak dievaluasi

Refleks anal

: tidak dievaluasi

5. Kolumna vertebralis

Kelainan lokal
Skoliosis

:-

Kifose

:-

Kifoskoliosis

:-

Gibbus

:-

Nyeri tekan / ketok lokal

:-

Nyeri tekan sumbu

: -

Nyeri tarik sumbu

:-

Besar Otot

Atrofi

:-

Pseudohypertrophy

:-

Respons terhadap perkusi

Normal

:+

Reaksi Myotonik

:-

Palpasi Otot
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: padat kenyal

6. Gerakan gerakan involunter

Tremor
Waktu istirahat

:-

Waktu gerak

:-

Chorea

:-

Athetose

:-

Myokloni

:-

Ballismus

:-

Torsion Spasme

:-

Fasikulasi

:-

Myokmia

:-

7. Gait dan Keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan

tidak dievaluasi

Jari tangan hidung

tidak dievaluasi

Ibu jari kaki-jari tangan

tidak dievaluasi

Tumit -

tidak dievaluasi

Pronasi supinasi

tidak dievaluasi

Tapping dg jari-jari tangan

tidak dievaluasi

lutut

Tapping dg jari-jari kaki

tidak dievaluasi

Gait station

Gait
Jalan di atas tumit

: tidak dievaluasi

Jalan di atas jari kaki

: tidak dievaluasi

Tandem walking

: tidak dievaluasi

Jalan lurus lalu putar

: tidak dievaluasi

Jalan mundur

: tidak dievaluasi

Hopping

: tidak dievaluasi

Berdiri dg satu kaki

: tidak dievaluasi

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait

:-

Spastic gait

:-

Cerebellar gait

:-

Tabetic gait

:-

 Steppage gait

:-

Waddling gait

:-

Parkinsonian gait

:-

Jiggling(pastic-ataksic)gait

:-

Station

:-

Romberg test: jatuh ke

:-

8. Fungsi luhur
Apraxia

: -

Alexia

: -

Agraphia

: -

Fingeragnosia

: -

Membedakan kanan kiri

: +

Acalculia

: -

9. Reflek-refleks primitif
Grasp reflex

: -

Snout reflex

: -

Sucking reflex

: -

Palmo-mental reflex

: -

10. Susunan saraf otonom

Miksi

: +

Salivasi

: -

Gangguan tropic

Kulit

: -

Rambut

: -

Kuku

: -

Defekasi

: +

Gangguan vasomotor

: -

Sekresi keringat

: +

Pemeriksaan penunjang : CT Scan

KESIMPULAN

Anamnesis:
Laki-laki 60 tahun, datang dengan keluhan tiba-iba mengalami lemes ekstremitas
superior dan inferior sejak 2 hari sebelum MRS. Pelo, tidak muntah, tidak ada nyeri
kepala.

Pemeriksaan fisik:
Kekuatan otot lengan

Lengan

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) :

M. Biceps (Flexi lengan bawah) :

M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) :

Flexi sendi pergelangan tangan :

Ekstensi sendi pergelangan tangan :

Membuka jari-jari tangan :

Menutup jari-jari tangan :

Kanan

Kiri

Tonus otot

Kanan

Kiri

Tonus otot lengan

spastic

++

Refleks fisiologis
BPR

TPR

Kekuatan Otot Tungkai

Tungkai

Kanan

Kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Extensi sendi lutut (tungkai bawah)

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Tonus Otot Tungkai

Kanan

Kiri

Hypotoni

Spastik

Rigid

KPR

APR

Rebound phenomen
Refleks fisiologis

Assesment (A)

Diagnosa
Klinis

: hemiparese sinistra tipe UMN, Disartri

Topical: Hemisfer dextra

Etiologis

: Susp. Stroke non hemoragic ddx stroke hemoragic

Planning (P) CT Scan

Terapi (TX)
Infuse RL 20tpm
Piracetam 3mg/kgBB/hari