Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Fadhilah Al Hafiz

Tempat Tanggal Lahir

: Pringsewu 07 juli 1994

Agama

: Islam

Alamat

: Provinsi Lampung, Kabupaten Pringsewu RT 07 RW 01

No 218

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

mahasiswa perguruan Institut Teknologi Nasional

akan menyerahkan Ijazah

kelulusan perguruan tinggi Universitas Lampung dengan program studi D3 Survei

dan Pemetaan dengan gelar Ahli Madyah (A.Md.) dan transkip nilai yang telah di
legalisir pada tanggal 12 September 2016.
Apabila saya tidak menyerahkan ijazah dan surat transkip nilai yang telah di
legalisir pada waktu yang telah di tetapkan, maka saya bersedia menerima
sanksi administratif maupun sanksi akademik yang berlaku dan dapat pula
berakibat saya dikeluarkan dari Itenas.

Bandung,
2016

14

September

Fadhilah Al Hafiz