Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

LABORATORIUM ANATOMI

SURAT PERNYATAAN DAN BIODATA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nim
Tempat/ tanggal lahir
Agama
Kelas Praktikum
Kelas Teori
Alamat di Banda Aceh

:Resti Aulia Putri


:1502101010110
:Kumbayau / 1 juli 1997
:Islam
:05
:05
:Lorong PBB utama

Alamat Asal

:Desa Tumpuk Tangah , Kecamatan Talawi , Kota


Sawahlunto Provinsi Sumatera Barat

No. Tlp/Hp
Nama Dosen Wali
Asal SMA
Jalur Masuk Unsyiah
Alasan masuk FKH

:082352190850
:Dr. drh Ummu Balqis M. Si
:SMAN 2 Sawahlunto
:SBMPTN
:Alasan saya masuk FKH karena bagi saya dokter hewan
adalah salah satu cita cita saya yang harus saya capai.
:3,58
:Mulyadi sy Spd
:PNS
:Helmi Isnarti Spd sd
:PNS
:Desa Tumpuk Tangah , Kecamatan Talawi , Kota
Sawahlunto , Provinsi Sumatra Barat
:082174627890

IP Kumulatif
Nama Ayah
Pekerjaan
Nama Ibu
Pekerjaan
Alamat Orang Tua
No. Tlp/Hp

Pas photo
Terbaru
Berwarna
3x4 cm

Berjanji akan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Laboratorium
Anatomi selama mengikuti mata kuliah dan praktikum Anatomi Veteriner II serta
bersedia menerima sanksi apapun jika melanggar.

Banda Aceh, 6
September 2016
Mahasiswa

(Resti Aulia Putri)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN


TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

LABORATORIUM ANATOMI