Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER PENELITIAN

Studi Deskriptif faktorfaktor yang mempengaruhi perilaku WUS


(wanita usia subur) dalam melakukan deteksi dini kanker servik
di Kelurahan Karang Ayu RW 05 Kecamatan Semarang Barat,
Kota Semarang
A. Identitas Responden
Nama (Inisial)
Umur
Pendidikan

Pekerjaan

:
:
:

SD
SMP
SMA
DIII
SI
Buruh
Karyawan
Wirausaha

PNS
Tidak bekerja

Jumlah anak
:
Pendapatan per bulan
:
B. Petunjuk Pengisian
1. Pilihlah jawaban yang sesuai pad pernyataan-pernyataan dibawah ini dan berilah
tanda () pada jawaban yang sesuai
2. Jawaban harus diisi sendiri-sendiri dan tidak boleh diwakilkan

C. Pertanyaan Pengetahuan tentang Pemeriksaan IVA


Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda cek () pada kolom yang
tersedia.
No
Pertanyaan
A. Pengertian
1
IVA adalah cara untuk mendeteksi pra kanker
dengan asam asetat
B. Manfaat
2
Test IVA bermanfaat untuk penyembuhan
kanker
3
Test IVA bermanfaat untuk penapisan prakanker
4
Manfaat test IVA tidak dapat dirasakan oleh
ibu
C. Sasaran Kunjungan
5
Pemeriksaan IVA dianjurkan bagi semua
wanita usia 30-40 tahun
6
Sasaran IVA hanya wanita usia subur saja
7
Sasaran tes IVA adalah pasangan usia subur
D. Tempat Pelayanan
8
Dalam melakukan pemeriksaan IVA harus di
puskesmas yang petugasnya sudah pelatihan
IVA
E. Pemeriksaan
9
Tes IVA hanya dapat dilakukan oleh dokter di
RS
10 Tes IVA dapat dilakukan oleh semua tenaga
kesehatan (bidan dan dokter) di fasilitas
kesehatan
11 Pemeriksaan IVA dapat dilakukan oleh bidan,
dokter umum yang belum dilatih dan dokter
kandungan saja
F
Prosedur (Cara Melakukan Test IVA)
12 Sebelum melakukan test IVA pasien harus
mendapatkan penjelasan mengenai prosedur
yang akan dilakukan
G. Waktu pelaksanaan
13 Test IVA tidak dapat dilakukan pada wanita
yang di curigai memiliki IMS (Infeksi
Menular Seksual) atau HIV/AIDS
14 Tes IVA dapat dilakukan kapan saja
15 Wanita yang baru saja mengalami keguguran
tidak diperbolehkan melakukan tes IVA
H. Hasil (Kategori)

Benar

Salah

16
17
18
I.
19
20

21

Hasil tes IVA negatif bila hasilnya


menunjukan leher rahim normal
Hasil dapat dikethuai 3 hari setelah
pemeriksaan
Tes IVA positif jika ditemukan bercak putih
pada leher rahim
Tindak Lanjut
Pemeriksaan lanjutan dapat dilakukan oleh
bidan
Jika hasil tes IVA positif belum tentu
dikatakan positif terkena kanker serviks,
sehingga memerlukan pemeriksaan lanjutan
Jika hasil IVA positif harus dirujuk ke
puskesmas

D. Pernyataan Sikap
Berilah tanda centang () pada kolom yang telah di sediakan
No Pertanyaan

A.
1
B.
2
3

4
C.
5
6

D.
7

Manfaat
Menurut saya test IVA sangat tidak
bermanfaat bagi wanita
Sasaran Kunjungan
Menurut saya pemeriksaan IVA dianjurkan
bagi semua wanita usia 30-40 tahun
Menurut saya sasaran tes IVA adalah wanita
Usia Subur yang melakukan hubungan
seksual kurang dari 20 tahun
Menurut saya sasaran tes IVA adalah wanita
Usia Subur yang berganti-ganti pasangan
Tempat Pelayanan
Menurut saya dalam pemeriksaan IVA bisa
diperiksa oleh semua tenaga kesehatan
Menurut saya dalam melakukan
pemeriksaan IVA harus di puskesmas yang
petugasnya sudah pelatihan IVA
Pemeriksa
Menurut saya tes IVA dapat dilakukan oleh
Bidan dan Dokter yang sudah pelatihan IVA
di RS saja
Menurut saya pemeriksaan IVA dapat
dilakukan oleh bidan atau dokter umum di

Setuj
u

Ragu
Ragu

Tidak
Setuj
u

9
E.
10

11

F.
12
13

14

G
15

16

RS saja
Pelayanan pemerksaan IVA ada seluruh
fasilitas kesehatan
Prosedur (Cara Melakukan Test IVA)
Menurut saya pemeriksaan IVA boleh
dilakukan dengan posisi yang dikehendaki
oleh pasien
Menurut saya sebelum melakukan test IVA
pasien harus mendapatkan penjelasan
mengenai prosedur yang akan dilakukan
Waktu Pelaksanaan
Menurut saya tes IVA hanya dapat
dilakukan satu kali dalam seumur hidup
Menurut saya ibu hamil tidak di
perbolehkan untuk melakukan pemerksaan
IVA
Menurut saya ibu hamil tidak di
perbolehkan untuk melakukan pemeriksaan
IVA
Tindak Lanjut
Jika sya melakukan tes IVA dan hasilnya
positif, saya akan melakukan pemeriksaan
lanjutan kerumah sakit
Jika hasil tes IVA saya negatif, saya tidak
perlu melakukan pemeriksaan lanjutan,
kerumah sakit

E. Pertanyaan Perilaku
Berilah tanda centang () pada kolom yang telah disediakan
No
Pertanyaan
A. Pengertian
1
Apakah ibu melakukan pemeriksaan IVA
untuk mendeteksi pra kanker ?
2
Apakah ibu melakukan pemeriksaan IVA
hanya untuk mengikuti perkembangan jaman
tanpa mengetahui tujuannya ?
B. Sasaran
3
Apakah ibu usia 30-45 tahun seharusnya
memeriksa IVA ?
4
Apakah pasangan usia muda <20 tahun
berisiko terjadi pra kanker ?
C. Faktor Resiko
5
Apakah ibu melakukan tes IVA jika ada

Ya

Tidak

6
D.
7

F.
12
13
14
G.
15

16

keluhan saja ?
Apakah ibu yang sering berganti-ganti
psangan harus melakukan pemeriksaan IVA
Manfaat
Apakah ibu merasakan manfaat setelah
pemeriksaan tes IVA harus mendapatkan
penjelasan mengenai prosedur yang akan
dilakukan
Waktu Pelaksanaan
Menurut saya tes IVA hanya dapat dilakukan
satu kali dalam seumur hidup
Menurut saya tes IVA harus dilakukan pada
semua wanita usia subur
Menurut saya ibu hamil tidak di perbolehkan
untuk melakukan pemeriksaan IVA
Tindak Lanjut
Jika saya melakukan tes IVA dan hasilnya
positif, saya akan melakukan pemeriksaan
lanjutan ke Rumah Sakit
Jika hasil tes IVA saya negatif, saya tidak
perlu melakukan pemeriksaan lanjutan ke
rumah sakit

F. Pertanyaan Perilaku
No
.
A.
1
2

B.
3
4
C.
5
6

Pertanyaan
Pengertian
Apakah ibu melakukan pemeriksaan IVA
untuk mendeteksi pra kanker ?
Apakah ibu melakukan pemeriksaan IVA
hanya untuk mengikuti perkembangan jaman
tanpa mengetahui tujuannya ?
Sasaran
Apakah ibu usia 30-45 tahun seharusnya
memeriksa IVA ?
Apakah pasangan usia muda <20 tahun
berisiko terjadi pra kanker ?
Faktor Resiko
Apakah ibu melakukan tes IVA jika ada
keluhan saja ?
Apakah ibu yang sering berganti-ganti
psangan harus melakukan pemeriksaan IVA

Ya

Tidak

D.
7
E.
9
10

Manfaat
Apakah ibu merasakan manfaat setelah
pemeriksaan tes IVA ?
Tindak Lanjut
Apakah ibu akan melakukan pemeriksaan
lanjutan jika hasilnya positif
Apakah ibu akan melakukan pemeriksaan
lanjutan jika hasilnya negatif