Anda di halaman 1dari 1

Perihal

: Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana


Lampiran : ..... berkas
Kepada Yth.
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

:.............................................

Nomor Akun

:.............................................

Asal Fakultas

:.............................................

Nomor KTP

:.............................................

Alamat Domisili

:.............................................

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan:


Ikatan Dinas/Penugasan Instansi
Kondisi Kesehatan
Pasangan Suami-Istri
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut (coret yang tidak tersedia):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)


Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
Dokumen terkait: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana pilihan pada Propinsi: . . . . . . . . . . . . .


Permohonan ini kami ajukan dengan sungguh-sungguh dan kami menyatakan bahwa
dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah.
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Salam Hormat,
kota domisili, tanggal/bulan/tahun
...nama lengkap pemohon...
1