ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN HIPERTENSI DI

BANJAR METULIS DESA DAWAN KALER, KECAMATAN DAWAN,

KABUPATEN KLUNGKUNG 1 4 JUNI 2015
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2015 pukul 15.00 WITA di
rumah Ny. M, Banjar Metulis, Desa Dawan Kaler, Kecamatan Dawan,
Kabupaten Klungkung. Data diperoleh dengan menggunakan teknik
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
1. Data Biografi
Nama

Ny.M

Jenis Kelamin

Perempuan

Golongan darah

Tempat/tgl lahir

Klungkung, 31 Desember 1949

Alamat

Br. Metulis, Desa Dawan Kaler

Status

Kawin

Agama

Hindu

Pendidikan

SD

TB/BB

145 cm/36 kg

Diagnosis Medis

Hipertensi

Tn. A

Hub dengan pasien :

Anak

Alamat

Br. Metulis, Desa Dawan Kaler

Penanggung Jawab
Nama

2. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Perempuan meninggal
= Laki-laki meninggal
= Garis keturunan
= Tinggal serumah

3. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini

: Pasien mengatakan saat ini tidak bekerja dan hanya

Alamat pekerjaan

diam atau menyapu halaman rumah.

: Br. Metulis, Desa Dawan Kaler, Kecamatan Dawan,

Jarak dari rumah

Klungkung
: -

Alat transportasi

: Pasien

mengatakan

tidak

menggunakan

alat

transportasi apapun. Pasien hanya berjalan kaki bila

Pekerjaan

ingin berpergian di sekitar rumahnya.

: Pasien mengatakan pekerjaanya dahulu adalah

sebelumnya
Jarak dari rumah

seorang buruh pabrik gula.

: Pasien mengatakan saat menjadi buruh di pabrik gula

Alat transportasi

jarak rumahnya dengan tempat kerja kira-kira 5 km.

: Pasien mengatakan dahulu diantar suami dengan
sepeda motor ketika hendak pergi ke suatu tempat

(tempat kerja).
: Pasien mengatakan saat ini penghasilan keluarga
bersumber anaknya yang lahir dari suami keduanya
pendapatan
yang rumahnya ia tinggali saat ini.
Kecukupan terhadap : Pasien mengatakan kebutuhannya belum terpenuhi
secara menyeluruh karena ia tidak bekerja sedangkan
kebutuhan
anaknya hanya bekerja sebagai petani
Sumber-sumber

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal
Kamar
Kondisi

: Permanen
: Terdapat 3 kamar tidur dengan ukuran 2 x 3 m, 1

ruang dapur yang terpisah dalam bangunan lain.

tempat : Kurang bersih. Terdapat banyak sampah yang

tinggal

dikumpulkan di sekitar pekarangan rumah. Lantai

berupa keramik dan semen. Untuk ruangan dapur

alasnya berupa tanah tanpa dikeramik.

Jumlah orang yang : 4 orang
tinggal dalam satu
rumah
Derajat privasi

: pasien memiliki ruang kamar sendiri untuk

beristirahat

5. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat

: pasien mengatakan senang duduk-duduk di

depan rumahnya dan bercengkrama dengan

Keanggotaan
organisasi

orang-orang sekitar.
dalam : pasien mengatakan saat masih muda aktif dalam
kegiatan banjar, namun sekarang sudah tidak
aktif hanya sekedar ikut serta dalam kegiatan di
banjar

misalnya

ada

tetangganya

yang

mengadakan upacara seperti ngaben, pasien ikut

datang untuk sekedar membantu.

: pasien mengatakan jarang berekreasi hanya

Liburan/perjalanan

sekedar duduk-duduk di depan rumahnya dan

bercengkrama dengan penduduk sekitar. Pasien
mengatakan lebih senang tinggal di rumah.
6. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/
fisioterapi

: pasien mengatakan jika sakit biasa berobat ke

bidan dekat rumahnya, seperti saat 4 hari yang
lalu pasien berobat ke bidan dekat rumahnya

Jarak dari rumah

Rumah sakit
Klinik
Pelayanan kesehatan di
rumah

karena mengalami demam.

: + 200 meter
:
: Bidan, jaraknya + 200 m
: Pasien mengatakan ada puskesmas pembantu
di dekat rumahnya. Tetapi pasien jarang

berobat di pustu.
yang : Pasien mengatakan

Makanan

mengambil

makanan

dihantarkan
sendiri di dapur rumahnya.
Perawatan
sehari-hari : Pasien mengatakan sudah mengurangi makan
yang dilakukan keluarga
Kondisi

makanan daging atau lemak dan makanan yang

asin serta minum susu.

lingkungan : Kondisi tempat tinggal pasien tampak sedikit

rumah

berantakan.

7. Status Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien sering mengeluh pusing, sakit pada bagian tengkuk dan
punggung, ngilu-ngilu pada persendian.

Provokative/paliative : Nyeri dirasakan

ketika tekanan darah meningkat dan saat

bangun tidur.
Quality/quantity
seperti ditarik-tarik.

Nyeri

dirasakan

Region :

tengkuk kepala dan punggung.

Scale : skala 3 dari skor 0-10
Time : Muncul setiap saat. Terkadang

Nyeri

dirasakan

di

daerah

meningkat bila pasien merasakan tekanan

darahnya naik.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dengan kesadaran baik, dengan keluhan pusing,
pendengaran menurun, sering menguap dan kelelahan, serta istirahat
kurang. Pasien mengatakan mengetahui dirinya memiliki tekanan
darah tinggi sejak bulan September 2014. Pasien mengatakan masih
senang minum kopi karena ia merasa mengantuk setiap hari. Pasien
mengatakan bila dirinya belum mengetahui cara menurunkan tekanan
darahnya selain mengurangi konsumsi daging.
c. Obat obatan
Pasien mengonsumsi obat :

Captopril 3 x 1 tab

Paracetamol 3 x 1 tab

Pasien mengatakan sempat demam kemarin sehingga diberi obat

parasetamol. Pasien mengatakan kadang-kadang lupa meminum obat
untuk penurun tekanan darahnya.
d. Status imunisasi
Pasien mengatakan tidak tahu apakah dirinya telah mendapatkan
imunisasi. Tidak terdapat bekas berupa jaringan parut di lengan kiri.
e. Alergi
Obat-obatan

: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap

obat-obatan
Makanan

: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap

makanan
Faktor lingkungan : Pasien mengatakan bila suhu lingkungan terasa
dingin, maka dadanya terasa sesak.

8. Aktivitas Hidup Sehari hari

Indeks Katz : kebutuhan aktivitas harian pasien (ADL) diberikan nilai A,
karena berdasarkan hasil wawancara dan pengamatan
pasien mampu memenuhi kebutuhan makan, berpakaian,
toileting, ke kamar mandi, dan melakukan mobilisasi secara
mandiri.
BB
: 36 Kg
TL/TB
: 42 cm/145 cm
IMT
: 17,1 (underweight)
Vital sign : S: 36,4oC
Nadi: 82 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Tekanan darah:
Tidur: 140/80 mmHg
Duduk: 140/100 mmHg
Berdiri: 140/90
mmHg
TD tangan kanan : 140/100 mmHg
TD tangan Kiri : 140/90 mmHg
TD kaki kanan : 160/100 mmHg
TD kaki kiri
: 160/95 mmHg

9. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Oksigenasi
Saat pengkajian pasien mengatakan ia memiliki riwayat penyakit
asma. Tetapi saat ini asmanya tidak kambuh lagi. Asmanya timbul
tidak menentu, bila cuaca di lingkungannya sangat dingin maka ia
merasa sesak pada dadanya.
b. Cairan dan elektrolit
Saat pengkajian pasien mengatakan minum air 4-6 gelas per hari (1
gelas = 200 cc). Pasien juga mengonsumsi kopi pada pagi hari karena
pasien merasa selalu mengantuk dan kelelahan.
c. Nutrisi
Saat pengkajian pasien mengatakan mengonsumsi makanan apapun
yang dimasak oleh menantunya. Jenis makanan yang dikonsumsi yaitu
nasi, sayur seperti bayam, sayur hijau, kacang-kacangan, tahu, telur.
Pasien mengatakan menyukai makanan asin, bila makanan yang

dimasak terasa kurang garam maka pasien akan menambahkan garam

ke makanannya.
d. Eliminasi
BAB

Klien mengatakan BAB 2-3 hari sekali dengan konsistensi

lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas faeces.

BAK

Klien mengatakan BAK 3 - 5x/hari dengan warna kuning

pucat hingga agak kecoklatan.

e. Aktivitas
Saat pengkajian pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas seharihari seperti mandi, berpindah ke kamar kecil, berpakaian, mandi, dan
makan pasien dapat melakukannya sendiri dan tanpa dibantu orang
lain.
f. Istirahat tidur
Klien mengatakan bahwa klien istirahat malam pukul 21.00 dan
bangun pukul 05.00 pagi. Pasien mengatakan tidur siang mulai pukul
14.00 selama 1-2 jam/hari. Pasien mengatakan merasa pusing dan
terus mengantuk serta sering menguap. Pasien mengatakan sering
tidak bisa tidur, pasien mengatakan tidak tahu mengapa. Badannya
sering sakit pada malam hari. Pasien mengatakan sering terjaga karena
sakit kepala dan tengkuk. Pasien mengatakan merasa tidak puas
setelah bangun tidur

g. Personal hygiene
Pasien mengatakan mandi dua kali sehari dengan air hangat,
mengganti pakaian sekali sehari, keramas sekali seminggu, dan tidak
pernah menggosok gigi.
h. Seksual
Pasien mengatakan ia telah menikah sebanyak dua kali. Ia telah
bercerai dengan suami pertamanya lalu menikah lagi dan memiliki
suami kedua. Tetapi suaminya yang kedua telah meninggal dan pasien
hidup sebagai janda saat ini.

i.

Rekreasi
Saat pengkajian pasien mengatakan jarang berpergian ke tempattempat wisata tapi pasien senang duduk-duduk di depan rumahnya dan
bercengkrama dengan warga sekitar.

j.

Psikologis
1) Persepsi pasien : pasien merasa sakit yang dideritanya saat ini
karena faktor usia.
2) Konsep diri : konsep diri pasien baik, karena pasien mampu
memandang dirinya secara positif dan mau menerima kehadiran
orang lain.
3) Emosi : emosi pasien stabil
4) Adaptasi : kemampuan pasien dalam beradaptasi baik karena
pasien sering bercengkrama dengan warga sekitar dan ikut serta
jika ada kegiatan di tetangga/ di banjarnya.
5) Mekanisme pertahanan diri : Pasien mengatakan saat sedang
stress/banyak pikiran, Ia akan mencari hiburan dengan dudukduduk dan bercengkrama dengan keluarganya di rumah.

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : CM
c. GCS : E4V5V6
d. Tanda-tanda vital :
TD

Tidur: 140/80 mmHg

mmHg
N

= 80x/menit

= 36,4o C

= 20x/menit

e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala

Duduk: 140/100 mmHg

Berdiri: 140/90

Bentuk simetris, hematoma tidak ada, bekas luka pembedahan

tidak ada, kebersihan rambut dan kulit kepala cukup, rambut
beruban, dan rambut tidak rapi.
2) Mata-Telinga-Hidung :
Penglihatan
Mata tampak simetris, pertumbuhan alis merata, bentuk bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, massa tidak ada,
nyeri tekan (-), terdapat lingkaran hitam di bawah mata.
Pendengaran
Bentuk simetris, nyeri tekan (-), lesi (-), serumen (+), pendengaran
mulai menurun
Hidung, Pembau
Bentuk simetris, sekret (-), nyeri tekan (-), lesi (-), penciuman baik.
3) Leher
Bentuk simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
teraba bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, nyeri tekan (-), lesi (-)
4) Dada dan punggung
Paru paru : Bentuk simetris, vesikuler +/+, wheezing -/-,
Ronchi -/ Jantung : irama regular, akral hangat
5) Abdomen dan pinggang
Sistem pencernaan, status : normal, bising usus 8 x/menit
Sistem Genetaurinariue : frekuensi kencing 3-5 kali
sehari, warna kuning jernih dan bau khas urine
6) Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, elastisitas menurun, nyeri tekan (-), lesi (-),
pergerakan optimal pada tangan dan kaki, reflek patella +/+
7) Sistem immune : stomatitis (-), kelainan/tumor (-)
8) Genetalia : tidak terkaji
9) Persarafan : respon baik
10) Pengecapan : Pengecapan baik

11. Pengkajian Mental dan Kognitif

Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) :

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor
No Pertanyaan
+
+
1.
Tanggal berapa hari ini?

Jawaban

1
Juni
2015
+
2.
Hari apa sekarang ini?
Selasa
+
3.
Apa nama tempat ini?
Dawan
Kaler
4.
Berapa nomor telepon Anda?
Tidak
punya
+
4a. Di mana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien Banjar
tidak mempunyai telepon)
Metulis,
Dawan
Kaler
5.
Berapa usia Anda?
Lupa
6.
Kapan Anda lahir?
Lupa
+
7.
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Pak
Jokowi
+
8.
Siapa presiden sebelum Pak Jokowi ?
SBY
+
9.
Siapa nama kecil ibu Anda?
Lupa
+
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17, 14,
setiap angka baru, semua secara menurun.
11
Jumlah kesalahan total
3
Keterangan :
Kesalahan 0-2
:
Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4
:
Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7
:
Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10
:
Kerusakan intelektual berat
Jumlah kesalahan total pasien yaitu 3, maka pasien termasuk dalam
kategori kerusakan intelektual ringan.
Mini Mental State Exam (MMSE) :
No

PENILAIAN

TES

ORIENTASI
1
Sekarang ini

NILAI
TOTAL

Tahun berapa?
Bulan apa?
Tanggal berapa?
Hari apa?

1
1
1
1

Musim apa?
Negara mana?
Provinsi mana?
Kota mana?
Desa mana?
Banjar apa?

Kita dimana

PENCATATAN
3
Sebutkan 3 objek dengan waktu 1 detik tiap 3

1
1
1
1
1
1
3

objek. Kemudian minta pasien menyebutkan

3 objek tersebut. Ulangi jawaban pasien
sampai dapat menyebutkan ketiganya.
ATENSI DAN KALKULASI
4
Seri 7, minta pasien untuk menghitung mundur 3

dengan selisih 7 dimulai dari angka 100.

Berikan satu
benar.

nilai untuk tiap jawaban yang

Hentikan

setelah

lima

jawaban.

Alternative lain: eja secara mundur kata

RUMAH
MENGINGAT KEMBALI
5
Minta pasien untuk menyebutkan 3 objek yang 3

telah dipelajari pada pertanyaan nomer 3.

Berikan satu nilai untuk jawaban yang benar.
BAHASA
6
Tunjuk pada sebuah pensil dan sebuah arloji 2

tangan. Minta pasien untuk menyebutkan nama

7

benda yang anda tunjuk.

Minta pasien untuk mengulang: tanpa, bila, 1

dan, atau, tetapi.

Minta pasien untuk mengikuti 3 tahap tugas : 3

ambil lipatan kertas dengan tangan kanan

anda
lipat kertas menjadi dua
letakkan kertas diatas lantai
Minta pasien membaca dan melakukan tugas 1

10

yang dibaca
mohon pejamkan mata anda
Minta pasien untuk menulis kalimat pilihan 1

sendiri pada dua garis (kalimat mengandung

subjek dan objek dan harus mempunyai arti)

11

abaikan kesalahan eja saat menilai

Minta pasien untuk menyalin gambar dibawah 0

ini (berikan nilai 1 bila semua sisi dan sudut

tergambar utuh dan gambar yang saling
memotong merupakan sebuah segi 4)
TOTAL SKOR YG DIPEROLEH
Keterangan :

27

Skor 24-30
: Status kognitif normal
Skor 17-23
: Kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16
: Gangguan kognitif
Jumlah skor yang diperoleh pasien yaitu 27, maka pasien termasuk dalam
kategori status kognitif normal.
Inventaris Depresi GDS short from :
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak
dapat menghadapinya.
2
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya.
1
Saya merasa sedih atau galau.

0
Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik.
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan.
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan.
C. Rasa Kegagalan
3
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang
(orang tua, suami, istri).
2
Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan.
1
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya.
0
Saya tidak merasa gagal.

D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya.
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun.
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.

0
Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
berharga.
2
Saya merasa sangat bersalah.
1
Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik.
0
Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri.
2
Saya muak dengan diri saya sendiri.
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan.
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1
Saya merasa lebih baik mati.
0
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Lingkungan Sosial
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan tidak peduli pada mereka semuanya.
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka semuanya
1
Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya.
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan.
1
Saya berusaha mengambil keputusan.
0
Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yanq
permanen dalam penampatan saya dan ini membuat saya
tak menarik.
1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
0
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
daripada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu.
1
Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai

melakukan sesuatu.
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2
Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1
Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0
Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang.
1
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0
Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.
0-10

= not depressed

11-20 = mil depression

21-30 = severe depression
Pasien memperoleh skor 9, sehingga pasien masuk dalam kategori tidak
depresi.
Indeks Katz
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil,
berpakaian dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi berpakaian dan fungsi
tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakain, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu funsi tambahan
G. ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
Pasien memperoleh nilai A, sehingga pasien memiliki kemandirian dalam
hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

12. Pengkajian Mental dan Kognitif

a. Laboratorium : UA : 7,6 mg/dL, Kolesterol : 260 mg/dL, GDS : 89
mg/dL
b. Radiologi

: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan

radiologi (rontage)
c. EKG : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
jantung (rontage)
d. USG : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan organ
didaerah abdomen (rontage)
e. CT-Scan : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
radiologi (rontage)

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No.
1.

Data Fokus

Etiologi

Masalah

DS :
Pasien mengatakan sakit
pada kepala dan punggung

Proses penuaan

Perubahan structural dan

fungsional pembuluh darah

Hilangnya elastisitas
jaringan ikat dan penurunan
relaksasi otot polos
pembuluh darah

Nyeri akut

P : Nyeri dirasakan ketika

tekanan darah meningkat
dan saat bangun tidur.
Q

Nyeri

dirasakan

seperti ditarik-tarik.
R

: Nyeri dirasakan di

daerah tengkuk kepala dan

punggung.
S

: skala 3 dari skor 0-

10
T

: Muncul setiap saat.

Menurunkan kemampuan
daya regang pembuluh
darah

Meningkatkan tekanan
darah karena volume ruang
pembuluh darah menyempit

Peningkatan tekanan

Terkadang meningkat bila

pasien merasakan tekanan

vascular serebral

Nyeri kepala

darahnya naik dan saat

bangun tidur
DO :
Pasien tampak gelisah
Pasien menunjukkan
daerah yang terasa
nyeri
TD : 140/80 mmHg
2.

DS :
Pasien mengatakan sulit
tidur pada malam hari
Pasien mengatakan
sering terjaga karena
sakit kepala dan
tengkuk
Pasien mengatakan
merasa tidak puas
setelah bangun tidur
DO :
Pasien tampak
mengantuk dan sering
menguap
Terdapat lingkaran
hitam di bawah mata
TD : 140/80 mmHg

DS :
Pasien mengatakan belum
mengetahui lebih lanjut
tentang
penanganan
penyakit hipertensi selain
mengurangi
makan

Proses penuaan

Perubahan structural dan

fungsional pembuluh darah

Hilangnya elastisitas
jaringan ikat dan penurunan
relaksasi otot polos
pembuluh darah

Gangguan pola
tidur

Menurunkan kemampuan
daya regang pembuluh
darah

Meningkatkan tekanan
darah karena volume ruang
pembuluh darah menyempit

Peningkatan tekanan
vascular serebral

Nyeri kepala

Gangguan pola tidur

Proses penuaan

Proses penyakit yang

berkepanjangan

Klien tidak mengetahui

Defisiensi
pengetahuan

daging, makanan asin

DO :
Pasien menyatakan
tidak mengetahui cara
menurunkan tekanan
darahnya

penyebab peningkatan
tekanan darah

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
ditandai dengan :
DS

Pasien mengatakan sakit kepala, pusing

P

: Nyeri dirasakan ketika tekanan darah meningkat dan saat bangun

tidur
Q

: Nyeri dirasakan seperti ditarik-tarik.

: Nyeri dirasakan di daerah tengkuk kepala dan punggung.

: skala 3 dari skor 0-10

: Muncul setiap saat. Terkadang meningkat bila pasien merasakan

tekanan darahnya naik dan saat bangun tidur

DO :

Pasien tampak gelisah

Pasien menunjukkan daerah yang terasa nyeri

TD : 140/80 mmHg

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan agen biologis (nyeri), proses

penyakit yang ditandai dengan :
DS

:
Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari
Pasien mengatakan sering terjaga karena sakit kepala dan tengkuk
Pasien mengatakan merasa tidak puas setelah bangun tidur

DO :

Pasien tampak mengantuk dan sering menguap

Terdapat lingkaran hitam di bawah mata
TD : 140/80 mmHg

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai

penyakit ditandai dengan :
DS

: Pasien mengatakan belum

mengetahui lebih lanjut tentang

penanganan penyakit hipertensi selain mengurangi makan daging,

makanan asin
DO :

Pasien menyatakan tidak mengetahui cara menurunkan tekanan

darahnya
C. PRIORITAS DIAGNOSA
1.

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler cerebral
NO

KRITERIA

SKOR

1.

Sifat Masalah
Skala : Aktual
(tidak/kurang sehat )

3/3 x 1 =
1

Bila keadaan tersebut tidak

segera di atasi akan terjadi
ganguan kesehatan dapat
mengganggu aktivitas seharihari

2.

Kemungkinan Masalah
Dapat Diubah
Skala : Mudah

2/2 x 2 =
2

Dengan kontrol yang teratur

dapat menurunkan tekanan
darah

3.

Potensial Masalah Untuk

Dicegah
Skala : Tinggi

3/3 x 1 =
1

Kemungkinan untuk mengenal

dan mengetahui gejala dapat
dilakukan

4.

Menonjolnya Masalah
Skala : Masalah berat
dan harus segera
ditangani
TOTAL SKOR

2/2 x 1 =
1

Masalah harus segera ditangani

agar tidak terjadi komplikasi
lebih lanjut.

PEMBENARAN

2.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan agen biologis

(nyeri), proses penyakit
NO

KRITERIA

SKOR

1.

Sifat Masalah
Skala : Aktual
(tidak/kurang sehat )

3/3 x 1 =
1

Bila keadaan tersebut tidak

segera di atasi akan terjadi
ganguan kesehatan dapat
mengganggu aktivitas seharihari

2.

Kemungkinan Masalah
Dapat Diubah
Skala : Mudah

2/2 x 2 =
2

Dengan pengontrolan nyeri

maka pasien juga dapat melatih
pola tidurnya secara bertahap
agar lebih berkualitas

3.

Potensial Masalah Untuk

Dicegah
Skala : Cukup
Menonjolnya Masalah
Skala : Masalah berat
dan harus segera
ditangani
TOTAL SKOR

2/3 x 1 =
2/3

Masalah dapat diatasi bila nyeri

yang dialami teratasi

2/2 x 1 =
1

Masalah harus segera ditangani

agar tidak mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien

4.

3.

PEMBENARAN

4 2/3

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang

informasi mengenai penyakit
NO

KRITERIA

SKOR

PEMBENARAN

1.

Sifat Masalah
Skala : Aktual
(tidak/kurang sehat )

3/3 x 1 =
1

Klien tidak mengetahui

penyebab dari penyakit yang
dialaminya

2.

Kemungkinan Masalah
Dapat Diubah
Skala : Mudah

2/2 x 2 =
2

Dengan pemberian pendidikan

kesehatan akan membantu
pasien memahami proses
penyakitnya

3.

Potensial Masalah Untuk

Dicegah
Skala : Cukup

2/3 x 1 =
2/3

Factor penuaan dapat

menghambat proses pemberian
informasi karena proses pikir

yang lambat untuk memahami

informasi
4.

Menonjolnya Masalah
Skala : Masalah ada,
tetapi tidak perlu
ditangani
TOTAL SKOR

1/2 x 1 =

Masalah harus segera ditangani

agar tidak terjadi komplikasi
lebih lanjut.

4 1/6

D. PERENCANAAN
NO
Dx
1.

2.

Tujuan
Setelah
diberikan
asuhan keperawatan
selama 4x30 menit
diharapkan
nyeri
akut yang dirasakan
pasien dapat teratasi
dengan
kriteria
hasil :
- Pasien
mengatakan nyeri
beerkurang dan
merasa nyaman
- Skala
nyeri
berkurang
menjadi 0-1
- Pasien
dapat
melakukan
tindakan
norfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri
yang
dialaminya

INTERVENSI
1. Kaji derajat nyeri.
2. Menganjurkkan tirah baring
selama fase akut.
3. Berikan
tindakan
nonfarmakologi
untuk
menghilangkan sakit kepala
misal, kompres dingin pada
dahi, pijat punggung dan
leher,
teknik
relaksasi
(panduan imajinasi, distraksi)
dan aktivitas waktu senggang.
4. Minimalkan
aktivitas
vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala
misalnya, mengejan saat
BAB,
batuk
panjang,
membungkuk.
5. Kaji tanda-tanda vital.

Setelah
diberikan 1. Monitor tekanan darah, nadi,
asuhan keperawatan
suhu,
dan
frekuensi
selama 3x30 menit
pernafasan
diharapkan
kebutuhan istirahat

RASIONAL
1. Mengetahui
kualitas
nyeri
2. Meminimalkan
stimulus/meningkatkan
relaksasi.
3. Tindakan
yang
menurunkan
tekanan
vascular serebral dan
yang
memperlambat/memblo
k
respon
simpatis
efektif
dalam
menghilangkan
sakit
kepala
dan
komplikasinya
4. Aktivitas
yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan
sakit
kepala karena adanya
peningkatan
tekanan
vaskuler serebral.
5. Mengontrol tanda-tanda
vital pasien
1. Mengetahui
keadaan
tubuh normal atau
tidak.
Tanda
vital
berkaitan
dengan
keadaan fisiologis klien

tidur tercapai dengan

kriteria hasil :
- Pasien mengakan
dapat
tidur
dengan baik tanpa
terjaga
- Pasien
mengatakan
merasa
puas
setelah
bangun
tidur
- Pasien
tampak
segar dan tidak
mengantuk

3.

Setelah
diberikan
asuhan keperawatan
selama 1x30 menit
diharapkan pasien
dapat
mengetahui
tentang
penyakit
hipertensi
dengan
kriteria hasil :
- Pasien
dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan
program
pengobatan.
- Pasien
dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.

2. Kaji pola tidur

3. Kaji
factor
yang
menyebabkan gangguan tidur
4. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
5. Berikan
tindakan
nonfarmakologi
seperti
massage untuk merilekskan
badan
6. Anjurkan pasien mandi air
hangat sebelum tidur

1. Kaji tingkat pemahaman

pasien
tentang
pengertian,
penyebab, tanda dan gejala,
pencegahan, pengobatan, dan
akibat lanjut hipertensi
2.Bantu
klian
dalam
mengidentifikasi faktor-faktor
risiko yang dapat diubah.
3. Kaji kesiapan dan hambatan
dalam belajar termasuk orang
terdekat.

4. Jelaskan pada pasien tentang

proses
penyakit
hipertensi
(pengertian, siapa saja yang
berisiko, penyebab, tanda dan
gejala,
diet,
pencegahan,
pengobatan, dan akibat lanjut)
melalui penkes.

2. Untuk mengetahui pola

tidur klien
3. Untuk mengidentifikasi
penyebab actual dari
gangguan tidur
4. Relaksasi
membantu
memudahkan tidur
5. Massage
berfungsi
untuk
menenangkan
tubuh sehingga dalam
keadaan rileks dan siap
untuk beristirahat
6. Kenyamanan
tubuh
dapat diperoleh dari
personal hygiene yang
terawatt
1. Mengidentifikasi
tingkat
pengetahuan
tentang proses penyakit
osteoatritis
dan
mempermudah dalam
menentukan intervensi.
2. Faktor-faktor
risiko
telah
menunjukan
hubungan
dalam
menunjang hipertensi.
3. Kesalahan konsep dan
menyangkal diagnosa
karena
perasaan
sejahtera yang sudah
lama
dinikmati
mempengaruhi
minimalklian/orang
terdekat
untuk
mempelajari penyakit,
kemajuan
dan
prognosis.
4. Meningkatkan
pemahaman
dan
pengetahuan
klien
tentang proses penyakit
hipertensi.

5. Berikan HE mengenai hal-hal

yang perlu dikontrol dan harus 5. Memberikan informasi
kepada
pasien,
dilakukan
terutama
pada
sehingga pasien dapat
makanan dan aktivitas yang
menghindari hal hal
dapat membuat kondisi pasien
yang
dapat
semakin memburuk.
memperburuk
kondisinya.