Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN
I . Definisi
Diare adalah buang air besar ( Defekasi ) dengan tinja, berbentuk cair atau setengah
cairan ( setengah padat ), dengan demikian kandungan air pada tinja lebih dari biasanya
( normalnya 100 200 ,l perjam tinja ).
Menurut WHO ( 1980 ) diare adalah buang air besar encer atau lebih dari tiga kali
sehari. Diare akut adalah diare yang pada awalnya mendadak dan berlangsung singkat
dalam beberapa jam atau hari.
II. Anatomi Sistem Pencernaan

Fungsi Gastro Intestinal


1. Sekresi Mukus ( melindungi atau melumasi dinding saluran )
2. Sekresi Pencernaan
Rongga mulut
Saliva.
Air
Na
Cl
HCO3
PO4
Uria
Mengandung ptialin ( Amilase Saliva )
Enzym Bacterial melindungi gigi dari prmbusukan menurunkan saliva dari 1000 ml sampai
1500, sedangkan saraf Parasympatis berfungsi untuk meningkatkan Sekres Saliva dan
saraf Sympatis berfungsi menurunkan Sekresi Saliva ( Vasokontuiksi ). Saraf tersebut
berhubungan dengan medula saraf ;
Fasial
Trigemmal
Glosfaring
Fagus
Lambung
Terdiri dari Kardia, Fundus, Atrium, Pilorus
Asam lambung terdiri darisekresi 4 type sel.
1. Sel Chief mensekres : Proenzim Pepsinogen

mencerna protein

2. Sel Pariental Mensekres : Asam Hidroklorida sehingga menjadi PH 0,8


3. Sel Penghasil Nukus
4. Sel penghasil Gastrin
sekresi asam lambung : 1500 3000 ml / hari
asam lambung dan makanan berubah menjadi kimus melalui stingler pilorus didorong ke
usus. Sistem persarafan auto momik dan Intinsik melalui plexus Mienterit dan sub
Mocosal. Untuk mengontrol Tonus Usus, kontraksi, berirama dan kecepatan eksistoner
usus.
Sistem Autonomik :

Saraf parasimpatis berfungsi sebagai exkresi usus


Saraf simpatis berfungsi menghambat gastrointestinal
Usus Halus
Panjang usus halus kira kira 22 kaki dengan diameter 1 inci
Usus halus terdiri dari
1. Duodenum mulai dari katup pilorik dari lambung dan berlanjut kurang lebih 25
cm ( 10 inci ) sampai dengan Yeyenum
2. Yeyenum panjang 2,5 m sampai dengan Ileum
3. Ileum panjang 3,6 m, disini juga terdapat katup Ileosekal yang berfungsi
mencegah refluks.
4 lapis mukosa yang menutupi usus halus.
1. lapisan Serosa luar ( Tunika Serosa )
2. lapisan otot ( Tunika Muscularis )
3. lapisan submucosa ( Telasob Mucosa )
4. lapisan mucosa dalam ( Tunika Mukosa ).
Tunika Serosa usus halus merupakan peritonuim
Tunika Muscularis merupakan lipatan otot sirkuler dalam longitudinal
luar.
Telasab Mukosa terdiri dari pembuluh darah, limpatik. Plexus saraf
simpatis, kelenjar brunner
Vili terdiri dari kapiler darah dan saluran Limfe yang disebut Lakteal.
Makanan dicerna Diabsopsi Vili lemak diadsorpsi lacteal.
Fungsi usus halus :
1. Menyelesaikan pencernaan makanan
2. Mengabsorpsi produk pencernaan.
3. Mensekresi hormone : membantu mengontrol sekresi empedu
Usus Besar
Kira kira diameter 2,5 inci ( 6,3 cm ) panjangnya 5 kaki ( 1,5 m) kira- kira 80%
nya air diabsorbi ( 400cc 800 cc perhari ) ion positif dan Ecoli, auroserosa ; Closti dium
Perfringens; Lactobacil Ilieur merupakan bacteril pembusuk dan pemecah bacteri.
Fungsi utamacolon

Absorbsi air, CI, Na.


Penurunan dalam volume kimes
Pembuatan vitamin yaitu vitamin B dan vitamin K
Pembentukan feces dari tubuh
Persarafan :
Saraf Parasimpatis melalui colon tengah ke anus dikontrol oleh bagian Socrum
( Parasympatis ) persyarafan Sympatos dari Medulla Spinalis
Hepar dan Pancreas
Merupakan sel Hepatosit Mensistesis Protein, CH dan Lema, merigsekresikap
empedu. Hormone dimaktifkan oleh hepar. Hepar mengorijugasikan menggubah Billirubin
menjadi Empedu. Sel hepar menjadi Fagusit ( disebut sel Kupffer ) merusak materi asing
dan menghilangkan 99 % bacteri dalam darah vena portal. Parenkin hepar menyimpan
vitamin , mineral, glikosa dan materi lain. Fungsi atauen tes hepar mencakup enzim
enzyme hepar bllirubin. Protein plasma Diabsorbpsi Tomografitakompensasi.
Pancreas
Fungsi Endokrin dan Eksotorin, sel sel Asiner Pancreas mensekresi getah
pencernaan mencerna lemak, kw juga Bicarbonate menyebabkan Ph 8. saraf simpatis
menstimulasi hormone sekretiva atau kolesistokinin
Suplai darah :
Arteri usus halus ( kecuali duodenum ) aitu arteri mesentrica superior
Arteri hepatic mensuplai duodenum
Duodenum Vena Mesentrika superior, Vena Mesentrika Interior, Spenikes, Vema
Gastrica Systemportal.
Persarafan.
Plexus cluerbach didinding usus
1) Saraf pafasumpatis meningkatkan tonus otot.
2) Saraf motilitas

Enzim enzim

1. Enterokinase mengaktifkan tripsin


2. Maltosa, lactosa, sukrosa, merubah polysakarida menjadi gula sederhana
3. Nuckase

hidrolesis

nuclelin

menjadi

asam

nucleat

juga

enzim

lain

menghidrolysispeptide.
1. Karbohidrat diubah menjadi monasakarida dan disakarida
2. Protein menjadi asam amino dan beberapa dipeptide
3. Lemah diubah menjadi asam lemak dan monosakarida dan trigliserid.
Etiologi
Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh
1. Bakteri

: Escherichia coli, salmonella typhi, salmonella paratyphi A/B/C shigella

Dysentriae, Shigella Flexneri, Vibrio Cholera, Viorio Eltor, Vibrio Parahemolyticos,


Clostridium Perfringens. Camplilobacer, ( helicobacter ) jejuni, staphylloccocus sp.
Streptoccus sp, coecidiasis.
2. Parasit
Protozoa : Entamoeba Hystolitica, Giardia Lamblia, Tricomonas Hominis,
Isaspora SP.
Cacing : A lumbricoider. A. duodenale, N americanus. T. Trichiura.
O. Velmicutaris. S. Stercoratis, T. Sagimamta dan T. Solium
3. virus : Rotavirus. Adenobirus. Norwalk
Patofisiologi
Sebanyak kira kira 9 10 liter, cairan memasuki saluran cerna. Setiap harinya.
Berasal dari luar ( diet ) dan dari dalam tubuh kita ( sekresi cairan lambung. Empede dan
sebagainya ). Sebagian besar ( 75% - 85% ) dari jumlah tersebut akan deresorbsi kembali di
usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml. akan memasuki usus besar sejumlah 90 % dari
cairan usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150 250 ml cairan yang akan
ikut membentuk tinja.
Factor faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama
lain. Mosalnya saja cairan intra mominal yang meningkat menyebabkan terangsangnya
usus secara mekanis karena meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat.
Sebaliknya bila waktu henti makanan diusus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan
waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elekrolit air dan
zat zat lain terganggu.

Meskipun infeksi merupakan penyebab diare akut terbanyak di Indonesia. Namun ia


hanya merupakan sebagian dari faktor faktor faali yang berperan dalam patofisiologi
diare.
Bagan Patofisiologi Diare secara sederhana

Dinding epiter
Lumen

Eriterotoksin

sel epitel usus

AMF Siklik.
CI

C1 ( diiringi ( H2O K+, Na, HCO3 )

( CH2OK+, Na+HCO3 )
Glucosa

pintu absorbsi glukosa

H2O

glucosa ( diiringi CH2O, Na+,k+, Cl


HCO3 )

Na+
K+
CI
HCO3
( Pompa natrium )
( Sodium Pump )
Glukosa
H2O
CI
Na+
K+
Vaskuler

Patogenesis.
Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi
adalah factor kausal ( agent ) dan factor penjamu ( host ), factor penjamu adalah
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat
menimbulkan diare akut, terdiri atas factor factor daya tangkis atau lingkungan
inrritraktus intestinal seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunital dan juga
mencakup lingkungan mikroflora usus.
Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella terbukti dapat menyebabkan
serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi
oleh V. cholerae. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala
penyakit, serta mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan
dengan didapatkannya flekuensi padien celardiasis yang lebih tinggi pada mereka yang
kekurangan LgA. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh
suatu toksoid berulangkali, akan terjadi sekresi antibody. Pada percobaan binatang untuk
mempelajari hubungan antara mikroflora usus dan tantangan ineksi, mikroflora usus
normal.
Factor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya penetrasi
yang dapat merusak sel mukosa. Kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi
sekresi cairan diusus halus serta daya lekat kumam, kuman tersebut dapat membentuk
koloni-koloni yang dapat menginduksi diare.
Patogenesis diare disebabkan infeksi bakteri terjadinya oleh :
1. Bakteri non invasive ( Enterotoksigenik )
Yang tidak merusak mukosa misalnya V. Cholerae Eltor. Enteratoxigenic. E. Coli
( Etec ) dan C. Perfringens. V. Cholerae Eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mkosa
usus halus 15 30 menit sesudah diproduksi vibrio enterotoksin ini mengakibatkan
kegiatan berlebihan nikotinamid ananin dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga
meningkatkan kadar adenosine 3,5 siklik monofosfat ( siklik AMD ) dalam sel yang
menyebabkan sekresi aktif anion klorida di dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion
bikarbonat kation natrium dan kalium. Namun demikian mekanisme absorbsi ion na
melalui mekanisme pompa na tidak terganggu karena itu keluarnya ion Cl ( disertai ion
HCO3,HO2, Na dan K ) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion na ( diiring
oleh H2O, K, HCO3 dan CI ) kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan
glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Glikosa tersebut diserap

bersama air, sekaligus diringi oleh ion Na, K, Cl dan HCO 3. inilah dasar terapi oralot
peroral.
2. Bakteri enterorasif
Misalnya enteroinvasive E. Coli ( EIEC ) shalmonella, shigella, yersinia, C
perfringers. Tipe C. Disini diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis
dan ulseratif. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan
lender dan darah. Walaupun demikian infeksi oleh kuman kuman ini dapat juga
bermanisfestasi sebagai suatu diare koleformis selain mengeluarkan toksin yang bekerja
pada sel sel usus halus, shigella juga menyerang usus besar dan menyebabkan ulserasi
yang menyebabkan daya absorbsi usus besar berkurang, oleh karena itu jaringan nekrotik
yang masuk lumen melepaskan ion k intraselular serta zat zat osmotic aktif lainnya.
Menyebabkan air lebih banyak tertahan pula, biasanya terdapat gejala gejala sistematik
lainnya. Pada umumnya lesi diusus besar tidak lebih dalam dari lapisan submukosa dinding
usus. Hal ini berbeda dengan infeksi salmonella, dimana epitel hampirtidak terganggu
tetapi ciri-ciri infeksiditemukan di dalam lapisan lamina propia. Beberapa jenis kuman
salmonella dapat menyebabkan viserasi dinding usus halus. Mekanisme terjadinya diare
belum pasti, tetapi yang jelas pada invasi dinding usus akan terjadi gangguan pertukaran air
dan elektrolit. Jenis jenis kuman salmonella yang sering merupakan sebab diare adalah S.
Parathyhpi B. S. Tyhimurium. S.Entemditis. Scholerasuis.
Manifestasi klinis
Diare akut karena infeksi dapat disetai keadaan muntah muntah, demam,
hematoschezia, nyeri perut atau kejang perut.
Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang
adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan
renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolic.
Kehilangan cairan, seseorang akan mengalami haus, BB menurun, mata menjadi
cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak.
Karena kehilangan bikarbonat dan asam karbonat berkurang mengakibatkan PH
daran menurun. Penurunan ini akan merangsang pusat pernafasan sehingga frekuensi nafas
lebih cepat dan lebih dalam ( pernafasan kussmual ). Reaksi ini adalah usaha badan untuk
mengeluarkan asam karbonat agar PH badan dapat kembali normal. Pada keadaan asidosis

metabolic yang tidak terkompensasi, bikarbonat standar juga rendah {CO2 normal dan Base
excess sangat negative ).
Gangguan kardioraskular pada tahap hipovalemik yang berat dapat berupa
renjatan tanda tanda denyut nadi cepat ( 120 X / menit ) tekanan darah turun sampai
tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung ujung ektremitas dingin dan
kadang kadang dianosis. Karena kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul
Aritrica jantung.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi,
karena dengan tata cara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitif.
Hal ini akan dibicarakan lebih jauh dalam penatalaksanaan.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas (Nelwan
14).
I.

Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

II.

Melaksanakan tata kerja terarah untuk identifikasi penyebab infeksi.

III.

Memberikan terapi simtomatik.

IV.

Memberikan terapi definitif.

I.

Rehidrasi Sebagai Prioritas Utama Pengobatan


Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan
akurat, yaitu :
1. Jenis cairan yang hendak digunakan.
Pada saat ini Cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup
banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan
kadar Kalium cairan tinja.
Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh diberikan cairan NaCI isotonik. Sebaiknya
ditambahkan satu ampul NaBikarbonat 7.5%% 50 ml pada setiap satu liter infus
NaCI isotonik, bila obat ini tersedia Asidosis akan dapat diatasi dalam 1,4 jam.

Pada keadaan diare akut awal yang ringan, tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit,
yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai
akibatnya.
2. Jumlah cairan yang hendak diberikan.
Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan
yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan
memakai cara :
-

B.D. plasma dengan memakai rumus :


Kebutuhan cairan :
BD plasma-1,025
______________ x Berat Badan x 4ml

Metode Pierce berdasarkan keadaan klinis :


-

Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X kkBB

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X kgBB

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% x kkBB

Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberi penilaian/ skor :


-

Rasa haus/ muntah

Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg

Frekuensi nadi > 120 kali/menit

Kesadaran apati

Kesadaran somnolen, sopor atau koma

Frekuensi nafas > 30 kali/menit

Facies cholerica

Vox ci olreica

Turgor kulit menurun

Washer womens hand

Ekstremitas dingin

Sianosis

Umur 50 60 tahun

Umur > 60 tahun

Kebutuhan cairan :
skor
x 10% x kgEB x 1 liter
15

Juwono R (1975) melaporkan penelitiannya dalam menghitung kebutuhan


cairan dengan ketiga cara tersebut, sebagai berikut :
-

Pemeriksaan BD plasma merupakan cara yang paling mendekati kebutuhan


cairan. Cara ini memerlukan pengadadaan alat khusus dan bahan kimia yang
khusus.

Pemeriksaan dengan cara Pierce menghasilkan kebutuhan cairan yang jauh


melebihi perhitungan dengan cara BD plasma, berbeda bermakna.

Pemeriksaan dengan sistem skor Dadiyono menghasilkan cairan yang


sedikit melebihi perhitungan dengan cara BD plasma, tidak berbeda
bermakna.

3. Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Rute pemberian cairan pada orang dewasa
terbatas pada oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit
yang komposisinya berkisar antara 29 g glukosa, 3,5 g NaCI, 2,5 g NaBikarbonat
dan 1,5 g KCI setiap litnya. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan
hidrasi setelah rehidrasi inisial.
4. Jadwal pemberian cairan
Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BD plasma atau sistem
skor diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal
secepat mungkin. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3,
didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi nisial
sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.
II.

Melaksanakan Tata Kerja Terarah Untuk Identifikasi Penyebab Diare Akut


Karena Infeksi.
Karena diare akut akan terutama menyebabkan gangguan dalam keseimbangan
air, elektrolit dan asam biasa maka pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah
pemeriksaan darah tepi lengkap, Astrup, elektrolit, ureum, kreatinin, BD plasma.
Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan keadaan
klinisnya, namun setidaknya dilakukan pemeriksaan urin lengkap, tinja lengkap dan
biakan tinja dari colok dubur.
Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik, pemeriksaan biakan
empedu, Widal. Sediaan darah melaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat
dianjurkan.

Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya


menyusul bila dicurigai setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring.
Secara klinis, diare karena infeksi akut dapat digolongkan sebagai berikut :
1. Koleriform

diare terutama terdiri atas cairan saja.

2. Disenteriform

pada diare didapatkan lendir kental

dan kadang-kadang darah.


Pemeriksaan penunjang seperti telah disinggung di atas dapat diarahkan sesuai
dengan petunjuk bagaimana bentuk dan diarenya misalnya bila disenteriform perlu
dipertimbangkan bagaimana sigmoidoskepi bila sarana tersedia.
III.

Melakukan Terapi Simtomatik


Pemberian terapi simtomatik haruslah berhati-hari dan setelah benar-benar
dipertimbangkan karena lebih banyak kerugian daripada keuntungannya.
Anti motilitas seperti Loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh
bakteria yang entero invasif karena potensial akan memperpanjang waktu kontak antara
bakteria dengan epitel usus. Kalau memang dibutuhkan karena pasien amat kesakitan
diberikan dalam jangka pendek (1-2 hari saja) dan jumlah sedikit (3-4 tablet) serta
memperhatikan ada tidaknya glaukoma atau hipertrofi prostat.
Hal yang sama harus sangat diperhatikan pada pemberian antiemetik, karena
metoklopropoamid misalnya dapat memberikan kejang pada anak dan remaja akibat
rangsangan ekstrapiramidal.

IV.

Melakukan Terapi Definitif


Pada infeksi saluran cerna, pencegahan sangat penting. Higiene perorangan,
sanitasi lingkungan dan imunitas melalui vaksinasi memegang peran. Terapi kausal
dapat diberikan pada infeksi :
1. Kolera elthor : Tetrasiklin 4 X 500 mg/hari selama 3 hari atau Kortimoksazol dosis
awal 2 X 3 tablet kemudian 2 X 2 tablet selama 6 hari atau Kloramfenikol 4X500
mg/hari selama 7 hari.
2. V.parahaemolyticus
3. E.coli : tidak memerlukan terapi
4. C.perfringens : spesifik
5. S.aureus : kloramfenicol 4 X 500 mg/hr

6. Salmonellosis : Ampisilin 4 X 1 g/hari atau kotrimoksazol 2 X 2 tablet masingmasing selama 10-14 hari atau gol.Quinolone seperti Siprofloksasin 2 X 5oo mg
selama 3-5 hari.
7. Shiyellosis : Ampisilin 4 X 1 g/hari selama 5 hair atau Kloramfenikol 4 X 500
mg/hari selama 5 hari
8. Infeksi Helicobacter jejuni (dulu dikenal dengan Camylobacter jejun) :
Eritromisin 3 X 500 mg atau 4 X 500 mg selama 7 hari.
9. Amebiasis : Meronidazul 4 X 500 mg/hari selama 3 hari atau Tinidazol dosis
tunggal 2 g/hari selama 3 hari atau Secnidazole dosis tunggal 2 g/hari selama 3 hari
atau tetrasiklin 4 X 500 mg/hari selama 10 hari.
10. Giardiasis : Quinacrine 3 X 100 mg/hari selama 1 minggu Chloroquin 3 X 100
mg/hari selama 5 hari atau Metronidazole 3 X 250 mg/ hari selama 7 hari.
11. Balantidiasis : Tetrasiklin 3 X 500 mg/hari selama 10 hari.
12. Candidianis : Mycostatin 3 X 500.000 unit selama 10 hari.
13. Virus : Simtomatik dan suportif.