Anda di halaman 1dari 18

UNTUK ANGGOTA

PAKET 2
PEDOMAN DAN TATACARA
PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER
DI PUSKESMAS, KLINIK, BP,
RSB,
DAN IFRS TIPE C/D
Pengantar
Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam
mengimplementasikan kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai
bentuk tanggungjawab, kontribusi dan partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian
agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4, PP51/2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar
dan memperjelas mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh
Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D. Sebagai suatu Pernyataan Organisasi
terkait kesiapan anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang,
waktu, instrument, proses dan komitmen yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu
sendiri. Sebagai organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai kesejawatan, pemenuhan atas
kode etik profesi menjadi bagian penting dalam memperoleh Rekomendasi.
Rekomendasi untuk Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D
diterbitkan oleh Pengurus Cabang Kabupaten/Kota setempat setelah yang bersangkutan :
1. Mengikuti dan Lolos Sidang Rekomendasi bersama Tim Rekomendasi Daerah cq.
Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI), dan
2. Mendapatkan Notifikasi Praktik dari PD IAI JAWA BARAT
Keterlibatan Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit
(HISFARSI) diperlukan untuk mengawal kompetensi anggota yang akan berhadapan dengan
berbagai kasus yang lebih kompleks dan guna mengimbangi komunikasi langsung bersama
tenaga kesehatan lain. Upaya ini dilakukan untuk memperkuat peran apoteker dalam tata
interaksi yang lebih professional. Peningkatan Grade Tim Rekomendasi bermanfaat untuk
meningkatkan kualitas rekomendasi yang selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara
signifikan bagi peningkatan kualitas praktik kefarmasian sebagaimana tuntutan standar
pelayanan dan ketentuan mengenai hak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan oleh
pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan oleh
organisasi profesi.
Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus
menjalankan dan bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan,
produksi, distribusi dan pelayanan sediaan farmasi secara kompetens di tengah berbagai
kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis rekomendasi yang akan
diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis Kompetensi
dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut :
1. PAKET 1
: Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)
2. PAKET 2
: Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas,
Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)
3. PAKET 3
: Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi
RS Tipe A/B)
4. PAKET 4
: Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF)
5. PAKET 5
: Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik
dan Alat Kesehatan
6. PAKET 6
: Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional,
Makanan dan Minuman
Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker
Indonesia Tahun 2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim
Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI, HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme
Halaman 1
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi kompetensi antar generasi guna
mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik apoteker untuk
pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker
di tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi
(industri) diterbitkan oleh Pengurus Daerah.
Paket-2 Rekomendasi ini meliputi :
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI
D. KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKER
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASI
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)

A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI


Sebelum memperoleh SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) secara definitif dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, berdasarkan Pasal 23, 98(2) dan 108(1) UU 36/2009; Pasal 55 PP51/2009 dan
Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011
Apoteker yang bersangkutan belum memiliki
wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas (praktik kefarmasian di tempat
yang dimaksud). SIPA diterbitkan oleh Dinas Kesehatan/Kabupaten setelah memperoleh
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Cabang/Daerah).

Empat Langkah Cara Memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker


Langkah 1 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Biru

Pengajuan Permohonan :
1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (Form tersedia)
2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI)
Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab :
Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya
dan Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau
Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan
Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)
3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku
4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker di
Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (tersedia)
Yang dilakukan oleh PC :
a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutan
b. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan
kepada PD IAI JAWA BARAT.
Langkah 2 (PENGURUS DAERAH DAN TIM REKOMENDASI DAERAH) dalam map
warna Hijau

Verifikasi Komitmen, Kompetensi dan Kesiapan Praktik :


a. Verifikasi Komitmen
1) Menyerahkan Surat Permohonan Notifikasi Praktik Apoteker sudah ditandatangani
oleh PC
2) Menyerahkan Copy Rekomendasi terakhir yang pernah diperoleh sebelumnya
(khusus bagi Apoteker lama)
3) Menyerahkan Copy Sertifikat SKP yang dimiliki (selama 2 tahun terakhir)
4) Penandatanganan Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
5) Penandatanganan Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
6) Khusus Pengajuan Notifikasi sebagai Apoteker Pendamping : harus menyertakan SK
Pengangkatan dari Apoteker Penanggungjawab di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau
IFRS Tipe C/D (dan Fotokopi SIPA Pendamping yang dimiliki sebelumnya).
Selanjutnya Sekretariat menerbitkan Surat Pengantar kepada Tim Rekomendasi Daerah
cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI) untuk dilakukan Sidang Verifikasi
Kompetensi dan Kesiapan Praktik.

Halaman 2
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

b. Sidang Verifikasi Kompetensi dan Kesiapan Praktik


1) Verifikasi
dokumen-dokumen untuk Pelaksanaan Praktik (SOP dan berkas
instrument Praktik)
2) Verifikasi perlengkapan fisik (Ruang Praktik & Papan Praktik) untuk Pelaksanaan
Praktik
3) Wawancara Kesiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik
4) Wawancara Kesiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik
Sidang Verifikasi menghasilkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah untuk
disampaikan kepada Pengurus Daerah guna penerbitan Notifikasi Praktik dan ditembuskan
kepada Pengurus Cabang tempat yang bersangkutan akan melaksanakan praktik.
c. PD IAI JABAR menerbitkan Notifikasi Praktik Apoteker berdasarkan hasil Sidang Tim
Rekomendasi Daerah (HISFARSI)
Langkah 3 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Kuning

Penerbitan Rekomendasi :
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Menyerahkan Pasfoto warna, terbaru 3x4 @ 2 lembar


Menyerahkan Surat Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI JAWA BARAT.
Menyerahkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah
Menyerahkan Copy Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
Copy Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi (asli ke dinas)
Copy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke
Dinas)
Membayar Biaya Rekomendasi sebesar Rp 200.000,- (melalui Rekening/Bendahara PC)
Selanjutnya PC IAI Kab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap 2 (dua) :
1 untuk Anggota yang bersangkutan
1 untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat

B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI


Setelah menerima SIPA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map warna hijau):
1. Copy Rekomendasi Praktik Apoteker yang telah diperoleh
2. Copy SIPA yang telah diperoleh
3. Menyampaikan :
a. Contoh Etiket, Contoh Copy Resep, Contoh Surat Pesanan Obat, Contoh Lembar
Skrining, Komponding dan PMR yang telah dicetak sesuai dengan legalitas (SIPA)
yang dimiliki.
b. Contoh Cap/Stempel STRA dan SIPA
c. Foto Papan Praktik Apoteker yang sudah lengkap dengan SIPA dan sudah dipasang
di depan Tempat Praktik dan Foto Ruang Praktik Apoteker
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap 2 (dua), masing dimasukkan dalam amplop
warna biru :
1 berkas diserahkan kepada PC IAI Kab/Kota
1 berkas diserahkan/dikirimkan ke PD IAI JAWA BARAT

C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI :


a) Apoteker yang telah memperoleh Rekomendasi berhak menjalankan Praktik
Kefarmasian setelah memperoleh SIPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b) Praktik Apoteker adalah praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan secara
langsung oleh Apoteker yang bersangkutan.
Halaman 3
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

c) Jabatan sebagai Apoteker Penanggungjawab hanya dapat diberikan oleh Organisasi


Profesi dan Dinas Kesehatan berdasarkan Tingkat Kompetensi yang bersangkutan.
d) Hak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpahkan kepada
siapapun termasuk kepada Apoteker Pendamping.
e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan hak dan
kewenangan yang dimiliki berdasarkan job desc yang ditentukan oleh Apoteker
Penanggungjawab.
f) Apoteker yang berdomisili :
- Di luar Daerah Jawa Barat, atau
- Di luar Kabupaten/Kota (kecuali dalam radius kurang dari 10 Km)
Tidak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian
sebagaimana ketentuan perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang
terjadinya penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat dibenarkan.
g) Tugas-tugas Apoteker Penanggung Jawab :
- Memimpin dan mengendalikan seluruh pelaksanaan Praktik Kefarmasian di fasilitas
pelayanan yang bersangkutan.
- Melakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan
pengendalian sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan.
- Mengangkat dan menentukan job desc bagi Apoteker Pendamping, TTK dan petugas
lain yang terlibat sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan
di bidang kefarmasian.
- Bertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar
pengadilan.
- Menyetujui perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dengan tetap berpegang pada
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
h) Apoteker Penanggung Jawab yang:
- Menandatangani blangko Surat Pesanan Obat (bodong), atau
- Menjalankan Panel Distribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pihak lain, atau
- Meninggalkan Tempat Praktik dalam keadaan kosong Apoteker sehingga dan/atau
- Membiarkan TTK atau petugas lain (non tenaga kefarmasian) melakukan
penyerahan Resep Obat.
- Tidak membuat Laporan Tugas Profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut
Berdasarkan penilaian Tim Rekomendasi Daerah (dengan koordinasi bersama Tim
Rekomendasi Cabang), akan memperoleh peringatan dan/atau sangsi dari Organisasi
(PC).
Bentuk sangsi Organisasi :
- Jika Anggota menandatangani blangko SP bodong atau menjalankan Panel Distribusi
kepada pihak lain; maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di-recall (sesuai Surat
Edaran PP IAI)
- Jika Anggota meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker atau
sengaja membiarkan TTK atau petugas lain (non kefarmasian) melakukan
penyerahan Obat Keras (pelayanan resep); maka akan mendapatkan sangsi berupa
pengurangan kredit SKP Praktik (Bobot SKP Praktiknya negative). Dalam hal ini, per
1 (satu) hari, SKP Praktik akan berkurang sebanyak 3 (tiga) poin (atau minus 3)
- Jika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 3 (tiga) kali berturutturut, akan mendapatkan Peringatan dari Organisasi Profesi (PC)
i) Kewajiban Anggota atas Rekomedasi :
- Menjaga dan memelihara Rekomendasi yang telah diterimanya dengan menjalankan
tugas-tugas Profesi sesuai dengan kompetensi dan komitmen.
- Membuat Laporan tertulis atas Tugas Profesi setiap 3 (tiga) bulan sekali (sesuai
format) untuk diteruskan kepada PD IAI JAWA BARAT guna memperoleh Sertifikat
SKP Praktik.

D. KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :


1. Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.
2. Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya.

Halaman 4
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

3. Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di


Ruang Praktik yang layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan
penguaraian)
4. Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur
operasional) sesuai Standar.
5. Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan
riilnya di tempat praktik (hari dan jam praktik)
6. Berkomitmen mentaati dan memelihara prinsip-prinsip jasa pelayanan
kefarmasian yang dibuat dan ditetapkan bersama (Organisasi)
7. Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah
intervensi pihak manapun masuk ke Ruang Praktik Apoteker.
8. Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan
standar kompetensi selama menjalankan praktik kefarmasian.
9. Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.
10. Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian
kepada TTK dan/atau petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada
saat tidak ada di tempat.
11. Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)
12. Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan
perbekalan kepada pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian
secara benar.
13. Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik
langsung ataupun tidak langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.
14. Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan
rekomendasi yang diterbitkan oleh Organisasi.
15. Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.

E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAKAN REKOMENDASI


Anggota yang telah memperoleh pengakuan kompetensi berupa Sertifikat Kompetensi
Profesi berkewajiban untuk menjalankan tugas-tugas profesi sesuai dengan Standar
Kompetensi Apoteker Indonesia. Parameter obyektif untuk mengukur pelaksanaan
kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan pencapaian angka Satuan Kredit
Profesi (SKP) yang berbentuk Sertifikat SKP. Satuan Kredit Profesi (SKP) menjadi prasyarat
dalam menempuh Uji Kompetensi yang dilakukan oleh Organisasi Profesi guna
memperoleh Perpanjangan Sertifikat Kompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat
(1), Permenkes-889). Pedoman-pedoman mengenai penyelenggaraan Uji Kompetensi dan
besaran angka Satuan Kredit Profesi untuk pelaksanaan pengembangan pendidikan
berkelanjutan ditetapkan oleh Komite Farmasi Nasional (Pasal 11 ayat (2) dan Pasal 28
ayat (2) huruf c, Permenkes-889).
Guna mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan oleh Komite, PD IAI JAWA BARAT
berupaya mendorong anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui
Penerapan SKP berdasarkan Petunjuk dan Pedoman yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat.
Selanjutnya, perincian dan penguraian unit-unit SKP dibuat berdasarkan aspek-aspek
praktis/teknis sesuai dengan bidang-bidang pekerjaan tiap-tiap anggota serta tujuantujuan lain Organisasi yang dipandang perlu.

Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari
150 poin selama 5 (lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat
Kompetensi.
Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai
berikut :
Halaman 5
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

1. Kegiatan Praktik Profesi


: SKP-Praktik/Skill (51%) atau
setara 76 SKP
- Melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai bidang masing-masing.
2. Kegiatan Pengembangan Keilmuan dan Pengetahuan
: SKP-Knowledge (40%)
atau setara 60 SKP
- Seminar, lokakarya, workshop, menulis buku, jurnal ilmiah, penelitian,
pembimbingan mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll
- Menjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji,
pembimbing praktik dll
3. Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Kesejawatan
:
SKP-Attitude
(9%)
atau setara 14 SKP
- Terlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa
terkait masalah obat/kefarmasian/kesehatan dll
- Terlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan IAI di berbagai level
- Pembinaan kader kesehatan, menjadi pendamping minum obat, penyuluhan
hiv/aids/narkoba, promosi kesehatan masyarakat dll
Kecuali kelompok kegiatan 2, anggota harus menyampaikan laporan pelaksanaan
rekomendasi kepada Pengurus Cabang setelah mendapatkan verifikasi dari Tim
Rekomendasi Cabang atas dasar penilaian dokumen-dokumen praktik di lapangan.
Selanjutnya Pengurus Cabang meneruskan laporan kepada Pengurus Daerah guna
menerbitkan Sertifikat SKP Praktik sesuai bobot yang diperoleh anggota yang
bersangkutan. SKP Praktik merupakan salah satu elemen penilaian portofolio kompetensi
untuk memperoleh Perpanjangan Sertifikat Kompetensi periode berikutnya. Dalam hal
tertentu, Pengurus Daerah dapat meminta keterangan anggota terkait dengan data dan
fakta di lapangan.
Beberapa Kegiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmiah dan penelitian,
pembimbingan mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu
organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain-lain dapat diusulkan secara langsung oleh
anggota yang bersangkutan atau oleh pimpinan lembaga atau kelompok itu untuk dinilai
sebagai SKP jika ada bukti otentik mengenainya.
Laporan dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disiapkan oleh Sekretariat PD
IAI JAWA BARAT (Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota)

F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT

LAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1

FORMULIR PERMOHONAN
Halaman 6
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER


(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)
Kepada Yth,
FORMULIR
PC IAI KAB/KOTA
RPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)
MODEL
RPA-P : untuk Apoteker Pendamping
RPA02 / P

Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas
nama :
:
1. Nama Lengkap & Gelar
:
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
*) Masih berlaku
:
4. No. Sertifikat Kompetensi
Tertanggal :
:
5. No. STRA
Tertanggal :
:
6. No. Notifikasi Praktik *)
Tertanggal :
:
7. No. SK Tim Rekomendasi
Tertanggal :
:
*)
8. No. KTP
9. Alamat domisili/mukim

Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota

:
:

Jalan ..

10.
Alamat tempat
praktik

Jalan ..

11.

:
:

Terlampir (sebagaimana tahap 3)


a) Sebagai Apoteker Penanggung jawab
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)

Kelengkapan

12.

Peruntukan
(pilih/lingkari)

13. Hari dan Jam Praktik

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab


:

14. Kompetensi Pendukung

Sertifikat Managemen Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau Keterangan


dari Hisfarsi
(untuk sementara belum diberlakukan)

KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING

15.

a) Apoteker Bebas
b) PNS/Puskesmas di
c) Lainnya, sebutkan .
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2

Pekerjaan Utama
saat ini (pilih)

URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab

Pendamping ke-3

No. & tgl SK Pengangkatan


sbg Apoteker Pendamping

Hari dan Jam Praktik

:
PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas
adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek
Apoteker) sesuai Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh
Organisasi Profesi

,
..20
Tanda tangan dan Nama Jelas

(..)

*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi
Daerah.

FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER
(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)
Nomor
Halaman 7
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Tanggal

FORMULIR
Kepada Yth,
NPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)
MODEL
PD IAI JAWA BARAT
NPA-P : untuk Apoteker Pendamping
NPA01 / P
Di Bandung
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota
Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :
:
1. Nama Lengkap & Gelar
:
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
*) Masih berlaku
:
4. No. Sertifikat Kompetensi
Tertanggal :
:
5. No. STRA
Tertanggal :
:
6. No. KTP
Catatan :
:
Harus dlm satu Kab/Kota
7. Alamat domisili/mukim
: Jalan ..
8.

Rencana alamat tempat


praktik

Nama Fasilitas Pelayanan :


.
Jalan
.
.

9.

Capaian SKP

SKP Praktik

SKP Seminar + Pengabdian


poin
poin
Fotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR
a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker

10. Peruntukan (pilih/lingkari)

b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.12)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab


11. Hari dan Jam Praktik
:
12. Kompetensi Pendukung

Sertifikat Managemen Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau Keterangan


dari Hisfarsi
(untuk sementara belum diberlakukan)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung)


[Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab
yang bersangkutan memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]

13. Pekerjaan Utama saat ini

a) Apoteker Bebas
b) PNS/Puskesmas di
c) Lainnya, sebutkan .
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2

(pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab

Pendamping ke-3

No. & tgl SK Pengangkatan


sbg Apoteker Pendamping *)

Hari dan Jam Praktik

VALIDASI
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ..
Tanda tangan dan Nama Jelas
Cap & Tandatangan
(...)

(..
..)
*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,


FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU
Halaman 8
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Contoh Format SK PENGANGKATAN


NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
NOMOR SIPA dan ALAMAT PRAKTIK

SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : .
Tentang
PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN)
ATAS NAMA .
Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, saya ., dengan SIPA Nomor :
, dengan ini mengangkat Saudara :
Nama
(dan
gelar
Lengkap)
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor STRA/STRTTK

..

:
:

Nomor SIPA/SIKTTK
Alamat tinggal/domisili

:
:

Sebagai

..
Berlaku
s/d
:
.
.
....

.
Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :


1. Membantu menerima resep (atau copy resep) dan selanjutnya menyerahkannya kepada
saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik
2. Membantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan
selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang
melaksanakan Praktik.
3. Membantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan
sediaan di gudang obat
4. Membantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian.
5. Membantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien (khusus bagi
Apoteker Pendamping)
6. Lainnya . (sesuai kewenangan berdasarkan peraturan perundangan)
Dimana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas hanya dapat dilakukan pada saat saya
dan/atau Apoteker Praktik sedang ada di tempat serta di bawah tanggungjawab saya dan/atau
Apoteker Praktik yang bersangkutan.
Di tempat saya melaksanakan praktik di alamat :
..
Demikian, Surat Keputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi Sumpah Jabatan saya
selaku Apoteker.
Kab/Kota,
..

.20

Tandatangan dan Stempel SIPA APJ


NAMA DAN GELAR LENGKAP
Nomor STRA

PETUNJUK PENGISIAN FORM

Halaman 9
dari 18

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

SK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING/TENAGA TEKNIS


KEFARMASIAN
1. Nomenklatur SK

: cukup jelas

2. Nomor SK
: <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial
kota/kab>/ Aping / <angka arab bulan>/<angka arab tahun>
Contoh : 001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011
002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/2011
3. Kolom lain
: cukup jelas
4. Tugas
: apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh
TTK. Meskipun berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu,
akan tetapi TTK tersebut tidak diberi kewenangan yang semain luas yang dapat
melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya Apoteker
Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker
Pendamping (termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu
mempersiapkan diri melaksanakan Praktik secara mandiri/bebas.

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI


Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan
di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
Alamat domisili

: ..
: ..

Halaman 10 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Nomor STRA
..

..berlaku

sampai

dengan

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat
melaksanakan Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek.
Nama
Fasilitas
Pelayanan

Alamat :

Kefarmasian

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu
syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker.
Kab/Kota..,
20..

Yang Membuat Pernyataan,


Tandatangan diatas materai Rp 6000,

SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN


KEFARMASIAN
TENTANG TEMPAT PRAKTIK PROFESI BAGI APOTEKER
..
Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan
di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ..

Halaman 11 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Nomor SIPA
: ..
tertanggal
..
Jabatan
: Apoteker Penanggungjawab
Nama Fasilitas Pelayanan
:
.
Alamat Fasilitas Pelayanan :
.
Dengan sepengetahuan dan persetujuan managemen fasilitas pelayanan, dengan ini
menerangkan bahwa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh :
Nama dan gelar lengkap
Nomor STRA
:
..

: ..
..
berlaku

sampai

dengan

Untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai (pilih):


a. Apoteker Mandiri/Bebas
b. Apoteker Pendamping
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah
satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atas nama
yangbersangkutan.
Terima kasih !
Kab/Kota..,
20..

Yang Membuat Keterangan,


Tandatangan dan Stempel SIPA-APJ

SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN


SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
ATAS NAMA ..
Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan
di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ..

Halaman 12 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Nomor STRA
..

..

berlaku

sampai

dengan

Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *):


a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar
d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat
e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing
f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
g. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obat
h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja
Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada :
Nama dan gelar lengkap
:
..
(gelar
bagi
Ahli
Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir
: ....
Alamat
domisili
: .telp/hp :
.
Lulusan Sekolah/PTF/Tahun
:
.
Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Terima kasih !
Kab/Kota..,
20..

Yang Menerbitkan Rekomendasi,


Tandatangan

Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan
pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

SURAT PERNYATAAN
BAHWA .(NAMA)
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini
adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ..
Nomor STRA
: .. berlaku sampai dengan ..
Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):
Halaman 13 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN
dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

a. Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko
Obat Berizin)
d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes
praktik)
e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)
h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat
j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja
Bahwa :
Nama dan gelar lengkap
Farmasi)
Tempat, tanggal lahir
Nomor STRTTK
dengan
Alamatdomisili

: .. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana


: ....
: .

Berlaku

sampai

: .telp/hp : .

Dengan ini dinyatakan :


SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.
Di Fasilitas (pilih) :
a. Tempat Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Puskesmas/Klinik/BP/RSB/IFRS) yang
saya pimpin
b. Sarana Distribusi Kefarmasian (PBF) di bawah tanggungjawab saya
c. Sarana Produksi (Farmasi/IOT/IKOT/IKOSMAKMIN) di bawah tanggungjawab saya
d. Toko Obat Berizin, dimana TTK tersebut berada di bawah asuhan saya.
Nama Sarana/Perusahaan

Alamat

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah
satu persyaratan guna memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
Terima kasih !
Kab/Kota.., 20..
Yang Membuat Pernyataan,
Tandatangan di atas Materai Rp 6000,

Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan
pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,


FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU
CONTOH PAPAN PRAKTIK APOTEKER
Berikut adalah dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di Sarana
Pelayanan Kefarmasian :

Halaman 14 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

KOP SURAT-MENYURAT dan STEMPEL


(1) Surat Pesanan, Etiket, Copy Resep, Lembar Skrining, Komponding Obat dan PMR
ber-KOP atas nama Diri Sendiri

(2) Stempel/Cap Nama atas Diri Sendiri (2 buah), Standar

Stempel-SIPA : utk penerbitan Surat Pesanan, Resep yg telah di-skrining, Copy


Resep dll
Stempel-SIKA : utk penerbitan Surat Pesanan, Faktur Penjualan dari ApotekerPBF ke Apoteker di Pelayanan dll
(3) Copy Resep ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
(4) Etiket ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
(5) Lembar Skrining, Komponding dan PMR ber-KOP atasnama Diri Sendiri, seperti
(1)
(6) Lain-lain yang diperlukan, atasnama Diri Sendiri, seperti (1)

G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN


KOMPETENSI
LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI
UNTUK PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP-PRAKTIK)
Kepada Yth,
PC IAI KAB/KOTA

FORMULIR
MODEL
SKP-P 01

Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :

1. Nama Lengkap & Gelar


2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi

5. No. SIPA

:
:
:
:
:

*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :

Halaman 15 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

6. No. KTP
7. Alamat domisili/mukim

:
:

Jalan ..

8. Alamat tempat praktik

Jalan ..

RINCIAN PRAKTIK
a) Skrining Resep

DATA FAKTUAL

Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota

KETERANGAN

Kasus Pasien
.
b) Komponding
: Kasus Pasien
.
c) Pengerjaan PMR
: Kasus Pasien
Semua dokumen ada
(lembar Skrining, komponding dan PMR
.
d) Jurai (konseling) pasien
dapat diperoleh di Sekretariat PD IAI
: Kasus Pasien
.
JAWA BARAT)
e) Penyerahan Obat/sediaan : Kasus Pasien
.
f) Home Care/Residensial
: Kasus Pasien
.
Harap diwaspadai ! Jangan sampai Saudara terlibat/menjalankan Praktik Panel Distribusi Obat ke Sarana
Pelayanan Kesehatan lain dan/atau ke tenaga kesehatan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang
dibenarkan oleh peraturan perundangan, karena dapat berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain
Organisasi (berdasar Surat Edaran PP IAI tanggal 20 Juni 2011)

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat
dipertanggungjawabkan.
2) Jika dikemudian hari ternyata terbukti bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak
benar atau saya rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi.
Telah diverifikasi secara fisik oleh :
, ..20

TIM REKOMENDASI CABANG


IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA

.
Ketua

Tanda tangan dan Nama Jelas

(...)

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA


KABUPATEN / KOTA
Nomor
Tanggal

: .../UP SKP-P/PC_IAI/././20
: ..

Kepada Yth,
PD IAI JAWA BARAT
Di Bandung

USULAN PERMOHONAN SERTIFIKAT SKP


PRAKTIK
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA
BARAT

FORMULIR
MODEL
USKP-P 01

Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :

1. Nama Lengkap & Gelar


2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar

:
:
:

*) Masih berlaku

Halaman 16 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

4. No. Sertifikat Kompetensi


6. No. KTP
7. Alamat domisili/mukim

:
:
:
:

Jalan ..

8. Alamat tempat praktik

Jalan ..

5. No. SIPA

RINCIAN PRAKTIK

DATA FAKTUAL

a) Skrining Resep

b) Komponding

c) Pengerjaan PMR

d) Jurai (konseling) pasien

e) Penyerahan Obat/sediaan

f) Home Care/Residensial

g) Terlibat Panel Distribusi

Tertanggal :
Tertanggal :
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota

JUMLA
H
SKOR

Kasus Pasien

Kasus Pasien

Kasus Pasien

Kasus Pasien

Kasus Pasien

Kasus Pasien

Kasus

Keterangan
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 10 kasus
SKP
Tiap 1 kasus
10 SKP
(negatif)

pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = -

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
Data yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
Verifikasi Administratif,

Verifikasi Teknis,

PENGURUS CABANG
IAI KAB/KOTA

TIM REKOMENDASI CABANG


KAB/KOTA

.
Ketua

.
Ketua

,
..20
Tanda tangan dan Nama Jelas

(.
.)

H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)

Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan
sediaan dan mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada
Pharmaceutical Care.

RUANG PRAKTIK APOTEKER (Mandiri/Individual)

Halaman 17 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Pada dasarnya, Ruang Praktik


Apoteker di Fasilitas Pelayanan
dapat disesuaikan dengan
kondisi yang ada tanpa
meninggalkan prinsip-prinsip
Asuhan Kefarmasian
(Pharmaceutical Care)

STANDAR PROSEDUR PELAYANAN


Prinsip pelayanan kefarmasian berbasis GPP

Halaman 18 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN


dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR

Anda mungkin juga menyukai