PAKET 2
PEDOMAN DAN TATACARA
PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER
DI PUSKESMAS, KLINIK, BP,
RSB,
DAN IFRS TIPE C/D
Pengantar
Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam
mengimplementasikan kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai
bentuk tanggungjawab, kontribusi dan partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian
agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4, PP51/2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar
dan memperjelas mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh
Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D. Sebagai suatu Pernyataan Organisasi
terkait kesiapan anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang,
waktu, instrument, proses dan komitmen yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu
sendiri. Sebagai organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai kesejawatan, pemenuhan atas
kode etik profesi menjadi bagian penting dalam memperoleh Rekomendasi.
Rekomendasi untuk Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D
diterbitkan oleh Pengurus Cabang Kabupaten/Kota setempat setelah yang bersangkutan :
1. Mengikuti dan Lolos Sidang Rekomendasi bersama Tim Rekomendasi Daerah cq.
Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI), dan
2. Mendapatkan Notifikasi Praktik dari PD IAI JAWA BARAT
Keterlibatan Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit
(HISFARSI) diperlukan untuk mengawal kompetensi anggota yang akan berhadapan dengan
berbagai kasus yang lebih kompleks dan guna mengimbangi komunikasi langsung bersama
tenaga kesehatan lain. Upaya ini dilakukan untuk memperkuat peran apoteker dalam tata
interaksi yang lebih professional. Peningkatan Grade Tim Rekomendasi bermanfaat untuk
meningkatkan kualitas rekomendasi yang selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara
signifikan bagi peningkatan kualitas praktik kefarmasian sebagaimana tuntutan standar
pelayanan dan ketentuan mengenai hak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan oleh
pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan oleh
organisasi profesi.
Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus
menjalankan dan bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan,
produksi, distribusi dan pelayanan sediaan farmasi secara kompetens di tengah berbagai
kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis rekomendasi yang akan
diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis Kompetensi
dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut :
1. PAKET 1
: Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)
2. PAKET 2
: Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas,
Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)
3. PAKET 3
: Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi
RS Tipe A/B)
4. PAKET 4
: Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF)
5. PAKET 5
: Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik
dan Alat Kesehatan
6. PAKET 6
: Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional,
Makanan dan Minuman
Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker
Indonesia Tahun 2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim
Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI, HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme
Halaman 1
dari 18
yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi kompetensi antar generasi guna
mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik apoteker untuk
pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker
di tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi
(industri) diterbitkan oleh Pengurus Daerah.
Paket-2 Rekomendasi ini meliputi :
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI
D. KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKER
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASI
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)
Pengajuan Permohonan :
1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (Form tersedia)
2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI)
Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab :
Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya
dan Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau
Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan
Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)
3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku
4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker di
Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (tersedia)
Yang dilakukan oleh PC :
a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutan
b. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan
kepada PD IAI JAWA BARAT.
Langkah 2 (PENGURUS DAERAH DAN TIM REKOMENDASI DAERAH) dalam map
warna Hijau
Halaman 2
dari 18
Penerbitan Rekomendasi :
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Halaman 4
dari 18
Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari
150 poin selama 5 (lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat
Kompetensi.
Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai
berikut :
Halaman 5
dari 18
LAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1
FORMULIR PERMOHONAN
Halaman 6
dari 18
Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas
nama :
:
1. Nama Lengkap & Gelar
:
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
*) Masih berlaku
:
4. No. Sertifikat Kompetensi
Tertanggal :
:
5. No. STRA
Tertanggal :
:
6. No. Notifikasi Praktik *)
Tertanggal :
:
7. No. SK Tim Rekomendasi
Tertanggal :
:
*)
8. No. KTP
9. Alamat domisili/mukim
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
:
:
Jalan ..
10.
Alamat tempat
praktik
Jalan ..
11.
:
:
Kelengkapan
12.
Peruntukan
(pilih/lingkari)
15.
a) Apoteker Bebas
b) PNS/Puskesmas di
c) Lainnya, sebutkan .
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2
Pekerjaan Utama
saat ini (pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab
Pendamping ke-3
:
PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER
,
..20
Tanda tangan dan Nama Jelas
(..)
*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi
Daerah.
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER
(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)
Nomor
Halaman 7
dari 18
Tanggal
FORMULIR
Kepada Yth,
NPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)
MODEL
PD IAI JAWA BARAT
NPA-P : untuk Apoteker Pendamping
NPA01 / P
Di Bandung
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota
Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :
:
1. Nama Lengkap & Gelar
:
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
*) Masih berlaku
:
4. No. Sertifikat Kompetensi
Tertanggal :
:
5. No. STRA
Tertanggal :
:
6. No. KTP
Catatan :
:
Harus dlm satu Kab/Kota
7. Alamat domisili/mukim
: Jalan ..
8.
9.
Capaian SKP
SKP Praktik
a) Apoteker Bebas
b) PNS/Puskesmas di
c) Lainnya, sebutkan .
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2
(pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab
Pendamping ke-3
VALIDASI
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ..
Tanda tangan dan Nama Jelas
Cap & Tandatangan
(...)
(..
..)
*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)
SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : .
Tentang
PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN)
ATAS NAMA .
Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, saya ., dengan SIPA Nomor :
, dengan ini mengangkat Saudara :
Nama
(dan
gelar
Lengkap)
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor STRA/STRTTK
..
:
:
Nomor SIPA/SIKTTK
Alamat tinggal/domisili
:
:
Sebagai
..
Berlaku
s/d
:
.
.
....
.
Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian
.20
Halaman 9
dari 18
: cukup jelas
2. Nomor SK
: <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial
kota/kab>/ Aping / <angka arab bulan>/<angka arab tahun>
Contoh : 001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011
002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/2011
3. Kolom lain
: cukup jelas
4. Tugas
: apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh
TTK. Meskipun berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu,
akan tetapi TTK tersebut tidak diberi kewenangan yang semain luas yang dapat
melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya Apoteker
Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker
Pendamping (termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu
mempersiapkan diri melaksanakan Praktik secara mandiri/bebas.
: ..
: ..
Nomor STRA
..
..berlaku
sampai
dengan
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat
melaksanakan Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek.
Nama
Fasilitas
Pelayanan
Alamat :
Kefarmasian
Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu
syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker.
Kab/Kota..,
20..
Nomor SIPA
: ..
tertanggal
..
Jabatan
: Apoteker Penanggungjawab
Nama Fasilitas Pelayanan
:
.
Alamat Fasilitas Pelayanan :
.
Dengan sepengetahuan dan persetujuan managemen fasilitas pelayanan, dengan ini
menerangkan bahwa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh :
Nama dan gelar lengkap
Nomor STRA
:
..
: ..
..
berlaku
sampai
dengan
Nomor STRA
..
..
berlaku
sampai
dengan
Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan
pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
SURAT PERNYATAAN
BAHWA .(NAMA)
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini
adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ..
Nomor STRA
: .. berlaku sampai dengan ..
Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):
Halaman 13 PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN
dari 18
KEFARMASIAN (untuk Anggota) dokumen PD IAI JABAR
a. Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko
Obat Berizin)
d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes
praktik)
e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)
h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat
j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja
Bahwa :
Nama dan gelar lengkap
Farmasi)
Tempat, tanggal lahir
Nomor STRTTK
dengan
Alamatdomisili
Berlaku
sampai
: .telp/hp : .
Alamat
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah
satu persyaratan guna memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
Terima kasih !
Kab/Kota.., 20..
Yang Membuat Pernyataan,
Tandatangan di atas Materai Rp 6000,
Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan
pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
FORMULIR
MODEL
SKP-P 01
5. No. SIPA
:
:
:
:
:
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
6. No. KTP
7. Alamat domisili/mukim
:
:
Jalan ..
Jalan ..
RINCIAN PRAKTIK
a) Skrining Resep
DATA FAKTUAL
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
KETERANGAN
Kasus Pasien
.
b) Komponding
: Kasus Pasien
.
c) Pengerjaan PMR
: Kasus Pasien
Semua dokumen ada
(lembar Skrining, komponding dan PMR
.
d) Jurai (konseling) pasien
dapat diperoleh di Sekretariat PD IAI
: Kasus Pasien
.
JAWA BARAT)
e) Penyerahan Obat/sediaan : Kasus Pasien
.
f) Home Care/Residensial
: Kasus Pasien
.
Harap diwaspadai ! Jangan sampai Saudara terlibat/menjalankan Praktik Panel Distribusi Obat ke Sarana
Pelayanan Kesehatan lain dan/atau ke tenaga kesehatan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang
dibenarkan oleh peraturan perundangan, karena dapat berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain
Organisasi (berdasar Surat Edaran PP IAI tanggal 20 Juni 2011)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat
dipertanggungjawabkan.
2) Jika dikemudian hari ternyata terbukti bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak
benar atau saya rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi.
Telah diverifikasi secara fisik oleh :
, ..20
.
Ketua
(...)
: .../UP SKP-P/PC_IAI/././20
: ..
Kepada Yth,
PD IAI JAWA BARAT
Di Bandung
FORMULIR
MODEL
USKP-P 01
:
:
:
*) Masih berlaku
:
:
:
:
Jalan ..
Jalan ..
5. No. SIPA
RINCIAN PRAKTIK
DATA FAKTUAL
a) Skrining Resep
b) Komponding
c) Pengerjaan PMR
e) Penyerahan Obat/sediaan
f) Home Care/Residensial
Tertanggal :
Tertanggal :
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
JUMLA
H
SKOR
Kasus Pasien
Kasus Pasien
Kasus Pasien
Kasus Pasien
Kasus Pasien
Kasus Pasien
Kasus
Keterangan
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 20 kasus
SKP
Tiap 10 kasus
SKP
Tiap 1 kasus
10 SKP
(negatif)
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = 1
pasien = -
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
Data yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
Verifikasi Administratif,
Verifikasi Teknis,
PENGURUS CABANG
IAI KAB/KOTA
.
Ketua
.
Ketua
,
..20
Tanda tangan dan Nama Jelas
(.
.)
Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan
sediaan dan mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada
Pharmaceutical Care.