Anda di halaman 1dari 13

KUESIONER MATA KULIAH PROMKES

Perilaku Merokok di Kalangan Mahasiswa Universitas


Diponegoro

Disusun oleh:
Dian Dwi Restiani
25010115120003
Mela Nofitri
25010115120012
Vonty Sulistyo Indah Sari 25010115120031
Rini Fajarani
25010115120036
Monalisa
25010115120043
Candra
25010115120044
Lana Amaluna
25010115120050
Viqi Iddahan
25010115120055
Naily Rahma Sari
25010115120064
Tika Purbadiyanti Pranata 25010115120072
Syarah Nuur Khakim
25010115120083
Kelompok 2
A-2015

FAKULTAS KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT


UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN


(INFORM CONSENT)
Perilaku merokok di kalangan Mahasiswa Universitas Diponegoro
Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Diponegoro. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas Promosi Kesehatan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui
Perilaku merokok di kalangan Mahasiswa Universitas Diponegoro.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini
bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika Saudara bersedia menjadi responden, silahkan Saudara mengisi formulir ini
dan saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi lembar kuesioner saya
dengan jujur apa adanya.
Nama Responden :
Usia
:
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang
dilaksanakan oleh
saudari :
Nama
NIM

:
:

Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan
disebar
luaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.

Semarang, ........2016
................................

KISI-KISI KUESIONER

Perilaku Merokok di Kalangan Mahasiswa Universitas


Diponegoro
No
1.

Kisi kisi
Definisi Perokok

2.

Kandungan atau zat


kimia rokok

3.

4.

Pengembangan

Definisi Perokok
Faktor-faktor merokok
Zat atau kandungan dari rokok yang berbahaya
Cara kerja zat tersebut

Dampak/ Akibat

Dampak merokok bagi kesehatan


Dampak merokok bagi lingkungan sekitar

Regulasi tentang
larangan merokok

Undang-Undang yang mengatur larangan merokok


seperti kawasan larangan merokok

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden

(diisi oleh peneliti)

2.
3.
4.
5.

Nama
Alamat
asal
Alamat kos
Jenis Kelamin

:
:
:
: 1. Laki-laki

(dilingkari salah

satu)
2. perempuan
6.
7.
8.
9.

Usia
Uang saku per bulan
Fakultas
Jurusan/semester

:
:
:
:

(tahun)

A.PENGETAHUAN
Petunjuk Pengerjaan: Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan
melingkri jawaban.
1. Orang yang menghisap rokok secara langsung disebut ?

a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
2. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang
yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
3. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang
berbahaya ?
A. Ya B. Tidak
4.

Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terapat dalam rokok?
A. Tahu B.Tidak

nomer 5 -7 : Pilihlah jawaban yang ada ketahui (boleh lebih dari satu )
5. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya
untuk kesehatan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Hidrogen sianida
6. Benzaldehid
7. Tidak tahu
8. Lainnya
6. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin

4. Benzene
5. Tidak tahu
6. Lainnya
7. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin
dalam darah?
1. Karbon monoksida
2. Oksigen
3. Karbon dioksida
4. Nikotin
5. Tidak tahu
6. Lainnya
nomer 8 - 10 : Pilihlah salah satu jawaban yang tepat
8. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a.Ya b. Tidak
9. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
10. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan
rokok pada orang disekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok.
b.Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikony dari perokok
11. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh
rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Asma
2. Penyakit jantung
3. Pikun

4. Kanker paru
5. TBC Paru
6. Pengeroposan tulang
7. Bronkhitis
8. Kanker mulut
9. Lainnya
12. Apakah kamu mengetahui UU yang mengatur tentang kawasan
larangan merokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
13. Apakah kamu mengetahui apa saja tempat yang masuk dalam kawasan
dilarangan merokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
(Jika tahu , lanjutkan ke nomor selanjutnya )
nomer 14 : Pilihlah jawaban yang ada ketahui (boleh lebih dari satu )
14. Sebutkan apa saja yang termasuk dalam kawasan dilarang merokok ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
1. sarana kesehatan
2. tempat kerja
3. tempat proses belajar mengajar
4. arena kegiatan anak
5. tempat ibadah
6. angkutan umum
7. Lainnya
15. Apakah lingkungan kampus merupakan salah satu kawasan dilarang
merokok ?

a. Ya
b. Tidak
B. BELIEVE
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda cek (X) pada jawaban yang tersedia, dengan ketentuan
-

Yakin

: Apabila jawaban sesuai dengan keyakinan Anda

Ragu-ragu

: Apabila Anda belum terlalu yakin

Tidak yakin

: Apabila tidak sesuai dengan keyakinan Anda

1. Dengan tidak merokok kesehatan paru-paru saya akan lebih baik.


1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
2. Dengan merokok zat kimia bahaya dalam rokok akan masuk ke tubuh
saya
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

3. Dengan merokok saya akan merasa ketagihan dan ingin merokok lagi.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

4. Dengan tidak merokok kesehatan orang disekitar saya akan lebih baik.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

5. Dengan merokok, bahan kimia seperti nikotin akan membahayakan


tubuh saya.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

6. Dengan tidak merokok, aliran darah saya akan lebih baik.


1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

7. Dengan merokok, orang disekitar saya memiliki risiko yang lebih


besar terkena penyakit jantung.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

8. Dengan tidak merokok, umur saya akan lebih panjang.


1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

9. Dengan tidak merokok di kampus, berarti saya telah mentaati


peraturan yang ada.
1. Yakin

2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

10. Dengan merokok dapat membahayakan diri sendiri dan juga orang
orang-orang yang ada disekitar saya.
1. Yakin
2. Ragu-ragu.
3. Tidak Yaki
C. SIKAP
Petunjuk pengerjaan :
pilihlah salah satu dari jawab yang tersedia dan beerilah tanda cek (X) dengan
ketentuan:
-

Setuju : jika pertanyaan sangat sesuai dengan anda

Tidak setuju : jika pertanyaan sangat tidak


dengan anda

sesuai

Ragu-ragu : jika jawaban anda masih ragu-ragu


terhadap pertanyaan tersebut

1. Bagaimana pendapat anda jika dilakukan sosialisi bahaya merokok di


kampus?
1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

2. Bagaimana pendapat anda jika ada kawasan tanpa asap rokok di areal
kampus
1. Setuju

?
2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

3. Sebagai seorang mahasiswa saya akan mendukung larangan merokok di


area
1. Setuju

kampus
2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

4. Bagaimana pendapat anda jika ada dosen yang menegur mahasiswa yang
merokok?
1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

5. Bagaimana pendapat anda jika kandungan rokok terdapat zat yang


berbahaya?
1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

6. Bagaimana pendapat anda jika merokok bisa menyebabkan penyakit


TBC?
1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

7. Bagaimana pendapat anda jika rokok bisa menyebabkan kecanduan?


1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

8. Bagaimana pendapat anda jika merokok bisa menyebabkan kecanduan?


1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

9. Bagaimana pendapat anda jika merokok dapat berdampak negatif pada


diri
1. Setuju

sendiri?
2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

10. Bagaimana pendapat anda jika merokok dapat berdampak negatif pada
orang
1. Setuju

lain?
2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

11. Bagaimana pendapat anda jika mahasiswa yang merokok diberi sanksi
yang
1. Setuju

tegas?
2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

12. Bagaimana pendapat anda jika ditegur oleh junior saat merokok di
kampus?
1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

13. Bagaimana pendapat anda jika kebutuhan dan keinginan merokok diganti
dengan
1. Setuju

mengkonsumsi
2. Tidak setuju

permen?

3. Ragu-ragu

14. Bagaimana pendapat anda jika dalam satu minggu mahasiswa dilarang
merokok?
1. Setuju

2. Tidak setuju

3. Ragu-ragu

15. Bagaimana pendapat anda jika merokok dapat merusak hubungan dengan
orang
1. Setuju

yang
2. Tidak setuju

tidak

merokok?

3. Ragu-ragu

D.PERILAKU
Petunjuk Pengerjaan: Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan
melingkri jawaban.
1

Apakah Anda merokok?


a Ya
b Tidak

Pada saat usia berapa Anda mulai merokok?


a Kurang dari 10 tahun
b Lebih dari 10 tahun

Sudah berapa lama Anda merokok?


a Kurang dari 1 tahun

Lebih dari 1 tahun

Alasan anda merokok?


a Iseng
b Penasaran/coba-coba
c Melihat orang lain merokok
d Diajak teman/dipaksa
e Agar terlihat dewasa/keren
f Agar terlihat seperti tokoh idola
g Lainnya

Siapa yang pertama kali mempengaruhi Anda untuk merokok?


a.Tidak ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya

Respon Orang Tua Anda ketika Anda merokok?


a Membiarkan saya
b Memarahi saya
c Lainnya

Pada saat kondisi seperti apa yang membuat anda merokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
b. Saat mulut terasa tidak enak
c. Saat santai/iseng
d. Saat melihat orang merokok
e. Lainnya

Dimana biasanya anda merokok? (Jawaban boleh lebih dari satu)


a.Di rumah
b. Di sekolah
c. Di tempat teman
d. Lainnya,
Kapan biasanya anda merokok?
1. Pagi hari
2. Setelah makan
3. Setiap ada kesempatan

10 Berapa banyak batang rokok yang anda habiskan setiap hari (rata-rata)
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya

11 Pernahkan Anda merasakan gejala/sakit pada saat Anda merokok?


a Ya
b Tidak
12 Jika ya apa yang Anda rasakan?
1. Nyeri dada
2. Batuk-batuk
3. Sesak nafas
4. Lainnya
13 Apakah anda pernah mencoba berhenti tidak merokok?
1. Ya 2. Tidak
14 Jika iya apa alasannya?
1. Menjaga Kesehatan
2. Menimbulkan Polusi Udara
3. Lain-lain
15 Apakah Anda pernah merokok di Kawasan Bebas Asap Rokok?
a Ya
b Tidak