SOP PERAWATAN LUKA

A. KLASIFIKASI LUKA BEDAH

1. Luka bersih
Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan
tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka
tertutup dan tidak ada drainase.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital
atau bagian yang mengenai saluran kemih
3. Luka terkontaminasi
Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen
4. Luka kotor atau terinfeksi
Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah
lama atau terinfeksi dari sumber lain
B. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
1. Penyembuhan Luka Primer (First Intention)
Dikatakan Penyembuhan luka Primer apabila fase penyembuhan luka berjalan
cepat, disebabkan tidak adanya benda asing, tidak terjadi infeksi pada luka tersebut
2. Penyembuhan Luka Sekunder (Second Intention)
Dikatakan Penyembuhan luka Sekunder apabila fase kesembuhan berjalan lama
karena luka terlalu lebar, ada benda asing atau infeksi, sehingga luka akan ditutup
dengan jaringan granulasi.
Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera
jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah.
Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :
1. Inflamasi
2. Fase distruktif
3. Fase fase proliferasi
4. Fase maturasi

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu
sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka
D. PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan
membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Tujuan perawatan luka :

Menjaga luka dari trauma

Imobilisasi luka

Mencegah perdarahan

Mencegah kontaminasi oleh kuman

Mengabsorbsi drainase

Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi

Indikasi perawatan luka :

Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal

Ada rembesan eksudat

Mengkaji keadaan luka

Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

E. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka
dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut
tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang
mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan
yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik
sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada
tempat luka untuk proses penyembuhan

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016

Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada
mulanya masih dalam keadaan bersih. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat
diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun
eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper
selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan
sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area
disekitar drain :
Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke
kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya
Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi
Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau
luka untuk yang kedua kalinya
Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan
memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar
F. Teknik Perawatan Luka
Desinfeksi, Pembersihan Luka (Wound Toilet), Debridement (Wound Excision),
Perawatan Perdarahan, Penjahitan lukaTutup, Angkat Jahitan
G. Prinsip-prinsip Perawatan Luka
Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut
pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan
dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril
yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9 %. Sedang luka basah dan mudah berdarah
dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak
ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %.
Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena
dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka,
menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya.
H. BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka.
Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat
mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan
mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep
2016

Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat

Tidak melekat

Impermeable terhadap bakteri

Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka

Penyekat suhu

Non toksik dan non alergenik

Nyaman dan mudah disesuaikan

Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut

Biaya ringan

Awet

Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah
drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana
untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.
Tujuan pembalutan :

Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme

Membantu hemostasis

Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan

debridement luka

Menyangga atau mengencangkan tepi luka

Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka

Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka

Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan

Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur
penggantian balutan :

Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka

Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa
menggunakan sarung tangan steril

Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan

Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau
jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016

I. MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat
kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi,
ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak
alergi terhadap plester. Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami
inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika
plester diangkat.
PROSEDUR
A. MENGGANTI BALUTAN
1. Tahap pre interaksi

Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka

Mencuci tangan

Menyiapkan alat :
Seperangkat set perawatan luka steril
Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )
Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih
Salp antiseptic ( bila diperlukan )
Depress
Lidi kapas
Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, )
Gunting perban / plester
Sarung tangan sekali pakai
Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
Bengkok
Perlak pengalas
Kantong untuk sampah
Korentang steril
Alcohol 70%
Troli / meja dorong

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016

2. Tahap orientasi

Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya

Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

3. Tahap kerja
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
2. Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan
membuka peralatan steril dulu )
3. Letakkan bengkok di dekat pasien
4. Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta
pintu dan jendela
5. Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril
6. Mencuci tangan secara seksama
7. Pasang perlak pengalas
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau
balutan dengan pinset
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada
kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien
11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril /
NaCl
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada bengkok
14. Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
15. Buka bak instrument steril
16. Siapkan larutan yang akan digunakan
17. Kenakan sarung tangan steril
18. Inspeksi luka
19. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam
fisiologis
20. Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
21. Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
22. Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
23. Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
24. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara
seperti di atas
25. Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti
langkah pembersihan
26. Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
27. Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep
2016

28. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya

29. Bantu klien pada posisi yang nyaman
4. Tahap terminasi

Mengevaluasi perasaan klien

Menyimpulkan hasil kegiatan

Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Mengakhiri kegiatan

Mencuci dan membereskan alat

Mencuci tangan

5. Dokumentasi

Mencatat tanggal dan jam perawatan luka

Mencatat Kondisi luka

B. MENGGANTI BALUTAN
LEMBAR OBSERVASI
Nama mahasiswa

: .

NIM

: .

Judul kompetensi

: .

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016

Sub kompetensi
NO

: .

ASPEKYANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
5.

Alat dipersiapkan *
Alat didekatkan pada pasien
Cuci tangan dilakukan *
Salam terapeutik disampaikan
Tindakan dan tujuan yang akan dilakukan

6.

dijelaskan pada pasien

Rasa nyeri yang mungkin timbul dijelaskan

7.

pada pasien
Cara untuk menurunkan rasa nyeri saat
penggantian balutan dijelaskan
Privacy pasien dijaga
Menggunakan sarung tangan bersih

8.
9
10.

Balutan dibuka dengan kapas alkohol

11.
12.
13.

dengan benar
Balutan kotor dimasukan ke dalam bengkok
Sarung tangan steril dipakai dengan benar *
Daerah
sekitar
luka
dibersihkan

14.

menggunakan kassa Nacl dengan benar

Luka
dibersihkan
dengan
tetap

15.
16.

mempertahankan tehnik steril *

Luka diberi obat dengan benar
Luka ditutup dengan kassa steril secara

17.

benar *
Kassa difiksasi menggunakan plester /

18.
19.

balutan dengan benar

Pasien diatur pada posisi yang nyaman
Evaluasi terhadap respon pasien dilakukan

20.
21.
22.
23.

dengan benar
Alat-alat dibereskan dengan rapi
Cuci tangan dilakukan dengan benar
Terminasi dilakukan dengan baik
Dokumentasi dilakukan dengan benar

Keterangan :
( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan
Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep
2016

PENCAPAIA

PENILAIAN

N
YA

TIDAK

BK

Nilai : Jumlah Kompeten X 100% = %

23
Rekomendasi :
1. Kompeten

: %

2. Belum Kompeten

: %

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep

2016