MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal

MSP

1. Institucin
3. ubicacin Unidad

IESS

FF.AA.

POLI

JBG

MEC

Provincia:

4. Fecha de Notificacion

DRS

PRIV

ONG

2. Nombre de la Unidad

Cantn:

Dia:

Mes:

Parroquia:
Ao:

5. Semana Epidemiologica:

6. Numero Total de Consultas de morbilidad:

Enfermedad

Menor de 1ao
H
M

Negativo:
1a4
H

5a9
M

10 a 14
H
M

15 a 19
H
M

20 a 49
H
M

Tetanos
Varicela
Hepatitis B
Paotiditis Infecciosa
Neumonia
Fiebre y Tifoidea y Paratifoidea
Infeccionesdebidas a salmonella
Shigelosis
Hepatitis A
Inoxicaciones alimentarias
Dengue sin complicaciones
Toxoplasmosis
Leishmaniasis

8. ELABORADO POR:

9.REVISADO POR:

50 64
H

65 y mas
H

EPI-GRUPAL
LADO A

NOTIFICACION DE EPIDEMIAS
Brote 1
FECHA DE NOTIFICACION
Sindrome o enfermedad causante del borte o epidemia
Localidad: Canton Parroquia, Barrio

pidemiologica:

Urbano(U) / Rural

Negativo:
65 y mas
M

Fuente probable de infeccin

Inicial
H

Casos
M

TOTAL DE CASOS

Fechas

Investigacion
Expuestos

Enfermos

Hospitalizados

Ambulatorios

Vivos

Muertos

Fecha Final

0 Agente Etiolgico

0 Fecha

0 Tipod e desastre

0 Canton, Parroquis, Localidad-barrio

Servicios Basicos afectados
N de viviendas afectadas
CLASIFICACION DE VICTIMAS
Nios
Adultos
N de aAfectados
Total
Nios
Adultos
N Desaparecidos
Total
Nios
N Muertos

Intervenciones ejecutadas Si/No

NOTIFICACION DE LOS DESASTRES COLECTIVOS
Desastres1

N Muertos

Adultos
Total

EPI-GRUPAL
LADO B
Brote 2

Brote 3

Desastres2

Desastres3

COLECTIVOS

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

EPI-GRU
EP1 - INDIV

Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal

I. Datos notificacion

1. Institucion

MSP

IESS

FF.AA.

POLI

JBG

MEC

DRS

PRIV

ONG

2. Nombre de la
unidad que
notifica

3.Ubicacion de la unidad
Provincia

Canton

4.Fecha de atencion

Parroquia

5. Nombre de quien Notifica

Dia

Mes

Ao

6. Nombre

7. C.I.
Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

8.numero de expediente/ Historia clinica

9. nacionalidad

10. Sexo

11 Fecha de Nacimiento

III Datos Clinicos

II Datos del paciente

Mujer

Provincia

V. laboratorio
VI Investigacin
del caso

aos

Parroquia
Telf

15. Lugar probable de infeccion

17. Diagnostico Inicial

16.Fecha Inicio
Sintomas

Dia

18.Embarazada Si

Mes

Ao

No

19. Semana de gestacion:

Si

No

Fecha de Toma
21. Tipo de Muestra

dia

mes

22.Nombre y Ubicacin del Laboratorio

dia

mes

ao

Muetra Adecuada
si

no

Fecha de rpocesamiento
dia

mes

Fecha de e

ao

dia

1.
2.
3.
24. Resultado

Positivo

Negativo

Dudoso

25. Resultado(agente)

1
2

Observaciones
26. Se realiz investigacin

VII. Evolucion del caso

ao

Canton

Fecha de Recepcion

VII.Cierre de Caso

mes

14. Direccion Exacta

23. Tipo de Muestra

CIERRE DEL CASO

12. Edad en
dia

13. Lugar de residencia

20. Muestra de laboratorio

IV Muetras
para
laboratorio

GENERACION DE ALERTA

Hombre

Si

NO

Dia

Mes

27. Fecha de Investigacin

29. Evolucion del caso

28.N Contactos sintomaticos

Ambulatorio
Clinico
UCI

Ao

30. Condicion final del caso

31. Fecha de Fallecimiento

Dia
32. Clasificacion final del caso

Confirmado

Vivo
Con discapacid
Muerto

Descartado

No concluyente

Mes

Ao

VII.Cierre de Caso

33.Confirmado por

Laboratorio
Clinico
Nexo Epi

34. Diagnostico final

35. Fecha cierre caso
36. Nombre responsable epid.

PI-GRUPAL
INDIVIDUAL

mes

dias

de Toma

mes

ao

Fecha de entrega de resultados

dia

mes

scapacidad
o

Ao

ao

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
FICHA DE INVESTIGACIN CLNICO EPIDEMIOLGICA

II.Datos de identifcacin del

caso

I.Datos de
la unidad

Diagnstico inicial
1 Nombre Unidad que investiga

2 Fecha de investigacin:

3 Ubicacin Unidad:
Provincia

Cantn

4 Nombre:
Primer Apellido

Segundo Apellido

6 Edad:

Primer nombre

7 Estado civil
aos

meses

8 Etnia:

das

10 Ocupacin

11

12 Lugar residencia:
Provincia

Cantn

Direccin exacta
(Barrio, localidad)

13 Nombre de la madre o responsable

14 Signos y sntomas:

Fecha inicio de cuadro clnico:

III. Datos clnicos del caso

Fecha inicio de sintoma/signo

relevante
Adenopatas
Alt. neurolgicas nivel perifrico
Alt.neurolgicas nivel central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y sntomas:

hora

da

mes

ao

hora

da

mes

ao

Cianosis
Convulsiones
Deshidratacin
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupcin

15 Caracterizar el/los signos/sntomas ms relevantes:

16 Recibi tratamiento:

Si

No

Especifique cual

Evolucin:

Mejor
Iguales condiciones
Empeor
Controles: Si
No
17 Hospitalizado:

Si

No

Lugar donde recibi tratamiento:

Domicilio
Farmacia
Cuantos controles:
Fecha hospitalizacin:

N HCl
da

Nombre del hospital

19 Condicion egreso:

mes

ao

18 Ingreso a UCI
Vivo

21 Antecedente vacunal:
tos epidemiolgicos del caso

Escalofros
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Ictericia
Mialgias
Nausea/vmitos
Parlisis

Muerto

Si

No

BCG

HB

Rota

OPV

FA

DT

DPT

dT

20 Fecha fallecimieto

Desconoce
Penta
SRP

22 Fecha de ltima dosis:

Influenza

Neumococo Conjugado

Varicela

Neumococo Polisacarido
23

da

mes

ao

N de dosis recibidas

IV. Datos epidemiolgicos del caso

24 Fuente de informacin:
25

Antecedente de
contacto con:

Tarjeta vacunacin

Animal vivo

Registro servicio salud

Agua/suelos

Animales muertos
Persona sintomtica

Metanol

Basurales

Alimentos

Plaguicidas

26
Lugar geogrfico

Origen/tipo/nombre del objeto

Forma de contacto

27 Fecha de contacto
da

mes

ao

hora

28 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:

Casa
Restaurante
Calle
Reunin social
29 Tipo de exposicin:

Ocupacional

Desconocida

Accidental

Otras:

30 Antecedentes de transfusin sangunea

32 Antecedentes de quimioterapia
33 Antecedentes de viaje, visitas

Si

IV. Datos epidemiolgicos del caso

V.Laboratorio

##

31 Embarazada

Lugar:
Si

Autoctono

36 Presencia de comorbilidades:

No

si

No

No

Si

34 Existen otros enfermos con iguales sntomas

35 Se trata de un caso:

Si

Otro:

No
Importado

Si

No

Fechaestada
Dnde?

Casa

Barrio

Introducido
especifique:

37 Caracterizar los factores de riesgo y otros identificados

38 Informacin de contactos en periodo de incubacin y transmisibilidad o personas expuestas o colaterales:

Lugar de
contacto
(escuela,
Relacin con el
Direccin
Nombre
Edad Sexo
trabajo,
caso
domiciliaria/telef
hospital,
albergue
etc)

39 Se tom muestra de laboratorio

Resultado (agente)
41 Tipo de muestra
42 Resultado de laboratorio

Si

No

Fecha: ___/____/___/
Tcnica utilizada

Enferm

Si

40

VI.Clasi
fcacin
fnal

43 Diagnstico definitivo
44 Es caso aislado

VII.Actividades de control ejecutadas

45 Actividades generales:
Visita domiciliaria
Bsqueda activa de casos
Seguimiento de contactos

Confirmado por:
Es parte de brote o epidemia
Si

No

da

Nexo epidemiolg
mes

ao
Observaciones:
N de casos sospechosos encontrados
Fecha de ltimo da de seguimiento
45A

Si No
da
46 Actividades especfcas:
Vacunacin de bloqueo
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rpido cobertura
Tratamiento de criadero de
vectores
Describa otras actividades de control realizadas:

47 Responsable

Laboratorio
Clnica

mes

48 Fecha:
mes

46A

Observaciones

% de vacunados que se encontr

Nombre:

da

ao

ao

OLGICA
LGICA

ha de investigacin:
da

mes

ao

Parroquia

Sexo
H M

Segundo nombre

9 Escolaridad
Telf
Localidad
Parroquia

N das

Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Tos
Trismus
Visin borrosa
Oncocercomas

mo muscular
or respiratorio

Sudoracin nocturna

Parestesias
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Pblico
Unidades de Salud Privadas

Servicio
Ingreso a UCI

Si

No

Fecha fallecimieto
da

mes

umococo Conjugado

SR

umococo Polisacarido

Otras

N de dosis recibidas

ao

Verbal
Basurales

Ninguno
Otros:

Origen/tipo/nombre del objeto de contacto

Semanas de gestacin

Fechaestada

Desde
Hasta
da

Barrio

Lugar de trabajo

mes

ao

Enferm

Si

No

Fecha de
inicio de
sntomas

Observaciones

Antes de dar tratamiento

Si
No

Laboratorio
Clnica
Nexo epidemiolgico

sos encontrados
e seguimiento

Firma: