Tanah Grogot, 14 April 2016

Kepada :
Yth. Bapak Ketua BAZ ( Badan Amil Zakat )
Kabupaten Paser
Di
Tanah Grogot

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama

: Basrudin

Tempat / Tanggal Lahir

: Pepara 16-02-1983

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Keluang Paser Jaya

Dengan ini saya memohon kepada Bapak Ketua BAZ agar dapat memberikan biaya

berobat ( Operasi ) dari Rumah Sakit Umum Panglima sebaya

Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KK
3. Kwitansi dari Rumah Sakit
Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan Bapak Ketua BAZ tidak lupa saya
ucapkan banyak terima kasih.
Pemohon,

Basrudin

Perihal : Permohonan bantuan biaya perobatan

Tanah Grogot, 03Oktober 2015

Kepada :
Yth. Badan Amil Zakat ( BAZ )
Kabupaten Paser
Di
Tempat

Assalamualaikum.wrwb
Dengan Hormat
Pertama kali Saya mendoakan semoga bapak berada keadaan sehat walafiat dan
sukses dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari , amin ya Rabbal alamin
Bersama ini , saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Jamaludin

Temapat Tanggal Lahir

: Keluang Lolo 09-07-1985

Alamat

: Keluang Paser Jaya

Mengajukan Permohonan bantuan biaya berobat ( Operasi Hernia ) di Rumah Sakit

Umum Panglima Sebaya

Demikian permohonam ini saya buat dengan sebenarnya
Atas perhatian dan kebijaksanaannya Bapak saya ucapakan terima kasih
Wassalamualaikum.wrwb
Hormat Saya
Yang Memohon

Jamaludin