INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO PARA INGRESO A

LA PLIZA DE ALLIANZ
Registre la fecha de diligenciamiento
Complete la informacin desde el No. 2 - Informacin del asegurado - aqu se
registran los datos del trabajador, quien es el titular de la pliza.
Aunque no hay espacio para poner la oficina y el nmero de celular que por favor lo
registren en algn lado para facilitar la ubicacin del trabajador.
Nota: Diligencie un formulario para el trabajador y otro para los beneficiarios.
Numeral 3, Se registra la informacin de las personas a incluir.
Si es un hijo menor de 1 ao, adjunte la copia de la historia clnica de los controles con el
pediatra desde el nacimiento.
Los hijos nacidos por la pliza, se deben incluir antes de que cumplan 30 das de nacidos
para que obtengan la condicin de cobertura de enfermedades congnitas.

En el numeral 4: Marque Salud Colectivo y registre el nombre de la pliza MedicAll

Group Banco CorpBanca (registre el plan y anexo de cncer si lo va a contratar)
En el numeral 6. Cuando es un traslado de otra pliza de hospitalizacin y ciruga,
registre la informacin solicitada. Y es requisito anexar el certificado de antigedad,
preexistencias y utilizaciones, expedido por la compaa a la cual pertenece. Esta
certificacin no puede ser mayor de 30 das en el momento de presentarla.
Numeral 7, Es la declaracin de salud. Cada una de las personas a incluir debe contestar
las preguntas, si alguna respuesta es positiva, se debe registrar la informacin solicitada
en los cuadros de las columnas siguientes.
La fecho de efecto, es la fecha del diagnstico.
Firme e imponga la huella en el campo de la autorizacin de tratamiento de datos
personales y en la ltima lnea donde dice asegurado
Anexos:
Copia del documento de identificacin del trabajador ampliada al 150% y de cada una de
las personas a incluir a la pliza.
Certificado de afiliacin a la EPS del trabajador y cada uno de los beneficiarios a incluir
Autorizacin para el descuento por nmina, diligenciada y firmada por el trabajador
Para la acreditacin de parentesco anexe:
Cnyuge: Registro civil de matrimonio y/o escritura pblica de unin marital de hecho
Paps: Registro civil nacimiento del trabajador. Aplica para trabajadores solteros
Hijos: Registro civil de nacimiento para cualquier edad

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO PARA INGRESO A

LA PLIZA DE ALLIANZ
Registre la fecha de diligenciamiento
Se diligencia desde el No. 2 - Informacin del asegurado - se registran los datos
del trabajador/titular de la pliza. Aunque no hay espacio para poner la oficina y el
nmero de celular que por favor lo registren en algn lado para facilitar la ubicacin
del trabajador.
Numeral 3, Se registra la informacin de las personas a incluir, empezando por el
trabajador en el numero 1, 2 cnyuge y 3 los hijos, etc. este numeral tiene dos partes las
cuales se deben diligenciar completamente, las dos tablas.
Si solo va a realizar la inclusin de un beneficiario, en este numeral registre los datos de
la persona a incluir.
Si es un hijo menor de 1 ao, adjunte la copia de la historia clnica de los controles con el
pediatra desde el nacimiento.
Los hijos nacidos por la pliza, se deben incluir antes de que cumplan 30 das de nacidos
para que obtengan la condicin de cobertura de enfermedades congnitas.

En el numeral 4: Marque Salud Colectivo- registre el nombre de la pliza: MedicAll

Class Banco CorpBanca
En el numeral 6. Cuando es un traslado de otra pliza de salud o plan de medicina
prepagada, registre la informacin solicitada. Y es requisito anexar el certificado de
antigedad, preexistencias y utilizaciones, expedido por la compaa a la cual pertenece.
Esta certificacin no puede ser mayor de 30 das en el momento de presentarla.
Numeral 7, Conteste las preguntas, cada una de las personas a incluir debe contestar
todas las preguntas, si alguna respuesta es positiva, se deben contestar los cuadros de
las columnas siguientes, al frente de cada pregunta.
Firme e imponga la huella en el campo de la autorizacin de tratamiento de datos
personales y en la ltima lnea donde dice asegurado
Anexos:
Copia del documento de identificacin del trabajador ampliada al 150% y de cada una de
las personas a incluir a la pliza.
Certificado de afiliacin a la EPS del trabajador y cada uno de los beneficiarios a incluir
Autorizacin para el descuento por nmina, diligenciada y firmada por el trabajador
Para la acreditacin de parentesco anexe:
Cnyuge: Registro civil de matrimonio y/o escritura pblica de unin marital de hecho
Paps: Registro civil nacimiento del trabajador.
Hijos: Registro civil de nacimiento para cualquier edad