ENDOMETRIAL
ZAVALA - ZEBADA - ZEPEDA - ZIGA
DEFINICIN
Proliferacin de glndulas, de forma y tamao irregular, con un
incremento en la relacin glndula/estroma si la comparamos con el
endometrio proliferativo normal.
Consiste en una proliferacin del endometrio, originada por el estmulo
de los estrgenos no compensados por una adecuada secrecin de
progesterona. (CTO).
Crecimiento excesivo del endometrio que se da por estmulo
mantenido de estrgenos endgenos o exgenos que no son
contrarrestados por la accin de la progesterona. (GPC)
EPIDEMIOLOGA
Se conoce poco sobre su incidencia.
Mujeres postmenopusicas
8/1000 asintmaticas.
15% sintomticas.
Incidencia global
133 por c/ 100,000
mujeres por ao
EPIDEMIOLOGA
Premenopusicas
asintomticas
Hiperplasia
endometrial sin atipia
< 5%
Hiperplasia
endometrial con atipia
< 1%
Premenopusicas
con SUA
Hiperplasia
endometrial
>20%
Postmenopusicas
Hiperplasia
endometrial sin
atipia 4%
Hiperplasia
endometrial con
atipia 24%
FISIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo
Riesgo Relativo
Edad
Tx con estrgenos
2 a 10
Tamoxifeno
Menopausia tarda
Nuliparidad
1.86
SOP
Obesidad
2a4
DM
4.2
Sx Lynch
22 a 50 %
Sx Cowden
13 a 19 %
FACTORES DE RIESGO
Posmenopusicas.
Peso igual o mayor a 90 Kg.
De edad igual o mayor a 45 aos.
Antecedentes de infertilidad ms nuliparidad.
Exposicin a estrgenos endgenos o exgenos sin
oposicin.
Historia familiar de cncer de endometrio o colon.
Diagnstico de DM.
Terapia a base de Tamoxifeno.
Terapia hormonal mal diseada.
FACTORES PROTECTORES
ACO
Disminuyen 50% el riesgo de HE
Tabaquismo
Principalmente en postmenopausia
Ejercicio
RR 0.73
Caf
RR 0.64
FACTORES PROTECTORES
Anticonceptivos
orales
Disminuye
50% riesgo de
HE
Progestinas
supresin de
la proliferacin
endometrial
FACTORES PROTECTORES
Progesterona
Antagonista los efectos de los estrgenos
Induce la regresin endometrial
Previene la progresin a cncer
RR 0.5 A 0.7:
Como adicin a la TRH continuo por un ao
CLASIFICACIN
International Society of Gynecological
Pathologist:
Citologa:
Sin atpia.
Con atpia
CLASIFICACIN
International Society of Gynecological
Pathologist:
Estructura:
a. Hiperplasia
endometrial
Simple.
Compleja.
Hiperplasia
adenomatosa.
CLASIFICACIN
De Kurman:
Hiperplasia simple.
Hiperplasia compleja (adenomatosa).
Hiperplasia atpica simple.
Hiperplasia atpica compleja (adenomatosa con
atpia).
CLASIFICACIN
CTO:
Hiperplasia simple (sin atipia).
Hiperplasia compleja (sin atipia).
Hiperplasia simple atpica.
Hiperplasia compleja atpica.
CLASIFICACIN OMS
Hiperplasia
simple sin
atipia
Hiperplasia
compleja
sin atipia
Hiperplasia
simple con
atipia
Hiperplasia
compleja
con atipia
Clasificacin
Riesgo de progresin a
cncer
Hiperplasia Simple
1%
Hiperplasia compleja
3%
8%
29%
CLASIFICACIN
Campbell y
Barter
1961
Beutler y
Dockerty
1963
Gusberg
y Kaplan
1963
Gore y Hertig
1966
Velios 1972
Travassoli/
Kraus 1978
Hendrickson/
Kempson
1980
Kurman y Norris
1986
Hiperplasia benigna
Proliferacin
qustica
Hiperplasia
adenomatosa leve
Hiperplasia qustica
Hiperplasia
qustica
Hiperplasia sin
atipia
Hiperplasia simple
Hiperplasia tipo I
Hiperplasia
glandular
Hiperplasia
adenomatosa modera
Hiperplasia
adenomatosa
Hiperplasia
adenomatosa
Hiperplasia con
atipia modera
Hiperplasia
compleja
Hiperplasia atpica
tipo I
Hiperplasia
glandular con
proliferacin
epitelial atpica
Hiperplasia
adenomatosa
acentuada
Anaplasia
Hiperplasia
atpica
Hiperplasia con
atipia acentuada
Hiperplasia atpica
simple
Hiperplasia atpica
tipo III
Carcinoma in situ
Hiperplasia atpica
compleja
ANATOMA
PATOLGICA
Hiperplasia Simple
Presenta un endometrio con alteraciones en la
arquitectura de la glndula, y puede presentar
quistes que le dan aspecto de queso suizo.
Hiperplasia Compleja
Aumento del nmero y tamao de las glndulas
endometriales con un estroma ms escaso entre
ellas.
Endometrio Normal
Endometrio Normal
PROGRESIN DE HIPERPLASIA A
CARCINOMA
El 2% de las hiperplasias sin atipias desarrollar
un carcinoma endometrial, mientras que este
porcentaje alcanza casi el 25% de las hiperplasias
con atipias. (CTO).
Histolgicamente
hay coexistencia
de HEA con
adenocarcinoma.
CUADRO CLNICO
Sangrado uterino anormal
Jvenes! Anovulacin
Postmenopusicas
Atrofia endometrial 5%
Hiperplasia endometrial y Plipos
endometriales 40 %
Cncer de endometrio 7 - 15%
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Benignas
Plipos
Adenomiosis
Miomas uterinos
Iatrognicas
Anticoagulantes
Esteroides
Quimioterapia
Anticoncepcin hormonal
Enf. Sistmicas
Trastornos de la coagulacin
Hipotiroidismo
Enfermedad renal o hepatica
Malignas
Cncer cervicouterino
Cncer de endometrio
DIAGNSTICO
Historia Clnica
Palpacin abdominal.
Inspeccin de genitales externos.
Visualizacin de vagina y cervix.
tacto bimanual.
CITOLOGA CERVICAL
Exploracin General
Exploracin Ginecolgica
Pruebas Complementarias
Ecografa transvaginal.
Histerosonografa.
Legrado.
Citologa crvico - vaginal/
citologa endometrial.
Biopsia endometrial.
Histeroscopia.
Ecografa Transvaginal
Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales,
subserosos.
Plipos endometriales y miomas submucosos.
Estructura ovricaEstado del endometrio.
Ecografa Transvaginal
Endometrio
normal:
4.2 +/- 2.7 mm
Da 2-4 ciclo
3- 5
mm
Fase
proliferativa
8mm
Fase
Secretora
14mm
Atrofia
endometrial:
3.4 +/- 1.2 mm
Hiperplasia
endometrial:
9.7 +/- 2.5 mm
Cncer:
18.2 +/- 6.2 mm
Ecografa Transvaginal
Histerosonografa
Realizacin de una ecografa transvaginal durante o
despus de la introduccin de solucin salina estril.
Mtodo diagnstico.
Imagen ntida de la cavidad endometrial.
Sensibilidad
80%
Especificidad
40%
Legrado
Prueba diagnstica.
Era la prueba de eleccin en el estudio de la
metrorragia.
Poco til.
Clulas endometriales en la
toma vaginal del frotis de la
paciente menopusica o edad
reproductiva.
Signo indirecto de hiperplasia
o de adenocarcinoma.
Es el lavado, aspiracin o
cepillado de la cavidad
uterina.
Ms efectivas las muestras
para histologa que para
citologa.
Biopsia Endometrial
Despus de una ecografa.
Innecesaria si el endometrio < 5 mm.
Necesaria si el endometrio > 12 mm.
Indicaciones:
> 40 a, con HUA.
Cnula Pipelle
Deteccin de
hiperplasia
endometrial
Sensibilidad 81%
Especificidad
98%
Histeroscopia
Hallazgos histeroscpicos
macroscpicos que deben
hacernos sospechar la existencia
de hiperplasia.
Criterios de diagnstico
histeroscpico de hiperplasia de
alto riesgo.
Histeroscopia
Contraindicacin:
fase aguda de una infeccin plvica.
tamao uterino > 12 SG.
sangrado uterino excesivo.
Ca cervical.
gestacin.
perforacin uterina reciente.
Sensibilidad 91.3 %
Especificidad 81.4%
LE < 4 - 5 mm
Biopsia negativa
LE < 4 - 5 mm
Biopsia positiva
LE > 4 - 5 mm
Biopsia negativa
LE > 4 - 5 mm
Biopsia positiva
Seguimiento
Histeroscopia
con Biopsia
dirigida
Histeroscopia
(posible
polipectoma)
Histeroscopia de
estadiaje.
RNM
TRATAMIENTO
De forma individualizada:
Edad de la paciente.
Tipo histolgico.
Deseos reproductivos.
Existencia de patologa asociada.
Posibilidad de hacer un seguimiento de la paciente.
TRATAMIENTO
En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetato de
medroxiprogesterona a dosis de 10 mg al da durante 14 das en segunda fase
del ciclo (es lgico: si estamos ante una patologa causada por una
hiperestimulacin estrognica sin compensacin de progesterona, el
tratamiento mdico ser administrar esa progesterona); otros gestgenos son
el acetato de noretisterona, acetato de ciproterona y progesterona
micronizada.
En caso de no respuesta al tratamiento mdico se puede realizar ablacin
endometrial mediante histeroscopia.
En hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma
TRATAMIENTO QX
Ablacin endometrial:
destruccin de todo el endometrio,
comprendiendo 1 a 2 mm de
miometrio.
Reseccin endometrial:
extirpacin de parte del endometrio,
conservando generalmente la mucosa
peritubrica o fndica.
INDICACIONES:
- descendencia
completada.
- exclusin de
patologa
orgnica
(incluida HEA).
- Resistencia al
tratamiento
hormonal.
TRATAMIENTO QX
Histerectomia:
Se realizar va
vaginal, abdominal o
laparoscpica.
INDICACIONES:
- mujeres
menopausias o
perimenopusicas.
- fallo en el
tratamiento
mdico.
- cuando el estudio
histolgico informe
de HEA.
TRATAMIENTO
HE sin atipias:
Edad reproductiva + deseo de
gestacin:
inductores de la ovulacin
(Clomifeno).
Edad reproductiva + no deseo de
gestacin:
AOC (adolescentes).
Acetato de Medroxiprogesterona
10 - 20 mg, 10 - 14 das/mes.
Acetato de Medroxiprogesterona
10 - 20 mg/da continuo.
Acetato de Megestrol 20 mg/da,
10 - 14 das/mes, 6 meses.
DIU-LING.
Conducta Expectante.
Ecografa y biopsia a los 3 y
6 meses.
Peri y postmenopusica:
Si THS con estrgenos: se
suspenden o se aaden
gestgenos 10 das/mes.
Acetato de Medroxiprogesterona
10 mg/da, 6 meses.
Acetato de Megestrol 20 mg/da,
6 meses.
DIU-LNG
Ecografa y biopsia a los 3 y
6 meses.
Si persistencia o recidiva:
considerar la histerectoma.
TRATAMIENTO
HEA:
Edad reproductiva + deseo de
gestacin:
inductores de la ovulacin
(Clomifeno).
Acetato de Megestrol 40 - 80 mg/
da, mnimo 1 ao.
Histeroscopia y biopsia a los 3
y 6 meses.
Persistencia o recidiva:
histerectoma
Edad reproductiva + no deseo de
gestacin:
Histerectoma.
HE SIMPLE VS COMPLEJO