BAB I

PENDAHULUAN
Tonsilitis adalah peradangan pada tonsila palatina yang disebabkan oleh kuman
streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridons dan streptococcus pyogenes,
namun dapat juga disebabkan bakteri jenis lain atau oleh virus.1 Pengobatan tonsillitis
kronis adalah dengan terapi bedah. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil
dianjurkan terapi radikal dengan tonsilektomi.
Proses Tonsilektomi erat kaitannya dengan anestesi. Anestesi berasal dari
bahasa Yunani an- "tidak, tanpa" dan aesthtos "persepsi, kemampuan untuk merasa",
secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Tonsilektomi dilakukan dengan anestesi umum (general anesthesia). Anestesi
umum (general anesthesia) disebut pula dengan nama Narkose Umum (NU). 5
Anastesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya
kesadaran dan bersifat reversibel. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan
ketidaksadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan risiko yang tidak
diinginkan dari pasien. Oleh karena itu, anestesi umum bertujuan menjamin hidup
pasien, yang memungkinkan operator melakukan tindakan bedah dengan leluasa dan
menghilakan rasa nyeri.7
Dalam laporan kasus ini, akan dibahas sebuah kasus Nn. M dengan diagnosis
tonsilitis kronis yang dilakukan tonsilektomi dengan anestesi umum.

BAB II
LAPORAN KASUS
1

2.1 IDENTITAS PASIEN

Tanggal
Nama
Jenis Kelamin
Umur
BB

: 19 September 2016
: Nn. M
: Perempuan
: 20 tahun
: 56 kg

No. RM
Ruangan
Diagnosis
Tindakan

: 838186
: THT Kelas III
: Tonsilitis Kronis
: Tonsilektomi

2.2 HASIL KUNJUNGAN PRA ANESTESI

2.2.1 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 3 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan SMRS, Os pernah mengalami keluhan nyeri menelan, namun keluhan hanya
dirasakan sebentar dan hilang sendiri. Os mengaku bahwa sebelum sakit ia sering makan makanan
ringan ciki ciki. Selanjutnya, 1 minggu SMRS, OS mengeluh batuk dan pilek.
3 SMRS, Os mengeluh nyeri menelan. Nyeri menelan yang dirasakan sangat sakit dan
terasa mengganjal ditenggorokan., nyeri dirasakan terus menerus, namun sesekali berkurang. Nyeri
akan bertambah jika pasien makan, sehingga pasien mengalami kesulitan dalam makan. Selain itu,
Os juga merasakan badannya sedikit hangat, kepalanya sakit dan terkadang telinga nya sedikit nyeri.
Lalu, Os juga mengatakan bahwa menurut kakaknya, ia sekarang sering bau mulut. Kemudian, Os
mengatakan bahwa tidak ada lagi keluhan lainnya. Os tidak mengalami perubahan suara selama
sakit, mendengkur (-), sesak napas (-). Meskipun tidak ada keluhan lainnya tersebut, Os merasa nyeri
tenggorokkannya semakin berat meskipun ia sudah minum obat dari dokter, bahkan os merasa
sedikit sulit tidur karena nyeri sehingga ia dibawa ke Rumah Sakit Mataher untuk berobat lanjut.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat hipertensi (-).

Riwayat asma (-).
Riwayat DM (-).
Riwayat batuk lama/TB (-).

Riwayat operasi (-).

Riwayat alergi obat (-).
Riwayat penyakit lain (-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang dialami
oleh pasien.
2.2.2 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Vital
TD

: 110/70 mmhg

Respirasi

: 22 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup

Nadi

: 98 x/ menit

Suhu

: 36,8 C

Kepala
-

Mata

: Pupil isokor kanan dan kiri, Refleks cahaya

(+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-)

Telinga
: Tidak ada kelainan.
Hidung : Discharge (-), epistaksis (-), deviasi septum (-).
Tenggorokan
: T3 T3, Hiperemis (-), Detritus

(+), Kripta Melebar (+).

- Mulut
: Mukosa tidak anemis, lidah kotor
(-), Mallampati I
Leher

: Pembesaran KGB (-), JVP 5 - 2 cm H2O.

Thorax
Paru
Inspeksi
Palpasi

: Pergerakan dada simetris kanan kiri, retraksi (-).

: Vocal Fremitus normal, kanan kiri sama.
3

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru, batas pulmo hepar dalam

Auskultasi

batas normal
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V mid clavikula sinistra selebar dua

jari.

Perkusi

: Batas- batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Pekusi

: Tampak datar, tidak tampak kelainan.

: BU (+) Normal.
: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), sikatrik (-),
hepar / lien tidak teraba.
: Timpani.

Genitalia
Tidak Diperiksa
Ekstremitas
Superior
Inferior

: Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik,
kekuatan motorik 5/5.
: Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-),CRT < 2 detik,
kekuatan motorik 5/5.

2.2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Rutin (14 september 2016)
Jenis Pemeriksaan
WBC
RBC
HB
HT
PLT
CT
BT

Hasil
8,2
4,89
13,4
37,7
292
2 menit
4,5 menit

Normal
(3,5-10,0 103/mm3)
(3,80-5,80 106/mm3)
(11,0-16,5 g/dl)
(35,0-50,0 %)
(150-390 103/mm3)
4

2. Kimia Darah (14 september 2016)

Parameter
FAAL HATI
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Protein total
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
FAAL GINJAL
Ureum
Kreatinin
GULA DARAH
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam PP
Glukosa sewaktu
3. EKG

Hasil

Harga Normal

16
19

(<1,0 mg/dl)
(<0,2 mg/dl)
(6,4-8,4 g/dl)
(3,5-5,0 g/dl)
(3,0-3,6 g/dl)
(<40 U/L)
(<41 U/L)

21,9
0,8

(15-39 mg/dl)
(L 0,9-1.3; P 0,6-1,1
mg/dl)

(<126 mg/dl)
(<200 mg/dl)
(<200 mg/dl)

Hasil : Irama Sinus Normal

4. X-Ray Thorax
Cor

: CTR < 50 %

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Trakea ditengah
Hilus tidak melebar, corakan bronkovaskular baik
Tak tampak infiltrat
Kedua sinus costofrenikus lancip, diafragma baik
Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.
Kesan : Cor dan pulmo normal

2.2.4 Status Fisik ASA

: ASA I

2.3 Rencana Tindakan Anestesi

Diagnosis Pra Bedah

: Tonsilitis Kronis

Tindakan Bedah

: Tonsilektomi

Status ASA

: ASA I

Jenis/tindakan anestesi

: General Anestesi

Premedikasi

: Ranitidin 50 mg
Ondancentron 4 mg

Induksi

: Induksi dimulai dengan mengalirkan O2 > 4

liter/menit.
Diberikan Pentanyl 56 mcg
Propofol 112 mg.

Intubasi

: Sebelum intubasi, tempelkan face mask (triple

manuver) + pemberian Atracurium 28 mg. Setelah
itu, melakukan bagging, diteruskan dengan intubasi.

Rumatan

: Campuran N2O dan O2 3:1 + Sevoplruran 2 Vol%

Pengakhiran anestesi

: Pemberian Reverse (SA 0,5 mg + Neostigmin 2,24

mg).

Ekstubasi

: Ekstubasi, bila pernapasan spontan mencukupi dan

reflex perlindungan telah kembali.

BAB III
LAPORAN ANESTESI
Tanggal

: 19 September 2016

Nama

: Nn. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 20 tahun

BB

: 56 kg

Ruang

: Kelas III

No. MR

: 838186

Diagnosis

: Tonsilitis Kronis

Tindakan

: Tonsilektomi

Operator

: dr. Lusiana HY, Sp. THT-KL

Ahli Anastesi

: dr. Panal, Sp.An

I. Keterangan Pra Bedah

1. Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 110/70 mmHg

Respirasi

: 24 x/ menit

Nadi

: 98 x/ menit

Suhu

: 36,7 C

2. Pemeriksaan Penunjang
EKG

: Irama Sinus Normal

Foto Thorak

: Cor dan Paru dalam batas normal

Laboratorium

DARAH RUTIN
WBC
RBC
- HGB
- HCT
PLT
- Clotting Time
- Bleeding Time
-

: 8,2 103/mm3
: 4,89 103/mm3
: 13,4 g/dl
: 37,7 %
: 292 103/mm3
: 2 menit
: 4,5 menit

KIMIA DARAH
Faal Hati
SGOT
: 16 U/L
SGPT
: 19 U/L
Faal Ginjal
Ureum
: 21,9 mg/dl
Kreatinin
: 0,8 mg/dl
3. Penyakit penyerta

: Tidak Ada
8

4. Status Fisik

: ASA I

5. Puasa mulai jam

: 01.00 WIB

II. TINDAKAN ANASTESI

1. Metode
: General Anestesi
2. Premedikasi
Injeksi Ranitidin 50 mg
Ondancetrone 4 mg
3. Medikasi
- Fentanyl 100 mg
- Propofol 120 mg
- Atracurium 25 mg
Reverse (SA 0,5 mg + Neostigmin 1 mg)
4.
5.
6.
7.

Intubasi
Maintenance
Lama Anestesi
Jumlah Cairan
Input
Output

: ETT No. 7
: Sevoflurans 2 vol% + N2O : O2 (3 : 1)
: 1 jam 15 menit.
: RL 3 kolf (1500 ml)
: Perdarahan : Suction 50 cc + kassa 50 cc
Urin 200 cc

Kebutuhan Cairan Pasien ini:

BB = 56 Kg
M (Maintenance)
P (Puasa)
O (Operasi)

= 2 ml x kgBB/jam
= 2 ml x 56 kg
= 112 cc/jam
= Maintenance x lama puasa
= 112 x 7
= 784 cc/jam
= Operasi Sedang (BB x 6)
= 56 x 6
= 336 cc/jam

Kebutuhan cairan selama operasi :

Jam I

: (P) + M + O
(784) + 112+ 336 840 cc
9

10

Jam II

: (P) + M + O
(784) + 112 + 336 644 cc

Maka, total kebutuhan cairan adalah : 840 + 644 + 100 = 1584 cc

III. KEADAAN SELAMA OPERASI
1. Letak penderita

: Terlentang

2. Intubasi

: Oral No.Tube : 7,0 Balon (+)

3. Penyulit Intubasi

:-

4. Penyulit Waktu Anastesi

:-

5. Jumlah Perdarahan

: 100cc

Jam

Tekanan Darah

Nadi

RR

08.15

100/70 mmhg

98

24

08.30

110/70 mmhg

100

22

08.45

110/67mmhg

100

20

09.00

110/65 mmhg

90

18

09.15

90/60 mmHg

90

22

09.30

100/60 mmHg

98

20

IV. Ruang Pemulihan

1. Masuk Jam

: 10.00 WIB

2. Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 x/ menit

Pernafasan

: 22/menit

Suhu

: 36,7C

3. Skor Alderate

10

11

1. Aktifitas
2. Pernapasan
3. Warna Kulit
4. Kesadaran
5. Sirkulasi
Jumlah
Pindah Ruangan

:1
:2
:2
:2
:2
:9

: Kelas III jam 10.30 wib

INSTRUKSI ANASTESI
1. Awasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan perdarahan setiap 15 menit selama
1x24 jam.
2. Tirah baring tanpa bantal selama 1 x 24 jam.
3. IVFD analgetic ketorolac 30 mg + tramadol 100 mg dalam RL 500 cc 30 gtt/i.
4. Lanjutkan terapi sesuai instruksi dr.Lusiana HY, Sp.THT-KL

11

12

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
4.1 Tonsilitis
4.1.1 Definisi
Tonsilitis adalah peradangan pada tonsila palatina yang disebabkan oleh kuman
streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridons dan streptococcus pygenes,
namun dapat juga disebabkan bakteri jenis lain atau oleh virus.1
4.1.2 Manifestasi Klinik
Gejalanya berupa nyeri tenggorokan (yang semakin parah jika penderita
menelan) nyeri seringkali dirasakan di telinga (karena tenggorokan dan telinga
memiliki persyarafan yang sama). Gejala lain demam, tidak enak badan, sakit kepala,
muntah.2
4.1.3 Diagnosis
Diagnosis berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Dengan bantuan spatel, lidah ditekan untuk melihat keadaan tonsil, yaitu
warnanya, besarnya, muara kripte apakah melebar dan ada detritus, nyeri tekan, arkus
anterior hiperemis atau tidak. 3
Besar tonsil diperiksa sebagai berikut:1,3
T0

= tonsil berada di dalam fossa tonsil atau telah diangkat

T1

= bila besarnya 1/4 jarak arkus anterior dan uvula

T2

= bila besarnya 2/4 jarak arkus anterior dan uvula

T3

= bila besarnya 3/4 jarak arkus anterior dan uvula

T4

= bila besarnya mencapai arkus anterior atau lebih

12

13

Gambar.3.2 Ukuran Tonsil

Perbedaan Tonsilitis Akut dan Tonsilitis Kronik2
Tonsilitis Akut
Tonsilitis Kronik
Onset cepat, terjadi dalam beberapa Onset lama, beberapa

bulan

hingga

hari, hingga beberapa minggu

beberapa tahun (menahun)
Penyebab kuman streptokokus beta Penyebab tonsillitis kronik sama halnya
hemolitikus grup A, pneumokokus, dengan tonsillitis akut, namun kadangstreptokokus

viridian,

streptokokus piogenes.
Tonsil hiperemis dan edema
Kripte tidak melebar
Detritus + / -

dan kadang bakteri berubah menjadi bakteri

golongan gram negatif
Tonsil membesar / mengecil tidak edema
Kripte melebar
Detritus +

4.1.4 Penatalaksanaan1
a. Penatalaksanaan tonsilitis kronik
Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.
Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi
konservatif tidak berhasil.
b. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil dianjurkan terapi radikal dengan
tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi

13

14

Relatif
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil pertahun dengan terapi
antibiotik adekuat.
Halitosis (nafas bau) akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik
dengan pemberian terapi medis.
Tonsilitis kronis atau berulang pada linier Streptokokkus yang tidak

membaik dengan pemberian antibiotik

Mutlak (Absolut)
Pembengkakan tonsil menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia
berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmonal.
Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan
drainase.
Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan tempat yang
dicurigai limfoma (keganasan)
Hipertropi tonsil atau adenoid dengan sindrom apnoe waktu tidur.
Infeksi
o Infeksi telinga tengah berulang
o Rinitis dan sinusitis yang kronis
o Peritonsiler abses

4.2 Anestesi Umum

4.2.1 Definisi Anestesi Umum
Anestesi umum adalah tindakan meniadakan rasa nyeri / sakit secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen
anestesi yang ideal terdiri : hipnotik, analgesia, relaksasi otot.5
4.2.2 Indikasi Anestesi Umum
a. infant dan anak usia muda.
b. Dewasa yang memilih anestesi umum.
14

15

c.
d.
e.
f.
g.
h.

Pembedahan luas / ekstensif.

Penderita sakit mental.
Pembedahan Lama.
Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan.
Riwayat penderita alergi obat anestesi lokal.
Penderita dengna pengobatan antikoagulan.

4.2.3 Jenis Anestetik Umum

Anestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya terdiri dari 2 cara, yaitu ; 6
1. Anestetik Inhalasi
Dalam dunia modern, anastetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek
klinik ialah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran. 7 Agen ini
dapat diberikan dan diserap secara terkontrol dan cepat, karena diserap serta
dikeluarkan melalui paru-paru (alveoli).6
a. N2O (gas gelak, nitrous oxide, dinitrogen monoxida)
Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini
bersifat anestesi lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk
mengurangi nyeri menjelang persalinan. Jarang digunakan sendirian, tetapi
dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain. Pada akhir anestesia setelah N 2O
dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pegenceran
O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindarinya, berikan O2 100% selama 510 menit. 7
b. Halotan
Pada nafas spontan rumatan anestesia sekitar 1-2 vol % dan pada nafas kendali
sekitar 0,5 1 vol % yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan
menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit
dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk

15

16

bedah otak.7,8 Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat,
sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada kontraindikasi.7
i. Enfluran
Induksi dan pulih anestesi lebih cepat dibandingkan halotan. Efek depresi nafas
lebih kuat, depresi terhadap sirkulasi lebih kuat, dan lebih iritatif dibandingkan
halotan, tetapi jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih
baik dibandingkan halotan. 7
j. Isofluran
Dapat menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan
aliran darah otak dan tekanan intrakranial, namun hal ini dapat dikurangi dengan
teknik anestesia hiperventilasi, sehingga banyak digunakan untuk bedah otak. Efek
terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk
anesthesia teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan
koroner.7
e. Sevofluran
Merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat
dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan
nafas, sehingga digemari untuk induksi anestesia inhalasi di samping halotan. Efek
terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap
sistem saraf pusat sama seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap
hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Belum
ada laporan yang membahayakan terhadap tubuh manusia. 7
2. Anestetik Intravena (Anestetik Parenteral)
Keuntungan anestesi intravena lebih dapat diterima pasien, kurang perasaan
klaustrofobik (perasaan akan-akan wajah ditutupi topeng), tahap tidak sadar yang
16

17

lebih cepat dan lebih menyenangkan bagi ahli anestesi. Oleh karena itu, agen
intravena dapat digunakan sendiri untuk menimbulkan anestesi.9
Di antara kekurangannya, paling menonjol induksi yang cepat (kadang-kadang
sangat cepat) dan depresi cerebrum yang jelas, seperti terlihat pada gangguan
pernapasan yang mengharuskan digunakannya ventilasi dan ketidak-stabilan
hemodinamik. Agen induksi intravena biasanya digunakan bersama dengan anestesi
inhalasi lain untuk mendapatkan analgesia yang memadai dan dengan relaksan otot
untuk mendapatkan operasi yang optimum. 9
Pemakaian obat anestetik intravena, dilakukan untuk : induksi anesthesia,
induksi dan pemeliharaan anesthesia bedah singkat, suplementasi hypnosis pada
anesthesia atau tambahan pada anelgesia regional dan sedasi pada beberapa tindakan
medik atau untuk membantu prosedur diagnostik misalnya tiopental, ketamin dan
propofol.6,7
Untuk anestesia intravena total biasanya menggunakan propofol. 7 Anestesi
intravena ideal membutuhkan kriteria yang sulit dicapai oleh hanya satu macam obat
yaitu larut dalam air dan tidak iritasi terhadap jaringan, mula kerja cepat, lama kerja
pendek, cepat menghasilkan efek hypnosis, mempunyai efek analgesia, disertai oleh
amnesia pascaanestesia, dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat
antagonisnya, cepat dieliminasi dari tubuh, tidak atau sedikit mendepresi fungsi
respirasi dan kardiovaskuler, pengaruh farmakokinetik tidak tergantung pada
disfungsi organ, tanpa efek samping (mual muntah), menghasilkan pemulihan yang
cepat. Untuk mencapai tujuan di atas, kita dapat menggunakan kombinasi beberapa
obat atau cara anestesi lain. Kombinasi beberapa obat mungkin akan saling berpotensi
atau efek salah satu obat dapat menutupi pengaruh obat yang lain.6
a. Barbiturate
Contoh disini ialah pentothal atau sodium thiopenthon ialah obat anestesi
intravena yang bekerja cepat (short acting).6 Bekerja menghilangkan kesadaran
dengan blockade sistem sirkulasi (perangsangan) di formasio retikularis. Barbiturate
menghambat pusat pernafasan di medula oblongata. Tidal volume menurun dan
17

18

kecepatan nafas meninggi dihambat oleh barbiturate tetapi tonus vascular meninggi
dan kebutuhan oksigen badan berkurang, curah jantung sedikit menurun. Barbiturate
tidak menimbulkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin. 6
b. Propofol
Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat
isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). 7 Onset cepat, lama kerja pendek. Efek
kerja dicapai dalam 15-45 detik. Efek puncak 1 menit, lama aksi 5-10 menit.
Akumulasi minimal, cepat dimetabolisme, pemulihan cepat.10
Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik
sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.7 Efek hipnotik 1,8 kali
pentothal. Depresi jalan nafas lebih besar dibandingkan pentothal. Efek anti emetik
positif. Mekanisme kerja diduga menghasilkan efek sedatif hipnotik melalui interaksi
dengan GABA (gamma-amino butyric acid), neurotransmitter inhibitori utama pada
SSP.10
Propofol menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik dan juga tekanan
darah. Relaksasi otot polos disebabkan oleh inhibisi simpatik. Efek negative inotropik
disebabkan inhibisi uptake kalsium intraseluler. Tergantung dosis, propofol dapat
menyebabkan depresi nafas dan apnoe sementara pada beberapa pasien setelah
induksi IV. Pemberian opioid preoperatif dapat meningkatkan depresi nafas. Dapat
menurunkan volume tidal dan frekuensi nafas serta dilatasi bronkus. Efek pada SSP
dapat menurunkan metabolisme O2 di otak, aliran darah serebral, dan tekanan
intrakranial.10
Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena
total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg.
Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrose 5%. Pada manula dosis harus
dikurangi, pada anak < 3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan. 7

18

19

c. Ketamin
Ketamine adalah derivat fensiklidin yang menghasilkan anestesi disosiatif yang
menyerupai keadaan kataleptik dimana mata pasien tetap terbuka dengan nistagmus
lambat. Pada saat yang sama pasien tidak dapat berkomunikasi, terjadi amnesia dan
analgesia yang sangat baik. Ketamin meningkatkan tekanan darah sistolik 23% dari
baseline,

denyut

jantung meningkat, kadang-kadang timbul

aritmia,

serta

menimbulkan hipersekresi.7
Mula kerja 30 detik pada IV, 2-4 menit pada IM. Lama kerja pada IV 10-20
menit, tetapi memerlukan waktu 60-90 menit untuk berorientasi penuh. Waktu paruh
7-11 menit. Kadar plasma tertinggi pada IV 1 menit, pada IM 5 menit. 6 Dosis bolus
untuk induksi intravena ialah 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg. Efek
analgesik dicapai dengan dosis sub anestetik 0,2-0,5 mg/kg IV. Ketamin dikemas
dalam cairan bening kepekatan 1% (1 ml= 10 mg), 5% (1 ml = 50 mg) dan 10% (1 ml
= 100 mg). 7
d. Opioid
Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis
tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk
induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil
dosis induksi 20-50 mg/kg dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit. 7
e. Benzodiazepin
Benzodiazepin yang digunakan sebagai anestetik ialah diazepam, lorazepam,
dan midazolam. Benzodiazepine juga digunakan untuk medikasi pra-anestetik
(sebagai neurolepanalgesia) dan untuk mengatasi konvulsi yang disebabkan oleh
anestetik lokal dalam anestetik regional.5 Digunakan untuk induksi anesthesia,
kelompok obat ini menyebabkan tidur, mengurangi cemas, dan menimbulkan
amnesia anterograd (setelah pemberian midazolam IM, IV), tetapi tidak berefek
analgesic. Efek pada SSP ini dapat diatasi dengan antagonisnya, flumazenil.6
1.) Midazolam
19

20

Obat induksi jangka pendek atau premedikasi, pemeliharaan anestesi,

bekerja cepat dan karena transformasi metaboliknya cepat dan lama kerjanya
singkat, bekerja kuat menimbulkan sedasi dan induksi tidur. Kemasan suntik 1
mg/ml, 5 mg/ml. Mula kerja 30 detik-1 menit IV, 15 menit IM. Efek puncak
pada IV 3-5 menit, IM 15-30 menit. Lama kerja 15-80 menit IV/IM.
Konsentrasi plasma maksimum dicapai dalam 30 menit.10
Midazolam menyebabkan tekanan darah menurun, lebih rendah dari
diazepam, penurunan sistolik maksimal 15%, yang disebabkan oleh
vasodilatasi perifer. Efek depresi pernafasan minimal. Juga menurunkan
metabolisme O2 di otak dan aliran darah ke otak. Dosis pre medikasi 0,030,04 mg/kg IV, sedasi 0,5-5 mg/kg IV, induksi 0,1-0,4 mg/kgbb IV.10
2.) Diazepam
Adalah obat yang berkhasiat ansiolitik, sedatif, relaksasi otot,
antikonvulsi dan amnesia.. Waktu paruh 20-50 jam, tergantung fungsi liver.
Dibandingkan dengan barbiturate, efek anestesi diazepam kurang memuaskan
karena mula kerjanya lambat dan masa pemulihannya lama.10
Diazepam digunakan untuk berbagai macam intervensi (menimbulkan
sedasi basal sebelum dilakukan pengobatan utama), meringankan kecemasan,
anxietas atau stress akut, dan prosedur seperti berkurangnya ingatan, juga
untuk

induksi

anestesia

terutama

pada

penderita

dengan

penyakit

kardiovaskular. Diazepam juga digunakan untuk medikasi preanestetik dan

untuk mengatasi konvulsi. Menyebabkan tidur dan penurunan kesadaran yang
disertai nistagmus dan bicara lambat, tetapi tidak berefek analgesik.6
Dosis premedikasi 10-20 mg IM, induksi 0,3-0,6 mg/kgBB IV. Anakanak 0,1-0,2 mg/kgBB 1 jam sebelum induksi. Dewasa dan remaja 2-20
mg/kg IM/IV tergantung indikasi dan beratnya gejala. Kemasan suntik 5
mg/ml. Injeksi dilakukan secara lambat 0,5-1 ml/menit, karena pemberian
terlalu cepat dapat menimbulkan apnoe. 10

20

21

4.2.3 Macam-Macam Obat Keseimbangan Anestesi

Kombinasi beberapa teknik dan obat dapat dipergunakan untuk mencapai
tujuan ini dan kombinasi ini harus dipilih yang paling sesuai untuk pasien.5
I. Efek Hipnotik
II. Efek Analgesia
Metoda penghilang nyeri, biasanya digunakan golongan opioid untuk nyeri
hebat dan golongan anti inflamasi non steroid (NSAID, nonsteroidal anti
inflammatory drugs) untuk nyeri sedang atau ringan. Metoda menghilangkan nyeri
dapat dengan cara sistemis (oral, rectal, transdermal, sublingual, subkutan,
intramuscular, intravena atau perinfus). 5
1. Opioid
Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengann
reseptor morfin. Mekanisme kerja opioid yakni, reseptor opioid sebenarnya tersebar
luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah
yaitu di sistem limbic, thalamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi
reticular dan di korda spinalis yaitu di substansia gelatinosa dan dijumpai pula di
pleksus saraf usus.5
Klasifikasi Opioid
Dalam klinik opioid digolongkan menjadi lemah (kodein) dan kuat (morfin),
tetapi penggolongan ini kurang popular. Penggolongan lain menjadi natural (morfin,
kodein, papaverin, dan tebain), semisintetik (heroin, dihidromorfin/morfinon, derivate
tebain) dan sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan remifentanil).5
a. Morfin
Meskipun morfin dapat dibuat secara sintetik, tetapi secara komersial
lebih mudah dan lebih menguntungkan dibuat dari bahan getah papaver
somniferum. Morfin paling mudah larut dalam air dibandingkan golongan
opioid lain dan kerja analgesinya cukup panjang (long acting).5
21

22

b. Petidin
Petidin (meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya
sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek
samping yang mendekati sama. Perbedaannya dengan morfin sebagai berikut:5
1. Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang lebih
larut dalam air.
2. Metabolism oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam
meperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin ialah metabolit yang
masih aktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek
analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli
ditemukan dalam urin.
3. Petidin bersifat seperti atropine menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan
pandangan dan takikardia.
4. Seperti morfin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter
Oddi lebih ringan.
5. Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang
tak ada hubungannya dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg iv pada
dewasa. Morfin tidak.
6. Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin. Dosis petidin
intramuscular 1-2 mg/kgBB (morfin 10 x lebih kuat) dapat diulang tiap 3-4
jam. Dosis intravena 0,2-0,5 mg/kgBB. Petidin subkutan tidak dianjurkan
karena iritasi. Rumus bangun menyerupai lidokain, sehingga dapat
digunakan untuk analgesia spinal pada pembedahan dengan dosis 1-2
mg/kg BB.
c. Fentanil
Fentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100xmorfin.
Lebih larut dalam lemak dibandingkan petidin dan menembus sawar jaringan
dengan mudah. Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara
kualitatif hampir sama dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru
ketika pertama melewatinya. Dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilasi dan
22

23

hidroksilasi dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin. Efek depresi

napasnya lebih lama disbanding efek analgesinya. 5
Dosis 1-3 ug/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit,
karena itu hanya dipergunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk
pasca bedah. Dosis besar 50-15- ug/kgBB digunakan untuk induksi anesthesia
dan pemeliharaan anesthesia dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik
kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh
otot.5
d. Sufentanil
Sifat sufentanil kira-kira sama dengan fentanil. Efek pulihnya lebih
cepat dari fentanil. Kekuatan analgesinya kira-kira 5-10 kali fentanil.
Dosisnya 0,1-0,3 mg/kgBB.5
e. Alfentanil
Kekuatan analgesinya 1/5-1/3 fentanil. Insiden mual-muntahnya
sangat besar. Mula kerjanya cepat. Dosis analegesinya 10-20 ug/kgBB.5

f. Tramadol
Tramadol (tramal) adalah analgetik sentral dengan afinitas rendah pada
reseptor mu dan kelamahan analgesinya 10-20% dibanding morfin. Tramadol
dapat diberikan dengan dosis maksimal 400 mg per hari.5
III. Efek Relaksasi Otot
Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anesthesia umum
inhalasi, melakukan blockade saraf regional dan memberikan pelumpuh otot.
Pendalaman anesthesia beresiko depresi napas dan depresi jantung, blockade saraf
terbatas penggunaannya. Anesthesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya tidak

23

24

sadar, analgesinya dapat diberikan opioid dosis tinggi dan otot lurik dapat relaksasi
akibat pemberian pelumpuh otot. 7
Setiap serabut saraf motorik mensarafi beberapa serabut otot lurik dan
sambungan ujung saraf dengan otot lurik disebut sambungan saraf-otot. Pelumpuh
otot disebut juga sebagai obat blockade neuro-muskular. Akibat rangsang terjadi
depolarisasi pada terminal saraf. Influks ion kalsium memicu keluarnya asetil-kolin
sebagai transmitter saraf. Asetilkolin saraf akan menyeberang dan melekat pada
reseptor nikotinik-kolinergik di otot. Kalau jumlahnya cukup banyak, maka akan
terjadi depolarisasi dan lorong ion tebuka, ion natrium, dan kalsium masuk dan ion
kalium keluar, terjadilah kontraksi otot. Asetilkolin cepat dihidrolisa oleh asetilkolinesterase (kolin-esterase khusus atau murni) menjadi asetil dan kolin, sehingga lorong
tertutup kembali terjadilah repolarisasi. 7
a) Pelumpuh Otot Depolarisasi
Pelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) bekerjanya seperti
asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga cukup
lama berada di celah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisasi ditandai oleh fasikulasi
yang disusul relaksasi otot lurik. Termasuk golongan pelumpuh otot depolarisasi ialah
suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan dekametonium.7
Di dalam vena suksinil-kolin dimetabolisir oleh kolin-esterase-plasma, pseudokolin-esterase, menjadi suksinil-monokolin. Obat anti kolinesterase (prostigmin)
dikontraindikasikan, karena menghambat kerja pseudokolinesterase. 7
Dampak samping suksini ialah: 7
1. Nyeri otot pasca pemberian.
Nyeri otot dapat dikurangi dengan memberikan pelumpuh otot nondepolarisasi
dosis kecil sebelumnya. Dapat terjadi mialgia sampai 90%, dan mioglobinuria.
2. Peningkatan tekanan intraocular.
Akibat kontraksi otot mata eksternal dan dapat dicegah seperti nyeri otot.
3. Penigkatan tekanan intracranial.
24

25

4. Peningkatan tekanan intragastrik.

5. Peningkatan kadar kalium plasma.
6. Aritmia jantung
Berupa bradikardi atau ventricular premature beat.
7. Salviasi
Akibat efek muskarinik.
8. Alergi, anafilaksis
Akibat efek muskarinik.
b) Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi
Pelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan
dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya
menghalangi asetil-kolin menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja.
Berdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan
menjadi :7
1. Bensiliso-kuinolinum

:D-tubokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium,

2. Steroid

mivakurium.
: Pankuronium, vekuronium, pipekuronium,
ropakuronium, rokuronium.

3. Eter-fenolik

: Gallamin.

4. Nortoksiferin

: Alkuronium.

Berdasarkan lama kerja, pelumpuh otot non-depolarisasi dibagi menjadi kerja

panjang, sedang, dan pendek. Gallamin ada yang memasukkan sebagai panjang yang
lainnya kerja sedang. 7
Pilihan pelumpuh otot :7
1. Gangguan faal ginjal

: Atrakurium, vekuronium

2. Gangguan faal hati

: Atrakurium
25

26

3. Miasternia gravis

: Jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium

4. Bedah singkat

: Atrakurium, rokuronium, mivakuronium

5. Kasus obstetri

: Semua dapat digunakan, kecuali gallamin

Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot7

1. Cegukan (hiccup).
2. Dinding perut kaku.
3. Ada tahanan pada inflasi paru.
Penawar Pelumpuh Otot
Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan sarafotot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja.
Asetilkolinesterase yang paling sering digunakan ialah neostigmine (prostigmin),
piridostigmin dan edrophonium. Physostigmine (eserin) hanya untuk penggunaan peroral. Dosis neostigmin 0,04-0,08 mg/kg, piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg, edrophonium
0,5-1,0 mg/kg dan fisostigmin 0,01-0,03 mg/kg. penawar pelumpuh otot bersifat
muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardia, kejang bronnkus,
hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai oleh
obat vagolitik seperti atropine dosis 0,01-0,02 mg/kg atau glikopirolat 0,005-0,01
mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa.7
4.2.4 Persiapan Dan Penilaian Pra Anestesia
I. Persiapan Tindakan Anestesi
Tujuan utama kunjungan pra anesthesia ialah untuk mengurangi angka
kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan.7 Kunjungan pre-anestesi dilakukan untuk mempersiapkan pasien sebelum
pasien menjalani suatu tindakan operasi. Pada saat kunjungan, dilakukan wawancara
(anamnesis) sepertinya menanyakan apakah pernah mendapat anestesi sebelumnya,
adakah penyakit penyakit sistemik, saluran napas, dan alergi obat. Kemudian pada
26

27

pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, ukuran
lidah, leher kaku dan pendek. Perhatikan pula hasil pemeriksaan laboratorium atas
indikasi sesuai dengan penyakit yang sedang dicurigai, misalnya pemeriksaan darah
(Hb, leukosit, masa pendarahan, masa pembekuan), radiologi, EKG.5,7
Dari hasil kunjungan ini dapat diketahui kondisi pasien dan dinyatakan dengan
status anestesi menurut The American Society Of Anesthesiologist (ASA).5,7
-

ASA I : Pasien dalam keadaan normal dan sehat.

ASA II : Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena
penyakit bedah maupun penyakit lain. Contohnya : pasien batu ureter dengan
hipertensi sedang terkontrol, atau pasien appendisitis akut dengan lekositosis

dan febris.
ASA III : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang
diakibatkan karena berbagai penyebab. Contohnya: pasien appendisitis
perforasi dengan septisemia, atau pasien ileus obstrukstif dengan iskemia

miokardium.
ASA IV : Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung
mengancam

kehidupannya.

Contohnya

Pasien

dengan

syok

atau

dekompensasi kordis.
ASA V : Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi atau
tidak. Contohnya : pasien tua dengan perdarahan basis kranii dan syok

hemoragik karena rupture hepatik.

Klasifikasi ASA juga dipakai

pada

pembedahan

darurat

dengan

mencantumkan tanda darurat ( E = EMERGENCY ), misalnya ASA IE atau

IIE.
Pengosongan lambung untuk anestesia penting untuk mencegah aspirasi
lambung karena regurgutasi atau muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan
lambung dilakukan dengan puasa : anak dan dewasa 4 6 jam, bayi 3 4 jam. Pada
pembedahan darurat pengosongan lambung dapat dilakukan dengan memasang pipa
nasogastrik atau dengan cara lain yaitu menetralkan asam lambung dengan
memberikan antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (ranitidin).
27

28

Kandung kemih juga harus dalam keadaan kosong sehingga boleh perlu dipasang
kateter. Sebelum pasien masuk dalam kamar bedah, periksa ulang apakah pasien atau
keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis (informed concent).5,7
II. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan
tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anesthesia diantaranya:7
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.
2. Memperlancar induksi anesthesia.
3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.
4. Meminimalkan jumlah obat anestetik.
5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah.
6. Menciptakan amnesia.
7. Mengurangi isi cairan lambung.
8. Mengurangi reflex yang membahayakan.
Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi
yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun
kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan
diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anesthesia. Jika disertai
nyeri karena penyakitnya dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg
intramuscular. Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis
asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2
histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidine (zantac) 150 mg 1-2 jam
sebelum jadwal operasi.7
Untuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi
suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg
(zofran,narfoz).7

28

29

4.2.5 Induksi Anestesi Umum

Induksi adalah usaha membawa / membuat kondisi pasien dari sadar ke stadium
pembedahan (stadium III Skala Guedel). Merupakan tindakan untuk membuat pasien
dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan
pembedahan. Ko-induksi adalah setiap tindakan untuk mempermudah kegiatan
induksi anestesi. Pemberian obat premedikasi di kamar bedah, beberapa menit
sebelum induksi anestesi dapat dikategorikan sebagai ko-induksi.
Induksi anestesi umum dapat dikerjakan melalui cara / rute :7
1) Induksi Intravena
Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah
terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Obat induksi bolus
disuntikan dalam kecepatan 30-60 detik. Selama induksi anesthesia, pernapasan
pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen.
Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. Induksi intravena dapat
dikerjakan secara full dose maupun sleeping dose. Induksi intravena sleeping
dose yaitu pemberian obat induksi dengan dosis tertentu sampai pasien tertidur.
Sleeping dose ini dari segi takarannya di bawah dari full dose ataupun maximal
dose. Induksi sleeping dose dilakukan terhadap pasien yang kondisi fisiknya
lemah (geriatri, pasien pre-syok).
2) Induksi Inhalasi
Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran.
Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena
atau dewasa yang takut disuntik. Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2
atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 liter/menit
atau campuran N20 : O2 = 3 : 1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5
vol % sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi
halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai
konsentrasi yang diperlukan.

29

30

Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk.

Walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol %. Seperti
dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan. Induksi dengan
enfluran (etran), isofluran (foran, aeran) atau desfluran jarang dilakukan, karena
pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.
Obat yang digunakan untuk induksi inhalasi adalah obat-obat yang memiliki
sifat-sifat : tidak berbau menyengat / merangsang, baunya enak, cepat membuat
pasien tertidur.
3) Induksi Intramuskular
Induksi intramuskular biasanya menggunakan injeksi ketamin (ketalar) yang
dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5
menit pasien tidur.

4) Induksi per rectal

Cara ini hanya untuk anak atau bayi yang menggunakan tiopental atau
midazolam.
Tanda-tanda induksi berhasil adalah hilangnya refleks bulu mata. Jika bulu
mata disentuh, tidak ada gerakan pada kelopak mata. Induksi, pemeliharaan dan pulih
dari anestesia umum pada eter lambat. Sehingga stadium anestesia yang disusun oleh
Guedel pasien napas spontan dapat terlihat jelas. 5

Stadium I : Analgesia
Mulai induksi sampai mulai tidak sadar.
Stadium II : Eksitasi, delirium
Mulai tidak sadar sampai mulai napas teratur otomatis. Pada stadium ini
pasien batuk, mual-muntah, henti napas dan lain-lainnya.
Stadium III : Anestesia bedah
Mulai napas otomatis sampai mulai napas berhenti.
30

31

Plana 1. Mulai napas otomatis sampai gerak bola mata berhenti.

Plana 2. Mulai gerak bola mata berhenti sampai napas torakal lemah.
Plana 3. Mulai napas torakal lemah sampai napas torakal berhenti.
Plana 4. Mulai napas torakal berhenti sampai napas diafragma berhenti.

Stadium IV : Intoksikasi
Mulai paralisis diafragma sampai henti jantung atau meninggal.

Tanda Refleks Pada Mata

Refleks pupil
Pada keadaan teranestesi maka refleks pupil akan miosis apabila anestesinya
dangkal, midriasis ringan menandakan anestesi reaksinya cukup dan baik/ stadiuyang
paling baik untuk dilakukan pembedahan, midriasis maksimal menandakan pasien
mati.5
Refleks bulu mata
Refleks bulu mata sudah disinggung tadi di bagian stadium anestesi. Apabila
saat dicek refleks bulu mata (-) maka pasien tersebut sudah pada stadium 1.5
Refleks kelopak mata
Pengecekan refleks kelopak mata jarang dilakukan tetapi bisa digunakan untuk
memastikan efek anestesi sudah bekerja atau belum, caranya adalah kita tarik
palpebra atas ada respon tidak, kalau tidak berarti menandakan pasien sudah masuk
stadium 1 ataupun 2.5
Refleks cahaya
Untuk refleks cahaya yang kita lihat adalah pupilnya, ada / tidak respon saat
kita beri rangsangan cahaya.5
3.2.6 Teknik Anestesi Umum
1. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan
31

32

Indikasi :

Tindakan singkat ( - 1 jam)

Keadaan umum baik (ASA I II)
Lambung harus kosong

Prosedur :

Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik

Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)
Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang)

efek sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll

Induksi
Pemeliharaan
2. Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan5,7
Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET=
endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal.
Indikasi

Operasi lama
Sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)

Prosedur :

Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn

durasi singkat)
Intubasi setelah induksi dan suksinil
Pemeliharaan

3. Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)5,7

Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol
pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit. Setelah operasi
selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek
anestesinya.5,7

Teknik sama dengan diatas

32

33

Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)

Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.

4.2.7 Rumatan Anestesia

Rumatan anestesi adalah menjaga tingkat kedalaman anestesi dengan cara
mengatur konsentrasi obat anestesi di dalam tubuh pasien. Jika konsentrasi obat
tinggi maka akan dihasilkan anestesi yang dalam, sebaliknya jika konsentrasi obat
rendah, maka akan didapat anestesi yang dangkal. Anestesi yang ideal adalah anestesi
yang adekuat. Untuk itu diperlukan pemantauan secara ketat terhadap indikatorindikator kedalaman anestesi.7
Rumatan anesthesia (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara intravena
(anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena
inhalasi. Rumatan anesthesia biasanya mengacu pada trias anesthesia yaitu tidur
ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama
dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. Rumatan
intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50
ug/kgBB. 7
Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup,
sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga
menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 412 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anesthesia total intravena menggunakan
opioid, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan
inhalasi dengan udara+O2 atau N20+O2.7
Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau
sovofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu (assisted)
atau dikendalikan (controlled).7
4.2.8 Mempertahankan Anestesi Dan Pengakhiran Anestesi
33

34

I. Mempertahankan Anestesi11

Pemantauan yang minimal harus dilakukan selama operasi: EKG, pengukuran

tekanan darah yang tidak invasive, oksimetri nadi, kapnometri, gas napas,

pengukuran gas anestesi.

Pertahankan anestesi sehingga tercapai keseimbangan anestesi, dengan opioid
(misalnya, remifentanil 0,2-0,3 ug/kg/menit) dan gas anestesi (misalnya 0,5
MAC Desfluran) atau sebagai anestesi intravena total (TIVA) dengan opioid

dan propofol.
Segera rencanakan terapi nyeri pasca-operasi, bila perlu, pemberian analgetik
non-steroid (misalnya 30 mg/kg metamizol) dan pemberian opioid kerja lama

(misalnya 0,1 mg/kg piritramid).

Tanda-tanda klinis untuk kedalaman anestesi yang tidak memadai :
1. Peningkatan tekanan darah.
2. Peningkatan frekuensi denyut jantung.
3. Pasien mengunyah/menelan dan menyeringai.
4. Terdapat pergerakan.
5. Berkeringat.

4.2.9 Pengakhiran Anestesia11

Pengakhiran pemberian anesthesia dilakukan sesaat sebelum operasi berakhir

(pada penggunaan remifentanil, anestesi baru diakhiri setelah kulit dijahit).

FiO2 100% dipasang selama beberapa menit sebelum rencana ekstubasi.
Penyedotan secret yang terkumpul di dalam mulut dan faring.
Ekstubasi, bila pernapasan spontan mencukupi dan reflex perlindungan telah

kembali (antagonisasi dari relaksasi otot).

Pasien yang stabil secara hemodinamik dan respiratorik diletakkan di dalam
ruangan pasca-bedah.

4.2.10 Kontra Indikasi Anestesi Umum

Tergantung efek farmakologi pada organ yang mengalami kelainan (harus
hindarkan pemakaian obat atau dosis dikurangi/diturunkan).11

Hepar

: obat hepatotoksik/obat yang toksis terhadap hepar.

34

35

Jantung

: obat-obat yang mendepresi miokard/menurunkan aliran darah

Ginjal
Paru
Endokrin

koroner.
: obat yang diekskresi di ginjal.
: obat yang merangsang sekresi paru/bronkus
: hindari obat yang meningkatkan kadar gula darah/ hindarkan
pemakaian obat yang merangsang susunan saraf simpatis
pada diabetes penyakit basedow, karena bisa menyebabkan
peninggian gula darah.

4.2.11 Komplikasi Anestesi Umum

Komplikasi (penyulit) kadang-kadang datangnya tidak diduga kendatipun
tindakan anestesi sudah dilaksanakan dengan baik. Komplikasi dapat dicetuskan oleh
tindakan anestesia sendiri atau kondisi pasien. Penyulit dapat timbul pada waktu
pembedahan atau kemudian segera ataupun belakangan setelah pembedahan (lebih
dari 12 jam). 5
a. Komplikasi Kardiovaskular
Hipotensi : tekanan systole kurang dari 70mmHg atau turun 25% dari

sebelumnya.
Hipertensi : umumnya tekanan darah dapat meningkat pada periode induksi dan
pemulihan anestesia. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya pada
penyakit jantung, karena jantung akan bekerja keras dengan kebutuhan O2
miokard yang meningkat, bila tak tercukupi dapat timbul iskemia atau infark
miokard. Namun bila hipertensi karena tidak adekuat dapat dihilangkan dengan

menambah dosis anestetika.

Aritmia Jantung : anestesi ringan yang disertai maniplasi operasi dapat
merangsang saraf simpatiks, dapat menyebabkan aritmia. Bradikardia yang terjadi

dapat diobati dengan atropine

Payah Jantung : mungkin terjadi bila pasien mendapat cairan IV berlebihan.

35

36

b.

Komplikasi Respirasi
Obstruksi jalan nafas
Batuk
Cekukan (hiccup)
Intubasi endobronkial
Apnoe
Atelektasis
Pneumotoraks
Muntah dan regurgitas

c. Komplikasi Mata
Laserasi kornea, menekan bola mata terlalu kuat
d. Komplikasi Neurologi
Konvulsi, terlambat sadar, cedera saraf tepi (perifer)
e. Perubahan Cairan Tubuh
Hipovolemia, Hipervolemia
f. Komplikasi Lain-Lain
Menggigil, gelisah setelah anestesi, mimpi buruk, sadar selama operasi, kenaikan
suhu tubuh.

Kebutuhan Cairan Selama Operasi :

M (Maintenance)
P (Puasa)
O (Operasi)
* Operasi kecil
Operasi Sedang
Operasi Besar

= 2 ml x kgBB/jam
= Maintenance x lama puasa
= Jenis Operasi* x (BB)
:4
:6
:8

36

37

Operasi kecil adalah prosedur bedah yang tidak membutuhkan pembiusan dan
bantuan pernafasan selama operasi. biasanya cukup dengan bius lokal saja. Misalnya,
incisi abses, angkat tahi lalat, angkat kutil, sirkumsisi. Operasi besar adalah prosedur
bedah yang membutuhkan pembiusan total dan bantuan pernafasan selama operasi.
Contohnya adalah laparoskopi, bedah saraf, bedah digestif, bedah jantung. Operasi
sedang sama dengan operasi besar, hanya saja durasi waktu lebih singkat dan tekhnik
lebih sederhana dibanding operasi besar. Contohnya, tonsilektomi, appendektomi.
Hal yang perlu diketahui adalah jenis operasi dapat berubah sesuai dengan
situasi dan kondisi pasien selama operasi. Misalnya, bila ada komplikasi atau
penyakit lebih berkembang dari yang telah diperkirakan, maka tingkat operasi
meningkat jadi operasi besar atau khusus.

BAB V
PEMBAHASAN
Kasus ini membahas tentang Nn. M, , berusia 20 th, berat badan 56 kg,
dengan diagnosis tonsilitis kronis, dan dilakukan tosilektomi dengan anastesi umum
(general anastesi). Anestesi umum adalah tindakan meniadakan rasa nyeri / sakit
secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel).
Komponen anestesi yang ideal terdiri : hipnotik, analgesia, relaksasi otot.

37

38

Os diberikan anestesi umum karena beberapa alasan. Pertama, lokasi operasi

akan dilakukan di dalam mulut sehingga
1. Persiapan Pra Anestesi
Pasien yang akan menjalani anestesia dan pembedahan (elektif/darurat) harus
dipersiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2
hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat dilakukan sesingkat mungkin.
Kunjungan pra anestesi bertujuan mempersiapkan mental dan fisik pasien secara
optimal, merencanakan dan memilih tekhnik dan mobat-obat anestesi yang sesuai,
serta menentukan klasifikasi yang sesuai berdasar klasifikasi ASA.
Adapun klasifikasi ASA yaitu :
ASA I

: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

ASA II

: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat hingga aktifitas rutin
terbatas.
ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan
aktifitas rutin penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya
setiap saat.
ASA V

: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Pada saat kunjungan pra anestesi (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang), didapatkan status fisik pada pasien ini adalah ASA 1, yaitu
pasien dalam keadaan normal dan sehat, dimana dari hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan Rontgen thorax PA tidak
ditemukan kelainan penyerta lain, selain penyakit pasien. Operasi dilakukan tindakan
tonsilektomi dengan anestesi umum.
Pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus
dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi
anestesi. Hal ini dikarenakan untuk menghindari terjadinya risiko regurgitasi isi
38

39

lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas karena reflek laring mengalami
penurunan selama anestesi. Pasien ini puasa dari pukul 01.00 WIB dan dimulainya
operasi pukul 08.15 WIB, total lama puasa pasien adalah 7 jam. Seharusnya lama
puasa pada pasien dewasa adalah sekitar 6-8 jam.
Selanjutnya, tahapan anestesi dimulai dengan pemberian cairan IV line pada
tangan kiri sebanyak 1 kolf untuk menghindari terjadinya shock hipovolemik, karena
pada pasien ini telah berpuasa selama + 8 jam dan pada tindakan bedah akan
menyebabkan perdarahan meskipun jumlah perdarahan pada pasien ini tidak terlalu
banyak. Selain itu, pemasangan cairan IV line ini berfungsi untuk pemberian obat
premedikasi.
Tindakan premedikasi yaitu pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi bertujuan
untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya untuk
meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi
sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi
mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung,
mengurangi refleks yang membahayakan
Adapaun obat premedikasi yang diberikan yaitu Ranitidin 50 mg (golongan
antagonis reseptor H2 Histamin) tujuannya sebagai antiemetik dan untuk mencegah
pneumonitis asam karena cairan lambung bersifat asam dengan PH 2,5. Ondansetron
4 mg (golongan antiemetik) untuk mengurangi mual dan muntah pasca pembedahan.
Premedikasi sendiri seharusnya diberikan 1-2 jam sebelum dimulainya operasi namun
pada pasien ini diberikan ketika pasien sudah berada di dalam ruang tindakan operasi,
yaitu 10-15 menit sebelum operasi dimulai.
2. Durasi Operatif
Pasien mulai diinduksi pukul 08.15 wib, dengan diposisikan terlentang.
Pengelolaan anestesia pada kasus ini adalah dengan menggunakan general anestesi
Awalnya pasien diberikan O2 8 liter melalui face mask. Serta diberikan juga
Fentanyl golongan opioid (analgesik narkotika) sebanyak 50 mcg yang bertujuan

39

40

untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan pasien dan mengurangi rasa nyeri saat
pembedahan dengan dosis 1-2 mcg/kgBB. Onset fentanyl ini sangat cepat yaitu 3
detik dengan lama aksi 30 menit.
Selanjutnya, os diinduksi dengan propofol 120 mg. Induksi intravena
hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan, lembut dan terkendali. Selama
induksi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberi
oksigen. Propofol merupakan derivat fenol dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat
protein plasma, eliminasi terjadi di hepar menjadi suatu metabolik tidak aktif. Dosis
induksi cepat menyebabkan sedasi (30-45 detik) dan kecepatan untuk pulih juga
relatif singkat. Setelah propofol dimasukkan dilihat refleks bulu mata, jika refleks
bulu mata sudah tidak ada maka face mask ditempelkan (triple manuver) sambil
disuntikkan Atracurium 25 mg yang berfungsi untuk mempermudah insersi ETT serta
memberikan relaksasi otot selama pembedahan.
Setelah diberikan relaksan, dilakukan bagging selama + 3 menit untuk melihat
pengembangan paru dan juga menunggu relaksan bekerja sehingga mempermudah
dilakukannya intubasi. Pompa 15x dalam 30 detik untuk menciptakan keadaan
hiperventilasi sehingga pasien memiliki persediaan O2 di otak. Pegang laringoskopi
dengan tangan kiri dan mulai melakukan pemasangan ETT. Masukkan ETT ukuran
7,0 dibantu dengan madrin lalu menghubungkan ke pompa, lalu dengarkan suara
abdomen dan apeks paru. Setelah itu mengembangkan cuff dengan spuit yang berisi
udara. Fiksasi ETT dengan plester di tulang pipi. Mengalirkan O2 dan N2O diberikan
dengan perbandingan 1:1 (3L/i:3L/i) dari mesin ke jalan napas pasien sebagai anestesi
rumatan. Diberi tambahan anestesi inhalasi sevoflurance 2 vol%. Kemudian mata
ditutup plester.
Setelah stadium anestesi cukup dalam, operasi pun dimulai sikitar pukul 08.30
WIB dengan TD : 100/70 mmHg , nadi : 100 x/i dan RR : 20x/i.
Selama operasi diberikan cairan RL sebanyak 3 kolf (habis terpakai). Pada
pukul 09.20 wib disuntikkan Reverse dengan SA 0,5 mg + Neostigmin 1 mg yang
merupakan obat untuk pelumpuh otot yang bekerja pada sambungan saraf-otot
mencegah asetilkolinesterase, sehingga asetilkolin dapat bekerja.
40

41

Ekstubasi pada pasien ini dilakukan saat pasien bernapas spontan, kemudian
membersihkan ludah dan sekret dari jalan napas dengan suction. Ekstubasi umumnya
dilakukan pada keadaan anestesi sudah ringan dan pasien sudah mulai bernapas
spontan, dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring.
Operasi selesai pukul 09.45 WIB, infus lanjutan diberikan analgetik drip
tramadol 100 mg dan ketorolac 30 mg yang diberikan 30 gtt/i. Tramadol merupakan
analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan kelemahan
analgesiknya 10-20 % dibandingkan morfin. Tramadol dapat diberikan iv atau im
dengan dosis 50-100 mg dan diulang tiap 4-6 jam. Dengan dosis maksimal 400
mg/hari.
Ketorolac merupakan OAINS yang bekerja pada jalur oksigenasi menghambat
biosintesis prostaglandin dengan analgesik yang kuat secara perifer dan sentral. Juga
memiliki efek antiinflamasi dan antipiretik. Ketorolac dapat mengatasi rasa nyeri
ringan sampai berat pada kasus emergensi seperti pada pasien ini. Mula kerja efek
analgesia ketorolac mungkin sedikit lebih lambat namun lama kerjanya lebih panjang
dibanding opioid. Efek analgesianya akan mulai terasa dalam pemberian iv/im, lama
efek analgesik adalah 4-6 jam.
3. Pemberian Cairan Preoperatif
Pada pasien ini diberikan 3 kolf (1500cc) cairan infus RL (ringer laktat) sebagai
cairan fisiologis untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. Pasien sudah
tidak makan dan minum + 7 jam, kebutuhan cairan pada pasien ini adalah :
BB = 56 Kg
M (Maintenance)
P (Puasa)
O (Operasi)

= 2 ml x kgBB/jam
= 2 ml x 56 kg
= 112 cc/jam
= Maintenance x lama puasa
= 112 x 7
= 784 cc/jam
= Operasi Sedang (BB x 6)
= 56 x 6
= 336 cc/jam
41

42

Kebutuhan cairan selama operasi :

Jam I

: (P) + M + O
(784) + 112+ 336 840 cc

Jam II

: (P) + M + O
(784) + 112 + 336 644 cc

Maka, total kebutuhan cairan adalah : 840 + 644 + 100 = 1584 cc

Total kebutuhan cairan pada pasien seharusnya adalah 1584 cc, sedangkan
selama operasi pasien hanya diberi cairan sebanyak 1500 cc (3 kolf). Oleh karena itu,
kebutuhan cairan masih kurang 84 cc lagi. Kekurangan cairan ini dapat ditutupi
dengan cairan terakhir yang diberikan post operasi yaitu RL 500 cc yang telah
ditambahkan analgetik.
4. Post Operatif
Setelah operasi selesai pasien dibawa ke Recovery Room (RR). Di ruang
inilah pemulihan dari anestesi umum atau anestesi regional dilakukan. Pada saat di
RR, pasien berbaring dengan posisi kepala sejajar dengan tempat tidur, karena efek
obat anestesi masih tersisa. Dilakukan monitoring seperti di ruang operasi, yaitu
meliputi tanda vital dan saturasi oksigen. Oksigen selalu diberikan sebelum pasien
sadar penuh. Pada pasien ini diberikan oksigenasi sebanyak 2-3 liter/menit Pasien
hendaknya jangan dikirim ke ruangan sebelem sadar, tenang, reflek jalan nafas sudah
aktif, tekanan darah dan nadi dalam batas normal.
Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapai Skor Alderete lebih dari
7. Sedangkan pada pasien ini, didapatkan skornya 10. Sehingga pasien dapat
dipindahkan ke ruangan kelas III jam 10.30 WIB.

42

43

BAB IV
KESIMPULAN
Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi
melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi
pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat
mengantisipasinya.
43

44

Anestesi umum adalah pilihan anestesi untuk tonsilektomi. Status fisik pasien
termasuk ASA I, tidak didapatkan aspek-aspek yang dapat memperberat proses
anestesi maupun pembedahan. Tindakan premedikasi sendiri yaitu pemberian 1-2 jam
sebelum induksi anestesia bertujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun
dari anestesia. Pasien dapat keluar dari Recovery Room apabila sudah mencapai skor
Alderete lebih dari tujuh. Hal ini penting dilakukan untuk menilai kondisi paska
operasi pasien.
Dalam laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesia umum pada
operasi Tonsilektomi pada pasien perempuan berusia 20 tahun, status fisik ASA I.
Dengan Diagnosis Tonsilitis Kronis dengan menggunakan metode General Anestesi.
Secara umum penatalaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan
baik tanpa ada kendala yang berarti.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi AE, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti DR. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidumg Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2008.
2. Jhon Jacob Ballenger, Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Jakarta,
Edisi 13, Jilid I, Cetakan I, 1994
44

45

3. Adam GL, Boeis Jr. LC, Higler PA, Boeis Fundamentals of Otolaryngology, Edisi
6, WB Saunders, Philadelphia, 1989
4. Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Penerbit Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.
5. Dobson, M.B.,ed. Dharma A., Penuntun Praktis Anestesi. EGC, Jakarta , 1994
6. Ganiswara, Silistia G. Farmakologi dan Terapi (Basic Therapy Pharmacology).
Alih Bahasa: Bagian Farmakologi FKUI. Jakarta, 1995
7. Latief SA, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta, 2010
8. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. 4th ed. Appleton &
Lange.Stamford, 1996
9. Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC, Jakarta, 1995
10. Soerasdi E., Satriyanto M.D., Susanto E. Buku Saku Obat-Obat Anesthesia Sehari
hari. Bandung, 2010
11. Werth, M. Pokok-Pokok Anestesi. EGC, Jakarta, 2010

45