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Introduccin
Los trastornos urinarios por enfermedades neurolgicas son muy frecuentes. Pueden inuir en la calidad de
vida y el bienestar personal, y en algunas circunstancias facilitan el desarrollo de infecciones urinarias y comprometen la funcin renal o el pronstico
vital.
Los objetivos del tratamiento son asegurar una evacuacin vesical sin peligro para el rin y las vas urinarias
superiores, y procurar bienestar al pa-
Control siolgico
del aparato vesicoesnteriano [12, 27, 98] (g. 1)
La miccin y la continencia son actos
reejos que se integran en la mdula
sacra y dorsolumbar. Estas funciones
de almacenamiento y evacuacin de la
orina responden a un doble control
neurolgico: automtico y voluntario.
El control voluntario de la funcin
vesicoesnteriana depende del sistema
nervioso somtico, y permite ordenar
o inhibir por completo la miccin.
El control automtico depende del sistema autnomo, simptico y parasimptico, y regula la sucesin de las fases
de replecin y miccin y la coordinacin vesicoesnteriana. En ello inter-
En la mdula espinal
Se distinguen dos centros.
El centro parasimptico ubicado en
la columna intermediolateral de la mdula sacra (mielmeros S2-S3-S4), que
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Centro frontal
del detrusor
neurolgico de la miccin.
Centro
limbico
Centro protuberancial
activador
Sinergia vesicoesfinteriana
Centros
diencefalicos
Nervio hipogastrico
adrenrgico
Centro medular
SIMPATICO
D10-L2
(inhibidor)
Nervio erector
Vejiga
colinrgico
Cuello vesical
Nervio pudendo
interno
Esfinter estriado uretral
Centro medular
PARASIMPATICO
S2-S3-S4
(activador)
Centro SOMATICO
S2-S3-S4
(control voluntario)
Kinesiterapia
Vas sensitivas
Son menos conocidas. En el detrusor y
la uretra existen receptores sensitivos
que responden a diferentes estmulos,
y entre esos receptores se encuentran
los tensorreceptores para la sensacin
de deseo miccional. All se originan las
vas sensitivas, que primero toman los
nervios erectores hasta la mdula sacra
y despus las vas espinotalmicas
para el primer deseo miccional, y los
cordones posteriores para la necesidad
imperiosa. Despus de un relevo talmico, las sensaciones se integran en la
circunvolucin parietal ascendente.
MECANISMOS FISIOLGICOS
DE LA CONTINENCIA URINARIA
Centros supramedulares
El almacenamiento de la orina en la vejiga durante la fase de llenado, en reposo y con esfuerzo, es posible gracias
a una presin uretral superior a la presin vesical.
Las propiedades viscoelsticas de la
vejiga le permiten a sta llenarse a baja
presin. Esa distensibilidad, que se estudia mejor con cistomanometra (relacin entre la variacin de volumen y la
variacin de presin vesical correspondiente durante el llenado) es un elemento fundamental para la proteccin
del rin y las vas urinarias superiores. Si la presin vesical supera los 40
cm de agua durante el llenado, el urter no puede propulsar la orina hacia
la vejiga y las vas superiores se
dilatan.
El tono uretral de cierre depende de las
caractersticas intrnsecas de la uretra:
propiedades viscoelsticas de la uretra,
calidad de los plexos vasculares submucosos, tono simptico a de cierre del
esfnter liso y presencia del esfnter estriado uretral.
La uretra femenina descansa en un soporte formado por la aponeurosis plvica y por la pared vaginal anterior,
que cumplen funcin de hamaca, facilitando el cierre y, en consecuencia, la
continencia ante el esfuerzo.
En el aspecto neurolgico, y ms particularmente cuando se percibe el deseo
Kinesiterapia
Fisiopatologa
de las vejigas
neurognicas [17, 27, 38]
CARACTERSTICAS GENERALES
Hiperactividad vesical
Se dene por la sucesin de contracciones involuntarias del detrusor durante
el llenado vesical, que aparecen de manera espontnea o provocada.
La hiperactividad vesical es el trastorno vesicoesnteriano ms frecuente
en pacientes con lesin neurolgica,
afectando a un promedio de dos tercios de los enfermos con esclerosis en
placas, ms de la mitad de los que padecen daos medulares y numerosas
vctimas de accidente cerebrovascular,
traumatismo craneoenceflico, tumor
cerebral o enfermedad de Parkinson [38].
La siopatologa de la hiperactividad
vesical es compleja, multifactorial y
mal conocida. Probablemente obedece
a una intrincacin de factores neurgenos, migenos y neuroqumicos. Es un
indicio de la liberacin del reejo miccional, que a su vez puede ser la consecuencia de un defecto de inhibicin de
los centros sacros por lesin directa de
los centros supraespinales o de las conexiones entre los mismos, de una modicacin de los neurotrasmisores centrales (en particular taquicininas,
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Hipoactividad o falta
de contractilidad del detrusor
En un cuadro clnico de vejiga neurgena perifrica, la hipoactividad vesical indica por lo general una lesin directa del arco reejo sacro. La falta de
contractilidad vesical se observa tambin en las lesiones medulares, en la
fase de choque espinal, antes de la reaparicin de la espasticidad y tambin
en situaciones de claudicacin vesical
por distensin excesiva. La hiperdistensin vesical provoca isquemia parietal de la musculatura vesical, lo que a
su vez puede daar los tensorreceptores y/o las bras musculares del detrusor en forma transitoria o denitiva.
TRASTORNOS
DE LA DISTENSIBILIDAD
VESICAL
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DISINERGIA
VESICOESFINTERIANA
CONSECUENCIAS
DE LAS DISFUNCIONES
NEUROUROLGICAS
Evaluacin clnica
Hay dos situaciones posibles: los trastornos vesicoesnterianos se presentan
en un paciente con patologa neurolgica conocida, en cuyo caso el problema es ms teraputico que diagns-
Kinesiterapia
Kinesiterapia
EXAMEN FSICO
Es uroginecolgico y neurolgico.
Mediante tacto rectal se busca un fecaloma, una enfermedad hemorroidal o
rectal, y en el varn un trastorno prosttico. En la mujer, el examen ginecolgico apunta a la cuanticacin de
un prolapso y a la demostracin de
una incontinencia de esfuerzo, que
pueden ser previos a la enfermedad
neurolgica. La magnitud del residuo
posmiccional se evala con sonda o
mejor con urografa vesical, ecgrafo
porttil que hace posible la cuanticacin reiterada e inocua en el lecho del
enfermo, con un margen de error
aceptable [6, 79].
El examen neurolgico es general y
neuroperineal. Evala la capacidad reexgena de las metmeras sacras que
regulan el control neurolgico de la
miccin. El reejo bulbocavernoso o
clitoridoanal (contraccin reeja de los
msculos bulbocavernosos y del esfnter anal al pinzar rpido el glande o el
cltoris) estudia las metmeras S2-S3S4. El reejo anal (contraccin del esfnter anal por pinchazo o estiramiento
del margen anal) corresponde al nivel
metamrico S4. La ndole intensa o difusa de esos reejos (reejos generados
por la estimulacin a distancia) es compatible con un sndrome piramidal perineal por lesin suprasacra.
En teora, la abolicin de los reejos
indica la presencia de una lesin en
un punto determinado del arco sacro,
pero tambin pueden estar ausentes
en el 20 al 30% de personas sanas [3],
en particular de edad avanzada. La
sensibilidad (al tacto, al pinchazo, el
calor y el fro) se investiga en todas
las metmeras sacras: cara posterior
de los muslos (S2), vulva, vagina, escroto, pene (S2, S3), nalgas (S3), contorno del margen anal (S4) y tringulo anal posterior (S5). La
sensibilidad profunda se estudia mediante la percepcin del diapasn en
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Evaluacin paraclnica
EXAMEN
CITOBACTERIOLGICO
DE LA ORINA
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EXPLORACIONES
MORFOLGICAS [78]
Flujometra
Simple y atraumtica, sirve para evaluar la fuerza del chorro miccional resultante de la potencia contrctil vesical (fuerza de expulsin) y de la
resistencia uretral al paso de la orina
(fuerza de retencin). Se anota el ujo
mximo, el tiempo de miccin y el aspecto de la curva, por lo general en
campana. Una miccin en chorros
sucesivos es sospechosa de emisin
urinaria por propulsin abdominal o
de disinergia vesicoesnteriana. Un
ujo bajo, en meseta, hace pensar en
una obstruccin.
Uretrocistomanometra [1]
Es el registro de las presiones vesical y
uretral durante el llenado de la vejiga.
Se la acopla al registro de la presin abdominal y a la electromiografa del es-
Kinesiterapia
Kinesiterapia
tercero en el esfnter estriado uretral) [82]. Estas tcnicas prometedoras todava son patrimonio de mbitos muy
especializados.
De ser posible, la miccin se lleva a
cabo en posicin sentado y acoplada a
la ujometra, lo cual permite registrar
una miccin instantnea y comparar
presin miccional y dbito urinario.
Una presin elevada y bajo dbito indican la presencia de una obstruccin
funcional u orgnica.
En el paciente con enfermedad neurolgica conocida, el registro miccional es
tambin el momento de buscar el mejor mtodo de desencadenamiento de
una miccin rpida y a baja presin.
Perl uretral
La retirada progresiva de los sensores
de presin desde la vejiga hacia el
meato mide la presin de cierre uretral
mximo, que es expresin de la resistencia funcional de la uretra. La disminucin o el aumento de las presiones
se pueden observar en todas las enfermedades neurolgicas o urolgicas.
Por ello su inters es limitado. En las
neuropatas perifricas o mixtas, la hipotona uretral puede facilitar las prdidas a baja presin, que se convierten
entonces en factores de minusvala funcional pero tambin protegen el rin
y las vas urinarias superiores. En el
paciente que conserva el control voluntario, se estudian las posibilidades de
contraccin voluntaria del esfnter y su
ecacia para aumentar la presin de
cierre.
Ninguna anomala puesta de maniesto en el curso de una evaluacin
urodinmica es patognomnica de un
proceso siopatolgico de origen neurolgico. Sin embargo, algunas situaciones deben hacer sospechar una vejiga neurognica. Se las resume en el
cuadro II.
EXPLORACIONES
AMBULATORIAS
Y VIDEOURODINMICAS
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TOMODENSITOMETRA RENAL
CON Y SIN INYECCIN
DE MEDIO DE CONTRASTE
EXPLORACIONES
ELECTROFISIOLGICAS
DEL PERIN [2, 5]
Enceflica y medular, de la cola de caballo y de la pelvis, con y sin inyeccin, a veces se las practica para detectar una enfermedad neurolgica
sospechada a partir de argumentos clnicos, urodinmicos y electromiogrcos.
Conducta y mtodos
teraputicos
El arsenal teraputico incluye tcnicas
de rehabilitacin, farmacolgicas y
quirrgicas.
REHABILITACIN Y
MODIFICACIN
DE CONDUCTAS
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Tcnicas de miccin
por hiperpresin abdominal
En teora se las recomienda a pacientes
que carecen de contraccin vesical. La
fuerza abdominal se ejerce en inspiracin profunda y con el tronco inclinado hacia delante. La maniobra de
Crd se emplea cuando los msculos
abdominales son decientes y consiste
en ejercer, en posicin sentado, una
presin suave de arriba abajo que deprime la pared abdominal. Estas tcnicas estn contraindicadas cuando las
resistencias uretrales son muy elevadas, o en mujeres que adems tienen
un prolapso que se agravara con el
empuje abdominal.
Tcnicas de miccin
por estimulacin reeja
La interrupcin de las vas inhibidoras
de los reejos miccionales es la causa
de la reaparicin de los reejos arcaicos que permiten el desencadenamiento de la contraccin vesical por estmulos cutaneomucosos. Lo principal
es encontrar el estmulo y el lugar en
que debe aplicarse para desencadenar
una contraccin del detrusor, sin provocar espasticidad perineal o abdominal [93]. La estimulacin prosigue hasta
conseguir un chorro franco, despus se
interrumpe (para dar paso a la relajacin del esfnter) y luego se la reanuda
hasta el chorro siguiente. Este procedimiento es complicado. El vaciado no
siempre es completo y en ocasiones se
lleva a cabo en condiciones peligrosas
para el rin y las vas urinarias
superiores.
Por eso es que, a raz de la dudosa ecacia o de las complicaciones posibles,
8
Autosondeo y heterosondeo
Tcnicas y materiales
Preconizada a partir de 1972 por Lapides [52], la tcnica de sondeos intermitentes constituye una modalidad de
evacuacin urinaria limpia, funcional
(de 6 a 7 veces en 24 horas), con una
diuresis diaria de 2 litros y que el paciente puede efectuar por s mismo (si
su autonoma funcional lo permite). El
material consiste en sondas rectas Charrire 12 o 14. El paciente se lava las
manos con agua y jabn, ubica el
meato e introduce la sonda hasta la vejiga (previa lubricacin en el varn). La
evacuacin se completa con una compresin manual suave al nal del procedimiento. Durante la extraccin lenta
de la sonda, se practican movimientos
de pinzamiento-despinzamiento de la
misma para hacer un lavado uretral. El
procedimiento no debe consumir ms
de 5 a 10 minutos y se puede efectuar
en la cama, un silln, el inodoro o el
bid. El perin se asea con agua y jabn, maana y tarde. El autosondeo intermitente limpio transforma un reservorio estril en un reservorio
contaminado. La falta de infeccin urinaria sintomtica depende de la regularidad con que se evacua la orina y de
los grmenes contenidos en ella (cada
3 horas durante el da, cada 4 horas por
la noche), as como de la suciente dilucin de la orina. Como demostr
Hinman [45], esto produce una verdadera depuracin bacteriana.
En la actualidad, los nuevos materiales, los reembolsos de los seguros sociales, los problemas de legislacin
(prohibicin de volver a utilizar material estril de uso nico) y las complicaciones a largo plazo en el varn modicaron las tcnicas. En la mujer,
algunos equipos siguen empleando la
tcnica inicial de reutilizacin de las
sondas. Otros recomiendan el uso de
una sonda descartable, autolubricada o
no, que se desecha despus de cada
utilizacin [94]. En el varn, el riesgo de
estenosis uretral a largo plazo lleva a
recomendar las sondas descartables, a
lo que se agrega tratamiento de supercie hidrlo autolubricante para disminuir el coeciente de roce en forma
Kinesiterapia
Kinesiterapia
traumatismos uretrales favorecen el desarrollo de estenosis. La frecuencia alcanzara del 5 al 20% despus de 5
aos de sondeo [69, 95]. Por esa razn, en
el sexo masculino se recomienda el empleo de sondas autolubricadas por ser
menos traumatizantes [8].
Infecciones genitales: prostatitis, epididimitis y orquiepididimitis se observan en el 30% de los casos despus de
5 aos de evolucin. Probablemente inuyan en la fertilidad.
Rehabilitacin perineal
Puede estar indicada, pero es preciso
contar con el control voluntario de la
musculatura perineal y con una preservacin parcial del arco reejo. Las tcnicas habituales apuntan a fortalecer el
dominio voluntario del esfnter a n
de ejercer mejor el bloqueo ante el
esfuerzo (en pacientes con lesin neurolgica perifrica incompleta) o el
Mtodos paliativos
Son necesarios cuando persiste la incontinencia urinaria. Cumplen una
funcin importante en lo que se reere
a mantener la calidad de vida y el futuro social, en internacin hospitalaria
o en el domicilio. Las guas editadas
por las asociaciones de enfermos facilitan la eleccin (Asociacin de ayuda a
las personas incontinentes, Asociacin
de espinas bdas). Los criterios de
eleccin dependen del sexo, la gravedad de la incontinencia urinaria, la
edad, la autonoma del paciente y la
carga nanciera.
En el varn
El estuche peneano se coloca despus de
rasurar el pene. Se cambia diariamente
en el momento del aseo con jabn neutro y se aprovecha para vericar el estado de la piel. Puede ser autoadhesivo o aplicarse contra una banda de
proteccin cutnea adhesiva por ambas caras. Se conocen algunas adaptaciones interesantes: fuelles antitorsin
que facilitan la salida de la orina, brida
de proteccin para mantener seco el
pene, estuche sin ltex y estuche peneano para sondeo intermitente. El estuche se adapta a una bolsa colectora
reutilizable con vlvula antirreujo y
un tamao adecuado a la actividad del
paciente.
El colector de orina para pene retrado
consta de una pequea bolsa colectora
autnoma conectada a un recipiente de
vaciado de mayor tamao.
La valva se usa en caso de incontinencia leve. En algunos casos, y con mayor razn en un pene retrado con incontinencia de moderada a acentuada,
se indican los mismos sistemas absorbentes que en la mujer.
La pinza peneana, fuente de compresin e isquemia, no se debe utilizar.
En la mujer
Las soluciones disponibles son poco
satisfactorias.
El colector externo de orina para uso femenino, que se coloca en los labios mayores despus de rasurarlos, slo sirve
para la recogida de orina en la cama o
con la paciente sentada.
La eleccin del sistema de proteccin
depende del tamao y el poder
absorbente.
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TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LAS
VEJIGAS NEURGENAS
Tratamiento
de la hiperactividad [9, 30, 33, 90]
Durante mucho tiempo se limit a los
anticolinrgicos orales, pero el arsenal
teraputico de la hiperactividad vesical neurgena cuenta ahora con alternativas orales, endovesicales o de accin sobre el detrusor.
Agentes que actan sobre la vertiente
eferente del reejo miccional
Anticolinrgicos
Constituyen el tratamiento de primera
intencin de la hiperactividad vesical.
La oxibutinina es el frmaco principal.
En la forma oral de liberacin inmediata, la posologa habitual es de 7,5 a
15 mg/da (de 1,5 a 3 comprimidos) en
tomas fraccionadas repartidas en el da,
con aumento progresivo de las dosis
para restringir los efectos secundarios.
El empleo es limitado debido a la elevada tasa de escape teraputico y a una
tolerancia mediocre con sequedad bucal, constipacin, sequedad ocular, alteraciones de la visin, somnolencia y
confusin en la persona de edad
avanzada.
La tolterodina (4 mg/da en dos tomas) [60] y el cloruro de trospium (40
mg/da en dos tomas) [41] muestran
una ecacia comparable a la de la oxibutinina y se toleran mejor, en particular en personas de edad avanzada, en
las que provocan menos sequedad bucal y menos confusin pues no atraviesan la barrera hematoenceflica.
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Miorrelajantes
El dantrolen sdico y el baclofen, que antes se indicaban en la disinergia vesicoesnteriana, casi no se utilizan por su
baja ecacia, los efectos secundarios y
la generalizacin de las tcnicas de
sondeo intermitente.
Tratamiento farmacolgico
de la insuciencia esnteriana
Estimulantes alfa [33]
Tratamiento mdico de la
disuria
Medicamentos que aumentan
la contractilidad vesical:
parasimpaticomimticos
Los resultados de estudios clnicos con
cloruro de betanechol en pacientes con
neuropatas son discordantes. Casi no
se utiliza.
Medicamentos que disminuyen las
resistencias uretrales
Kinesiterapia
TRATAMIENTO QUIRRGICO
UROLGICO
Tratamiento de la disuria
en el varn
Prtesis endouretrales [19, 24]
Hay dos tipos de prtesis: transitorias
y permanentes. Las ltimas pueden
quedar en la uretra y epitelizarse. Retirarlas es muy difcil y se corre el
riesgo de daar la uretra. Al principio
se usaron en el tratamiento del adenoma de prstata, ya que se pueden
instalar a la altura del esfnter estriado
uretral para determinar la ecacia de
la exclusin del esfnter sin lesionarlo.
El procedimiento es simple y se lleva
a cabo por va endoscpica, aunque
tiene un riesgo de movilizacin de la
prtesis de un 30% y, en ese caso,
debe volver a colocarse. Con motivo
de esta posible migracin, la introduccin de una sonda es una contraindicacin formal en presencia de una
prtesis transitoria. sta se utiliza
como prueba antes de instalar una
prtesis denitiva o antes de practicar una esnterotoma quirrgica si el
paciente tolera el colector. Algunos
equipos la indican en fase precoz de
retencin para facilitar la evacuacin
vesical sin tener que recurrir a las
sondas.
Esnterotoma endoscpica [18, 19]
Se indica en caso de disinergia vesicoesnteriana. El objetivo es disminuir
la resistencia al paso de orina para favorecer una miccin a presin ms
baja y minimizar la repercusin en el
rin y las vas urinarias superiores.
La seccin del esfnter se practica por
va endoscpica; las complicaciones
posibles son hemorragias abundantes, diserecciones en caso de corte demasiado profundo y eyaculacin retrgrada. Este procedimiento es
irreversible.
Incisin del cuello vesical
El esfnter liso puede cumplir una
funcin en la obstruccin uretral. El
corte se practica por va endoscpica
y si se combina con esnterotoma la
incontinencia es total. Debe informarse al paciente acerca de la posibilidad de eyaculacin retrgrada secundaria y el efecto de la misma sobre
la procreacin.
Kinesiterapia
Tcnicas de proteccin
del rin y las vas urinarias
superiores y de tratamiento
de la incontinencia por
hiperpresin vesical
Agrandamiento vesical
[22, 37]
La tcnica consiste en crear un reservorio de baja presin (con la vejiga existente, leon o un segmento ileoclico
segn los casos) y un conducto de evacuacin, anastomosado a la piel, que
debe ser continente y fcil de cateterizar a raz de su ubicacin en la pared
abdominal (umbilical, fosa ilaca). La
variedad de las tcnicas habla de la dicultad para efectuar esta urostoma
continente y de las reintervenciones
frecuentes, a menudo producto de pr-
Tratamiento de la
incontinencia por insuciencia
esnteriana
El esfnter articial sigue siendo la referencia del tratamiento de la incontinencia por incompetencia esnteriana en
pacientes con vejiga elstica y de vaciado fcil (algunas espinas bdas o
vejigas neurgenas perifricas). Esta
prtesis mecnica consta de un manguito periuretral, un reservorio y una
bomba. El manguito lleno de lquido
ocluye la luz uretral durante la carga
vesical. En el momento de la miccin,
la presin que ejerce la bomba impulsa
el lquido del manguito hacia el reservorio y libera la uretra. La tcnica se
desaconseja en pacientes que se colocan la sonda por s mismos. Una herida uretral expone a la infeccin del
material y en ese caso es preciso
retirarlo.
Los pacientes con autosondeo que presentan incontinencia por insuciencia
esnteriana o ptosis cervical, necesitan
otro tipo de intervencin (tcnicas de
cervicopexia, cintas suburetrales, TVT
an no evaluada de manera suciente
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Neuroestimulacin de las
races sacras anteriores [15, 88]
La tcnica, descrita por Brindley, consiste en provocar una contraccin prolongada del detrusor por electroestimulacin discontinua de las races
sacras anteriores. Cuando el esfnter se
relaja, en cada pausa de la estimulacin se obtiene un chorro de orina.
Cuando se utiliza una va de acceso intradural, se practica una laminectoma
de L3 a S2 para localizar las races sacras. Los electrodos se aplican en los
contingentes motores anteriores (S2, S3,
S4 y S5 inclusive), en tanto se seccionan las races posteriores sensitivas correspondientes. Los electrodos se conectan con cables a un radiorreceptor
subcutneo ubicado en la regin laterotorcica. El estmulo lo proporciona un
emisor externo, que en el momento de
la miccin se orienta frente al receptor.
La seccin de las races sensitivas
arroja como resultado una vejiga que
se deja distender como una vejiga perifrica y una disminucin de la disinergia vesicoesnteriana. En el varn, la
radectoma hace desaparecer las erecciones y las eyaculaciones reejas, lo
cual limita las indicaciones. Esta tcnica est destinada a pacientes con lesin medular suprasacra, completa y
no evolutiva, causante de una vejiga
neurgena central desequilibrada. A
largo plazo los resultados son buenos
y seguros.
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Kinesiterapia
Cuadro III. Presentacin esquemtica de las manifestaciones clnicas y la evolucin natural del trastorno urinario segn las
caractersticas urodinmicas.
Actividad vesical aumentada
- # de la presin vesical de carga
- # de la presin vesical durante la miccin
aumento del trabajo vesical
- disuria +/- retencin de orina
- +/- incontinencia
Resistencias uretrales
aumentadas
Resistencias uretrales
disminuidas
vejiga de lucha
riesgo de repercusin en el sistema urinario superior, riesgo
de reujo
infecciones, litiasis
- a-bloqueantes
- autosondeo
- (parasimpaticomimticos)
autosondeo
toxina botulnica intraesnteriana
esnterotoma + o cervicotoma
prtesis endouretral
sonda permanente
catter suprapbico
- derivaciones urinarias
- sonda permanente
- catter suprapbico
- derivaciones urinarias
Kinesiterapia
condicin y las dicultades que al principio resultaban intolerables. Esto explica la importancia de un manejo teraputico interdisplicinario coherente y
coordinado. El intercambio de informacin y de opinin con el mdico de cabecera mejora el cumplimiento teraputico y la aceptacin del seguimiento
clnico prolongado.
Como los cuadros clnicos son numerosos, slo se pueden mencionar los principios teraputicos generales.
Manejo teraputico
de la retencin urinaria
y de la disuria
La retencin de orina no siempre es advertida por el paciente. Se debe detectar y tratar en el momento en que acarrea complicaciones (infecciones
urinarias, litiasis, repercusin en el rin y las vas urinarias superiores) o
cuando provoca incontinencia, polaquiuria o incontinencia por rebosamiento en el peor de los casos. Lo primero que se debe hacer es un examen
radiolgico para detectar complicaciones y descartar una obstruccin. La dicultad reside entonces en distinguir
entre los trastornos por obstruccin orgnica y aquellos derivados de la enfermedad neurolgica. Hay dos situaciones posibles.
Se trata de una retencin en el marco de
una vejiga de tipo central con hiperactividad vesical e hipertona uretral, o de una
disinergia vesicoesnteriana (lesin medular). Las tcnicas de percusin y desencadenamiento a horas regulares,
combinadas con a-bloqueantes, rara
vez son sucientes. De persistir la retencin, o cuando el tratamiento de la
hiperactividad vesical la agrava, el enfoque teraputico depende del sexo.
En la mujer la prioridad se concede al
autosondeo, pues el mismo asegura la
evacuacin regular de la vejiga sin alterar la continencia. Tambin es posible
aplicar inyecciones de toxina botulnica [71], pero las mismas provocan un
riesgo de incontinencia, en particular
frente a presiones uretrales bajas. Si el
autosondeo no se acepta o su prctica
es tcnicamente imposible (tetrapleja),
se puede considerar el heterosondeo, a
pesar de acrecentar la dependencia y
generar ms complicaciones infecciosas [8]. En ese caso se puede indicar la
evacuacin de orina por catter suprapbico antes que por sonda permanente, o considerar tratamientos quirrgicos ms complejos: derivacin
Manejo teraputico
de la incontinencia urinaria
Los mecanismos siopatolgicos son
dobles: hiperactividad vesical y/o trastorno de distensibilidad e insuciencia
esnteriana.
En el tratamiento de la hiperactividad
vesical se consideran dos factores: las
consecuencias funcionales (polaquiuria
e incontinencia) y la repercusin en el
rbol urinario, con mayor razn si se
acompaa de retencin de orina. De
ser aislada, sin retencin ni disuria, la
hiperactividad vesical es una indicacin de los tratamientos parasimpaticolticos. En el seguimiento clnico se evala la tolerancia y, sobre todo, la
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Cuadros clnicos
Las neuropatas que provocan trastorno urinario son demasiado numerosas para analizarlas a todas. Se insistir en las situaciones patolgicas ms
frecuentes: hemipleja vascular, demencia, sndrome parkinsoniano, traumatismo medular o de la cola de caballo,
esclerosis en placas, cistopata diabtica
y
lesiones
perifricas
posquirrgicas.
TRASTORNOS URINARIOS
Y LESIONES ENCEFLICAS
Hemipleja y accidentes
vasculares [61, 65]
Los trastornos miccionales son muy
frecuentes en la fase aguda de un accidente cerebrovascular. La persistencia
de incontinencia urinaria despus del
8. da, y sobre todo del primer mes ulterior al accidente vascular cerebral, se
considera como un factor de pronstico desfavorable ms importante que
la magnitud del dcit motor, las alteraciones de las funciones superiores, la
edad o las anomalas iniciales de la vigilancia con respecto a las incapacidades. En la mayora de los casos, la incontinencia corresponde a sntomas de
urgencia miccional: polaquiuria y deseo miccional imperioso por hiperactividad del detrusor (del 70 al 85% de
los casos). Las lesiones cerebrales son
ms bien de ndole isqumica y afectan las regiones frontales, frontoparietales o capsulares internas (en tres
cuartos de los casos). La sinergia vesicoesnteriana suele estar conservada.
En cierto nmero de casos, sobre todo
en fase aguda, se produce disuria con
o sin retencin, a veces causante de incontinencia por rebosamiento. Hay tres
mecanismos posibles: hipoactividad
vesical (ms frecuente en caso de accidente vascular cerebral hemorrgico,
infarto cerebeloso, disautonoma diabtica o accidente vascular cerebral isqumico masivo), disinergia vesicoestriada
acompaada por hiperactividad vesical (ms frecuente en caso de lesiones
isqumicas difusas, multifocales, bilaterales) u obstculo cervicoprosttico. En
caso de retencin completa, el catter
suprapbico o los heterosondeos intermitentes se deben preferir a la sonda
14
Demencias [34]
En el curso evolutivo de una demencia
la incontinencia es constante y, lo
mismo que en las alteraciones del comportamiento, a veces lleva a considerar
el ingreso en una institucin para enfermos mentales. En consecuencia, el
enfoque teraputico adecuado se revela como una de las condiciones principales para la permanencia domiciliaria. El comportamiento vesical adopta
un modo hiperactivo correlativo con la
magnitud de las lesiones degenerativas (atroa) o vasculares (leucoaraiosis). En las demencias vasculares, la incontinencia por urgencia miccional
sera un sntoma ms precoz de alteracin de la sustancia blanca que las dicultades en la marcha o el deterioro
cognoscitivo. Se pueden prescribir anticolinrgicos, si bien no hay ningn estudio que evale la relacin riesgobenecio en esta indicacin. Los
anticolinrgicos estn contraindicados
en las demencias tipo Alzheimer. En las
formas moderadas, el tratamiento consiste en reprogramacin miccional, ecaz en el 30-40% de los casos segn las
Kinesiterapia
Traumatismo
craneoenceflico [64, 76]
En la fase aguda del traumatismo craneoenceflico con coma, el cuadro urinario ms frecuente es la incontinencia
por prdida de la inhibicin cortical,
sin disinergia. Sin embargo, puede haber retencin temporaria de orina por
un mecanismo mal dilucidado (choque protuberancial equivalente al choque espinal de los pacientes con dao
medular?). Al salir del coma, el signo
clnico ms frecuente es la incontinencia, que en el 40% de los casos se acompaara de micciones incompletas. Las
exploraciones urodinmicas muestran
hiperactividad del detrusor en el 70%
de los casos, pero se puede encontrar
todo tipo de manifestaciones: hipoactividad vesical, disinergia vesicoesnteriana, etc. La inuencia de los medicamentos es alta (morfnicos, sedantes,
anticolinrgicos) y tambin lo es la frecuencia de las infecciones. Durante la
fase de recuperacin, y ms tarde en la
de secuelas, la mayora de las publicaciones, muchas de ellas ya antiguas, reeren problemas de continencia con
polaquiuria y deseo miccional imperioso con o sin incontinencia. Este cuadro se relacionara con una lesin de
las regiones frontales y prefrontales,
ms a menudo despus de dao bilateral. En la mayora de las cistomanometras se observa hiperactividad del detrusor. Las actitudes miccionales son
ms infrecuentes y se integran al sndrome frontal orbitobasal con desinhibicin de impulsos. Las publicaciones
de casos aislados reeren retencin de
orina y/o disinergia vesicoesnteriana
con alteraciones anatmicas del tronco
cerebral.
Kinesiterapia
por hiperactividad del detrusor. Se comunicaron algunas disinergias vesicoesnterianas, pero ms bien se tratara
de una bradiquinesia del esfnter; la relajacin hara posible la evacuacin
vesical. Este componente disinrgico
no provoca obstruccin funcional. La
carencia de dopamina provoca un defecto de inhibicin del reejo miccional y una hiperactividad vesical que
responde a la administracin de apomorna o de L-dopa. Por tanto, no es
infrecuente observar cambios en las
manifestaciones urinarias y uctuaciones on-off del tratamiento antiparkinsoniano con exacerbacin nocturna. Las
dicultades motoras en perodo de acinesia incrementan el riesgo de incontinencia. La disuria y hasta la retencin
crnica son ms infrecuentes y obligan
a buscar otras causas: adenoma de
prstata o atroa multisistmica
(AMS). La hipertroa prosttica a menudo plantea problemas de diagnstico diferencial porque las manifestaciones de hiperactividad vesical no son
especcas. Por tanto, es fundamental
confrontar los exmenes complementarios para certicar la naturaleza realmente obstructiva del adenoma antes
de emprender una intervencin quirrgica. La combinacin entre hipoactividad vesical y sndrome parkinsoniano
debe hacer sospechar en primer trmino una AMS, en la que los trastornos esnterianos son ms acentuados
y precoces que en la enfermedad de
Parkinson idioptica. Las alteraciones
electromiogrcas del esfnter anal externo (seal de afectacin del ncleo de
Onuf) son precoces y de gran valor
diagnstico; una duracin promedio de
los potenciales de accin superior a 16
mseg slo se observa en la AMS. La
cuanticacin de los potenciales de
unidades motoras polifsicas muestra
una sensibilidad del 80% y una especicidad del 93% para diferenciar AMS
de enfermedad de Parkinson [75] . El
examen urodinmico revela vejiga hipoactiva y presiones uretrales bajas.
El tratamiento de los trastornos esnterianos depende de la evaluacin urodinmica. En caso de hiperactividad
vesical, el equilibrio del tratamiento
antiparkinsoniano puede limitar las
contracciones desinhibidas del detrusor y la acinesia, facilitando los desplazamientos al lavabo. La prescripcin de
anticolinrgicos o de a-bloqueantes
debe ser prudente a raz de los riesgos
confusionales y de hipotensin ortost-
tica que inducen el contexto neurodegenerativo y/o los tratamientos dopaminrgicos. La desmopresina puede
indicarse en caso de enuresis, aunque
a menudo son tiles las medidas paliativas simples (estuche peneano durante
la noche), sobre todo si la acinesia es
acentuada.
TRASTORNOS URINARIOS Y
LESIONES MEDULARES O
MIXTAS
E 26-496-A-10
miento clnico, ecogrco y urodinmico debe ser estricto: dos veces por
ao en los 2 primeros aos y despus
anualmente o cada 2 aos conforme a
los factores de riesgo, en particular en
caso de micciones reejas [51]. Es preciso detectar las posibles modicaciones del equilibrio vesicoesnteriano:
agotamiento progresivo del detrusor,
agravacin de la disinergia, lesiones
por envejecimiento del aparato urinario, enfermedad intercurrente (prosttica) y evolutividad neurolgica (cavidad siringomilica). Este terreno
diculta el diagnstico de infeccin
urinaria sintomtica. Los trastornos de
la sensibilidad ocultan las manifestaciones locales, de modo tal que habr
que sospechar su presencia por el aumento de la temperatura (> 38 C), la
orina maloliente, una incontinencia urinaria o la agravacin de una espasticidad. En el paciente tetrapljico, por la
alteracin del estado general o el recrudecimiento de la hiperreexia
autnoma.
La infeccin urinaria febril en la mujer
es sintomtica de pielonefritis, pero en
el varn se puede tratar tambin de
prostatitis. El aumento del prostatic specic antigen (PSA) habla a favor de la
prostatitis, mientras que la elevacin
de la a-1 microglobulina urinaria indica una infeccin alta [8].
En un paciente compensado, el desarrollo de infecciones urinarias sintomticas y recurrentes obliga a practicar
examen clnico, radiolgico y urodinmico en busca de aumento del residuo,
litiasis, reujo, trastorno de la elasticidad y a veces para detectar un cumplimiento menos estricto del tratamiento
(espaciamiento de las evacuaciones,
diuresis insuciente). El tratamiento
antibitico prolctico no reduce la incidencia ni la recurrencia de las infecciones sintomticas. Adems facilita la
seleccin de grmenes multirresistentes, razn por la cual debe evitarse [8].
El manejo teraputico de los pacientes
tetrapljicos es difcil. La hiperreexia
autnoma es una amenaza (pico hipertensivo) tanto en fase inicial como en
perodo crnico. Ocurre con mayor frecuencia en caso de lesiones dorsales altas o cervicales. La desencadenan los
impulsos nerviosos nociceptivos viscerales (retencin vesical, infeccin urinaria, litiasis, fecaloma, reujo). En el varn se opta a menudo por las
micciones reejas con estuche peneano.
La incontinencia en la mujer, que no se
15
E 26-496-A-10
Hiperactividad vesical
sin residuo
Oxibutinina
cf fig. 3
Si
Pero con residuo
Eficacia?
No
- Sin residuo
- Pero con
incontinencia++
Si
- Sin residuo
- Distensibilidad > 20
- Sin incontinencia
Hiperactividad persistente
Trastorno de elasticidad
Si
No
Mujer
Incontinencia
de esfuerzo
Hombre
Dispositivo externo
Autosondeo
posible?
Correccion
quirurgica de la
incontinencia
de esfuerzo?
?
Si
Riesgo
de residuo
No
- Vanilloide
- Toxina intravesical
- Agrandamiento de vejiga
- Vanilloide
- Derivacion continente
- Bricker
- Brindley
- (CSP + oxibutinina)
- (SP + oxibutinina)
2 rbol de decisiones para el tratamiento de la hiperactividad vesical de causa neurolgica sin residuo. SP: sonda permanente; CSP: catter suprapbico.
puede controlar con dispositivos, suele
remediarse con sonda permanente. En
tales situaciones en particular, se pueden considerar la esnterotoma quirrgica o protsica, la operacin de
Brindley y las tcnicas de derivacin
continente (a veces despus de reanimacin quirrgica de los miembros superiores) o no continente, con la intencin de reducir las complicaciones y de
mejorar el bienestar y la autonoma. La
colocacin de la sonda por otra persona, que adems ocasiona problemas
de relacin si se trata de un allegado,
expone un incremento considerable del
riesgo de infeccin [8]. Se debe prestar
especial atencin a los pacientes con lesiones de la charnela dorsolumbar. Ya
en los primeros meses se suelen manifestar por un sndrome de la cola de
caballo, pero si las lesiones perifricas
son incompletas y el cono terminal est
16
daado se corre el riesgo de que progresen hacia una vejiga inestable, disinrgica, hipoactiva e hipodistensible.
El examen electrosiolgico sirve para
detectar la lesin medular, mientras
que la exploracin urodinmica es indispensable para caracterizar el funcionamiento de la vejiga.
Espina bda
Las manifestaciones urinarias en nios
con espina bda son polimorfas. Pueden consistir en una combinacin de
retencin e incontinencia o, por el contrario, en hipoactividad vesical, disinergia vesicoesnteriana e hipotona
uretral. La necesidad de evaluacin y
seguimiento urodinmico del trastorno
es imperiosa. McGuire [59], en una poblacin de pacientes con espina bda,
demostr el papel desfavorable de la
hiperpresin durante la carga vesical.
Kinesiterapia
Kinesiterapia
Autosondeo
posible?
No
Si
Oxibutinina
Dispositivo
externo posible
y tolerado?
Eficacia?
Si
Si
Si
En el varon
No
En la mujer
Incontinencia e
hiperactividad persistentes
y/o
distensibilidad < 20
Vanilloide
Toxina intravesical
Agrandamiento de
vejiga
Distensibilidad > 20
Sin incontinencia
Distensibilidad > 20
Incontinencia de esfuerzo
En el varon:
estuche peneano, valva
En la mujer:
correccion quirurgica
de la incontinencia
urinaria de esfuerzo?
rbol de decisiones para el tratamiento de la hiperactividad vesical de causa neurolgica con residuo. SP: sonda permanente; CSP: catter suprapbico; EEU: esfnter estriado uretral.
No
E 26-496-A-10
simpaticoltico que incrementa el residuo. En cierto nmero de casos, ello incita a formular la indicacin de
autosondeo de sonda, que en estos pacientes est limitado por la afectacin
intelectual y las dicultades de manipulacin por lesin sensitivomotriz o
cerebelosa de los miembros superiores.
Si la aplicacin de esta tcnica es imposible, se pueden considerar las inyecciones de toxina botulnica en el
esfnter [71].
Algunos recomiendan tratar la hiperactividad vesical con rehabilitacin perineal. Ante el fracaso o la intolerancia a
los anticolinrgicos, se intenta con instilaciones intravesicales de capsaicina o
toxina botulnica.
La ciruga ocupa un modesto lugar en
la hiperactividad vesical resistente al
tratamiento mdico. La indicacin quirrgica de agrandamiento vesical no se
formula con facilidad en pacientes
cuyo dcit se puede agravar y que
pueden perder sus capacidades de autosondeo. Ms bien se recomienda la
operacin de Bricker, en particular en
el sexo femenino, ya que la dependencia motriz es menor: la urostoma ab-
Sndrome de la cola
de caballo [5, 50]
Secundario a lesiones de las races sacras de S2 a S4, en su forma completa
el cuadro consta de disuria y retencin, alteraciones de la sensibilidad perineal, arreexia, hipotona y parlisis
perineal, problemas sexuales y anorrectales. El electromiograma perineal y la
latencia del reejo bulbocavernoso son
la clave para conrmar o descartar el
dao neurolgico de las metmeras sacras, su extensin y su carcter agudo.
Adems pueden revestir importancia
medicolegal. Las exploraciones urodinmicas carecen de inters en situaciones de urgencia, ya que proporcionan
datos acerca de un trastorno del deseo
miccional o de una acontractilidad
vesical, que no son especcos de lesin neurolgica. En los sndromes de
la cola de caballo por hernia discal, la
mejora de los trastornos urinarios
puede llevar varios meses y en algunos pacientes hasta 4 aos. No hay correlacin alguna entre el tiempo que
transcurre hasta la intervencin y la calidad de la recuperacin, ni entre la recuperacin neurovegetativa y somtica
que se cumple con mayor celeridad. En
fase aguda de retencin, la regla es la
prescripcin de autosondeo. El seguimiento ulterior debe ser clnico y urodinmico para vericar que la recuperacin de la miccin por hiperpresin
17
E 26-496-A-10
abdominal no es contraproducente
para el perin (prolapso?), ya que de
serlo hay que continuar con el uso de
sondas. Tambin sirve para detectar el
posible desarrollo de un trastorno de
elasticidad, aunque el mismo es infrecuente en estos casos.
Diabetes y trastornos
de la miccin [21]
La cistopata diabtica sera secundaria
al proceso de desmielinizacin y degeneracin axonal, as como a las modicaciones por hiperdiuresis glucosrica,
las infecciones urinarias a repeticin y
el residuo que provoca distensin
vesical.
Desde el punto de vista clnico, no se
advierte ninguna correlacin entre el
tipo de diabetes, la duracin, la edad
del paciente y la magnitud de los daos neurourolgicos. Las manifestaciones clnicas consisten en disminucin del deseo miccional y de la
cantidad de micciones con un chorro
ms dbil. A menudo los sntomas son
inadvertidos por el paciente, de modo
tal que slo la anamnesis bien conducida permite detectarlos en el 40% de
los diabticos que no reeren ningn
sntoma urinario. La cistomanometra
pone de maniesto un retraso del deseo miccional, aumento de la capacidad vesical e hipocontractilidad vesical, en algunos casos acompaada por
retencin de orina. Al contrario, en el
55% de los casos se detecta inestabilidad vesical. Probablemente est ms
relacionada con las enfermedades
neurolgicas intercurrentes que se observan en personas de edad avanzada
o con una obstruccin urolgica. Las
exploraciones electrosiolgicas pueden revelar anomalas antes de que
aparezcan las manifestaciones clnicas: prolongacin de la latencia del reejo bulbocavernoso y, sobre todo, alteracin de las pruebas de respuesta
cutnea simptica que conrman la
lesin vegetativa.
El tratamiento se basa en la compensacin de la diabetes, la prevencin de las
espinas irritativas y la prctica de micciones programadas, en ocasiones facilitada con maniobra de Crd para evitar la hiperdistensin vesical y sus
consecuencias. En caso de retencin
considerable, hay que considerar el autosondeo. La hiperactividad vesical se
trata con parasimpaticolticos y control
riguroso del residuo. Tambin se deben tratar las uropatas acompaantes.
18
Para la hipertroa benigna de la prstata se prescriben a-bloqueantes o ciruga especca despus de una prueba
diagnstica con prtesis endouretral. El
tratamiento del prolapso o de la incontinencia de esfuerzo en la mujer puede
descompensar la cistopata subyacente.
La disuria posquirrgica debe ser lo
ms leve posible y en caso de necesidad se indica aprendizaje previo del
autosondeo.
Neuropatas perifricas
posquirrgicas y lesiones del
plexo plvico
Se observan sobre todo despus de ciruga oncolgica de la pelvis menor. El
plexo plvico y sus bras somticas y
vegetativas pueden estirarse en el momento de la movilizacin del recto o el
tero, o incluso cortarse. Las tcnicas
actuales de localizacin anatmica intentan preservar lo mejor posible los
ramos nerviosos, pues se demostr que
las complicaciones urinarias son ms
graves despus de operaciones ampliadas y secciones nerviosas extensas [44,
63]
.
Otros factores agravan el pronstico
urinario: alteraciones previas o acompaantes (adenoma de prstata, hipotona uretral en la mujer), complicaciones anatmicas secundarias a la
operacin (cistocele y movimiento de
bscula posterior de la vejiga despus
de amputacin abdominoperineal en la
mujer), y sobre todo la radioterapia pre
o postoperatoria que aumenta el riesgo
de hipoactividad vesical y puede provocar trastornos de la elasticidad vesical hasta varios aos despus de su
aplicacin. En perodo postoperatorio
inmediato, la incidencia de los trastornos urinarios se estima entre el 20 y el
60% [53, 63]. Se los busca de manera sistemtica porque los pacientes a menudo
no los mencionan. Las exploraciones
urodinmicas analizan los mecanismos: disuria y retencin ms o menos
completa con alteracin del deseo miccional, hipocontractilidad o acontractilidad vesical y defecto de relajacin del
esfnter ante los intentos miccionales, a
menudo incontinencia de orina por rebosamiento en fase aguda, pero tambin por necesidad imperiosa debido a
hiperactividad vesical y trastorno de
elasticidad; por ltimo, incontinencia
de esfuerzo.
El manejo teraputico es delicado. La
retencin abundante de orina justica
la evacuacin por catter suprapbico
Kinesiterapia
Factores pronsticos
Los factores pronsticos son urinarios
y funcionales. Aunque la queja del paciente sea ante todo funcional, uno de
los objetivos principales del terapeuta
es limitar las complicaciones urinarias. Algunas enfermedades son ms
peligrosas que otras para la funcin
del sistema urinario superior: lesiones
medulares, lesiones del cono terminal, espina bda, lesiones perifricas
por ciruga plvica o radioterapia.
Una hiperactividad vesical, un trastorno de elasticidad o una disinergia
vesicoesnteriana necesitan control
clnico y manejo teraputico rigurosos. En ese contexto de vejiga potencialmente peligrosa, el cumplimiento
del tratamiento y del seguimiento del
paciente es un elemento importante
del pronstico.
Desde el punto de vista funcional,
est claro que el pronstico depende
de la minusvala y de la naturaleza
evolutiva o no de la enfermedad, de
un deterioro mental acompaante, del
mbito familiar, social y econmico,
de las caractersticas psicolgicas del
paciente (autoestima, cumplimiento
con el tratamiento y los controles) y
de la gravedad de la incontinencia
urinaria, la cual se revela como uno
de los sntomas ms degradantes para
el paciente.
Conclusin
Los trastornos urinarios que acompaan
a las enfermedades neurolgicas son
Kinesiterapia
E 26-496-A-10
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Marit-Ducamp C, de Sze M, Joseph PA, Soyeur L, Vignes JR, Gaujard E e Petit H. Rducation des neurovessies de ladulte.
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