PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN

DARMOTAMMA SATYA PRAJA

Alamat : KH Umar Imam Puro No 96 Susukan

50777,
Telp. (0298) 615066
E-mail: pkmsusukan_kabsmg@yahoo.co.id

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Gambaran umum
Puskesmas Susukan terletak di jalan KH Umar Imam Puro
No 96 Susukan 50777 Kecamatan Susukan Kab Semarang
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi
yang

memberikan

kewenangan

kesehatan untuk melaksanakan

kemandirian

oleh

satuan tugas

dinas

operasional

pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat

Kesehatan

bahwasanya

Masyarakat,

puskesmas

pada

Pasal

disebutkan

mempunyai

tugas

melaksanakan

kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan

kesehatan

di

wilayah

kerjanya

dalam

rangka

mendukung

terwujudnya kecamatan sehat.

Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada
Pasal 5 Permenkes RI No 75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat
pertama di wilayah kerjanya

2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat

pertama di wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya
pasal 8 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Puskesmas Susukan adalah dalam usaha
pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan
medis, tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang
medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan
kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan
kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama
terhadap competitor layanan sejenis di Kabupaten Semarang,
Puskesmas

Susukan

berusaha

memenangkan

persaingan

dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana,

dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang
dijalankan

oleh

Puskesmas

Susukan

merupakan

bisnis

kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti

bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada
besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan
puskesmas.
Oleh Karena itu, Puskesmas Susukan sebagai organisasi
pemerintah

dibawah

bertanggung

jawab

kewenangan

memberikan

pemerintah

pelayanan

daerah

dasar

kepada

masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management

(TQM)

yang

menggabungkan

antara

konsep

pelayanan

pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini

masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Susukan. Penerapan
TQM yang dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program
dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi Puskesmas
Susukan
Visi

Terwujudnya

pelayanan

kesehatan

yang

bermutu

menuju

masyara Susukan sehat yang mandiri, berdaya saing dan

berkeadilan

Misi
a. Menerapkan sistem manajemen mutu secara konsisten dan
berkesinambungan
b. Memberdayakan masy untuk lebih mandiri dalam upaya
kesehatan
c. Mengembangkan sumberdaya layanan yang memadai
d. Membangun kerja sama lintas program dan sektor yang
harmonis
Struktur
Struktur organisasi Puskesmas Susukan mengacu pada Perbup
52 tahun 2009, yakni sebagai berikut:

Kepala

Kepala Sub
Bagian Tata Usaha

Kelompok Jabatan
Fungsional
Dalam

implementasinya,

mengacu pada Peraturan

struktur

organisasi

puskesmas

Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun

2014 (terlampir).
MotTo

CeRIA (Cepat, Ramah, Inovatif, Akurat)

Tata nilai
Profesional
Bahwa

didalam

melaksanakan

tugas/kewajiban

harus

dilandasi dengan standar pelayanan profesi yang berlaku,

kompetensi, menegakkan integritas, nilai etika dan responsif
dalam melaksanakan profesi
Transparansi
Bahwa proses pengambilan keputusan harus dapat diketahui
oleh berbagai pihak yang berkepentingan
Disiplin dan Tanggungjawab
Bahwa dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi
oleh sikap disiplin yang tinggi terhadap norma dan standar
profesi serta aturan-aturan yang berlaku tanpa merasa
diawasi, namun tumbuh dari rasa tanggungjawab pribadi
Kerjasama
Bahwa kegiatan-kegiatan suatu organisasi harus dilaksanakan
secara terpadu dengan berbagai pihak guna mencapai tujuan
yang sudah ditetapkan oleh organisasi tersebut secara
bersama-sama
KEBIJAKAN MUTU:
a. Kami seluruh karyawan Puskesmas Susukan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan,

memperhatikan

keselamatan

pelanggan,

dan

melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM
(upaya

Kesehatan

Masyarakat)

esensial

pengembangan. UKM esensial meliputi:

1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB

dan

UKM

4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
b. Penyelenggaraan

Pelayanan

Klinis

terdiri

atas

kegiatan

pelayanan rawat jalan dan rawat darurat di ruang tindakan.

INDIKATOR MUTU:
A. Indikator Mutu Pelayanan Klinis:

NO

SASARAN MUTU

BAGIAN

TARGET

Indeks Kepuasan Pelanggan

Semua

80%

Pelayanan
2

Waktu tunggu pendaftaran

Pendaftaran

100%

BP Umum

100%

Ruang Tindakan

100 %

BP Gigi

100%

KIA-ANC

85%

pasien lama yang membawa

kartu maks 10 Menit
3

Kelengkapan Pengisian RM
mencakup

anamnesa,

Pemeriksaan Fisik, Diagnosa

dan Terapi
4

Tersedianya 3 buah minor

set steril sebelum pelayanan

Tersedianya

12

diagnostik steril

set

alat

sebelum

pelayanan
6

Kelengkapan

pemeriksaan

dan penulisan rekam medis

dalam

pelaksanaan

ANC

Kunjungan Pertama

Pemberian Konseling dengan

ABPK

(Alat

Pengambilan

KIA-KB

90%

KIA-Imunisasi

100%

Ruang Obat

90%

Laboratorium

100%

Konsultasi Gizi

100%

Konsultasi

100%

Bantu
Keputusan)

Pada kunjungan KB baru dan

ganti cara
8

Termonitoring penyimpanan
vaksin

dalam

suhu

2-8

Celcius 2 kali setiap hari

9

Pelayanan

obat

sediaan

maksimal 10 menit dan

racikan maks 15 menit
10

Waktu

pemeriksaan

Hemoglobin dan protein urin

maks 10 menit
11

Setiap

pasien

yang

berkonsultasi

gizi

mendapatkan

informasi

KADARZI
12

Permintaan

pengambilan

sampel air ditindak lanjuti

Sanitasi

maksimal 1 hari kerja Lab

B. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

1)
Indikator Sasaran Mutu UKM

Kesehatan

1.

Angka Kematian Ibu (AKI) per

Target
Capaian
2016
0

Masyarakat
KIA KB

2.
3.
4.

100.000KH
Cakupan Kunjungan ibu hamil K1
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4
Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang

95%
90%
100%

5.

Ditangani
Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh

99%

Tenaga
6.
7.
8.

Kesehatan

Yang

Memiliki

Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Peserta KB Aktif
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000

99%
85,%
15,0

KH
9.
Cakupan Kunjungan Bayi
10. Cakupan Neonatus dengan

91%
80%

Komplikasi yang ditangani

11. Angka Kematian Balita (AKABA) per

11,85

1.000 KH
GIZI

1.
2.

Persentase Balita Gizi Buruk

Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat

0,20%
100 %

3.

perawatan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak

85%

4.
5.
6.
7.
8.

Balita
Balita yang ditimbang BB
Balita 6-59 bln mendapat Vit. A
Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif
Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab
Rumah tangga yang menggunakan

85%
100%
89%
95%
97%

9.

garam beryodium
Cakupan
Pemberian

makanan 100 %

pendamping ASI pada anak usia 6-24

bulan keluarga miskin
Penangana
Cakupan penemuan dan penanganan

n Penyakit
Menular

1.

penderita penyakit
Cakupan penemuan dan penanganan

70 %

2.
3.
4.

penderita penyakit TBC BTA (+)

Angka kesembuhan penyakit TB Paru
RFT Rate
Cakupan balita dengan pneumonia

85 %
90 %
100 %

5.

yang ditangani
Cakupan penderita diare yang

100 %

ditangani

6.

Angka Kesakitan (IR) DBD per

12

7.
8.

100.000 penduduk
Angka Kematian DBD (CFR)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal

0
100%

9.

Child Immunization (UCI)

Cakupan penemuan (AFP) rate per

>2

100.000 penduduk < 15 tahun

10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami

100 %

KLB yang dilakukan penyelidikan

KES LING

Pengendali

1.
2.
3.
4.
1.

an Penyakit

epidemiologi < 24 jam

Cakupan TTU
Cakupan Akses air bersih
Cakupan Jamban
Cakupan TPM
Cakupan Rumah Sehat
Cakupan Penanganan diabetes
mellitus

73,5%
95%
52%
65%
66,5%
Membuat
dan

Tidak

melaksan

Menular

akan
Membuat

2.

Cakupan penanganan hipertensi

dan
melaksan
Promosi

1.

kesehatan

Cakupan Posyandu Purnama dan

akan
62 %

Mandiri

dan
pemberday
aan

Pelayanan

2.

Cakupan Penjaringan kesehatan

100%

3.
4.

siswa SD dan setingkat

Cakupan Rumah Tangga Sehat
Cakupan Kelurahan Siaga Aktif

70%
100%

1.

Cakupan pelayanan kesehatan dasar

100%

2.

pasien masyarakat miskin

Cakupan pelayanan kesehatan

100%

Kesehatan

rujukan pasien masyarakat miskin

C. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien
NO

Indikator Keselamatan Pasien

Target 2016

1
2
3

Tidak Terjadi salah identifikasi

Komunikasi efektif dalam pelayanan
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

100%
100%
100%

Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan

100%

Pengurangan terjadinya resiko infeksi

100%

Tidak terjadinya pasien Jatuh

100%

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
Sistem Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya. Proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi:

upaya

Pelayanan

promosi

kesehatan,

Pelayanan

kesehatan lingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi,

Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, sedangkan
Pelayanan klinis terdiri rawat jalan dan rawat darurat. Dalam
penyelenggaraan

upaya

puskesmas

memperhatikan

keselamatan

dan

pelayanan

pasien/pelanggan

klinis

dengan

menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun

sistem

penyelenggaraan

manajemen

upaya

mutu

puskesmas

penyelenggaraan pelayanan klinis.

baik

untuk

maupun

untuk

BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun
2014 tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013

tentang

Pedoman

Pelaksanaan

dan

Pembinaan

Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269
tahun 208 tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10.Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296
tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

10

BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI
a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang
memuat informasi yang digunakan untuk melakukan pekerjaan
meliputi pedoman, surat keputusan, Kerangka acuan kerja dan
standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di
kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai
tangan atau memakai media elektronik.
b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna
dan berhasil guna
c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara,
waktu dan sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa
pelayanan yang didapatkannya telah memenuhi harapan
e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen yang menjadi garis besar dan pondasi rencana
dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang
mengakses pelayanan kesehatan di puskesmas
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di
puskesmas dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif),
atau mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit
(kuratif)
i.

maupun

(rehabilitatif)
Pedoman mutu

dalam

adalah

rangka

dokumen

pemulihan
yang

kesehatan

merincikan

sistem

manajemen mutu puskesmas dalam rangka meningkatkan

j.

kepuasan pada pelanggan

Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap
perencanaan pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan

pelanggan
k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terlesenggaranya proses kegiatan

11

l.

Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau

tahapan yang jelas

m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari
suatu kegiatan
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud dan tujuan
o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
Scope Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dsb.
Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa
diukur ( baik dlm bentuk jumlah ataupun persentase)
Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
Time Frame nya juga harus jelas, kapan seharusnya sasaran
itu dicapai.
p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan
q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas
kesehatan dalam rangka pencegahan suatu kesalahan

BAB IV
SISTEM MANAJEMEN MUTU
a. Persyaratan umum:
Puskesmas Susukan menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001:2008.

12

Sistem ini

disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan

pengendalian

terhadap

proses-proses

penyelenggaraan

pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya

puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber
daya,

penyelenggaraan

pelayanan

itu

sendiri

mulai

dari

perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,

verifikasi

terhadap

rencana

yang

disusun,

pelaksanaan

pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai,

monitoring dan evaluasi serta upaya

penyempurnaan yang berkesinambungan.

b. Pengendalian dokumen:
Secara

umum

dokumen-dokumen

dalam

sistem

manajemen mutu yang disusun meliputi:

Dokumen level 1

: Kebijakan

Dokumen level 2

: pedoman/manual

Dokumen level 3

: standar prosedur operasional

Dokumen level 4

: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai

akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pendendalian dokumen di puskesmas meliputi proses
penyusunan

dokumen,

pengesahan,

penomoran,

pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,

proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi
dan pemusnahan dokumen.

1.

Proses Penyusunan Dokumen

a. Pemegang

program

bersama

koordinator

administrasi

manajemen/upaya kesehatan/klinis
Membuat draft dokumen
Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut
dengan unit terkait

13

 Mencetak

agar

terhadap

pemeriksa

dokumen

mendistribusikan

melakukan

yang

hardcopy

telah

dokumen

pemeriksaan
disusun

untuk

dan

diperiksa

kepada penanggung jawab Manajemen Mutu.

b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh pemegang program dan koordinator.
Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen
dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.

2.

Pengesahan Dokumen

Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa

oleh penanggung jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy
untuk disetujui.
Jika

setuju,

maka

melakukan

persetujuan

dengan

menandatangani hardcopy document.

Jika

tidak

setuju,

maka

melakukan

penolakan

dan

dikembalikan kepada penanggung jawab Manajemen Mutu

untuk direvisi.

Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:

Dokumen SK (sesuai tata naskah)
445/XX/SK-AA/BB/2016

14

445

Menyatakan

klasifikasi

surat

puskesmas
XX

Menyatakan nomor urut penyusunan

SK
SK

menyatakan

dokumen

Surat

Keputusan
AA

menyatakan

Nomor

bab

standar

Akreditasi
BB

menyatakan bulan pembuatan SK

Y.Y

menyatakan tahun pembuatan SK

Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)

SOP/AA/BB/XX/YY SOP/VII/RM/01/2016
SOP

menyatakan

dokumen

Standar

Operasional Prosedur
AA

menyatakan

Bab

dalam

standar

Akreditasi
BB

menyatakan kode bagi standar ADM,

mencakup :
TU = Tata Usaha

BB

menyatakan kode puskesmas standar

UKP, mencakup :
RM= Pendaftaran
IGD= Instalasi Gawat Darurat
KIA = Ruang KIA

15

MTBS=

Manajemen

Terpadu

Balita

Sakit
KB = Keluarga Berencana
IMUN= Imunisasi
PU= Pemeriksaan Umum
PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
LAB = Laboratorium
FAR= Farmasi
GZ= Gizi
HS= Sanitasi
RI= Rawat Inap
RB= Ruang Bersalin

BB

menyatakan kode bagi standar UKM,

mencakup :
PROMKES = Promosi Kesehatan
P2P = Program Pencegahan Penyakit
GIZI = Program Gizi
KIA = Program KIA
PL = Program Penyehatan Lingkungan

XX

menyatakan nomor urut SOP

16

YY

menyatakan tahun penyusunan

Dokumen Eksternal
DE/AA/BB/XX/YY DE/VII/RM/01/2016
DE

menyatakan dokumen Eksternal

AA

menyatakan

Bab

dalam

standar

Akreditasi
BB

menyatakan kode bagi standar ADM,

mencakup :
TU = Tata Usaha

BB

menyatakan kode puskesmas standar

UKP, mencakup :
RM= Pendaftaran
IGD= Instalasi Gawat Darurat
KIA = Ruang KIA
MTBS=

Manajemen

Terpadu

Balita

Sakit
KB = Keluarga Berencana
IMUN= Imunisasi
PU= Pemeriksaan Umum
PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
LAB = Laboratorium
FAR= Farmasi

17

GZ= Gizi
HS= Sanitasi
RI= Rawat Inap
RB= Ruang Bersalin

BB

menyatakan kode bagi standar UKM,

mencakup :
PROMKES = Promosi Kesehatan
P2P = Program Pencegahan Penyakit
GIZI = Program Gizi
KIA = Program KIA
PL = Program Penyehatan Lingkungan

XX

menyatakan

nomor

urut

dokumen

eksternal
YY

menyatakan tahun diterima dokumen

eksternal

Tabel Pengesahkan dokumen

No

Level Dokumen

Penanggung

Diperiksa

Disahkan

Surat Keputusan

Jawab
Kasubag TU

Ketua

Ka. Puskesmas

(Paraf sebelah

Akreditasi

kiri)

(Paraf seb

18

kanan)
2

Pedoman/

Ketua Pokja

Ketua

Panduan

(Paraf sebelah

Akreditasi

kiri)

(Paraf seb

Ketua Pokja

kanan)
Ketua

(Paraf sebelah

Akreditasi

kiri)

(Paraf seb

Ketua Pokja

kanan)
-

SOP

KAK

Ka. Puskesmas

Ka. Puskesmas

Ka. Puskesmas

(Paraf sebelah
kanan)

3. Pencetakan dan Penarikan Dokumen

Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar
Induk Dokumen Internal / Masterlist Dokumen.
Memperbanyak

dokumen

yang

sudah

mendapatkan

persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang

Dokumen.
Membubuhkan stempel DOKUMEN TERKENDALI terhadap
copy dokumen.
Mendistribusikan

dokumen

kepada

semua

pemegang

dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.

Menarik dokumen lama, bila ada.
Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang
dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama.
4. Pemusnahan dokumen
Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
Memisahkan

status-status

mana

yang

masih

harus

disimpan di ruang rekam medis, serta status-status mana

yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di
ruang rekam medis.

19

 Mencatat

data-data

yang

masih

diperlukan

kedalam

register pemusnahan.
Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar
Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan
Kepala Puskesmas
Pemusnahan

RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2

(dua) tahun.
c. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:

- Pengidentifikasian

rekaman

(jenis-jenis

rekaman

diidentifikasikan pada masing-masing SOP).

- Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana

saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan
masa simpan rekaman.

- Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tatacara

mem-backup

rekaman

dalam

bentuk

elektronik,

bila

dibutuhkan.

- Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman

secara internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam
prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman bersifat
rahasia.

- Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara

penarikan rekaman yang telah habis masa simpannya dan
bagaimana cara memusnahkannya.

20

BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
a. Komitmen manajemen
Kepala

Puskesmas,

penanggung

jawab

manajemen

mutu,

penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis,

dan seluruh karyawan Puskesmas Susukan bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
Manajemen Puskesmas Susukan membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja
sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan

kepada

seluruh

pegawai

mengenai

pentingnya memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi

dan prosedur yang terkait dengan fungsi layanan melalui
briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari
visi

dan

misi

Puskesmas

Susukan

serta

sesuai

dengan

persyaratan ISO 9001:2008.

3. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit yang selaras
dengan pernyataan Kebijakan Mutu
b. Fokus pada pelanggan:

21

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan.

Pelanggan dilibatkan mulai dari

identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan

penyelenggaraan

upaya

puskesmas

dan

pelayanan

klinis,

pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak

lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1.

Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan

dituangkan ke dalam pernyataan kebijakan mutu.

2.

Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai

dengan kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.

3.

Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran

mutu yang telah ditetapkan untuk memenuhi

kepuasan

pelanggan..
Puskesmas Susukan melakukan identifikasi dan menetapkan
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada
pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Susukan memastikan seluruh pegawai bekerja
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha
mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan
prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai
kepuasan pelanggan.
c. Kebijakan mutu:
Kami seluruh karyawan Puskesmas Susukan berkomitmen
untuk

menyelenggarakan

pelanggan,
melakukan

pelayanan

memperhatikan

yang

keselamatan

penyempurnaan

yang

Kebijakan mutu dituangkan dalam surat

berfokus

pada

pelanggan,

dan

berkelanjutan.
keputusan

Kepala

Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan

kebijakan mutu pelayanan masyarakat.
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan

22

klinis,

indikator

penyelenggaraan

upaya

puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan

harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu

Puskesmas Susukan

dan

keselamatan pasien

berisi

program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a.

Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c.

Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e.

Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f.

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
e. Tanggung jawab dan wewenang:
Kepala puskesmas
Tanggung jawab:
Menetapkan kebijakan

puskesmas

berdasarkan

sistem

manajemen mutu
Wewenang:
1. Menunjuk wakil manajemen mutu
2. Menunjuk tim mutu administrasi, upaya kesehatan dan
klinis
Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
Tanggung jawab :
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu.
Wewenang :
1. Menyusun dan mengembangkan dokumen.
2. Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.

23

4. Membantu Kepala puskesmas dalam mengendalikan

proses-proses pelayanan.
Penanggung jawab administrasi
Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen

mutu

pada

kegiatan

administrasi
Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan administrasi
2. Melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan

SOP

administrasi kesehatan
Penanggung jawab upaya puskesmas
Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat
Wewenang:
1.
Menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan
2.
Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan
3.
Mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan
4.
Bersama wakil manajemen mutu merumuskan S0P
upaya kesehatan
Penanggung jawab pelayanan klinis
Tangung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
puskesmas yang berorientasi pada keselamatan pasien
Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan
3. Mengevaluasi kegiatan klinis
4. Bersama wakil manajemen

mutu

merumuskan

SOP

pelayanan klinis
Seluruh karyawan
Tanggung jawab:
Melaksanakan sistem manajemen mutu di semua unit dan
berkomitmen untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan
Wewenang:

24

Memberi

masukan

kepada

kepala

puskesmas

berkaitan

dengan peningkatan mutu

f.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di Puskesmas. Selain itu penanggung jawab mutu:
Memastikan

sistem

manajemen

mutu

ditetapkan,

diimplementasikan, dan dipelihara

Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan

g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka
karya), pertemuan, breafing pagi, Whats App, diskusi, email,
sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

25

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
a. Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu ISO, serta rekomendasi
perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan
efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencakup
mulai

proses

penentuan

jadwal

dan

peserta,

pembuatan

undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil

rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan
keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
o Tinjauan

manajemen

dihadiri

oleh

Kepala

Puskesmas,

penanggung jawab manajemen mutu, Koordinator administrasi

dan manajemen, Koordinator Upaya puskesmas, koordinator
klinis dan seluruh karyawan.
o Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan
Sistem Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan
dilakukan

sesuai

dokumentasi

sehingga

dapat

diketahui

26

Sistem

perlu

Manajemen

tidaknya

Mutu

mengadakan

perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem

Manajemen Mutu.
o Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurangkurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali.
o Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
Hasil pencapaian

Rencana Manajemen Mutu, termasuk

kinerja proses dan Pelayanan

Hasil audit internal maupun eksternal.
Umpan

balik

pelanggan,

termasuk

hasil

pengukuran

kepuasan pelanggan serta keluhan pelanggan.

Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
Perubahan Sistem Manajemen Mutu
Rekomendasi untuk peningkatan
o Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila
dibutuhkan.
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan

c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen

adalah

peningkatan

efektivitas

system

manajemen

mutu,

peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,

dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.

27

2. MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: penyelenggaraan upaya
puskesmas

maupun

pelayanan

klinis.

Untuk

keperluan

penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala

Puskesmas

kepada

Kepala

Dinas

Kesehatan.

Selanjutnya

prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas

Kesehatan.
b. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumberdaya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
c. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar
terjadi kenyamaan saat menunggu antrian maupun pada saat
pelayanan berlangsung.
d. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan
kebersihan, keamanan dan keasrian.

3. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN

KLINIS
1) Upaya Kesehatan di Puskesmas
a) Perencanaan Upaya Kesehatan
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan
setiap tahun untuk perencanaan anggaran tahun yang akan
datang

dengan

rumus T-1 (tahun min satu).

Dengan

demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini.

Perencanaan

Upaya

Kesehatan

disesuaikan

dengan

kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan masalah

kesehatan yang berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya
kesehatan bersumberdana dari APBD dan APBN. Sumber
dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas,

28

sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional

Kesehatan (BOK).
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres
54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang
menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.
d) Penyelenggaraan upaya:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan
oleh tim mutu upaya puskesmas
Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada
sasaran
Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga
mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang
berorientasi promotiv dan preventif
2. Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah
kesehatan masyarakat yang berkembang di wilayah
3. Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang
manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif
dan efisien.

29

5. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang

diterima
Kewajiban sasaran:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan di wilayah
2. Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar
biasa (KLB)
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
Manajemen
diperhatikan

risiko

dan

guna

terjadi

keselamatan
penularan

masyarakat
penyakit

di

masyarakat
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei
kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan
pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan
pelanggan

internal

dengan

sasaran

petugas

yang

berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.

Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada
Bulan Juni dan Desember)
Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali
setahun
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2
kali setahun
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan
oleh

tim

manajemen

masyarakat.

30

mutu

pelayanan

kesehatan

 Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja

kepuasan

pelanggan,

dicari

unsur

yang

penyebab

terhadap masalah kepuasan pelanggan

Peningkatan
kesehatan

berkelanjutan:

seluruh

petugas

upaya

berkomitmen dalam upaya perbaikan yang

berkesinambungan
Tindakan

korektif:

diperlukan

agar

tidak

terjadi

pengulangan kesalahan yang sama

Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan
yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan

kegiatan

pelayanan

klinis

diatur

pada

mekanisme RKA (rencana kegiatan dan anggaran) yang

bersumber dana APBD.
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas
dan pelanggan dalam pemecahan masalah kesehatan yang
diderita pelanggan.
c) Pembelian/pengadaan

barang terkait dengan pelayanan

klinis:
Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang
menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim
mutu
Validasi

proses

pelayanan

dilakukan

secara

berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada

pelanggan.
Identifikasi dan ketelusuran

31

 Hak dan kewajiban pasien

Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif
dan efisien.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medis
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
8. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang
diterima
Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak

memiliki

sistem jaminan kesehatan

Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam
medis) disimpan pada tempat yang tidak lembab dan
terang.
Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik
poin dalam manajemen mutu
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

32

 Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei
kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan
pelanggan eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke
puskesmas.

Sedangkan

kepuasan

pelanggan

internal

dengan sasaran semua karyawan puskesmas.

Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada
Bulan Juni dan Desember)
Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali
setahun
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2
kali setahun
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan
oleh tim manajemen mutu pelayanan klinis.
Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan

pelanggan,

dicari

unsur

yang

penyebab

terhadap masalah kepuasan pelanggan

Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen

dalam

upaya

perbaikan

yang

berkesinambungan
Tindakan

korektif:

diperlukan

agar

tidak

terjadi

pengulangan kesalahan yang sama

Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan
yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

4. PENUTUP
Pedoman mutu ini digunakan sebagai implementasi dari sistem
manajemen mutu ISO dan akreditasi puskesmas. Dengan mematuhi
pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang
pada akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

33