ASUHAN KEPERAWATAN HOMECARE PASIEN NY.

M DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK
A.

Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara
cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
diakibatkan

kehilangan fungsi otak yang

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi

penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.
Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85
tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B.

Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:

1.

Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2.

Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3.

Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C.

Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen
tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D.

Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung
bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri
dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA).
Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini dIsebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut
progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)
Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

DEFISIT NEUROLOGIK

E.

MANIFESTASI

O
1.

DEFISIT LAPANG
PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia
(kehilangan setengah lapang
penglihatan)

b. Kehilangan penglihatan perifer

Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan

peglihatan
Mengabaikan salah satu sisi tubuh
Kesulitan menilai jarak

c. Diplopia

Kesulitan melihat pada malam hari

Tidak menyadari objekatau batas objek

Penglihatan ganda
2

DEFISIT MOTORIK

Kelemahan wajah, lengan dan kaki

pada sisi yang sama

a.Hemiparese
b.

Hemiplegia

Berjalan tidak mantap, tegak

c.Ataksia
d.

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

Tidak mampu
menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas

Disatria

Kesulitan dalam membentuk kata

e.Disfagia

esulitan dalam menelan

3.

DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi

Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

berlawanan dari lesi)

4

Kesulitan dalam proprisepsi

DEFISIT VERBAL

a. Afasia ekspresif

Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

b. Afasia reseptif

Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

c. Afasia global
5.

DEFISIT KOGNITIF

6.

DEFISIT EMOSIONAL

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

Penurunan lapang perhatian
Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
Alasan abstrak buruk
Perubahan penilaian
-

Kehilangan kontrol diri

Labilitas emosional
Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stres
Menarik diri
Rasa takut, bermusuhan dan marah
Perasaan isolasi

F.
1.

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2.

Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri

3.

Pungsi Lumbal
-

menunjukan adanya tekanan normal

-

tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

4.

MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5.

EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6.

Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7.

Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

-

Perubahan tonus otot

( flaksid atau spastic),

paraliysis ( hemiplegia ) ,

kelemahan umum.
-

gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
-

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:
-

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego
Data Subyektif:
-

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:
-

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi
Data Subyektif:
-

Inkontinensia, anuria

distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )

5. Makan/ minum
Data Subyektif:
-

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:
-

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural
Data Subyektif:
-

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
-

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah

laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman

tangan

tidak

imbang,

berkurangnya

reflek

tendon

dalam

( kontralateral )
-

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Afasia

( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya.
-

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:
-

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi
Data Subyektif:
-

Perokok ( factor resiko )

Tanda:
-

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.Keamanan
Data obyektif:
-

Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:
-

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

Subjektif Data :
-

Riwayat hipertensi keluarga, stroke

penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

-

menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan

pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
-

perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

-

terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /

motor

menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :
Independen
-

tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma
/ penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

monitor dan catat status neurologist secara teratur

monitor tanda tanda vital

evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0

Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang

pandang / persepsi lapang pandang

Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan

fungsi

Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan

sesuai indikasi

Kolaborasi
-

berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

berikan medikasi sesuai indikasi :

Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )

Antihipertensi

Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.

Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan

dalam persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
-

Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi,

keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

-

tidak ada kontraktur, foot drop.

Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian

tubuh

Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi
Independen
-

Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama
periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan

sirkulasi

Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif
-

konsul kebagian fisioterapi

Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal

b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan

neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.

Ditandai :
-

Gangguan artikulasi

Tidak mampu berbicara / disartria

ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek

Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Tujuan pasien / criteria evaluasi

-

Pasien mampu memahami problem komunikasi

Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi
Independen

Bantu menentukan derajat disfungsi

Bedakan antara afasia denga disartria

Sediakan bel khusus jika diperlukan

Sediakan metode komunikasi alternatif

Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

Bicara dengan nada normal

Kolaborasi :
-

Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan

( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi
disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai ;
-

Disorientasi waktu, tempat , orang

Perubahan pla tingkah aku

Konsentrasi jelek, perubahan proses piker

Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

Perubahan pola komunikasi

Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Tujuan / criteria hasil :

-

Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi
Independen
-

Kaji patologi kondisi individual

Evaluasi penurunan visual

Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

Sederhanakan lingkungan

Bantu pemahaman sensori

Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

Lindungi psien dari temperature yang ekstrem

Pertahankan kontak mata saat berhubungan

Validasi persepsi pasien

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
-

kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi,

memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

Kriteria hasil:
-

Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:
-

Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk

melakukan kebutuhan ssehari-hari

Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk

menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola

nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan
tingkatkan aktivitas.

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Kolaborasi;

- Berikan supositoria dan pelunak feses

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi
lendir
kriteria hasil:
-

Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

Ekspansi dada simetris

Bunyi napas bersih saaatauskultasi

Tidak terdapat tanda distress pernapasan

GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:
-

Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

8.

Penghisapan sekresi

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Berikan oksigenasi sesuai advis

Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
-

Keluhanmasukan makan tidak adekuat

Kehilangan sensasi pengecapan

Rongga mulut terinflamasi

Kriteria evaluasi:
-

Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan

BB stabil

Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;
-

Pantau masukan makanan setiap hari

Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program

Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan
pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:
-

Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

Vitamin A,D,E dan B6

Rujuk ahli diit

Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

B. TINJAUAN KHUSUS
Laporan pada nyonya M dengan stroke telah dilaksanakan hari Jumat 15 Juli 2011
sampai senin 18 Juli 2011
1 Pengkajian
Hari
: Jumat 15 Juli 2011
Jam
: 09.00 Wib
Tempat
: Gulingan Mengwi
Sumber Data : Wawancara, Obsevasi, Pemeriksaan Fisik
Metode
: Tinjauan Kasus
2. Pengelompokan data
a. Identitas
Pasien

Penanggung (Anak)

Nama
: Ny. M
Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Hindu
Pendidikan
:Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan
:Alamat
: Gulingan Mengwi
Suku/ bangsa
: Bali/ Indonesia

Tn. W
40 tahun
Laki-laki
Hindu
SMA
Sudah menikah
Pekerja bangunan
Gulingan mengwi
Bali/ indonesia

b. Riwayat Penyakit
1). Kesehatan pasien
a). Kesehatan Sekarang
2 hari yang lalu pasien mendadak mengalami gangguan angota gerak sebelh kiri, perut,
pasien tetap sadar, mual, nyeri kepala dan menyatakan badan ssebelah kirinya
merasa lemah dan berat bila digerakan
b). Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah diderita, pasien pernah menderita hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu dan diabetes militus( empat tahun yang lalu dirawat dirumah sakit selama
satu minggu, kemudian sembuh)
2). Genogram

65

3). Aktifitas sehari-hari

a). Pola Nutrisi
-Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari, minum 7 gelas sehari (air putih)
-Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan porsi makan sedikit (3-5
sendok) karena nafsu makan berkurang yang disebabkan rasa nyeri dan mual.
Minum 4 gelas sehari (air putih dan air teh)
b). Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien BAB 1x sehari dan BAK 5-6
sehari di kamar mandi tanpa
- bantuan orang lain
- Selama sakit : pasein BAB 1x sehari sedangkan untuk
BAK 2-3x sehari
c). Pola istirahat
- Sebelum sakit : pasien tidur dari jam 20.00-05.00 WIB
(8-10 jam/ hari)
- Selama sakit : pasien tidur kurang lebih 7-8 jam
d). Pola aktifitas
- Sebelum sakit : pasien melakukan aktifits sehari-hari
tanpa bantuan orang lain
- Selama sakit : pasien melakukan aktifitas selama
dirawat di rumah sakit di bantu oleh keluarga
e). Personal higiene
- Sebelum sakit : - Pasien mandi 2x sehari
- Pasien gosok gigi 2x sehari
- Keramas 2x seminggu
- Memotong kuku 2x seminggu
- Selama sakit : - Pasien hanya dibasuh dengan waslap oleh keluarga diatas
tempat tidur,Kuku pendek dan bersih,Kulit bersih dan keriput.
f). Aspek
1). Konsep diri
- Sebelum sakit : Pasien ramah dan disiplin tinggi
- Selama sakit : Pasien ramah dan disiplin
2). Intelektual
- Sebelum Sakit : Baik
- Selama Sakit : Tetap Baik
3). Hubungan interpersonal
- Sebelum Sakit : Komunikasi dengan tetangga baik dan ramah
- Selama Sakit : Tetangga Ny M banyak yang menjenguk dengan membawakan
makanan, buah-buahan dan ada yang berupa uang
4). Spiritual
- Sebelum Sakit : Rajin sembahyang baik di rumah/ ke pura
- Selama Sakit : Berdoa setiap waktu untuk kesembuhan.
5). Pemeriksaan fisik
a). Keadaan umum
(1). Kesadaran comosmentis
Status gizi
: baik

Tinggi badan : 149 cm

Berat badan : 40 kg
(2). TTV
Tekanan darah : 180/20 mm Hg
Suhu
: 38
C0
Nadi
: 84x / menit
Respirasi
: 32 x/ menit
b). Pemeriksaan Sistematik
-

Kepala : Rambut pasien belum banyak beruban

Mata : Simetris, sclera tidak ikterik dan conjungtiva tidak anemis. Pupil sama
besar dan bereaksi terhadap cahaya
Mulut dan tenggorokan : Lidah sedikit ada bercak putih. Bibir agak
kemerahan-merahan dan nyeri saat menelan
Telinga : Bersih, fungsi pendengaran bisa mendengar orang bicara jarak 5
meter
Leher : Tidak ada pembengkakan
Dada : Simetris, tidak ada bunyi pada waktu bernafas. frekuensi
nafas 32x/ menit
Anus dan rectum : tidak ada hemoroid
Ekstremitas atas dan bawah: terjadi kelemahan pada anggota gerak kiri dan
pada ekstremitas bawah tidak terdapat orderma.

c). Pemeriksaan penunjang

(1). Laboratorium
Jenis pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Pemeriksaan kimia klinik :
- gula darah sewaktu
- Ureum
- Creatinin
- Cholesterol total
137 mg/dl
46 mg/dl
1,1 mg/dl
184 mg/dl
70-115 mg/dl
20-35 mg/dl
0,5-0,9 mg/dl
150-250 mg/dl
Pemeriksaan Hematologi :
-HB

- Jumlah leukosit
- LED
-Basofil
- Eosinofil
- Stab/batang
- Segmen
- limfosit
- Monosit
11,2 gr %
7000 /mm
55 mm/jam
0%
1%
2%
49 %
46 %
2%
12,0-16 gr %
5000-10.000 gr %
0-15 mm/jam
0-1 %
1-3 %
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
3. Analisa Data
a. Pengembangan data
1). DS : - Pasien mengeluh badan sebelah kiri terasa lemah dan berat bila digerakkan
- Pasien menyatakan nafsu makan berkurang
- Pasien menyatakan nyeri kepala dan pusing
2). DO : - Ekstermitas atas bawah berat bila digerakan
- Porsi makan sedikit setip kali makan (3-5 sendok)
- Kondisi tubuh lemah
- TD 180/120 mm Hg
- Pasien Bedrest
- Pasien makan disuapin

- Pasien BAB dan BAK diatas tempat tidur

4. Problem Etiologi Symton

Problem
Etiologi
1 Penurunan perfusi
Terganggunya aliran darah
jaringan dengan tidak
cerebral
adekuatnya suplai darah
cerebral.

Symton
DS : Pasien menyatakan
nyeri kepala dan
pusing
DO : TD 180/120 mmHG
pasien tampak
lemah

Penurunan atau
gangguan mobilisasi
fisik

Gangguan mobilisasi fisik

sehubungan dengan
hemiparese

DS : Pasien menyatakan
tangan dan kaki
lemah dan berat bila
digerakkan
DO : Ekstremitas atas
bawah berat bila
digerakkan

Potensial terganggu
kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Nafsu makan berkurang

sampai dengan mual

DS : - Pasien menyatakan
nafsu makan
berkurang
- Pasien merasa
mual
- Pasien menyatakan
kalau menelan
merasa nyeri
DO : Porsi makan sedikit
tiap kali makan (3-5
sendok)
-

5.Intervensi
Tanggal
15-Juli-2011
Pk. 09.00

No. DX
DX1

Tujuan
Setelah diberikan
tindakan
keperawatan
diharapkan :
- tidak ada
gangguan
ekstermitas atas,
bawah
- Pasien dapat
melakukan
gerakan secara

Tindakan
1 Kaji
kemampuan
mobilitas
fungsi
motorik pada
ekstremitas

Rasional
4 Untuk
mengetahui
pola
perkembangan
fungsi
motorik

Ubah posisi
tiap 2 jam

Untuk
memberikan
rasa nyaman
pada pasien

spontan

15 Juli 2011
Pk. 09.00

15 Juli 2011
Pk. 09.00

DX2

DX3

Setelah diberikan
tindakan, kebutuhan
nutrisi pasien dapat
terpenuhi dan pasien
makan habis 1 porsi,
tidak mual dan nyeri
dalam menelan

Setelah dilakukan
tindakan, pasien
mengalami penaikan
perfusi jaringan
cerebral dan
penurunan tekanan
intracranial

Beri
dukungan
moral pada
pasien

Agar pasien
merasa
optimis dapat
sembuh

Latihan
gerak aktif
pasif pada
ekstremitas
tubuh setiap
2-4 jam
sekali

Dapat
menaikkan
otot untuk
berfungsi
kembali
sehingga
kontraktor dan
atropi dapat
dicegah

Kolaborasi
8
dengan
fisioterapi
untuk latihan
gerak aktif

Pasien dapat
terapi yang
tepat untuk
memulihkan
keadaannya

Monitor
intake dan
output
nutrisi

Kaji
makanan
yang disukai
dan tidak
disukai
pasien

Untuk
mengetahui
jumlah intake
sampai output
nutrisi
Agar pasien
dapat makan
sesuai dengan
selera pasien

Anjurkan
pasien
makan
sedikit tapi
sering

Diharapkan
agar nafsu
makan pasien
tidak
berkurang

Kaji status
neurology

Untuk
mengetahui
tingkat
kesadaran,
gerakan mata,
reaksi pupil,
fungsi
motorik dan
sensorik

Kaji tanda
vital sign

Untuk
mengetahui
perubahan
vital sign

Berikan
obat sesuai
dengan
terapi

Untuk
mempercepat
pengobatan

6. Implementasi
Tanggal
15 Juli 2011
Pk.09.00

15 Juli 2011
Pk. 09.15

16 Juli 2011
Pk. 10.00

No. DX Tindakan
1
1 Mengkaji tindakan
mobilisasi meliputi
fungsi motorik pada
ekstremisme

Evaluasi
3 Kemampuan pasien
dalam memobilisasi
pada ekstremisme 4,5,6

Mengubah posisi setiap 4

2 jam

Pasien selalu berdoa

untuk kesembuhannya

Memberikan dukungan
moral pada pasien

Pasien merasa nyaman

dengan posisi tidurnya

Melatih gerak
aktif/pasif pada semua
ekstremitas setiap 2-4
jam sekali

Pasien berusaha untuk

menggerakkan
ekstremitas tubuh dan
pasien merasa sakit
ketika ekstremitas kaki
kirinya digerakkan.

Berkolaborasi dengan
fisioterapis untuk
perawatan rehabilitatif

fisioterapi dilakukan 1
kali dalam sehari

Memberikan sinar IR
pada ekstremitas kiri

Nilai otot ekstremitas

kiri 4

Latihan aktif assisted

untuk lengan dan
tungkai seperti flexi,
exstensi, adduksi,
exorotasi, ondotorasi,
dan latihan gerak
memutar

Latihan aktif assisted

dapat dilakukan semua
pasien dengan
bantuan.Keseimbangan
duduk masih dibantu
miring dengan bantuan

Paraf

17 Juli 2011
Pk. 10.00

18 Juli 2011
Pk. 10.00

15 Juli 2011
Pk. 10.00

16 Juli 2011
Pk. 17.30

15 Juli 2011
Pk. 12.00
17 Juli 2011
Pk. 17.00

Memberikan sinar IR
pada ekstremitas kiri

Nilai otot ekstremitas

kiri 4

Latihan aktif assisted

untuk lengan tungkai

Ekstremitas kiri dapat

digerakkan tanpa
bantuan

Latihan miring, duduk

dan berdiri

Miring tanpa
dibantu,duduk dibantu
sedikit dan dapat
berdiri dengan bantuan

Memberikan sinar IR
pada ekstremitas kiri

Nilai otot 4 +

Tetap latihan aktif dan

pasif

Pasien mampu
melakukan latihan
duduk dan berdiri
meskipun harus dibantu

Memonitor intake dan

output nutrisi

Pasien makan habis

satu sendok

Mengkaji makanan
yang disukai pasien

Pasien menyukai
makanan yang ada

Menganjurkan pasien
makan sedikit

Pasien berhenti makan

ketika merasa mual

Memonitor intake dan

output nutrisi

Pasien makan habis

porsi dan minum 5
gelas

Menganjurkan pasien
makan sedikit tetapi
sering

Dalam selang 10 menit

pasien makan 5 sendok

Mengkaji rasa mual

mual dan nyeri waktu
menelan

Pasien menyatakan rasa

mual berkurang begitu
juga rasa nyeri

Memberikan obat
sesuai dengan terapi

Pasien dalam keadaan

sadar pasien minum
obat setelah makan

Mengukur vital sign

Suhu 370 C, nadi 84

x/menit, TD 150/110
mmHg

17 Juli 2011
Pk. 09.00

Mengukur vital sign

Mengkaji nyeri dan

pusing

Atur posisi duduk

untuk memperlancar
aliran balik darah vena
kepala

Suhu 360 C, nadi 82

x/menit, TD 150/110
mmHg
Pasien dalam keadaan
sadar, gerakan mata
normal, mata peka
terhadap cahaya
Pasien dengan posisi
duduk merasa lebih
nyaman

7. Evaluasi

18 Juli 2011

Masalah teratasi sebagian

18 Juli 2011

18 Juli 2011

BAB III
PENUTUP
Berdasarkan uraian pada bab pembahasan maka dapat disimpulakan bahwa :
1

Asuhan keperawatan Ny. M dengan stroke dapat diperoleh pengalaman nyata dalam

proses keperawatan dari pengkajian hingga evaluasi

Pada pasien Ny. M dengan stroke setelah dilakukan tindakan keperawatan Ny.
M pasien mengatakan tidak nyeri kepala, pusing, nafsu makan meningkat, rasa
mual dan nyeri berkurang, tangan dan kaki tidak lemah digerakkan, masalah
pasien dapat diatasi.

Berdasarkan pengalaman nyata dalam melakukan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan
stroke maka kami memberikan saran semoga RS dapat berkembang dan lebih lengkap
peralatannya dan dapat meningkatkan mutu pelayanan sehingga pasien yang datang untuk
berobat puas dari segi pelayanan dan mutu yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan

pada Pasien dengan Ganguan

Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat

pendidikan

Tenaga

Kesehatan

Departemen

Kesehatan,

Asuhan

Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes,

1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,
EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university
press, 1996