FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN DI IBS

Tanggal
Nama

/ Jam : 20.. / .. : ..
:

No. RM

Ruang / kelas

N
o.
1

Y
a

Kelengkapan

Td
k

Keteran
gan

Gelang identitas dan status pasien

Persetujuan tindakan
Anestesi
Operasi
Insersi kateter
- Infus
- Urin (bila diindikasikan oleh ahli bedah atau anestesi)
- Pipa nasogastrik
2
Cek lis lembar informasi tindakan bedah dan anestesi
untuk pasien
3
Marker insisi bedah
4
Jawaban konsul anestesi
5
Status ASA
6
Rencana anestesi
7
Alergi
8
Jawaban konsul ahli penyakit dalam atau sejawat lain
yang disarankan oleh ahli anestesi dan bedah.
9
Hasil pemeriksaan penunjang:
Darah rutin
Faal hemostasis
Kimia darah
Foto toraks
Foto lainnya
EKG
Penunjang lain: .
10 Persiapan terhadap resiko perdarahan
Petugas penerimaan pasien

(
..)