FORMULIR PERMINTAAN
PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN / PENGOBATAN
DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama
_______________________________________________
Tanggal Lahir
_______________________________________________
:_______________________________________________
Tanggal Lahir
:_______________________________________________
Saksi I
_________________
No.Hp
Mengetahui
Pihak Rumah Sakit Mata SMEC Medan
Jam WIB
Saksi II
________________