Anda di halaman 1dari 1

RS MATA SMEC MEDAN

FORMULIR PERMINTAAN
PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN / PENGOBATAN
DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama

_______________________________________________

Tanggal Lahir

_______________________________________________

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (duanya atau


coret salah satu ) dan Pulang Atas Permintaan Sendiri terhadap :
Nama Pasien

:_______________________________________________

Tanggal Lahir

:_______________________________________________

Saya telah mendapat penjelasan tentang :


a.
b.
c.
d.

Hak saya untuk menolak/melanjutkan pengobatan


Tentang konsekuensi saya dari keputusan yang saya ambil
Tentang Tanggung Jawab saya dengan keputusan tersebut
Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut apapun dari Pihak Rumah Sakit Mata SMEC Medan atau
siapun dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri yang sudah saya ambil
Jambi, Tanggal........... Bulan . Tahun .
Yang membuat Pernyataan

Saksi I

_________________
No.Hp
Mengetahui
Pihak Rumah Sakit Mata SMEC Medan

Jam WIB
Saksi II

________________

Anda mungkin juga menyukai